Corso di Formazione

"Metodologia della Ricerca"

per Infermieri

Gualberto Gussoni

Fondazione FADOI

La Ricerca ClinicaPrincipi generali

• Comprendere le componenti di un processo di ricerca e i diversi disegni e tipi di studio

• Ricercare le evidenze disponibili in letteratura

• Analizzare criticamente un articolo di ricerca

• Utilizzare i risultati delle ricerche per prendere decisioni assistenziali

• Descrivere e documentare i problemi con importanti implicazioni per la pratica

• Partecipare a progetti di ricerca

• Elaborare progetti di ricerca

Sviluppo delle competenze professionali correlate alla Ricerca

Prefazione alla edizione italiana del volume"La ricerca infermieristica: leggerla, comprenderla e applicarla"di J.A. Fain

• Comprendere le componenti di un processo di ricerca e i diversi disegni e tipi di studio

• Ricercare le evidenze disponibili in letteratura

• Analizzare criticamente un articolo di ricerca

• Utilizzare i risultati delle ricerche per prendere decisioni assistenziali

• Descrivere e documentare i problemi con importanti implicazioni per la pratica

• Partecipare a progetti di ricerca

• Elaborare progetti di ricerca

Sviluppo delle competenze professionali correlate alla Ricerca

Prefazione alla edizione italiana del volume"La ricerca infermieristica: leggerla, comprenderla e applicarla"di J.A. Fain

Quale ruolo per

l’Infermiere (di Medicina)

nella ricerca clinica?

La Ricerca Biomedica

Pre-clinica Clinica

E’ la parte di ricerca biomedica che

riguarda soggetti umani

Che cosa è la ricerca clinica ?

E’ rispondere ad un

need medico

Quale è l‟obiettivo della ricerca clinica ?

conoscitivo diagnostico / terapeutico

• Studi sperimentali / quasi sperimentali per dimostrare gli effetti di un intervento

• Studi epidemiologici / descrittivi per esplorare e comprendere i fenomeni e i problemi relativi alla pratica assistenziale

• Studi qualitativi per comprendere esperienze, vissuti e percezioni dei pazienti e/o del personale sanitario

Ricerca clinica

Sperimentazione clinica

("interventistica")

Ricerca clinica

Studi osservazionali

Ogni sperimentazione su soggetti umani

intesa ad identificare o verificare

- gli effetti clinici, farmacologici e/o altri

effetti farmacodinamici

- le reazioni avverse

- l’assorbimento, la distribuzione, il

metabolismo e l’eliminazione

con l’obiettivo di valutare sicurezza e/o efficacia di un prodotto

Sperimentazione clinica / Studio

L‟inclusione del paziente in una determinata

strategia diagnostica o terapeutica non è decisa in anticipo da un protocollo di sperimentazione, ma rientra nella normale pratica clinica

Ai pazienti non deve essere applicata nessuna procedura supplementare di diagnosi o monitoraggio e per quanto riguarda l‟analisi dei dati raccolti sono utilizzati metodi epidemiologici

Sperimentazione non interventistica Studi osservazionali

"A new paradigm for medical practice is emerging"

"Evidence-based-medicine de-emphasize intuition, unsystematic clinical

experience, and pathophysiologic rationale as sufficient grounds

for clinical decision making and stresses the examination of evidence

from clinical research "

Italian Journal of Medicine 2009; 3(4): 191-200

La piramide dell‟evidenza

Studi di coorte

Studi caso-controllo

Serie di casi

Case-report

Studi preliminari (animals, in vitro)‏

Opinioni di esperti

SRs diRCTs

RCTs

RCTs – Studi randomizzati controllati

“Randomizzazione" Attribuzione casuale del paziente ad

uno dei trattamenti / procedure in studio

“Controllo"Il trattamento / procedura in studio viene

confrontato/a con uno o più trattamenti o

procedure alternativi/e

(es. trattamento standard o placebo)

“In cieco"

Singolo generalmente il paziente non conosce il trattamento,il medico sì, in alcuni casi avviene il contrario

Doppio né il paziente né il medico conoscono il trattamento

"Parachutes reduce the risk of injury after gravitational challenge, but their

effectiveness has not been proved with RCTs"

"… we feel assured that those

who advocate evidence based

medicine and criticise use of

interventions that lack an

evidence base will not hesitate to

demonstrate their commitment

by volunteering for a double-

blind, randomised, placebo

controlled, crossover trial."

