ö l üm alt ekstremite kırıkları b ayak bileği ve ayak t i ... · pdf...

Derman Tıbbi Yayıncılık 301Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Tolga Atay

Alt Ekstremite Kırıkları Ayak Bileği ve Ayak

TİBİA ALT UÇ KIRIKLARI Anatomi & EpidemiyolojiAyak bileği tibia ve talus eklem yüzleri arasında oluşan menteşe şeklinde bir eklem-dir. Ayak bileği içte iç malleol, dışta fibulanın dış malleolü, önde ve arkada tibial du-daklar sayesinde kemiksel stabilitesi olan bir eklemdir. Ayak bileği sagittal planda sadece plantar fleksiyon ve ekstansiyon hareketi yapabilir. Medialdeki bağların tü-müne deltoid ligament denir. Ayak bileği kırıkları çoğunlukla rotasyonel hareketler sonucu indirekt travmalarla kırılır. Direkt travmalarla da kırık oluşabilir. Tibia - fibu-la ve talus arasında oluşturulan menteşe tipi bir eklem olan ayak bileğinin distal tibi-al eklem yüzü plafond olarak adlandırılır. Bu bölgenin kırıklarına özel olarak plafond veya pilon kırıkları denmektedir.

Şekil 1. Ayak ve ayak bileği anatomisi

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

DOI: 10.4328/DERMAN.3633 Received: 28.05.2015 Accepted: 28.05.2015 Published Online: 29.05.2015Corresponding Author: Tolga Atay, Orthopaedics and Traumatology Department, Süleyman Demirel University, Faculty of Medicine, 32000 Isparta, Turkey. T.: +90 2462119356 F.: +90 2462112830 E-Mail: [email protected]

302 Derman Tıbbi Yayıncılık

Alt Ekstremite Kırıkları / Kalça ve Femur / Ayak Bileği ve Ayak Alt Ekstremite Kırıkları / Ayak Bileği ve Ayak

Derman Tıbbi Yayıncılık 2

Ayak bileğinin bağ desteği:1. Medial kollateral bağ kompleksi: Yüzeyel ve derin deltoid bağlardan oluşur. Derin deltoid ayak bileği eklemi mortisinde talusun ana stabilizatörüdür.2. Lateral kollateral bağ kompleksi: Ayak bileği mortisinde talusun lateral ve ön-arka planda stabilitesini sağlar. Yapısına 3 bağ katılır. • Anterior talofibular bağ: Lateral bağlardan en zayıf olandır.• Posterior talofibular bağ:• Kalkaneofibular bağ :3. Sindezmotik bağ kompleksi: Aksiyel, rotasyonel ve translasyonel kuvvetlere karşı distal tibia ve fibula arasındaki bütünlüğü sağlamaktadır. Sindezmotik bağlar 4 grup-ta incelenir.a. Anterior tibiofibuler bağ (AITFL): Orijinini tibianın anterior tüberkülünden ve ante-rolateral yüzeyinden almaktdır ve fibulanın önüne doğru oblik olarak uzanır.b. Posterior tibiofibuler bağ (PITFL): Orijinini tibianın anterior tüberkülünden alır ve fibulanın arkasına yapışır. Anterior tibiofibuler bağdan daha kalın ve kısadır. Bu fark-lılıktan dolayı, translasyonel veya torsiyonel kuvvetlerin etkisiyle posterior tibiofibu-ler bağ sağlam kalırken, genellikle posterior tibial tüberkül kopma kırıkları görülür ve dayanıksız olan anterior tibiofibuler bağ yırtılır.c. Transvers tibiofibuler bağ (TTFL): Sıklıkla posterior tibiofibuler bağ kompleksinin bir kısmı olarak düşünülür. Ayak ve ayak bileği ekleminin arka derin bölümünde bu-lunur.d. İnterosseöz bağ (IOL): İnterosseöz membranın uzantısı olup tibiofibuler eklemin transvers stabilizatörüdür. Bağın proksimal apeksi üçgen şeklindedir, distalde geniş ve orta bölümde daha incedir. Fibulayı stabilize eder ve kenarlarına kaslar yapışır.

Şekil 2. Ayak bileğini stabilize eden ligamentöz yapılar

En yüksek insidans osteoporotik yaşlı kadınlardadır. Ayak bileğinin açık kırıkları daha nadirdir ve % 2 oranında görülür.

