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La polygraphie ventilatoire

Paris 6 décembre 2012

Dr MJ Challamel,

mariejo.challamel@free.fr

Le diagnostic de SAOS selon l’AASM et l’ICSD2

• Les signes cliniques sont nocturnes (A) et /ou diurnes (B)

AA

A

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L’enregistrement polysomnographique montre

• C la présence de plus d’un événement obstructif par heure de

sommeil (apnée ou hypopnée)

• D la présence de l’un des 2 ensembles de signes: 1/ De fréquentes R.E associées à une augmentation de l’effort

respiratoire (>11µéveils/h) + des désaturations en O2 associées aux épisodes apnéiques + hypercapnie pendant le sommeil+ des variations marquées de la Pression Oesophagienne.

2/ Des périodes d’hypercapnie et/ou de désaturations en O2 durant le

sommeil associées à un ronflement, une respiration paradoxale à l’inspiration avec au moins l’un des 2 signes suivants, soit fréquents éveils nocturnes; soit variations marquées de la pression intra-oesophagienne.

• E Les signes cliniques ne sont pas expliqués par un autre trouble du

sommeil, par une autre affection médicale ou neurologique, par l’usage d’un médicament ou autre substance.

Recommandations HAS

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La polygraphie respiratoire chez l’enfant. Recommandation de l’HAS

• La PV n’est pas validée chez l’enfant.

• Elle est possible lorsqu’elle est réalisée et interprétée par une équipe spécialisée dans les troubles respiratoires de l’enfant.

• Elle doit être surveillée; la PV non surveillée est possible chez un enfant de plus de 6 ans coopérant, vivant dans un milieu familial fiable

Les indications de la Polygraphie ventilatoire

• L’utilisation de la PV est conditionnée à l’existence d’un sommeil habituellement non fractionné et d’une présomption clinique élevée de SAS en l’absence d’autre trouble du sommeil

• Elle est possible avant adéno-amygdalectomie

• Elle est possible pour le suivi d’une PPC en dehors de la titration qui doit être manuelle surveillée et sous PSG

• Elle n’est pas recommandée chez un enfant présentant une pathologie associée: malformations crânio-faciales, maladies génétiques (Prader-Willi, Tr 21 …)

• En cas d’un syndrome d’hypoventilation-hypoxémie un enregistrement de la PtCo2 ou du CO2 expiré nocturne est nécessaire chez l’enfant.

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Polygraphie respiratoire • Elle est très souvent techniquement difficile, chez les

jeunes enfants, chez les enfants porteurs d’un handicap en particulier si elle réalisée est en ambulatoire

• Elle donne un Index d’Apnée-Hypopnée/heure d’enregistrement et non par heure de sommeil. Si le sommeil est fractionné l’utilisation de la polygraphie respiratoire n’est donc pas pertinente

• Absence +/- de normes • Si la polygraphie respiratoire est normale, il faudra

faire une PSG nocturne qui est le seul examen permettant d’objectiver une fragmentation du sommeil liée à une augmentation des efforts respiratoires

PG: DIAGNOSTIC DU SAOS ENFANT

• L’ATS Am J Respir Crit Care Med 1996, Loughlin et al 1996

considère la possibilité de diagnostic de SAOS sur les paramètres cardio-respiratoires.

• L’American Academy of Pediatry suggère la possibilité d’utiliser un test simple y compris l’oxymétrie pour le diagnostic de SAOS chez l’enfant mais à condition de pratiquer systématiquement une PSNG si le test est négatif Marcus et al Pediatrics 2002.

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Différences PV et PSG • Temps d’enregistrement/Temps Sommeil

• Si fragmentation du sommeil: peu de validité de la PV, en particulier enfants très jeunes (< 6 mois), enfants avec pathologies neuropsychiatriques.

• Examen non surveillé, difficile chez le jeune enfant

• Pas de microéveils: si la PV est négative, il faudra faire attention aux problèmes d’apprentissage, à la somnolence diurne, à l’hyperactivité

Les systèmes d’explorations polygraphiques Classification ASDA

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La polygraphie ventilatoire correspond à l'enregistrement de différents paramètres permettant

• Une étude de la ventilation et des paramètre cardio-vasculaires

- Flux aérien naso-buccal (thermistances, capteur de pression)

- Mouvements thoraco-abdominaux (jauges de contraintes, pléthysmographie),

- SaO2 (oxymétrie pouls) - CO2: mesure transcutanée ou CO2 expiré - ECG, pouls, TTP

PSG et PV doivent-être réalisées dans de bonnes conditions

• Il est important de respecter les horaires de sommeil de l’enfant

• Absence de médications sédatives ( pendant un minimum de 15 jours) et de privation de sommeil qui augmentent la fréquence des phénomènes obstructifs et modifient les paramètres de sommeil