Smith & Pell, BMJ 2003

Guidelines

• Tutti i pazienti consecutivi operati per neoplasie a livello addominale – toracico – urologico - ginecologico

ENOXACAN-2

Esclusi pazienti con

- anestesia locale

- durata intervento < 45 minuti

- significativi – recenti precedenti trombotici o emorragici

- ipertensione arteriosa non adeguatamente controllata

- insufficienza epatica o renale

Incidenza del TEV sintomatico dopo chirurgia oncologica

Effetto di una EBPM nella profilassi prolungata del TEV dopo chirurgia

oncologica

G. Agnelli, G. Gussoni et al. Ann Surg 2006

D. Bergqvist, G. Agnelli et al. NEJM 2002

Studi osservazionali vs RCTs

Popolazione generale

Popolazione osservata

Popolazione screenata

Pazienti eligibili

Pazienti arruolati

Pazienti valutati

SPECIFICITA’

GENERALIZZABILITA’

I pazienti sono selezionati per patologie "pure“, senzacomorbilità importanti o terapie che possono condizionare levalutazioni sugli effetti del trattamento sperimentale

Gli Sperimentatori sono in genere particolarmente esperti

Il monitoraggio dei pazienti è più assiduo e completo di quelloroutinario

La compliance è generalmente mantenuta alta

Alcune caratteristiche dei RCTs

Efficacy vs Effectiveness

Trasferibilità al mondo reale?

BMJ 2008;336:737 (5 April)

News

Trial participants need to be more representative of patients

Bob Roehr 1

1 Washington, DC

Applying evidence-based medicinein the „real world‟:which proportion ?

Age

Com

orbidity

Trials(Guidelines)

Community

60 70 75 and over …

?

Può essere definita come

"Una modalità di ricerca intesa a generare e sintetizzare le evidenze riguardanti il confronto, in termini di benefici e rischi, di metodi alternativi di prevenzione, diagnosi, cura o monitoraggio di una determinata condizione clinica, o di erogazione delle prestazioni sanitarie nel mondo reale"

Negli scorsi mesi le Autorità Sanitarie USA hanno definito uno stanziamento iniziale di 1,1 miliardi di dollari a favore di progetti CER

Comparative Effectiveness Research (CER)

Legislazione / Linee-guida internazionali

La regolamentazione della ricerca clinica

Normative nazionali

Regolamentazione regionale

Procedure operative standard dello sponsor (SOP)

Procedure /regolamentazioni locali (Comitati Etici)

D.M. 15.07.1997 – G.U. n.191 del 18.08.1997 (GCP)

D.L. 24.06.2003 – G.U. n.184 del 24.06.2003 (GCP)

D.L. 17.12.2004 – G.U. n.43 del 22.02.2005 (Studi non-profit)

D.M. 06.11.2007 (GCP)

D.M. 21.12.2007 (presentazione richieste di autorizzazione)

Determinazione AIFA 20 marzo 2008 (Studi osservazionali)

Deliberazione del Garante della Privacy 24.07.2008

D.M. 14.07.2009 (Assicurazioni per gli studi)

Principali riferimenti normativi

E’ una serie di requisiti in materia di qualità in campo etico e scientifico, riconosciuti a livello internazionale, vincolanti ai fini della progettazione, conduzione, registrazione e comunicazione degli esiti della sperimentazione clinica con la partecipazione di esseri umani.

Il rispetto della buona pratica garantisce la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti e assicura la credibilità dei dati concernenti la sperimentazione clinica.

