La Salud Hoy:Problemas

y Soluciones

Editor: Juan ArroyoDr. Aníbal Velásquez

Dr. Sebastián Céspedes

Dr. Miguel Malo

Dr. Julio Pedroza

Alexandro Saco

Dr. Víctor Zamora

Nº 1Colección CENTRUM Coloquios

La Salud Hoy:Problemas y Soluciones

Coloquio realizado el 1 de septiembre de 2015

La Salud Hoy: Problemas y Soluciones

Una publicación de CENTRUM Católica-Centro de Negocios de la Pontificia Universidad Católica del Perú.

Autores:Juan ArroyoDr.Aníbal Velásquez Dr. Sebastián CéspedesDr. Miguel Malo Dr. Julio PedrozaAlexandro SacoDr. Víctor Zamora

Gerente Editorial:Carolina Pretell

Edición y Estilo:Aída del Rocío Vega

Esta publicación es parte de la iniciativa implementada por CENTRUM Católica a través de la Dirección de CENTRUM Futuro.

Director: Percy Marquina

Editor de Contenido:Juan Arroyo

Asistente de Contenido:Kristell Castillo

La Salud Hoy: Problemas y SolucionesPrimera edición: © CENTRUM Católica-Centro de Negocios de la Pontificia Universidad Católica del PerúJr. Daniel Alomía Robles 125-129, Los Álamos de MonterricoSantiago de Surco, Lima 33, PerúTeléfono: 0051-1-626-7000Correo electrónico: centrumpublishing@pucp.edu.peDirección URL: www.centrum.pucp.edu.pe

Prohibida la reproducción de este libro por cualquier medio, total o parcialmente, sin permiso expreso de los editores.

© Derechos reservadosProyecto Editorial N.:Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N°

Diseño Producción y Edición:Ciento Uno Estudio Gráfico E. I. R. L.R.U.C. 20537404648Calle Manuel Candamo 350, of. 401, Lince

Tabla de Contenido

Presentación

Primera Etapa del ConversatorioAcceso a la atención y financiamiento en salud

Dr. Juan Arroyo, Profesor e Investigador de CENTRUM Católica Dr. Aníbal Velásquez, Ministro de Salud Dr. Víctor Zamora, Asesor Senior en Políticas y Sistemas de Salud Dr. Sebastián Céspedes, Gerente General de la Clínica Ricardo Palma Dr. Miguel Malo, Asesor Internacional de la Organización Panamericana

de la Salud (OPS) Dr. Julio Pedroza, Asesor de la Cooperación Belga Alexandro Saco, Coordinador Nacional del Foro de la Sociedad Civil en

Salud

Segunda Etapa del ConversatorioLa organización sectorial y la Atención Primaria en Salud (APS)

Dr. Juan Arroyo, Profesor e Investigador CENTRUM Católica Dr. Aníbal Velásquez, Ministro de Salud Dr. Víctor Zamora, Asesor Senior en Políticas y Sistemas de Salud Dr. Sebastián Céspedes, Gerente General de la Clínica Ricardo Palma Dr. Miguel Malo, Asesor Internacional de la Organización Panamericana

de la Salud Dr. Julio Pedroza, Asesor de la Cooperación Belga Alexandro Saco, Coordinador Nacional del Foro de la Sociedad Civil en

Salud Dr. Aníbal Velásquez, Ministro de Salud Dr. Juan Arroyo, Profesor e Investigador CENTRUM Católica

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El eje del desarrollo de los países está en las personas competitivas. Son personas competitivas aquellas que tienen una vida saludable, responden como ciudadanos responsables con identidad y valores, y operan de manera productiva. Por ende, un país es competitivo, si tiene asegurados desde los cimentos más básicos una salud y una educación de calidad para sus ciudadanos.

CENTRUM Católica, como catalizador de la competitividad del Perú, responde a esta importante premisa y toma acción en los asuntos estructurales del país desde la academia. Por ello, presentamos esta primera contribución intelectual al desarrollo del sector Salud en el Perú. La salud como eje estructural de la competitividad es discutida en este primer coloquio organizado por CENTRUM Futuro, el centro de investigación aplicada de CENTRUM Católica. En el mismo, expertos en la materia y representantes del gobierno discuten los dos temas más importantes de la problemática del sector Salud en el Perú como son el acceso a los servicios y su financiamiento.

Los coloquios de CENTRUM Católica tienen el propósito de servir de plataforma para discutir y proponer mejoras sustantivas para la competividad del Perú. En ese sentido, se propone abordar los factores de los pilares del Índice de Competitividad de las Regiones del Perú desarrollado por nuestro Centro de Competitividad.

Hemos contado con panelistas de primer nivel, desde el Ministro de Salud, y excelentes profesionales representantes de las diferentes partes interesadas del sector como, Sebastián Céspedes, egresado de nuestras aulas y gerente general de la Clínica Ricardo Palma, entre otros especialistas de reputada trayectoria. Así, este primer tomo de la Colección CENTRUM Coloquios queda en manos del lector para que su contenido agregue valor a la mejor gestión de la Salud en el Perú frente a los nuevos retos del próximo gobierno. Se pretende así aportar sustantivamente al desarrollo del pilar Personas de la competitividad para que el Perú tenga un crecimiento sostenido y sustentable en el largo plazo. Pensando estratégicamente el Perú, como se ha hecho en este primer aporte, tendremos un Perú mucho más competitivo en los próximos años.

Fernando D’AlessioDirector GeneralCENTRUM Católica Graduate Business School

A fines de mayo del año 2015 recibí el encargo de dirigir CENTRUM Futuro, plataforma de CENTRUM Católica, para entender, anticipar y contribuir a construir el futuro que deseamos para nuestra comunidad local, nacional y latinoamericana.

Desde entonces hemos desarrollado un amplio plan de actividades tendientes a recepcionar la opinión de expertos en diversas materias y a canalizar hacia la opinión pública, y los decisores políticos, la producción intelectual del profesorado de CENTRUM Católica. Como resultado, hemos podido avanzar en diseñar soluciones en varios campos del quehacer nacional y en enlazarnos con redes de especialistas temáticos, bajo la idea de que es una función esencial de la universidad aportar al país y al mundo, los frutos de su reflexión e investigación.

Este libro obedece a ese propósito. Le acompañarán en los meses siguientes, algunos otros, así como diversas iniciativas tendientes a ese objetivo, entre ellas, la formulación de índices de medición de aspectos esenciales de la vida nacional, como el Índice de Progreso Social o el Índice de Satisfacción del Usuario Peruano con los servicios públicos y privados.

Nuestra escuela de negocios, parte de la Pontificia Universidad Católica del Perú, se dedica a la formación de gerentes de empresas, y en tanto tal tiene un doble motivo para esta interacción fluida con las preocupaciones nacionales, ya no solo porque, como se decía antes, la universidad no es una isla, sino porque el mundo empresarial tampoco lo es y, prueba de ello, es todo lo que sin obligación de por medio viene haciendo por el país.

Percy MarquinaDirector CENTRUM Futuro

Coloquio

La Salud Hoy:Problemas y Soluciones

Dr. Víctor ZamoraExperto Internacional en Sistemas

de Salud

Juan ArroyoDirector del Centro de Desarrollo Social y Gobierno CENTRUM Futuro

Dr. Sebastián CéspedesGerente General de la Clínica

Ricardo Palma

Dr. Miguel MaloAsesor Internacional de la OPS

Dr. Julio PedrozaAsesor de la Cooperación Belga

Alexandro SacoCoordinador del Foro de la

Sociedad Civil en Salud

Percy MarquinaDirector de CENTRUM Futuro

Dr. Aníbal VelásquezMinistro de Salud

PresentaciónTenemos el agrado de presentar al público el texto de las exposiciones realizadas en el Coloquio organizado por CENTRUM Católica sobre temas de Salud Pública el 1 de noviembre de 2015, con la participación de invitados de amplia experiencia en el campo sanitario, entre ellos, el Dr. Aníbal Velásquez, Ministro de Salud; el Dr. Miguel Malo, asesor internacional de la Organización Panamericana de Salud; el Dr. Sebastián Céspedes, Gerente General de la Clínica Ricardo Palma; el Dr. Julio Pedroza, asesor de la Cooperación Belga; el Dr. Víctor Zamora, experto internacional en sistemas de salud; y Alexandro Saco, Coordinador del Foro de la Sociedad Civil en Salud.