Sınıflandırma: Pratik hayatta en çok tercih ettiğimiz sınıflama anatomik sınıflamadır. Bu sınıflama kırığın lokalizasyonuna göre; Medial malleol, lateral malleol, posterior malleol, bimal-leolar, trimalleolar, Bosworth kırıklı çıkığı, tilloux şeklinde sınıflandırılmaktadır. Fakat güncel literatürün kabul ettiği hem lokalizasyon hem de yaralanma mekanizmasını


Alt Ekstremite Kırıkları / Kalça ve Femur / Ayak Bileği ve AyakAlt Ekstremite Kırıkları / Ayak Bileği ve Ayak


içeren sınıflama ise daha popülerdir. Bu sınıflama AO / OTA modifiye sınıflamasıdır.AO / OTA sınıflama şemasına göre tibia 4 numara ve tibianın distal kısmı (malleo-lar bölge) 44 numara ile sınıflandırılmıştır. Tip 44 ( malleolar bölge) de kendi içeri-sinde ABC olarak yarı alt tiplere ayrılmıştır. ABC sınıflaması aslında Danis- Weber ve Lauge-hansen sınıflamasının AO ya uyarlamasıdır.

Bu sınıflamaya göre en sık görülen Evre IV supinasyon dış rotasyon kırıklarıdır ve daha çok düşük enerjili rotasyonel mekanizmayla yaşlılarda görülür. Ayak bileği kı-rıklarında yüz güldürücü sonuçlar almak için mutlak redüksiyon, anatomik restoras-yon ve ankle mortisin sağlanması gerekir. Ayak bileği yaralanmalarının tedavisin-de yumuşak dokuladın durumu, bağ dokunun hasarı en az kırık türü kadar önemlidir.Normal ayak bileği ekleminin aksı her iki malleolun ucunu birleştiren bir çizgiden ge-çer ve hafifçe laterale inklinasyon gösterir. Bir diğer önemli eklemse subtalar eklem olup 40° hareket açıklığı sağlar. Bu eklemin rotasyon aksı ise medial dorsal navikular ve kalkaneusun lateral plantar doğrultusundan geçer. Subtalar eklem inversiyon ve eversiyon hareketlerine olanak sağlar. Koronal planda tibial plafond eklem yüzeyi ile ayak bileği ekseni arasındaki açı (talokrural açı) normal dış malleol diziliminde belir-leyicidir. Bu açı yaklaşık olarak 8–15 derecedir (Şekil 3)Detaylı ayak bileği biyomekaniği için ‘2. Bölüm: Biyomekanik ve Biyomateryaller’ kıs-mına bakabilirsiniz.

Şekil 3. Ayak bileği mekanik aksı ve lateral distal tibial açı

Tablo 1. AO / OTA Ayak bileği kırık sınıflaması

AO/OTA &Da-nis- Weber kombinas-yonu

Lokalizasyon Mekanizma Görülme sıklığı

Tip 44 A İnfrasindesmotik Supinasyon- adduksiyon % 20 -25

Tip 44 B Transsindesmotik Supinasyon- dış rotasyon % 50-60

Tip 44 B1 İzole transsindesmotik fibula kırığı

Tip 44 B2 Medial lezyonla birlikte transsindesmotik fibula kırığı

Tip 44 B3 Medial lezyonla birlikte transsindesmotik fibula kırığı + posterior dudak kırığı

Tip 44 C Suprasindesmotik kırık % 20 -25

Tip 44 C1 Pronasyon - Abduksiyon

Tip 44 C2 Pronasyon - Dış rotasyon

Tip 44 C3 Maisonneuve




• Ayak bileği kırıklarına en sık eşlik eden ve gözden kaçırılan yaralanmalar, aşil ten-don kopması, talusun lateral proçes kırığı, metatars kırıkları ve kalkaneusun anterior proçes kırığıdır.