Buona Pratica Clinica (GCP)

Direttiva 2001/20/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio

Una esigenza primaria:

la protezione del paziente / soggetto

Tutela del

soggetto

Dichiarazione di Helsinki

Good Clinical Practice (GCP)

Comitati Etici

Copertura assicurativa

Consenso Informato

Comitato etico del centro ove viene svolta la ricerca

Chi autorizza lo svolgimento di una ricerca clinica ?

salvo i casi di

- terapia cellulare somatica

sperimentazioni su - terapia genica

- farmaci contenenti O.G.M.

MINSAL

studi su farmaci di nuova istituzione I.S.S.

Comitato eticodel centro Coordinatore

(studi multicentrici)

Il percorso autorizzativo di una ricerca clinica

Comitato eticodi ciascuno dei centri partecipanti

- protocollo- consenso informato- privacy- copertura assicurativa

Amministrazione Ospedale - ASL etc.(convenzione economica)

Determinazione AIFA - 20 marzo 2008

“ Linee-guida per la classificazione e conduzione degli studi osservazionali sui farmaci "

Per gli studi di coorte prospettici nei quali i soggetti sono inclusinello studio in base all’assunzione di un determinato farmaco (o diuna combinazione approvata di essi) e seguiti nel tempo per la valutazione degli esiti, deve essere sempre richiesta la formale approvazione al Comitato Etico

Per quanto concerne le altre tipologie di studi osservazionali saràsufficiente, da parte del Proponente, la notifica ai Comitati Eticidei centri partecipanti; in seguito lo studio potrà iniziare dopo 60giorni dalla data di notifica utilizzando la procedura del silenzio /assenso

Le fasi della Ricerca (es.farmaco)

Chimica - Farmacologia

Fase I

Fase II

Fase III

Fase IV - Post-marketing

A.I.C.

12-15

anni

Clinica

Ospedali, Università, IRCCS, Cliniche private provviste di specifica autorizzazione etc.

Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta (DM 10 maggio 2001)

Dove può essere condotta la ricerca clinica?

… la persona, società, istituzione oppure

organismo che si assume la responsabilità

di avviare, gestire e/o finanziare una

sperimentazione clinica

Chi può essere il promotore (sponsor) di una ricerca clinica?

Direttiva 2001/20/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio

La ricerca sui farmaci in ItaliaSperimentazioni per tipo di promotore

Profit Non-profit

Anno 2000

29.1%

17.4%

Fonte: Rapporto Nazionale AIFA 2009 “La sperimentazione clinica dei medicinali in Italia”

31.1%

Anni 2000-2008

Anno 2004

Anno 2008

40.1%

Tipo di promotore non-profit in Italia (2004 - 2008)

Fonte: 8°Rapporto Nazionale La sperimentazione clinica dei medicinali in Italia

Decreto Ministero della Salute 17.12.2004 "Prescrizioni e condizioni di carattere generale, relative all’esecuzione

delle sperimentazioni cliniche dei medicinali, con particolare riferimento a quelle ai fini del miglioramento della pratica clinica, quale

parte integrante dell’assistenza sanitaria"

Quando il Promotore e proprietario dei dati è NON PROFIT

No pagamento tariffa Comitato Etico

Copertura assicurativa a carico della struttura

Farmaci forniti dal SSN

Possibile usufruire di fondi / risorse da terzi purchè

- garantita indipendenza dello studio

- dichiarato al Comitato Etico

Medical need

CostiTempi

Fattibilità

Qualitàdei dati

Il “puzzle” dello studio clinico

IDEAApprovazione Autorità competenti

Consenso pazienti

Registrazione dati

Verifiche (interne/esterne)

“Sviluppo” di uno studio clinico

ProtocolloScheda raccolta dati

(CRF)

Studio

Analisi dei risultati

Rapporti finali

Disegno sperimentale

Obiettivi dello studio

La ricerca clinica appare sempre più sfidante

I costi per la ricerca tendono a crescere, le risorse disponibili sono sempre più limitate, e gli investimenti privati si indirizzano verso Paesi emergenti