Esta publicación es parte de la iniciativa implementada a partir de agosto de 2015 por CENTRUM Católica a través de la Dirección de CENTRUM Futuro, con la organización de coloquios sobre diferentes temas de relevancia nacional, con el objetivo de compartir criterios para mejorar el desempeño del Estado, la sociedad y el empresariado en la solución de problemas nacionales.

Estos eventos son oportunidades de diálogos muy fructíferos entre los especialistas, dándose un intercambio franco e interactivo, por el carácter inédito de este tipo de debates programáticos, al ser a puertas cerradas. Esto podría parecer un contrasentido en estos tiempos de democracia digital en que todo es público. Pero tienen la ventaja del diálogo sin aplausos ni otro reconocimiento que el respeto a las diferencias y la recepción obligada de las argumentaciones. Los invitados lo han sentido así y vienen funcionando con éxito, de lo que da fe esta publicación, en este caso sobre temas de Salud Pública.

Evidentemente a todos nos preocupan los temas de salud. El 45% de la población peruana tiene por lo menos una vez al año algún evento, malestar o accidente, que requiere atención profesional y cuidado doméstico. Vivimos además notorios cambios en los estilos de vida tendientes al cuidado de la alimentación, la práctica de la actividad física, el combate al stress y la identificación de riesgos a la salud. Por si fuera poco, hay una frondosa literatura sobre la importancia de la salud y la educación para la competitividad de los países. En este sentido, una sociedad saludable requiere de sus ciudadanos, empresarios y autoridades un pleno conocimiento y consciencia de las implicancias de las decisiones públicas y privadas sobre la salud de las personas. Es en este sentido que los panelistas han discutido fraternal y directamente las estrategias y acciones que son necesarias para acercarnos más al ideal griego “mente sana en cuerpo sano”.

Lima, diciembre de 2015

Juan ArroyoProfesor e Investigador CENTRUM Católica Graduate Business School

Primera Etapa del Conversatorio

Acceso a la Atencióny Financiamiento en Salud

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Primera Etapa del Conversatorio Acceso a la atención y financiamiento en salud

Dr. Juan Arroyo, Profesor e Investigador de CENTRUM Católica

El primer tema planteado es el del acceso a la atención y financiamiento en salud, que tiene que ver con un largo debate sobre el acceso a la salud como expresión de la equidad en salud. Conocemos que en el campo de la salud se han estudiado exhaustivamente las barreras de acceso y clasificado de distinta manera. El punto de partida es la clasificación más común en cuatro tipos de accesibilidad: (a) la geográfica, relacionada a la distancia y el tiempo de viaje; (b) la financiera o económica, referida a la capacidad de pago de los usuarios y el subsidio público; (c) la accesibilidad cultural, que tiene que ver con el respeto y adecuación a los patrones culturales de la población; y (d) la funcional u organizacional, que comprende las formas de la atención conforme a las necesidades de salud, en términos de horarios, turnos, espera y otros. Otros modelos, hablan de barreras de la demanda y de la oferta, o de cuellos de botella de los sistemas de salud por niveles, clasificándolos en: (a) disponibilidad, personas con servicios disponibles; (b) accesibilidad, personas que pueden usar los servicios; (c) aceptabilidad, personas que están dispuestas a usar el servicio; (d) utilización, personas que usan el servicio; y e) efectividad, personas que reciben atención satisfactoria.

Sea como fuere, lo relevante para nuestros fines es que las cifras del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI, 2015) mostraron que entre los años 2004 y 2014 habría habido un cambio importante en las razones por las cuales las personas, pese a necesitar atención, no acceden a los servicios de salud. En el año 2004 la razón por la cual no acudían las personas a realizar consultas en un 24.7% era por falta de dinero, porcentaje que diez años después, el 2014, disminuyó a 8.5%. Esto podría explicarse por el crecimiento de la economía y los ingresos, así como por la expansión del financiamiento público y privado en salud en el país. Sin embargo, otras barreras al acceso, como la distancia geográfica, la falta de confianza y las demoras, crecieron en importancia en el mismo periodo 2004 - 2014, del 12.3% al 17%. Igualmente, barreras como la no tenencia de un seguro, la falta de tiempo y el maltrato del personal de salud, aumentaron su presencia en el mismo lapso del 11% al 23.9%. En otras palabras, se habría dado un desplazamiento en la problemática del acceso a la atención de la salud, en que las barreras principales habrían pasado de los problemas económicos al tema de la calidad del servicio, sin que eso signifique que haya desaparecido evidentemente la falta de dinero como razón de no consulta.

Uno de los aspectos relacionados con la calidad son los tiempos de espera, que son cada vez más importantes porque el valor del tiempo se ha hecho mayor con el ciclo de crecimiento económico vivido. No es cronológico el valor del tiempo y hoy cada hora cuesta más, siendo los tiempos de espera en los servicios de salud tiempos muertos que afectan la productividad de las personas y por tanto sus ingresos. Así lo sienten las personas y por eso existe cierta preferencia por el Sistema Metropolitano de la Solidaridad (SISOL) en las ciudades que tiene presencia en el país, porque sus tiempos de espera son bajos, al punto que en el caso de Lima ya abarcaba el 28% de la demanda atendida el año 2012, conforme a una investigación que hicimos el 2012. Igual pasa con los servicios del sector privado, por ejemplo, que tiene tiempos inferiores al resto. La no calidad se ha convertido en una barrera importante para el acceso.

El otro tema es la diferencia entre el financiamiento público del aseguramiento y el acceso real a los servicios, tema que también tiene años de debate, porque las personas pueden estar afiliadas pero no acceden o utilizan los servicios de salud. La tenencia del seguro no es sinónimo

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de acceso, el porcentaje menor de utilización de los servicios tiene que ver con el desfase de la infraestructura, el equipamiento, los recursos humanos, los medicamentos o insumos, por no hablar de los distanciamientos culturales de los servicios y su personal con los usuarios. Esto hace que exista una brecha entre el aseguramiento y el acceso real a la atención, lo que promueve la ampliación del gasto de bolsillo en salud.

Esto no desconoce el esfuerzo presupuestal hecho en los últimos años en favor del sector salud, pues pocas veces se ha visto una curva así de incremento de los recursos públicos, y también de inversión privada en salud, pero nuestra posición en América Latina en cuanto a financiamiento en salud todavía está en los últimos lugares. De ahí la pregunta: ¿Qué estrategias se han pensado o se podrían implementar para cubrir la brecha financiera para universalizar el acceso al aseguramiento y a la atención de salud de toda la población? ¿Es conveniente mantener el modelo curativo vigente, costoso y reactivo? ¿No deberíamos aprender de todos los países que han logrado éxitos en indicadores en salud y obtenido resultados con bajos costos?

Al final sintetizamos las preocupaciones en tres preguntas sobre acceso y financiamiento en salud: ¿Cómo se piensa cubrir la brecha financiera de aseguramiento y el desfase con los atendidos por los servicios? ¿Cómo incrementar la utilización de los servicios de salud? ¿Qué se está haciendo y se podría hacer sobre las barreras referidas a la calidad de los servicios? Esto es lo que plantearíamos discutir en primer lugar.

Dr. Aníbal Velásquez, Ministro de Salud

La introducción que nos hace Juan, toca un tema clave del sistema de salud. Durante mucho tiempo era una hipótesis que al quitar las barreras económicas se podría mejorar el acceso y también mejorar el bienestar de la población. Lo que hemos ido viendo en este tiempo es que, en la medida que se ha ido quitando la barrera económica, efectivamente, ha mejorado la salud de la población. Hay evaluaciones de impacto que han probado que el Seguro Integral de Salud (SIS) ha tenido un impacto importante reduciendo la mortalidad materna, mortalidad infantil, mortalidad neonatal; inclusive se ha estimado cuánto estaría influyendo. Por lo tanto, se considera que es una medida efectiva, especialmente para la población más vulnerable.

Esto ha alentado que se comience a buscar una política de salud que incremente el aseguramiento en salud. Cuando comenzó el Seguro Integral de Salud estaba con un enfoque de focalización por pobreza. Tan es así que para poder formar parte del Seguro Integral de Salud tenía que haberse comprobado la pobreza del hogar, para eso se creó el Sistema de Focalización de Hogares que verifica la pobreza de la población. Este sistema visitaba a las familias con una ficha socioeconómica para poder identificar su nivel de pobreza y registraba si es que cumplían con los parámetros para poder calificar pobreza. A partir de ello se clasificaban si estaban en condiciones de pobreza o pobreza extrema: todos aquellos que estaban en esta base de datos del Sistema de Focalización de Hogares tenían derecho al financiamiento del Seguro Integral de Salud. Entonces la experiencia mostró que no solamente podían acceder al SIS los que podían haber sido evaluados sino también personas no evaluadas, y que había también gente pobre que no podía acceder. Por lo tanto, el acceso dependía mucho de la capacidad para medir la pobreza y eso requería una inversión importante para poder implementar un censo. De otro lado un sistema de focalización de hogares

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Acceso a la atención y financiamiento en salud

de todas maneras genera una exclusión, porque aquellos hogares que están más alejados no podían ser identificados, entonces, se evaluó que estábamos ante una primera restricción.