Radyografik değerlendirme:Standart Ayak bileği anteroposterior (AP) ve lateral (L) ve Mortis (15 derece iç rot.) grafiler istenmelidir. Bunlara ek olarak stres grafilerde isteenebilir. Ayak bileğiyle il-gili patolojilerin çoğu bu grafilerle saptanabilir. Bağ yaralanma şüphesi olan olgular-da MR istenmeli. Radyografik olarak bulgu vermeyen açıklanamayan ağrılarda BT is-tenebilir. Yine eklem ile ilişkili kırıkların 3 boyutlu taranması ve cerrahi planı için to-mografiden faydalanılır. Detaylı değerlendirme için 5. Bölüm / 4.3: ayak bileği tanı-sal görüntülemeye bakabilirsiniz.Sindesmoz yaralanması: Radyografik olarak tanı koymak pek kolay olmasa da supi-nasyon - dış rotasyon mekanizmasıyla oluşmuş AO 44B kırıklarının çoğun da sides-moz yaralanması vardır. Mortis grafide daha kolay fikir sahibi olunur. Medial clear space > 4 mm, medial clear space >superior clear space ise sindesmoz yaralanma-sı düşünülür.Talokrural açı: Mortis grafisinde malleolların distal uçlarını birleştiren çizgi ile tibia distal eklem çizgisi arasındaki açıya denir. Bu açı normalde 83-+4 derece kabul edilir.

Şekil 4. Mortis ve ayak bileği AP grafisinde talokrural açı, medial clear space ve intermalleolar açının değerlendirilmesi

Malleol Kırıkları: Malleollerin tek başlarına kırılmasına denilir. Medial malleol veya lateral malleol kı-rık olarak tarif edilir. Kırık seviyesi sindesmoz bölgesinin altında, aynı seviyede ya da sindesmozun daha proksimalinde olabilir. Sindesmoz seviyesinin altındaki kırıklarda diastaz görülmezken, daha üst seviyesindeki yaralanmalarda diaztaz çoğunlukla var-dır. Deltoid ligament yaralanması medial malleol kırıkları ile birlikte olabilmektedir. Ayak bileğinde ağrı, şişlik ve hareket kıstlılığı olur. Stabil olan tek malleol kırıklarında kısa bacak alçısıyla 3-6 hafta immobilizasyon yeterli tedavidir. Ligament yaralanma-sı ile birlikte olan ve kırık hattı 2 mm’den fazla ayrılmış olan malleol kırıklarında açık




redüksiyon ve internal fiksasyon uygulanır. Talusun 1 mm’den fazla laterale kayma-sı ameliyat endikasyonudur.

Bimalleoler Kırıklar (Pott veya Dupuytren): Her iki malleol de kırılmıştır. Fibuladaki kırığın seviyesine göre diaztaz olabilir. Açık redüksiyon ve internal fiksasyona ilaveten tibiotalar eklemin 2cm proksimalinden di-aztaz vidası (tek kortikal vida) konmalıdır.

Şekil 5. Sindesmoz yaralanmasının eşlik etmediği (TİP 44 A) bimalleolar kırıkta medial malleol gergi bandı, lateral mal-leole ise plak ile tespit edilmiştir.

Trimalleoler Kırıklar (Cotton): Her iki malleole ilaveten tibianın posterior dudağı (Volkman üçgeni) da kırılmıştır. Kı-rılan posterior parçanın büyüklüğü önemlidir. Şayet tüm eklem aralığının % 25’den daha büyük ve 2 mm’den daha fazla deplase ise bu parçanında redüksiyonu ve inter-nal fiksasyonu gereklidir.

Şekil 6. Supinasyon dış rotasyon mekanizmasıyla oluşmuş Tip 44 B3 ( trimalleolar) kırığı görmektesiniz. Kırığa eşlik eden posterior malleol k teli ile redüksiyon sonrası fikse edilmiştir. Transsindesmotik kırık 3 korteks kansellöz vida ile tespit dilmiştir. En az 4 hafta basmadan mobilizasyon ve grafi kontrolü önerilmiştir. Pasif ayak bileği ROM erken dönemde ve-rilmeye başlanmıştır.




Şekil 7. Tib 44 B3 trimalleolar kırıklı başka bir olguda önden arkaya başsız kanüllü kompresyon vidayısla posterior mal-leolun fiksasyonunu görmektesiniz.

Arka malleol kırıklarında redüksiyon endikasyonları: Birçok yazar eklem yüzeyinin %25-35’den fazlasının etkilenmesi durumunda ve 2 mm.den fazla deplasman varlığında, talusta düzeltilemeyen subluksasyon varlığında ayak bileğini stabilize etmek ve posttravmatik artroz riskini azaltmak amacıyla arka malleol fragmanının redükte ve fikse edilmesi gererektiğini savunur.