• L’enregistrement devra être réalisé plusieurs jours après l’arrêt d’un éventuel traitement par corticoïde chez les enfants porteurs d’une hypertrophie adénoïdo-amygdalienne

• 2 à 3 mois après une intervention chirurgicale sur les VAS

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Comment améliorer la qualité d’une polygraphie ventilatoire

les capteurs doivent être adaptés à la taille de l’enfant

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Etude de la ventilation

AASM 2007

Berry RB et al. J of Clinical sleep medicine 2012

Mesure du flux naso –buccal Canule vs Thermistance (Ha Trang)

• Thermistances NB

Elle est recommandée pour la détection des apnées

obstructives par l’AASM,2007

Les alternatives • Canule de pression nasale

(Hypopnée)

• Co2 expiré (Hypoventilation)

• Somme calibrée de la pléthysmographie d’inductance

• Système commercial dual PN/CO2 expiré

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Enregistrement du flux nasal par canule de pression

•Avantages - Améliore la détection des hypopnées obstructives quand on compare avec la détection par thermistance, mais pas de différence par rapport à la somme du signal de pléthysmographie Griffiths et al, Sleep Res, 2005

- Permet de repérer les périodes de limitation flow

•Inconvénients Trang et al Am J rep Crit Care med, 2002

- Humidité dans la canule

- Artéfacts dus aux mouvements corporels ou de succion

- Canule plaquée contre la paroi

- Risque d’accentuer l’obstruction des VAS chez le tout petit

- Sécrétions nasales

- Respiration buccale (thermistance associée)

CO2 expiré

• Pour identifier les apnées

• Pour mesurer la capnie (PTCCO2)

• Le signal pour être valable doit atteindre son plateau

La mesure du CO2 est recommandé chez l’enfant

en particulier obèse

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Oxymétrie pulsée

• Il est préférable de la placer sur le pied ou orteil chez les jeunes enfants

• La fiabilité de l’oxymètre peut être amélioré par la visualisation de l’onde de pouls. Am Thorac Soc 1996

< 3 secondes (moyennage).

Classification et critères de sévérité des troubles respiratoires en pédiatrie

• SAOS LEGER: IAHO:1-2/h, (SaO2: 90-94%,

PCO2:46-49mmHg)

• SAOS MODERE: IAHO:3-5/h, (SaO2:85-89%,

PCO2:50-54mmHg)

• SAOS SEVERE: IAHO>5/h, (SaO2<84%,

PCO2>55mmHg)

( Dayat E, Keirandish-Gozal L, Gozal D, Sleep

Med Clin 2007)

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O2et CO2 transcutanées

PtcO2 plus sensible que SaO2

sous-estime la PaO2

PtcCO2 utile si FR élevée utile si obstruction des VAS

(respiration buccale) surestime la PaCO2

Inconvénients chauffage cutané (surveillance) dérive avec le temps

Très utile chez les nouveau-nés

dont les fréquences respiratoires sont rapides

- Pléthysmographie

d’inductance (Respitrace)

calibrée ou non

- Cristaux piezo-electriques

- Impédance transthoracique

Mesure des efforts respiratoires

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Enregistrement des efforts respiratoires: EMG intercostaux et diaphragmatiques

La méthode de référence est la pression oesophagienne

(trop invasive pour l’enfant ATS 1996)

Intérêt de l’enregistrement des EMGs intercostaux et abdominaux

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Respiration Paradoxale

• Se méfier des fausses respirations paradoxales (cristal piezo-électrique)

• Etude de 66 enfants de 2-9 ans. Respitrace : 1.5 (3)%, Cristal piezo electrique : 40 (24) % Traeger et al. Pediat Pulmonol, 2005

• La compliance augmentée de la cage thoracique pendant les premiers mois de vie explique sa présence normale en SP chez le nouveau-né, elle peut persister jusqu’à 3-4 ans.

• Elle est anormale en SL après 6 mois • Elle est difficile à enregistrer chez les sujets obèses • Se méfier des fausses respirations paradoxales (cristal piezo-électrique)

Capteur de position et actimètre

Capteur de position

EFN Epilepsie Sommeil

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Comment scorer les événements respiratoires?

La prise en compte des hypopnées et des apnées centrales requiert l'existence d'une réaction d'éveil

• Apnée Obstructive

correspond à une diminution de

l’amplitude du flux naso-buccal > 90%,

pendant plus de 90% de l’évènement

respiratoire; associée à la persistance

d’efforts respiratoires, pendant une

durée >= 2 cycles respiratoires.