La otra restricción que también se vio es que no toda población pobre, no solamente los pobres son los que requerían quitar la barrera económica. Entonces se comenzó a identificar que había una población vulnerable, especialmente los niños, las gestantes, los adultos mayores, poblaciones penitenciarias o en albergues, que no podían ser clasificados como pobres. Existía también una población vulnerable que requería atención y que no tenía protección financiera para la salud. En consecuencia, se tenía que hacer una reforma del aseguramiento para poder ampliar la afiliación y extender la población que podía acceder a los servicios. Esta reforma consistió en hacer una modificación a través de Decretos Legislativos que permitiesen afiliar a más población y que la población afiliada no comprenda solo a los pobres, sino a todos. Esto se comenzó con este gobierno y ha permitido ampliar la cobertura del Seguro Integral Social de Salud en cuanto a afiliación, y en estos momentos hay 16 millones de peruanos que ya están afiliados al SIS.

Con esta reforma se ha podido afiliar a habitantes que estaban en las zonas rurales más pobres y alejadas del país, en base a una focalización geográfica. Ya no se ha hecho una medición por hogar, sino que se identifican áreas que son consideradas pobres y por lo tanto todo el que vive en esa zona es afiliado del Seguro Integral de Salud. Personas pobres que viven en albergues o en penales, personas pobres residentes de zonas urbanas y que no contaban con seguro de salud, escolares que están en el ámbito de Qali Warma, todos ellos son afiliados del SIS. También los recién nacidos son asegurados, en base a este enfoque de vulnerabilidad, pues lo que se ha hecho es que a partir de este año todo niño que nace tiene que estar cubierto por algún seguro de salud. Eso es también parte de la reforma, que ha permitido que ahora sea universal la cobertura para el aseguramiento en salud, de tal forma que, si un ciudadano no tiene Seguro Social de Salud del Perú (EsSalud) o seguro privado, automáticamente se afilia al Seguro Integral de Salud, sin importar su condición socioeconómica. A la infancia se le protege desde la gestación hasta los cinco años. Estos avances han permitido, en este momento, ampliar la filiación y lo que viene ahora es que, de manera efectiva, se pueda atender a estas personas que ya tienen este derecho.

Las estadísticas que mostraba Juan son datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO). Nosotros tenemos datos de los asegurados del país, a través de la Superintendencia Nacional de Salud, que tiene la base de datos de todos los asegurados en todos los seguros, tanto de EsSalud, como de seguros privados y el SIS, con su Documento Nacional de Identificación (DNI), por tanto identificados a nivel nominal. Y la cifra, que tenemos registrada actualmente, llega a 24 millones 425 mil peruanos que tienen un seguro, lo que indica entonces que la estadística sobre el porcentaje de la población que ya tendría un seguro de salud es de 78.4%. Esto indica, entonces, que hay una brecha menor, que es de 21.6%. Como gobierno teníamos que llegar al 80% de cobertura y estamos cerca.

Sin embargo, lo que viene ahora es que el financiamiento sea suficiente para el derecho adquirido: así como se avanzó en la afiliación, también se ha avanzado en el paquete de beneficios. El paquete de beneficios que daba el Seguro Integral de Salud al inicio estaba muy restringido a enfermedades materno infantil, pero luego se ha ido ampliando con el Paquete Esencial de Aseguramiento en Salud, (PEAS). Dentro del marco de la Ley de Aseguramiento en Salud, se ha ido ampliando el paquete de beneficios. Es un paquete de beneficios que, inclusive, incluye

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enfermedades mentales, a diferencia de los seguros privados en que las patologías mentales están excluidas, porque la diferencia del paquete de beneficios del sistema público respecto al del sistema privado es que el paquete de beneficios en el sistema privado es una lista negativa. Quiere decir que son enfermedades que se excluyen.

En cambio en el sector público es una lista positiva y la razón por la que es positiva, es que permite hacer un presupuesto y un estimado de cuánto es lo que se necesita de acuerdo a la estadística que se va teniendo. Basados en el estudio de carga de enfermedad se priorizaron cuáles fueron las patologías más comunes y esas se incluyeron en el paquete de beneficios, que además incluyó servicios de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación y ese paquete de beneficios es el que se ha comenzado a ampliar. En este momento ya se han incluido en el paquete de beneficios también las enfermedades de alto costo como el cáncer, enfermedades de malformaciones congénitas de alta complejidad, y de rehabilitación. Realmente el paquete de beneficios que tiene en estos momentos el Seguro Integral de Salud es completo, tanto para capa simple como para capa compleja. Entonces, la barrera económica, no solamente está permitiendo el acceso a la atención básica, sino también a la atención integral.

Esto requiere, entonces, un cálculo de cuánto es lo que se necesita para poder dar esta atención. En este momento ya tenemos un estudio actuarial del paquete de beneficios del Seguro Integral de Salud, sin incluir las enfermedades de alto costo, pero si incluyendo todo el paquete de beneficios del PEAS. Y representa más de S/. 300 per cápita. Este dato es importante para la planificación del futuro.

En este momento el financiamiento para el Seguro Integral de Salud se ha incrementado notablemente, al comienzo del gobierno estaba en 500 millones de soles y ahora está en 1,700 millones de soles. El cálculo actuarial estima que para una población de 16 millones deberíamos necesitar más o menos 5,500 millones de soles, que es lo que debería manejar el Seguro Integral de Salud. La idea es que podamos proyectarnos hacia esa línea, sin embargo, dentro de esos 16 millones hay personas que pueden pagar parte de la atención, por lo que se necesita también tener un sistema semisubsidiado que permita que la población que pueda pagar pueda también entrar al aseguramiento. Y esto se puede hacer ahora que tenemos el estudio actuarial. Entonces, ya estamos en condiciones de tener un seguro semicontributivo, que el próximo año se está lanzando de manera activa.

La dificultad es que al ser voluntario estar afiliado a Seguro Integral de Salud, no hay mucho incentivo para poder pasar al otro sistema semicontributivo, pero en la medida en que el Sistema Integral de Salud va depurando sus afiliados se va identificando quiénes son los que tienen capacidad de pago. Se va a empezar a sacar listas para invitarlos a pasar al otro régimen. Ya hemos empezado, ya tenemos 700 mil que se identificaron con condiciones de pago y que podrían pasar al otro régimen, pero es un proceso de transición y no podemos hacerlo en forma brusca.

Entonces, en resumen, en el tema de afiliación se ha avanzado bastante, y ello permite hablar ahora de que todo niño que nace en el país ya tiene un seguro de salud, lo que hay que hacer es registrar mejor para poder favorecer especialmente a la población más excluida. Los datos que tenemos sobre recién nacidos que se han afiliado recientemente indicaron que son más de 500 mil afiliados.

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Acceso a la atención y financiamiento en salud

Pero, la otra pregunta importante es, si ya tenemos una protección financiera que cada vez va mejorando, lógicamente lo que ahora viene es que usen el servicio, y para poder utilizar el servicio, lo importante es cómo hacemos para que exista el servicio en el lugar que uno lo necesita. Para ello se necesita otra acción importante del Estado, que es asegurar que existan los servicios disponibles, tanto geográficamente, como también por complejidad suficiente para atender algún problema de los afiliados.

Entonces, la otra línea de trabajo es el financiamiento de la oferta, tema en el cual también se han realizado avances importantes. Primero, se ha identificado que hay una brecha importante de infraestructura en el país. La inversión que se hacía en el país ha estado muy limitada en cuanto a los servicios de salud, la antigüedad de los hospitales nacionales está entre 70 y 100 años. Se hizo una inversión hace ya muchos años, la antigüedad de los hospitales regionales es de 50 años en promedio, y eso también es importante. El único modelo que existía era: hospitales nacionales y regionales, y centros de salud y la mayoría puestos de salud, atendidos por técnicos. Ese es más o menos el modelo que se ha manejado muchos años. De tal forma que cualquiera que no se atendía en el primer nivel de atención de frente pasaba al hospital regional. Por lo tanto, los hospitales regionales y nacionales siempre han estado saturados, ahora se ha añadido un término para esta situación: “colapsados”, para decir que siempre han estado llenos. La razón principal es que muchas patologías que podrían atenderse en el primer nivel de atención, de frente pasaban a las emergencias.