Pilon Kırıkları: Bu bölgeye Plafond bölgesi de denir. Tüm alt ekstremite kırıklarının % 1, tüm tibia kı-rıklarının ise %5-10 kadarında görülür. Tibianın distal üçte birlik parçasının intraar-tiküler kırıklarıdır. Ancak tibianın her distal uç kırığı pilon değildir. Eklem yüzünün kı-rılmış olması gerekir[1]. Genellikle aksiyel yüklenme mekanizması ile meydana gelir. Yüksek enerjili travmalardır. %75 vakada fibulada da kırık vardır. Hikâyede aksiyel yüklenme mekanizmasının olması, ağrı şişlik ve yük verememe teşhise götürür. Nö-rovasküler muayene mutlak suretle yapılmalıdır. Aksiyel yüklenme ile olabilecek diğer kırıklar da araştırılmalıdır. (Kalkaneus, pelvis asetabulum kırıkları, vertebra burst kı-rıkları, kafa kaidesi kırıkları) Her türlü komplikasyona açık kırıklardır. Travmanın şid-detine göre eklem yüzü değişik derecelerde parçalanabilir ve metafizyal kemik kay-bı vardır. Tedavide amaç, eklem yüzünün anatomik redüksiyonu, aksiyel planda kor-reksiyon, metafizer kemik kaybının giderilmesi ve erken harekete izin verecek stabil bir fiksasyon olmalıdır[2]. Maisonneuve Kırığı: Ayak bileği kırığın aeşlik eden fibula 1/ 3 proksimal kırığı ola-rak bilinir. Pronasyon - dış rotasyon tipi yaralanma mekanizmasıyla oluşur. Ayak bile-ği kırığının tedavisi sonrasında uzun bacak atel veya alçı ile takip edilir[3].Curbstone kırığı: Tibia alt uç posteriorunda oluşan kopma kırığıdır.LeForte - Wagstaffle kırığı: Fibula anterior tüberkül kırığıdır.Tillaux - Chaput kırığı: Anterior tibiofibular bağın çekmesiyle oluşan tibia antero-




medial kenarın avülsiyon kırığıdır[4]. LeForte kırığının tibiadaki karşılığıdır.

AYAK BİLEĞİ ÇIKIĞI Ayak bileğinin kırıksız çıkıkları nadir görülür. Çoğunlukla medial, lateral veya ön-arka tibial dudak kırıkları ile birlikte görülür. Beraberinde ayak bileği ligament yırtığı gö-rülebilir. Nörovasküler hasar sık görülür. Acilen yerine konmalıdır. Olgu görülür görül-mez acilde kapalı redüksiyon yapılmalıdır.

Şekil 8. Tibiotalar dislokasyonun eşlik ettiği bimalleolar kırıklı olgunun kapalı redüksiyon ve cerrahi fiksasyonu sonrası grafilerini görmektesiniz.

TALUS ve KALKANEUS KIRIKLARI Ayak kemikleri içinde sadece talus ve kalkaneus farklı düzlemlerdedir ve birbiri üze-rindedir. Her iki kemiğin kırığı da yüksekten topuk üzerine düşme sonucu meydana gelir. Topukta şişlik olur, ayağın inversion ve eversiyonu yapılamaz. Hem talusun hem de kalkaneusun ayrışmamış kırıklarında 3-6 haftalık kısa bacak ateliyle tespit yeterli tedavidir. Her ikisinde ayrışmış kırıklarında açık redüksiyon ve vidalarla internal tes-pit önerilir[5]. Bu tespit yine 6 haftalık eksternal alçı tespitiyle desteklenir. Genellikle kalkaneus kırıklarında sorun olmadan iyileşme gerçekleşir. Ancak talus kı-rıklarından sonra bu kemiğin besleyici arterleri distalden girip proksimale seyretti-ğinden kırıklarından sonra proksimal talus fragmanında %30’a yakın aseptik nekroz meydana gelir.




