la maladie cœliaque… en quelques mots
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La maladie cœliaque… en quelques mots. Intolérance au gluten ( Blé, Son, Seigle ) / Avoine ± permis. Touche : Enfants et adultes Triade clinique classique : Diarrhée, amaigrissement, signes de carences. Diagnostic : Suspicion clinique Biologie : - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille
Intolérance au gluten Intolérance au gluten (Blé, Son, Seigle) / Avoine ± permis
Touche : Enfants et adultesTouche : Enfants et adultesTriade clinique classique : Diarrhée, amaigrissement, signes de carences
DiagnosticDiagnostic : Suspicion clinique Biologie :
Recherche de signes de carences (hémato, vitamine D…)Sérologie (Recherche d’anticorps et d’auto-anticorps)
Histologie +++
Complications (carences >> cancers)
TraitementTraitement : Régime sans gluten à vie (contraignant +++)
Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille
Forme clinique Forme clinique frustefruste : : troubles digestifs banals troubles digestifs banals (colopathie fonctionnelle)(colopathie fonctionnelle) : Fratrie, maladies associées: Fratrie, maladies associées
Révélée par les carences : Révélée par les carences : Anémie ferriprive ; atteinte Anémie ferriprive ; atteinte ostéoarticulaire (ostéopénie +++) ; troubles de la fertilité ;ostéoarticulaire (ostéopénie +++) ; troubles de la fertilité ;diabète ; dysthyroïdies auto-immunes…diabète ; dysthyroïdies auto-immunes…
Formes latentes Formes latentes : : histologiques pureshistologiques pures Carences +++Carences +++Cancers Cancers
Symptomatologie atypiqueSymptomatologie atypique
Troubles digestifs : Troubles digestifs : Triade clinique classique : Triade clinique classique : • Stéatorrhée Stéatorrhée • Météorisme abdominal Météorisme abdominal • Amaigrissement Amaigrissement • (Conséquences des carences multiples)(Conséquences des carences multiples)
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Suspicion diagnostique de maladie cœliaque : le contexte clinique
Diagnostic de certitude : : histologie (actes invasifs) Endoscopie Biopsies
Disparition des signes et restauration ad integrum de la qualité du tissu
avec le régime sans gluten (RSG)
Le dosage des anticorps est une Le dosage des anticorps est une aide au diagnostic : aide au diagnostic :
1) Les résultats des dosages permettent de poser l’indication de l’endoscopie et des biopsies…
2) Ces dosages sont aussi utiles au suivi du malade (observance du régime)
3) Dépistage des cas familiaux ou des sujets à risque
M.F. KAGNOFF, Gastroenterology, 2005;128:S10-18
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IgA (IgG) anti-réticulineIgA anti-endomysiumIgA et IgG anti-gliadine…
Gliad
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En
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Anticorps et maladie cœliaque :Anticorps et maladie cœliaque :
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Anticorps (IgG et IgA) anti-réticuline et anti-endomysium Anticorps (IgG et IgA) anti-réticuline et anti-endomysium Anticorps anti-réticuline (1970) :Substrat = Foie et rein de rat (« triple substrat »)
Mauvaises performances (manque 1 cas sur 2)
IgA anti-endomysium (1983) :Meilleures performances Mais Lecture au microscope difficile
(expérience +++)Non automatisable Coût (~ 5 € le test) (œsophage de singe = espèce protégée)
Facturation (remboursement SS) = 10,8 €
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Anticorps anti-gliadine Anticorps anti-gliadine IgA et IgG anti-gliadine (1977) :
Tests ELISA Faible coûtAutomatisables (large diffusion)Pas besoin d’expérience particulière
Mais Performances médiocres
(nombreux « faux positifs »)
Facturation (remboursement SS) = 37,8 €
Microplaque ELISA Microplaque ELISA
AutomateAutomate
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0 20 40 60 80 100
Spécificité
100
80
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0
Sens
ibili
té
Sensibilité : mesure la capacité du dosage à rendre un résultat positif quand le sujet est malade
Spécificité : mesure la capacité du dosage à rendre un résultat négatif quand le sujet n’est malade
0 20 40 60 80 100Spécificité
100
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0
Sens
ibili
té
Mauvais
Assez bon
Bon
ExcellentAnti-endomysium
Anti-gliadine
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GliadineGliadine
GliadineGliadine
Résistance à la protéolyse
Stress cellulaire
Libération de la transglutaminasetissulaire (tTg 2)
Augmentation de la perméabilitéintestinale
Transformation(dé-amidation) de la gliadine
Présentation par les cellules présentatrices d’Ag
(HLADQ2 / DQ8)
Activation du système immunitaire Production d’Ac
CellulesCellulesdendritiques dendritiques
Macrophages Macrophages
Lymphocytes Lymphocytes BB
Lymphocytes Lymphocytes CD8CD8
Lymphocytes Lymphocytes CD4CD4
IgA
IgG
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Les Les performances des « anti-endomysium »performances des « anti-endomysium »Les Les avantages des « anti-gliadine » ! avantages des « anti-gliadine » !