Ante esto lo que se hizo fue primero tener una planificación nacional, que identificó que se necesitaban hospitales intermedios. Y el fortalecimiento del primer nivel de atención debía trasladarse de los puestos de salud a los centro de salud. A estos establecimientos se les ha llamado estratégicos y se ha identificado que se necesitan 170 establecimientos estratégicos. Estos establecimientos estratégicos, entre hospitales intermedios y centros de salud, han permitido hacer algo que debería continuar en el siguiente gobierno. Primero, es una planificación intergubernamental, ¿por qué razón? Porque el sistema de salud está descentralizado, entonces, las autoridades regionales son las que en estos momentos son responsables de la entrega del servicio. Todas esas funciones han sido trasladadas a las regiones, ya el Ministerio de Salud no tiene un rol prestador, sino rector, pero los gobiernos regionales son los que están a cargo de la administración del servicio, los que ofrecen el servicio. El asunto es que los gobiernos regionales tienen que participar de la priorización de los servicios, a través de un componente técnico y para ello se ha organizado una comisión intergubernamental para hacer esa planificación. Esto ha permitido un orden, digamos, porque la tradición ha sido que los proyectos de inversión provienen de frente de los gobiernos locales, porque todo gobierno local quiere tener su hospital. Entonces, hay una presión y el que empuja más de un lado, el que logra más influencia política, es el que logra su establecimiento, pero cuando se ha hecho esta planificación intergubernamental, basada en criterios técnicos, entonces, puede haber iniciativas, pero los que acceden al financiamiento más rápido son los que están dentro de este plan priorizado. Otra ventaja de esta planificación es que es multianual, tradicionalmente la planificación de la inversión pública en establecimientos de salud era anual: el que presentaba el proyecto pasaba toda la ruta y conseguía el recurso. En cambio ahora, para todos los proyectos priorizados se reserva el presupuesto para todo el periodo de gobierno.

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Se ha estimado que para estos establecimientos se necesitan 8,400 millones de soles. Entonces, en este marco, este fondo se ha comenzado a utilizar en la medida en que los proyectos iban avanzando. Hasta el momento se han ejecutado 5,500 millones de soles, habían también bastantes proyectos que habían empezado en el primer periodo de gobierno y lo que se ha ido haciendo es completándolos; algunos empezaban con el expediente técnico en perfil y en este gobierno se ha ido avanzando el siguiente paso que es ya el estudio definitivo, inicio de obra y las inauguraciones. En este periodo ya se han inaugurado 130 establecimientos de salud y en lo que queda del gobierno debemos inaugurar 51 establecimientos más y tenemos en cartera ya en expedientes técnicos de inicio de obras de este año, 180 establecimientos más. Entonces, la idea es avanzar con todos los establecimientos programados, que son más de 700 establecimientos, y de los estratégicos, aquellos 170 priorizados, estamos también avanzando en su implementación. Entonces lo importante era la inversión y la inversión ha quintuplicado la inversión en establecimientos de salud hecha en periodos anteriores.

Si bien entiendo que parte de estos temas van a ser revisados en la siguiente fase del Coloquio, podemos resumir el modelo, entonces, en el camino que estamos siguiendo para hacer que aquellos que ahora tienen el derecho adquirido al aseguramiento, puedan activar el sistema y de manera efectiva, tener el servicio. Si se fortalece el aseguramiento en salud, el Estado ahora podría prestar la atención, para lo cual requiere recursos e inversión en servicios.

Lo que viene en el futuro y el reto para los siguientes gobiernos es fortalecer la inversión pública, porque la brecha es grande, seguir avanzando en la implementación de la infraestructura. La ventaja de la infraestructura es que ahora la inversión es multianual, además la inversión incluye no solamente la infraestructura sino el equipamiento completo y el recurso humano, lo que antes no se hacía, pues primero se construía el establecimiento y luego se busca al personal. Esto debería continuar y, por lo tanto, esto sí permitiría una mejora de la calidad también.

Hay que mejorar la infraestructura, con un equipamiento moderno, me gustaría invitarlos a ver los nuevos hospitales que tenemos; tenemos ocho hospitales regionales que están súper modernos, mejores que muchas clínicas privadas, con todo lo necesario. Por lo tanto, esto también marca un cambio importante en el sistema, seguramente lo profundizaremos en la siguiente pregunta, pero eso es lo ideal. Y luego tiene que haber un sistema de vigilancia de derechos también, que se ha creado con la reforma y que es la Superintendencia Nacional de Salud, que analizaremos en la otra parte. Igual que la pregunta que tenía que ver con la calidad de atención.

Dr. Víctor Zamora, Asesor Senior en Políticas y Sistemas de Salud

Antes de abordar el tema, quisiera llamar su atención sobre el título del Coloquio. Aunque el mismo invita a hacer un abordaje al tema de la salud, en realidad se enfoca en el cuidado y el financiamiento de la enfermedad. En ese sentido, es innegable que durante los últimos 15 años ha habido un crecimiento progresivo del gasto en salud, tanto público como privado; sin embargo, existen dos elementos a resaltar: (a) primero, que el financiamiento está orientado fundamentalmente al cuidado de la enfermedad y mucho menos a la prevención y la promoción; y (b) segundo, está enfocado casi exclusivamente a reducir una de las barreras más importantes para el acceso a los servicios de salud, la barrera económica.

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Acceso a la atención y financiamiento en salud

Como se ha dicho, la inversión en otras intervenciones que también contribuyen a mejorar la calidad de vida de la población no han sido igualmente priorizadas, esto es particularmente relevante dado que el Perú enfrenta tres agendas sanitarias superpuestas. La primera es una agenda inacabada de retos persistentes dadas sus características económicas, sociales, geográficas y culturales; el país todavía enfrenta el impacto que producen enfermedades del siglo pasado, algunas de ellas, medievales, tales como la peste, la malaria, la rabia, entre otras.

La segunda agenda está orientada a proteger los logros sanitarios del Perú tales como mantener el haber ampliado el programa de inmunizaciones, el cual incluye protección contra 15 enfermedades inmunoprevisibles y logrado altas tasas de cobertura de vacunación. Esto nos ha permitido erradicar la rubeola, controlar el sarampión y el polio. También se ha logrado reducir de manera significativa la mortalidad infantil y erradicar el bocio endémico, entre otros. Sostener esos logros significa un esfuerzo no solamente organizacional, sino también financiero, en el campo de la salud pública.

Finalmente, enfrentamos una tercera agenda sanitaria: la de los nuevos retos, el rápido crecimiento de la población en las grandes aglomeraciones urbanas, el cambio del perfil demográfico, y los cambios en los estilos de vida que determinan el crecimiento exponencial de la hipertensión, la diabetes, el cáncer y la carga de enfermedad derivada de los hechos violentos, los cuales se han convertido en la cuarta causa en la carga de enfermedades en el Perú, de la mortalidad en el Perú, que proviene de accidentes de tránsito y en general de la violencia social y de la descomposición social; y, por otro lado, el acceso a mayor información sanitaria en general y los nuevos niveles de ejercicio de la ciudadanía generan una mayor y más compleja demanda de servicios.

Entonces, la agenda es compleja y, por lo tanto, el esfuerzo que nosotros tenemos que hacer no es solamente relacionada a cómo mejorar los servicios, sino cuánto mejoran las intervenciones de salud pública para reducir la carga de enfermedad y su impacto sobre los servicios.

Aún así, la gente acude a los servicios, y cuando lo hace, efectivamente, una de las barreras que enfrentan, incluso en los servicios públicos, es el tener que pagar las tarifas de los mismos; tarifas, que nacieron en 1987 como una estrategia para financiar el sector: el cobro directo en la puerta de la entrada, como parte de una agenda global para financiar el sector salud. Hoy, el nuevo reto global, mundial, es reducir o eliminar el cobro por ser una barrera a los servicios de salud y, segundo, que el gasto de bolsillo de las personas no lo lleve a la pobreza. Aquí juega un rol sustancial el aseguramiento.

Entonces, primero, la salud es más que la acción curativa. Segundo, el acceso a los servicios curativos necesita que las barreras para el acceso sean eliminadas, especialmente la barrera finaciera.