La ricerca clinica appare sempre più sfidante

I costi per la ricerca tendono a crescere, le risorse disponibili sono sempre più limitate, e gli investimenti privati si indirizzano verso Paesi emergenti

Va ricercato un corretto equilibrio fra il rigore metodologico e la rappresentatività clinica della ricerca

Dicotomia mega-trials vs medicina personalizzata

L’interesse tende a spostarsi dal "nuovo" all’ "innovativo"

I margini per la innovazione si riducono progressivamente

Gli obiettivi della ricerca si orientano verso il clinicaloutcome piuttosto che verso end-points surrogati

La ricerca clinica appare sempre più sfidante

I costi per la ricerca tendono a crescere, e le risorse disponibili sono sempre più limitate

Va ricercato un corretto equilibrio fra il rigore metodologico e la rappresentatività clinica della ricerca

Dicotomia mega-trials vs medicina personalizzata

L’interesse tende a spostarsi dal "nuovo" all’ "innovativo"

I margini per la innovazione si riducono progressivamente

Gli obiettivi della ricerca si orientano verso il clinical outcome piuttosto che verso end-points "surrogati "

Clinical Governance

Audit and Evaluation

Evidence-Based

Practice and Policy

Risk Management

Technology Assessment

Systems for Quality

Co-OrdinatedClinical

Governance

Learning Culture

Research and Development

Reliable Data

Managing Resources

and Services

Accountability and

Performance

G. Ricciardi, 2004

Assistenza Ricerca

- L‟assistenza fornisce impulso e indirizzi alla ricerca

- La ricerca propone conoscenze e strategie da utilizzare in ambito assistenziale

- Il partecipare a progetti di ricerca favorisce la crescita culturale e un miglioramento della qualità assistenziale

Le Società Scientifiche nella ricerca clinica:cosa si può fare

- Promuovere la “cultura della ricerca” (metodologia etc.), soprattutto per i giovani Medici, e il valore formativo della ricerca per la pratica clinica

- Costituire delle Unità di Ricerca dedicate al coordinamento delle attività correlate agli studi, con obiettivo di efficienza e QUALITA‟

- ………………………….

- Favorire il coinvolgimento nella ricerca di tutti gli operatori sanitari

- Integrazione fra ricerca ed altre attività istituzionali

- formazione residenziale / FAD / FSC

- pubblicazioni - riviste Societarie

- linee-guida della Associazione etc.

Le sei fasi di uno studio

• Entusiasmo

• Disillusione

• Panico

• Ricerca del colpevole

• Punizione dei partecipanti

• Beatificazione degli assenti

Bert Spilker

Vi ringraziamo per la presenza, e speriamo che il

Corso sia di Vostro gradimento

Origina dalle communities di pazienti e caregivers sviluppatesi

attraverso Internet, in particolare per malattie orfane

Si richiamano al modello della "medicina partecipativa", nella quale il

contributo del paziente consiste nel bilanciare le raccomandazioni

derivate dalla EBM e dall’esperienza del medico con ciò che è

possibile, auspicabile o maggiormente accettabile per l’ammalato

Obiettivo è quello di contribuire ad identificare trattamenti efficaci

in tempi più rapidi e a minori costi rispetto a quanto avviene nella

ricerca convenzionale

Patient-Driven Research (PDR)

Life-Raft-Group – Imatinib (farmacosorveglianza - QOL)

"It has provided patients, doctors, investigators with a unique kind of

data bank that cannot be replicated anywhere else, not even in

patients trials "

Daniel Vasella, CEO Novartis, 2002

Patients-Like-Me ha raccolto il più grande database su pazienti

affetti da SLA

The Association of Online Cancer Resources si occupa anche di

indirizzare i pazienti per l’arruolamento in studi clinici

Vari Gruppi di pazienti hanno lavorato alla costituzione di banche

cellulari o di tessuto per studiare nuovi farmaci

Patient-Driven Research (PDR)