Şekil 9. Talusun beslenyici damarsal yapıları

Yine nonunion (kaynamama) %20 oranında görülür. Talus kırıklarında kaynama ge-cikmesi sıktır (3-5 aya kadar uzayabilir). Redüksiyon yeterli olmayan talus ve kalka-neus kırıklarından sonra subtalar eklem dejeneratif artriti gelişebilir. Talus boyun kı-rıkları yakın zamana kadar acil olarak kabul edilmekteydi. Fakat yapılan çalışmalar-da ilk 8 saat ile ilk 24 saat içinde opere olan olgular arasında avasküler nekroz geli-şimi açısından anlamlı fark görülmememiştir.

Şekil 10. Talusun izole açık çıkığı. Kırığın eşlik etmediği bu olguda çok nadir karşımıza çıksa da ortopedik acildir ve hemen bol yıkama, debridman ve sonrasında redüksiyonu gerekmektedir. Avasküler nekroz riski yüksektir.




Ayağın diğer kemikleri navikular, kuboid ve küneiform kemikler aynı düzlem üzerin-dedir. Ayak üzerine ağır bir cismin düşmesi veya ayak üzerinden vasıta geçmesi so-nucu kırılabilir. Bu kemiklerin kırıklarında 4-6 haftalık kısa bacak ateli ile immobili-zasyon yeterli tedavidir.

Şekil 11. İpsilateral talus laterale dislokasyonu ve eşlik eden jones kırığının preoperatif ve postoperatif grafilerini gör-mektesiniz. Birlikteliği çok nadir olan bu çıkık ve kırığın eş zamanlı açık redüksiyon cerrahisi ve başsız kanüllü kompres-yon vida ile tespitini görmektesiniz.

Şekil 12. İnsilateral naviküler kırığın eşlik ettiği kapalı talonaviküler çıkık ise yine çok nadir görülen bir yaralanma olup sıklıkla yüksek enerjili travmalarla oluşmaktadır. Bu olguda redüksiyon sonrası pozisyon vidasıyla tespiti görmektesiniz.

Şekil 13. Ortopedik acillerde çok sık karşılaştığımız yüksekten düşme olgularında ilk aklımıza gelen kırık, kalkaneus kırık-larıdır. Bu olgular genellikle aksiyel kompresif yüklerle oluştuğu için mutlaka femur boyun, lomber ve servikal vertebra dikkatli taranmalıdır. Çok yüksek oranda subtalar artrit gelişmektedir.




METATARS ve FALANKS KIRIKLARI Ayak üzerine ağır bir cisim düşmesi veya ayak üzerinden vasıta geçmesi sonucu di-rekt etkiyle olabildiği gibi, ayağın aşırı inversiyonu sonucu 5. metatars kaidesinde kırık (dans kırığı) olabilir. Bu kırıklarda çekilen grafilerde ayrışma yoksa 4-6 hafta-lık kısa bacak atel veya alçısıyla immobilizasyon yeterli tedavidir. Ayrışma varsa açık redüksiyon ve K Telleri ile internal tespit yapılır ve yine 4-6 hafta kısa bacak alçısı ile eksternal tespit yapılabilir. Ayak falanks kırıklarında ise kırık olan falanks sağlam olan parmağa bir sargı bezi ve flasterle tespit etmek ve 15 gün kadar tespitte tut-mak yeterli tedavidir.

STRES KIRIKLARI Herhangi bir kemiğe bir defa uygulandığında o kemikte anatomik bütünlükte bozuk-luk oluşturmayan kuvvet, tekrarlar tarzda belli bir süre aynı miktarda uygulandığın-da o kemiğin kortikal bölgesinde kırık olmaksızın spongioz bölgesinde kırığa neden olabilir. Bu kırıklar, ısınmadan spor yapan amatör sporcularda, arada bir sportif akti-vite bulunan kişilerde veya askerde acemi birliklerinde teçhizat ile 2-3 saatlik ritmik bir yürüyüşün ardından ayakta 2 ve 3. metatars gövdesinde tibia distal ve proksimal metafiz bölgesinde şişlik, palpasyonla ağrı ile kendini gösterir. Çekilen grafilerde ke-miğin kortikal bütünlüğü tamdır. Ancak 2-3 hafta sonra aynı bölgenin grafisi çekildi-ğinde iğ biçiminde periost reaksiyonu görülmesiyle kesin tanı konur. Bu tip öyküsü olan hastalarda tanımlanan bölgelerde saptanan ağrı ve şişlik varsa mutlaka bu bölge atel ile istirahate alınmalı ve 3 haftalık süre istirahatte tutulmalı-dır. Bu sürenin sonunda grafi yenilenmelidir.