Es justamente sobre esta barrera en el que se han concentrado los esfuerzos de la política pública en estos últimos 20 años; el Perú ha hecho, progresivamente, esfuerzos por implementar estrategias para reducir esas barreras: el seguro escolar, seguro materno infantil que luego han derivado en lo que es hoy el Seguro Integral de Salud.

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¿Cuál es el reto del futuro? Si me permiten, no deseo concentrarme en el proceso de su implementación, en sus retos de gestión, en si el SIS es o no una amenaza o un reto para la atención primaria de la salud, o cómo se maneja el fondo, a quién se paga, cómo se identifica a los beneficiarios, o el sistema de información. Nosotros nos enfrentamos en este momento a una desaceleración del ritmo de crecimiento económico, derivado de nuestro perfil económico en general, y eso va a ser una limitante para expandir aún más el aseguramiento al ritmo que venía sosteniéndose. Entonces, el principal reto que se nos presenta hacia el futuro es cómo mantener o aumentar el financiamiento de la salud, de la salud pública y la salud individual, y cómo mantener y aumentar el financiamiento del aseguramiento público.

Esto será extremadamente difícil, porque si se observan las épocas de crecimiento de nuestro Producto Bruto Interno (PBI), desde el año 95 hasta ahora, el crecimiento de los recursos asignados al sector salud, tanto público como privado, ha sido sustancial: de hecho se ha quintuplicado, pasando de 5,234 millones a 26,310 millones; sin embargo, en términos de porcentajes del PBI, esto apenas representa un punto porcentual de crecimiento. Y aún así, nos encontramos, como decía Juan, a la saga del financiamiento de la salud entre los países de la región.

Ha crecido el financiamiento, sí, pero todavía tenemos una brecha de financiamiento que cubrir y tenemos que cubrirla en un entorno que no es tan próspero, como el que veníamos viviendo los últimos 10 o 15 años.

Además, a esta brecha financiera, le tenemos que agregar, a lo dicho por el Ministro de Salud, una brecha de infraestructura, una brecha de recursos humanos y una brecha tecnológica (entendida como conocimiento).

El segundo reto en términos del financiamiento es que este se encuentra disperso en varios fondos. La experiencia internacional muestra que los sistemas de aseguramiento son más eficientes cuanto mejor organizado esté el fondo. Si bien no todos han sido exitosos, la tendencia es que los fondos únicos más exitosos lo son no solamente porque son más eficientes en términos de la proporción que usan para el aseguramiento versus el costo administrativo, sino porque los fondos únicos permiten tener mayor poder de negociación en el mercado. La Ley de Aseguramiento así lo estipula, esto quiere decir que progresivamente debemos ir hacia un fondo único, creo que el reto es hacia adelante. El segundo reto, es no solamente aumentar la cantidad de recursos asignados al sector, dentro de ellos asignar mayor cantidad de recursos a la salud pública, a la atención primaria y al aseguramiento; sino que en el aseguramiento público se logre consolidar un fondo único que permita dar señales más estables al mercado.

El tercer reto en materia de financiamiento es mejorar la gestión de cada sol asignado al sector. El volumen de recursos que se pierden por corrupción, fraude o incapacidad en el sector salud no está adecuadamente medido en el Perú; sin embargo, se reconoce internacionalmente que este es un factor extremadamente relevante. Creo que es necesario hacer un esfuerzo por vigilar la corrupción y el fraude, así como dimensionar la pérdida y reducirlas. Nos referimos a aquellos recursos que debieron ser asignados a una actividad sanitaria que terminan desperdiciados en una mala compra o una mala asignación ya sea por corrupción o por incompetencia. Similar es el caso de recursos que son asignados y que no son utilizados; para poder reducirla al

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Acceso a la atención y financiamiento en salud

máximo debemos ser capaces de medirla, de monitorearla y de tomar acciones. Una fuente de desperdicio importante es cuando uno termina usando recursos del sector en atención curativa o en hospitales de alta complejidad para cargas de enfermedad de baja complejidad. Una diarrea, que es atendida en un hospital es, definitivamente, un desperdicio del cual no podemos darnos el lujo. Y, finalmente, otro elemento que hay que tomar en cuenta en el tema del financiamiento en general, es reducir el subsidio cruzado o subsidio regresivo: los pobres subsidiando a los ricos, los desempleados a los empleados, los viejos a los jóvenes. Hoy por hoy 50% del financiamiento se va para subsidiar al 40% más rico del país.

Creo que en el futuro otro reto importante es que el usuario, que es el portador del seguro, sea capaz de usarlo en el mercado. Hoy el que es portador o es beneficiario del aseguramiento universal tiene restringidas sus capacidades de elección. Estas se restringen fundamentalmente al conjunto de proveedores de servicios públicos, y aún con serias limitaciones. Creo que en el futuro, dependiendo del esquema que utilicemos y del modelo de atención que utilicemos, el asegurado debe ser capaz de portar su aseguramiento. Eso significaría un fortalecimiento en la capacidad del gobierno.

Dr. Sebastián Céspedes, Gerente General de la Clínica Ricardo Palma

Quisiera comenzar comentando algunos temas más específicos y siempre vinculados al sector privado. De alguna manera, si tratamos de mostrar grandes números y perdonando los redondeos, el PBI del país es poco más de 200 mil millones de dólares y el gasto de salud es 5.3% del PBI, entonces son más de 10 mil millones de dólares que se mueven en el Perú en todo lo que es gasto de salud, formal, informal, seguridad social, Ministerio de Salud (MINSA), privados, etc. De todo esto el 30% es gasto privado. Cuando uno analiza este gasto privado, es difícil pensar que es un gasto ligado solo a clínicas, toda vez que las clínicas a duras penas representan algo así como 800 millones de dólares al año ligados a programas de aseguramiento, el resto es gasto de bolsillo y de ese gasto de bolsillo el más importante es el gasto en medicamentos.

Entonces, hay algunas cosas que tienen que ver con el financiamiento de la salud. En el caso del sector privado, está tan atomizado, que ahí nomás empiezan a verse las ineficiencias y las brechas de financiamiento. Sin comentar la oferta de farmacias, que ponen un médico al lado y se constituyen en alternativas de atención que no siempre son alternativas formales o bien estructuradas.

Desde el advenimiento del aseguramiento universal, como sector privado estamos convencidos que esa es la única manera de garantizar que todos los peruanos tengan algún nivel de cobertura de atención en salud, pero para eso también hay que buscar que haya un equilibrio entre la oferta y la demanda de los servicios. Efectivamente, es grato escuchar de parte del señor Ministro que solamente un 20% de peruanos no tienen ningún algún tipo de seguro. Esto hace poco no era así, sabíamos que un 30% de nuestra población no tiene acceso a un seguro de salud. Pero cuando el SIS llega y afilia masivamente a una comunidad, no sé si eso es tener un seguro de salud como tal. Finalmente, hay gente que aunque sí cuenta con un seguro de salud incurre también en gasto de bolsillo, o si cuenta con seguro social termina buscando atención en un establecimiento privado, lo que genera problemas de financiamientos cruzados, entre otros.

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En cuanto a la infraestructura que ofrece el sector privado tenemos que crear infraestructura nueva en salud lo que cada día es más difícil. Por lo menos en el sector privado, todos los desarrollos de infraestructura que hay, a duras penas consiguen áreas específicas para el desarrollo de establecimientos de salud: las denominadas zonas H prácticamente ya no existen dentro de la planificación urbanística. Ahora se priorizan zonas comerciales que supuestamente incluyen áreas para salud, pero cuando uno va a implementar establecimientos de salud en zonas comerciales, ahí comienzan una serie de restricciones. Una de ellas es que no se puede tener establecimientos privados de salud dentro de un centro comercial, lo que de por sí es una contradicción normativa. Lo segundo es que, últimamente, se han actualizado las normas técnicas de arquitectura hospitalaria, pero aún seguimos arrastrando conceptos normativos muy antiguos que no flexibilizan ni permiten tener una oferta de infraestructura más ad hoc con los nuevos modelos de atención en salud, más funcionales y tecnificados, más bien se sigue con el concepto de los grandes hospitales, o su símil de grandes clínicas, que no necesariamente se condicen con una infraestructura funcional orientada a la calidad de los servicios que prestan, apoyándose en eficiencias que tienen impacto en el costo del servicio. Para que eso se complemente con algún nivel de aseguramiento se necesita que la infraestructura y el equipamiento tengan también adecuaciones normativas que permitan la inversión y rentabilidad de los establecimientos privados de salud. Lamentablemente, normativamente no se observa estas tendencias modernas y eficientes en pro de la calidad de atención y de los pacientes. Por ejemplo, en las zonas de hospitalización se exige que haya salas de visita en cada piso de hospitalización, sin contar que las habitaciones en las clínicas privadas son individuales y muchas cuentan con salita incluida, la que alberga al paciente y sus visitas, no necesitando salas de espera grandes como en un hospital, elemento que resta eficiencia técnica e incremento de costos.