(ELISA, faciles à mettre en œuvre, automatisables… )
0 20 40 60 80 100Spécificité
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80
60
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20
0
Sens
ibili
té
Compréhension physiopathologiqueCompréhension physiopathologique
Dépistage de masse : Dépistage de masse : révision de la prévalenceFormes atypiquesFormes pauci symptomatiquesFormes asymptomatiques
Réduction du délai de prise en charge Réduction du délai de prise en charge Délais moyen : 11 ans (avant les Ac anti-transglutaminase)
Anti-tTg2
1997 -20091997 -2009
Non remboursé par la Sécu !
Non remboursé par la Sécu !
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La recherche des La recherche des IgA IgA anti-transglutaminase anti-transglutaminase (anti-endomysium) (anti-endomysium) : : plus performante plus performante que que celle descelle des IgG anti-transglutaminase IgG anti-transglutaminase (anti-endomysium)(anti-endomysium)
Déficit en IgA Déficit en IgA : 10 à 15 fois plus fréquent dans la maladie cœliaque que dans la population générale
RisqueRisque
MaisMais
Rendre un résultat négatif Rendre un résultat négatif alors qu’il existe une véritable maladie cœliaque !!alors qu’il existe une véritable maladie cœliaque !!
Conduite à tenir : Conduite à tenir : 1) Doser les IgA sériques 2) Si déficit complet : …voir plus loin
Les performances sont elles équivalentes ?Les performances sont elles équivalentes ?Manque d’études !!
Formes pédiatriques Formes pédiatriques
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IgG anti gliadine (laboratoire)
IgA anti-Ttg (laboratoire)
IgG anti- Ttg Biorad
IgA anti- Ttg Biorad
Screen (IgG et IgA) anti-gliadine INOVA
IgG anti gliadine INOVA
IgA anti gliadine INOVA
20 40 60 80 100
100 – Spécificité
0
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Sens
ibili
té
Les Ac anti-gliadine ?
Les Ac anti-gliadine ?
oui mais désaminée !
oui mais désaminée !
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AttentionAttention : Ac « anti-levure de bière » (ASCA) : Ac « anti-levure de bière » (ASCA)AttentionAttention : Ac « anti-levure de bière » (ASCA) : Ac « anti-levure de bière » (ASCA)
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ESPGHAN guidelines for the diagnosis of coeliac disease in children and adolescents. An evidence-based approach
Chez qui prescrire la sérologie cœliaque ?
Indications • Diarrhée chronique ou intermittente• Retard de croissance • Perte de poids
• Retard pubertaire, aménorrhée• Anémie ferriprive • Fractures/ ostéopénie
• Nausées, vomissements, douleurs abdominales chroniques, distension, constipation
• Fatigue chronique • Aphtose récurrente• Rash de dermatite herpétiforme• Anomalie de la biochimie hépatique
Groupes à risque : (patients asymptomatiques) • Diabète de type 1• Thyroïdopathies auto-immunes
• Trisomie 21• Anomalie caryotypique 45 X0 (Turner)• Syndrome de Williams
• Déficit sélectif en IgA • Hépatites auto-immunes • Parents du 1er degré
Journal of Pediatric Gastroenterology and NutritionA paraître….
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ESPGHAN guidelines for the diagnosis of coeliac disease in children and adolescents. An evidence-based approach
Recommandations pour le diagnostic sérologique
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UK NEQUAS : mai 2011