Komplikasyonlar1. Erken Komplikasyonlar: Alçıya bağlı bası ülserler, kompartman sendromu, cilt nek-rozu, akut enfeksiyon2. Geç Komplikasyonlar: Kaynamama (Psödoartroz) : Medial malleol kırıklarında daha fazla görülür. Kırık hat-tına periost, retinaküler bağ, yumuşak doku sıkışmasıyla ilgilidir.Malunion: Yetersiz redüksiyon ve fiksasyona bağlı gelişir.Kronik enfeksiyon: Cildin kapanma sorunları, açık kırık, immün yetmezlik gibi durum-larda baş edilmesi zor bir durumdur. Kaynama sağlanamıyorsa debrdiman ve antibi-yotikli spacer uygulamaları ile enfeksiyon tedavi edilmelidir.Tibiofibular Sinostoz: Sindesmoz yaralanması sonrası nadiren bu bölgede heterotro-fik ossifikasyon gelişir ve tibia ve fibula distalde sinostoza uğrar. Yürümemin stan-ce fazında push- off evresinde ağrıya neden olur. Gerekirse cerrahi uygulanarak ya-pışıklık temizlenir.Posttravmatik artrit: Eklem mesafesinde daralma, radyodansitede artış, sklero-tik subkondral yüzeyler, osteofit oluşumu görülür. Çok parçalı kırıklar, eklem yüze-yinin restorasyonunda yetersizlik, ileri yaş, osteoporoz gibi nedenlerle karşımıza çı-kar. Hastanın günlük aktivitelerinde ileri derecede azalmaya sebep olan fonksiyon-le kayıp ve ağrı durumunda ayak bileği artroskopik debridmanı, artroplastileri veya artrodez cerrahileri önerilir. Burda dikkat edilmesi gereken ağrının özellikle hangi ek-lemlerle ilişkili olduğudur. Örneğin subtalar eklemi ilgilendiren bir artropati olabile-ceği gibi önceden varolan bir tarsal koalisyonun progresyonu da sizi yönlendirebilir. Sudeck atrofisi: Kırık nedeniyle uzun süre immobilizasyona bağlı olarak görülen ve di-ğer adı refleks sempatik distrofi olarak bilinen bu tabloya sık görülmektedir. Ayakta




yaygın bir ağrı, parlak veya eritematöz cilt, kaslarda atrofi görülür. Tedavi; fonksiyon-ların geri kazanılması ve ağrı siklusunun bozulmasıyla sağlanır[6]. İntravenöz rejyo-nel steroid veya sempatik blokerlerin ya da lomber sempatik blokların uygulanmasıy-la başarılı sonuçlar bildirilmiştir. GABA reseptör mekanizmaları üzerinden etki göste-ren Gabapentin ve Pregabalin tedavileride son zamanlarda popüler olmuştur.Kalsito-nin tedavisi ise yan etkilerinden dolayı önerilmemektedir[7].

Kaynaklar1. Mandi, D.M., et al., Pilon fractures. Clin Podiatr Med Surg, 2012. 29(2): p. 243-78, viii.2. Liporace, F.A. and R.S. Yoon, Decisions and staging leading to definitive open management of pilon fractures: where have we come from and where are we now? J Orthop Trauma, 2012. 26(8): p. 488-98.3. Pankovich, A.M., Maisonneuve fracture of the fibula. J Bone Joint Surg Am, 1976. 58(3): p. 337-42.4. Vanhoenacker, F.M., et al., Trauma of the pediatric ankle and foot. JBR-BTR, 2002. 85(4): p. 212-8.5. Türk B, B.Ö., Atay T, Burç H, Turgay O., A Case Report: Ipsilateral Closed Talus Dislocation and Navicular Fracture. Jcam, 2014.6. Staunton, H., Sudeck atrophy. Ir Med J, 2006. 99(10): p. 313-5.7. Schurmann, M., et al., [Experiences with calcitonin treatment of patients with type I complex regional pain syndrome (CRPS I--Sudeck disease)]. Z Orthop Ihre Grenzgeb, 2001. 139(5): p. 452-7.

ö l üm alt ekstremite kırıkları b ayak bileği ve ayak t i ... · pdf...

Documents