Otro problema que es grave, y que tiene un gran impacto en el aseguramiento universal, es la oferta de los recursos humanos. El número de especialistas en el país es muy bajo en relación al número total de médicos, hay más de 73 mil médicos colegiados y solo algo más de 25 mil médicos especialistas. Y los especialistas están concentrados principalmente en Lima y las principales capitales de departamento; incluso en Lima ya tenemos algunas dificultades para poder encontrar médicos especialistas de todas las especialidades en el número suficiente que uno quisiera. Si en Lima pasa eso, si en San Isidro pasa eso, imagínense que estará pasando en otras capitales de departamentos, donde a veces a duras penas hay un anestesiólogo, un cardiólogo, algunos traumatólogos, por poner un ejemplo. Entonces, ahí viene un tema conceptual que siempre nos ha preocupado y es que el PEAS ha generado tanta expectativa y no tiene una implementación plena, entre otras cosas, porque enfrenta el reto de contar con una dotación de profesionales suficientes que hagan cumplir el PEAS en todos sus alcances. Mientras no haya especialistas suficientes, ¿de dónde vamos a sacar psiquiatras u oncólogos suficientes para atender el PEAS a nivel nacional? El MINSA es el primero que enfrenta esta problemática, el Seguro Social también y, sin duda, para el sector privado no hay incentivos para hacer inversiones en infraestructura y servicios de salud más allá de Lima y las principales capitales de departamento.

El otro tema crítico son las enfermeras, no solamente hay falta de médicos especialistas, sino hay falta de enfermeras especializadas y enfermeras generales. Solamente la aparición reciente de dos Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), que son IAFAS vinculadas a la Seguridad Social, han generado un cambio en el equilibrio que teníamos

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en la dotación de enfermeras. Pero en general se ve una alta rotación de personal médico o enfermeras que van rotando y pasando del sector privado al MINSA, a EsSalud, o ahora a las asociaciones público Privadas. Algo estamos dejando de hacer y no termina de puntualizarse las estrategias sobre las cuales se debe enfatizar el desarrollo de un recurso que es fundamental para la administración de servicio de salud, no solo preventivos, sino especialmente recuperativos.

Desde este punto de vista habría que preguntarse ¿qué tipo de médicos necesitamos para el aseguramiento universal? Necesitamos más bien “médicos de familia”, médicos que tengan una formación algo más especializada dentro de lo que es la formación médica en general, que permita atender a esta gran población de gente que acude a los establecimientos por atenciones de baja complejidad. Ya Víctor Zamora lo había comentado, hay una distorsión entre la oferta y demanda, más o menos el 80% de las personas que acuden a un establecimiento de salud padecen enfermedades de baja complejidad, 12% mediana complejidad y 8% muy alta complejidad, que tienen que ir a un Centro o Instituto Especializado. Pero la oferta nuestra está al revés. Nosotros tenemos una gran oferta de infraestructura hospitalaria que se dedica a pacientes de baja complejidad. Lo que se requiere es generar un nuevo modelo de servicios que sea mucho más atractivo y más eficiente para la población que recurre a nosotros. Considero que debería reflexionarse un poco más sobre el PEAS y las exigencias que se les ha puesto para su implementación, porque si no será muy difícil que pueda tener una implementación plena.

Por otro lado, lo mencionaba el señor Ministro también, los seguros tradicionales no tienen ni la cobertura ni el PEAS que ahora el SIS sí otorga. Y afortunadamente, en los seguros prepagados (seguros propios de clínicas), si se ofrecen hace más de 10 años coberturas para salud mental, para enfermedades oncológicas, enfermedades congénitas, cobertura de pre existencias, etc., lo que no se cubre habitualmente por los seguros de salud tradicionales. Cuando no interviene el financiador y es la propia institución que presta los servicios la que otorga directamente el financiamiento del aseguramiento, se genera un ahorro de intermediación que se traslada al asegurado. El día de hoy el número de asegurados en el sistema de entidades de salud prepagadas es mayor que el número de asegurados individuales en las Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Lamentablemente en vez de fomentar este tipo de aseguramiento directo y de propiciar que siga incrementándose la gente que antes no tenía un seguro de salud privado y que se ha incorporado al mercado a través del aseguramiento de las prepagas privadas, se viene creando una serie de normas que están tratando que las prepagas se comporten más como una EPS, poniendo en riesgo su subsistencia como organización. Sin embargo, no siendo EPS sino más bien una alternativa nueva, innovadora en el mercado, debiera ser una tendencia natural que sea cobijada dentro de la estructura tradicional del aseguramiento. En torno a temas como estos deberíamos reflexionar para saber si haciendo más de lo mismo vamos a lograr resultados diferentes. Nosotros creemos que en eso tiene que haber un cambio, tiene que haber un giro importante en la forma que se ofrecen los seguros privados.

El otro aspecto que también es interesante mencionar es el nivel de satisfacción que tiene una persona cuando acude a un establecimiento de salud. Afortunadamente el sector privado tiene el nivel de satisfacción más alto comparado con los demás subsectores, pero dentro del aseguramiento en general, los privados representamos a duras penas poco más del 4% a nivel nacional. El número de personas afiliadas a un seguro privado no es significativo comparado con los afiliados al SIS o

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EsSalud, pero de alguna manera refleja la calidad de los servicios que se prestan. Sería bueno que la calidad de los servicios pueda estar refrendados a través de sistemas de acreditación en salud, que permitan ver de manera abierta y trasparente si el establecimiento de salud público o privado cumple o no con los estándares que garanticen la prestación de los servicios.

A finales de los 90 salió la primera Ley de Acreditación y solo cinco instituciones se acreditaron en el país entre 1999 y el 2001. De ahí hasta el año 2007 no se volvió a tocar el tema, hasta la nueva versión de la norma de acreditación de ese año. Ahora todos los años se cumple con hacer una autoevaluación y se trata de estar listos para la acreditación, pero en esto sentimos que debería haber un énfasis mayor para que, efectivamente, las instituciones públicas y privadas comencemos a pasar por el tamiz riguroso de una acreditación, que es la única forma de garantizar y objetivar la calidad de la prestación de los servicios que se brinda.

Al final, considero que el énfasis vinculado al financiamiento y al aseguramiento privado de salud debe ir incrementándose progresivamente. No se puede desarrollar un programa con todas las bondades ideales que uno quisiera tener, si es que el país todavía no está preparado para eso, si es que el desarrollo de la infraestructura en el país es limitado y si no hay recursos humanos suficientes para ello.

Dr. Miguel Malo, Asesor Internacional de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)

Yo estoy pensando más en el principal usuario de este Coloquio, que son los medios de comunicación: pienso que tienen un rol fundamental para colocar este tipo de cosas en la agenda pública. A partir de esto propongo partir de algunas Resoluciones muy interesantes tomadas por todos los ministros de salud de la región en el 52° Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) / Organización Mundial de la Salud (OMS) (2013), en que reafirmaron su compromiso con la cobertura universal de salud al otorgarle a la Oficina Sanitaria Panamericana el encargo de formular una estrategia para ello. Esta fue presentada en el 53º Consejo Directivo, expresada a través del Plan Estratégico de la OPS 2014 - 2019, en el que se reconoció la cobertura universal de salud como un pilar articulador junto con los determinantes sociales de la salud. Entiendo que el Ministro estuvo personalmente ahí, en este sentido, yo quería hablar de algunas líneas de estrategias que apuntan a responder las preguntas planteadas por los organizadores del Coloquio.

La primera cosa, que creo que no hay discusión ya aquí, felizmente, en el Perú, como todavía sí hay en algunos otros países, es la definición, yo diría, la política axiológica, respecto al derecho a la salud y el acceso a la cobertura universal, que creo que se plasman en lo que está planteado en los documentos que les mencionaba anteriormente y en algo que dijo nuestra Directora General, la Dra. Margaret Chang: “nadie debería correr el riesgo de ruina financiera por necesitar atención a la salud y a nadie deberían negársele el derecho a la salud por no pagarlos”. Creo que esa es la orientación política que está planteada en el proceso que está trabajando el Perú.