• Hypopnée Obstructive correspond à une diminution du flux

naso-buccal > = 30% (CN) > 50% (TN)

pendant plus de 90% de l’évènement;

associée à la persistance d’efforts

respiratoires, pendant une durée > = 2

cycles respiratoires avec désaturation

>3%, et/ou d’une microéveil >=3 sec. ou

un éveil

Apnée centrale Apnées obstructives

Apnée centrale

>20 sec; ou > = 2 cycles respiratoires avec

désaturation > = 3% et/ou microéveil >=3

sec. ou un éveil. Enfant <1 an: Bradycardie

<50 bts pendant 5 sec. Ou < 60 bts pendant

15 secondes

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RERA (Respiratory Event Related Arousal)

• RERA

*Chute de l’amplitude

*Limitation de débit

Associé à une élévation du CO2, à un éveil

Quels types d’enregistrements ?

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Les enregistrements nocturnes

Un enregistrement audio-Vidéo réalisé par les parents, pendant le sommeil nocturne, peut aider à évaluer l’importance du ronflement et des difficultés respiratoires

La polygraphie ventilatoire

Références Values for nocturnal Home Polysomnography in Primary Schoolchildren Moss D et al.

Pediatric res 2005, 58: 958-965

• 50 enfants, âge moyen 10 ans

• Canule nasale

• Thermistance orale

• Capteur de ronflement

• Respiration thoracique

• Actimètre et position

• Respiration abdominale

• Oxymètre de pouls

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Polygraphie ventilatoire à domicile

• Polygraphie respiratoire (Embletta)

• 89% > 4 heures d’examen

• 61 min (0-289) en moyenne non interprétable sur les

542 min (397-619).

• 79% (39/50) ont des périodes non interprétables sur

un canal pendant > 5 min:

Sonde nasale (40%), thoracique (14%), abdominale

(24%), saturation (38%).

89% (45,4-100%) interprétable.

Moss D et al. Pediatr Res 2005

(1) FLUX NASAL. (2) THORAX. (3) ABDOMEN. (4) SaO2. (5) ECG. (6) ACTIGRAPHIE. (7) POSITION CORPORELLE

1

2

3

4

5

6

PGV: DEBUT SOMMEIL

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VALEURS NORMALES : Polygraphie Ventilatoire

polygraphe portable, étude à la maison canule nasale, oxymètre type Masimo, sangles thoraco-abdominales

actimètre, capteur de position corporelle

Moss D et al Pediatr Res 2005

valeur moyenne/h + 2DS

AC 3,7 AO 0,7 HO 0,2 limitation du débit 1,7 D4SaO2/h 2,5

50 enfants (age moyen 10,5 ans)

variable pathologique si > moyenne + 2DS

Nixon GM et al. Pediatrics 2004 : 230 enfants référés pour

suspicion de SAS : 78% ont une oxymétrie ne permettant pas

d’affirmer le SAS, 22% ont une oxymétrie anormale (>3 désat

<90%, et désaturations périodiques)

1

2

3

4

• (cluster : 5 épisodes désat > 4% en 30min)

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Moy. (DS)

Normes ?

I AO/hS

0.1 (0.5) Marcus 2002

0.1 (0.1) Uliel 2004 0.01 (0.03) Traege r 2005

< 1

IAOH /hS

0.2 (0.6) Uliel 2004

0.3 (0.5) Traeger 2005

< 1.5

SaO2 Moy. (%)

97.2 (0.8) Traeger2005

97 (1) Uliel 2004

> 92

Minimum de SaO2 (%)

96 (2) Marcus 2002 94.6 (2.2) Uliel 2004 92 (3) Traeger 2005

> 89

Nb désaturation/hS

0.3 (0.7) Marcus 2002

< 1.4

Max CO2 (mmHg)

46 (4) Marcus 2002

< 53 < 50

%PetCO2 >45

mmHg/TST % Pet CO2 > 50

7 (19) Marcus 2002 1.6 (3.8) Uliel2004

AASM 2007

<60% <10% <25%

Index micro-éveils > 3sec. Total Spontané/ respiratoire

5 (2) Goh 2000 < 5, < 1 Scholle 2012

<14 < 5, < 1

Index MPJ éveillants/hS

1.3 (2.2) Traeger 2005

< 5

Valeurs normales

Classification et critères de sévérité des troubles respiratoires en pédiatrie

• SAOS LEGER: IAHO:1-2/h, (SaO2: 90-94%,

PCO2:46-49mmHg)

• SAOS MODERE: IAHO:3-5/h, (SaO2:85-89%,

PCO2:50-54mmHg)

• SAOS SEVERE: IAHO>5/h, (SaO2<84%,

PCO2>55mmHg)

( Dayat E, Keirandish-Gozal L, Gozal D, Sleep

Med Clin 2007)

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Références Values for nocturnal Home Polygraphy in Primary Schoolchildren

Moss D et al. Pediatric Res 2005, 58: 958-965

Scholle et al. Sleep med 2011; 12:988-996

Nouvelles normes en fonction de l’âge

Index AHO < 1/h

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Scholle el al. 2012; 13:243-251

Eveils totaux: < 14/h Eveils spontanés: < 5/h Eveils respiratoires: < 1/h Mvts périodiques éveillants: < 5/h

Microéveils: nouvelles normes