Ahora, ya plantearon los colegas anteriormente que hay una serie de brechas, pero también hay la necesidad de entender que ningún país, así sea el país más rico del mundo, ha tenido la capacidad de garantizar el acceso inmediato a todas las tecnologías de intervención

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Acceso a la atención y financiamiento en salud

que se están planteando para la atención de salud en su conjunto, y tiene que ser un proceso progresivo. Justamente este documento de la OPS, que fue aprobado por los ministros, plantea que el acceso universal se logra a través de la eliminación progresiva de esas barreras. Ahora, en las brechas de financiamiento, ¿qué es lo que plantea la línea estratégica 3? Aumentar y mejorar el financiamiento con equidad y eficiencia y avanzar hacia la eliminación del pago directo, que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de salud. Es decir hay la necesidad de financiamiento público para disminuir el gasto de bolsillo. Y ahí hay varias cosas. Una de las preguntas que está planteada es: ¿cuánto es lo necesario para eso? En los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) llega al 8% del PBI. Nosotros aquí en América Latina, estamos alrededor del 3.8%, en promedio. Lo que plantea el documento de la OPS es que el gasto público destinado a salud debe ser el 6% del PBI, cifra que deberá convertirse en una referencia útil para la mayoría de países. El planteamiento es, entonces, el aumento de la recaudación para poder financiar el gasto fiscal. Ahí hay aspectos que obviamente están totalmente fuera de la gobernabilidad del sector salud, pero que definitivamente tienen que ver con esto: la evasión de impuestos, la corrupción y los mecanismos ineficientes de nuestros países para la recaudación de impuestos, tienen que ser mejorados para poder financiar la salud.

Por otro lado, hay que buscar fuentes innovadoras de impuestos, que algunos países han implementado con resultados interesantes, como por ejemplo, la India, con impuestos a las transacciones de divisas y con impuestos a la telefonía celular. Impuestos muy bajos han significado una recaudación muy importante asignada a la salud; otro impuesto que está en debate y que en parte tiene que ver con lo que planteaba Víctor, es un impuesto relacionado a programas sanitarios específicos, por ejemplo, el tabaco. Nosotros tendríamos en este caso, en general, en América Latina y particularmente en el Perú, un margen amplio de ingresos, pues conforme a lo que dice el Convenio Marco de la Organización Mundial del Trabajo (OIT), el impuesto al tabaco debería ser del 75% y eso significaría recursos importantes para la salud en los países. Estamos hablando también del impuesto al alcohol, el incremento del impuesto al alcohol al 40% en el precio del minorista tendría un gran impacto en términos tributarios y también en la disminución del consumo, con todo lo que eso implica en la prevención de factores de riesgo para enfermedades crónicas, para accidentes, para violencia. Entonces estamos hablando del lado de la recaudación, y otro, de prevención. Todos estos problemas nos llegan al servicio de salud y después son costosos para los servicios de salud.

Y el tercer punto de la estrategia es, justamente, cómo trabajamos desde la perspectiva de salud pública para disminuir los gastos en los servicios de atención a la enfermedad. Las investigaciones nos muestran evidencias ya desde hace algún tiempo, sobre todo con el tabaco, con el alcohol, y ahora con la alimentación no saludable, esto último según estudios relativamente nuevos en el continente. Acaba de salir un estudio de la Universidad de Carolina del Norte que demostró que un impuesto a las bebidas azucaradas implicó un 12% de disminución de su consumo y un 8% de aumento del consumo de agua en vez de bebidas azucaradas, lo que implica la disminución del sobrepeso, de la obesidad, uno de los factores de riesgo importantes para las enfermedades crónicas. Fíjense que nosotros estamos hablando de los servicios, pero los datos nos muestran solo los resultados de medidas de salud pública. Si proponemos una dieta apropiada en términos calóricos – con consumo de frutas y verduras - sin consumo de tabaco, que tenga consumo moderado de alcohol y que no sea sedentaria, estamos disminuyendo riesgos

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para alrededor del 60% de obstrucción de las enfermedades cardiovasculares, más del 90% de las diabetes tipo 2 y alrededor del 30% de algunos cánceres más frecuentes, entre estos los de colon y mamas. Esa prevención tiene un enorme efecto en términos de costos para los servicios de salud. Uno de los problemas más serios que enfrentan los servicios de salud es por los problemas terminales de estas enfermedades; más cuesta curar un cáncer, más cuesta una permanente diálisis por insuficiencia renal.

Y el otro punto que ya plantearon los colegas es evitar el despilfarro, la eficiencia puede mejorar mucho el uso de los recursos. Eso tiene que ver, yo creo, lo que vamos a ver en la segunda parte, con la capacidad de rectoría y de gobernanza del sector salud, particularmente de los ministerios de salud. En cuanto a los puntos que tienen relación con el financiamiento, este más o menos ha avanzado pero no ha avanzado el acceso, que es uno de los problemas en el Perú. El Ministro ya habló de la necesidad de cerrar brechas de servicios, que es fundamental, pero el otro punto que está ahí planteando y que es un desafío para todos los países, después de más de 35 años de la Declaración de Alma Ata, es hacer que el sistema funcione a partir de la atención primaria de salud. Algunas cosas ya han sido mencionadas, pero, por ejemplo, en el área en la que yo trabajo, en las enfermedades crónicas, nosotros tenemos una amplia posibilidad todavía de mejorar la capacidad resolutiva del primer nivel de atención para algunas de las enfermedades crónicas más frecuentes, por ejemplo hipertensión o diabetes. Y habría que hacer un esfuerzo para que, con las condiciones que tienen nuestros servicios de atención de primer nivel, puedan ser capaces de una mejor capacidad resolutiva para estos problemas. El Ministerio de Salud está haciendo un esfuerzo ahí, planteando por ejemplo algunos esquemas de eso que nosotros llamamos de atención primaria de salud, llevando más cerca de la población los aspectos diagnósticos, asegurando que en el primer nivel de atención haya acceso adecuado a medicamentos, y obviamente, mejorando la calidad de atención necesaria ahí. Yo creo que, tal vez no se ha estudiado mucho, pero valdría la pena analizar como modelo el SISOL. Alguien mencionó por ahí la posibilidad de acercar y de mejorar la capacidad resolutiva del primer nivel como un elemento básico.

Y el otro punto, finalmente, que también ya se planteó aquí, es el de recurso humano, yo lo dejo para el segundo punto, pero yo creo que también tiene que ver con la capacidad de rectoría del Ministerio de Salud. Ha habido algunos Decretos Supremos recientes que se han dado respecto de la regulación, por ejemplo, de las residencias médicas, que expresan la necesidad de que el Ministerio de Salud tenga más capacidad de regular eso. Creo que este tema va por ahí.

Dr. Julio Pedroza, Asesor de la Cooperación Belga

En relación al primer punto, yo considero que es fundamental dimensionar la brecha real o el retraso real, en términos de financiamiento en el cuidado de la salud individual, del cual estamos principalmente conversando hoy. Y creo que allí hay claramente, yo diría, un fracaso de las iniciativas del sector, y en particular del subsector público, de avanzar sustantivamente en la reducción de esta brecha.

En términos del PBI, el financiamiento del subsector público representa poco más del 3%, y el total del sector asciende a alrededor de 5.3%, mientras que el promedio latinoamericano para este indicador es de alrededor del 8%. No hay país en el mundo que haya podido avanzar hacia una cobertura y un acceso universal real por menos del 6% del PBI de gasto público. Incluso si

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Acceso a la atención y financiamiento en salud

observamos el gasto total en salud, es menor al que la OMS planteó como referente en su informe del año 2010. Yo he tratado de dimensionar esta brecha, a partir de la expectativa o la voluntad del país de sumarse a los países OCDE, como lo ha hecho Chile recientemente. En promedio no existe país latinoamericano que haya avanzado realmente hacia una cobertura y un acceso universal real por debajo de 1,000 dólares per cápita. El promedio del gasto per cápita de los países de renta media alta como Chile, por ejemplo, es de 500 dólares en promedio. Nosotros estamos en la mitad de eso, en la mitad del camino aproximadamente. Creo que cuando hablamos de esta brecha tenemos la sensación de que estamos cerca de cubrirla. Pero es importante reconocer que cuando se dio la Ley de Aseguramiento Universal el año 2009 se esperaba crecer en el financiamiento a la salud en 0.5% anual. Hemos logrado ese incremento, pero en siete años. Es decir, las expectativas han estado claramente muy lejanas de la realidad. Y en relación al SIS, el Seguro Integral de Salud, un documento recientemente publicado por la OPS con el Ministerio llama la atención que, si bien la cobertura de aseguramiento se ha triplicado en los diez años que tiene el SIS, desde el 2002, el acceso real ha disminuido. Según el estudio de cuentas nacionales de salud, un afiliado del SIS hace cinco años tenía alrededor del 60% de capacidad de acceso, y actualmente es menos del 40%. Esta situación aparentemente paradójica obedece a que ha crecido de manera casi exponencial el número de asegurados, pero la oferta no ha crecido en la misma dimensión. Pueden haberse triplicado los afiliados, pero la oferta no ha crecido y probablemente ni en la mitad de lo que debería haber crecido.

Estaba escuchando una reciente entrevista al Ministro de Economía y Finanzas (MEF) y él expresaba que, por ejemplo, para el próximo año, con las limitaciones presupuestales están proyectando un déficit de -3%, a diferencia de los últimos años, en que hemos estado en superávit. Mencionaba que, precisamente, lo que estaba haciendo era trasladar recursos del Ministerio de Salud o del sector público a Educación y a otros sectores por la incapacidad del sector salud de ejecutarlos. Creo que, entonces, tenemos un problema con múltiples dimensiones. Por un lado un retraso crónico del gasto que nos pone muy lejos de los requerimientos para entrar a la OCDE, y por otro lado una baja capacidad de ejecución del sector público del presupuesto asignado, también crónica, por lo menos en palabras del Ministro de Economía.

Tomando en cuenta el estudio actuarial reciente que ha planteado el SIS y el Ministerio de Salud, he realizado un cálculo aproximado de cuánto debería aumentar el presupuesto público en los próximos cinco años para cumplir sus objetivos. Según este cálculo el presupuesto del MINSA y Regiones de Salud debería aumentar en 25% para poder realmente avanzar y tener el 15% del presupuesto total para salud. Esto nos permitiría en cinco años acercarnos a los 500 dólares per cápita en el país. Lamentablemente no hay señales sin embargo. Ya no solo no hay decisión, sino hay un énfasis en que gastar más en salud es construir o invertir más en cemento y en equipamiento. Ciertamente si eso es así, va a haber serias limitaciones en el tema de la oferta, porque es un campo muy complejo. Quien conduce buena parte de la inversión, desde los estudios de preinversión hasta la ejecución, es el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSALUD), un programa que ya tiene más de 10 años y que todavía tiene serias dificultades para avanzar, por ejemplo, en la mejora de los establecimientos estratégicos que se mencionaba. Por lo tanto, yo creo, y esto tiene que ver con una mirada distinta de la economía de la salud, que hay que pensar que gastar más en salud no es suficiente, sino hay que gastar mejor en salud, y esto pasa por desarrollar, por ejemplo, un modelo de atención distinta. EsSalud tiene otro fondo de financiamiento que normalmente no tomamos en cuenta. Siempre hablamos de gasto público y asumimos que eso es el SIS y en realidad

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EsSalud es una institución pública también y representa, igual que el subsector público tradicional el 30% del gasto en salud. Recientemente estuve haciendo un análisis del gasto en salud, y el 87% del gasto en salud es en hospitales y solo el 13% es en el primer nivel. Es imposible que el 30% de nuestro gasto en salud, que está mediado por el aseguramiento contributivo, pueda mejorar su eficiencia si no cambia este modelo de atención.

Por lo tanto, mi recomendación no solo sería poner números. Tendría que haber un incremento del 25% de gasto en salud o del financiamiento para el sector público de salud cada año, en los próximos cinco años, para llegar a la meta planteada. Lamentablemente para el próximo año, en lugar de haber un incremento hay una reducción. Y el Ministro de Economía manifestó que el subsector público de salud es incapaz de ejecutar oportunamente su presupuesto de apertura. Entonces, quiero insistir que debemos pensar en optimizar los establecimientos ya existentes. Un serio problema es la sobredimensionada autonomía que tienen los hospitales, por ejemplo, en Lima. Estamos hablando de 35 o 40 hospitales en Lima, que están copados por las estructuras sindicales, básicamente de los profesionales de salud, los médicos, que impiden que se puedan manejar con una lógica más eficiente, efectiva, que tiene el sector privado. Entonces, creo que se tiene que cambiar cemento por personas. La industria del servicio de salud es una industria distinta a otros sectores de la economía, es una industria de uso intensivo de la mano de obra. La mejor inversión en salud es en recursos humanos, no es en infraestructura, no es en equipamiento. Y es en recursos humanos que puedan cambiar esta relación entre hospitales y puestos de salud, de 85 a 15, cuando en el mundo, Costa Rica, Chile, que no necesariamente son sistemas óptimos, gastan 50% en hospitales y 50% en el primer nivel.

Finalmente, yo quería manifestar que no hay que pensar demasiado optimistamente que solo un 20% de la población peruana no tiene protección en salud. Probablemente lo que tiene es una afiliación, pero ese 80% o 71% de la población sin seguro en realidad se le ha dado derechos que el sistema es cada vez menos capaz de garantizar. Por lo tanto, el financiamiento no hay que verlo solo en ese 20% que no tiene aseguramiento, sino en ese 80%, que como mencioné en base al Estudio de Cuentas Nacionales, ha disminuido su acceso real a un paquete de salud.

Ahora, ¿cómo hacer un cambio en el modelo de atención en términos prácticos? Yo vengo de Bolivia en donde se ha instalado un sistema de atención de salud familiar y comunitaria con enfoque intercultural. En un año se han implementado 2,500 equipos de salud en el primer nivel. Con toda la expectativa y con toda la normativa peruana yo no he visto un fenómeno similar ni en EsSalud ni en el subsector público, sino por el contrario, una excesiva concentración en mejorar la inversión, el equipamiento, cuando debería haber igual o mayor preocupación por el desarrollo de los recursos humanos para el primer nivel.

Alexandro Saco, Coordinador Nacional del Foro de la Sociedad Civil en Salud

El primer punto que quisiera señalar es que hay una preocupación por cómo el país ha desarrollado su modelo de acceso a la salud. Hace 80 años se creó la seguridad social, que estableció que el trabajo digno, el trabajo formal, que se conoce como el trabajo en planilla, es el que genera el derecho a una atención en salud. Han pasado 80 años de eso y en el mejor de los casos tenemos un 30% de personas afiliadas a la seguridad social por provenir del trabajo formal,

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el trabajo en planilla. Entonces, la gran pregunta es: ¿cómo hacemos para que todas las personas tengan el mismo derecho a la protección en salud? Eso ha llevado a que se haya formado en el país un sistema mixto: un sistema contributivo de seguridad social y un sistema subsidiado a través del Seguro Integral de Salud. Pero así como hace 40 años el Seguro Social era un seguro para obreros y para empleados - y ahí están los grandes hospitales del Obrero y del Empleado, que han cambiado de nombre - ahora lo que tenemos es un gran seguro para trabajadores, que es EsSalud, y un seguro para pobres y vulnerables. Si eso se va a mantener por algún tiempo razonable la pregunta que surge, entonces, es: ¿cómo hacemos para que no haya un doble estándar en salud?

Aquí en el Perú el estándar de atención integral es el de la seguridad social. El sistema público tiene que tener el mismo estándar. En principio EsSalud tiene ese derecho a la integralidad, es decir, a la cobertura de todas las necesidades de salud, con mínimas exclusiones. Pero en la realidad tampoco cumple con su obligación por una serie de limitaciones históricas y estructurales. Mientras por su lado el SIS ha ido avanzando, pero todavía no se rige por el principio de una atención integral. Ha avanzado mucho y está bien que haya avanzado y tiene que avanzar más, pero todavía no arriba a este principio como rector. Y ahí nosotros creemos que no es el seguro el que te da el derecho a la salud, lo que te da ese derecho es la ciudadanía. Lo que da el derecho es si se es peruano o peruana. El mecanismo para el acceso es otra discusión, pero el aseguramiento por sí mismo no da el derecho.

El segundo punto es en torno al financiamiento. EsSalud tiene un per cápita más o menos de 750 soles por afiliado, en gasto fijo y en gasto variable. El SIS está llegando a un per cápita de 250 soles, más o menos, si sumamos gastos fijos y gastos variables. Ahí vienen los sinceramientos, a los que Julio hacía alusión y que son muy importantes. EsSalud teóricamente tiene un aporte del 9% del sueldo pero si hacemos el análisis de todos los recortes y lo dividimos entre todos los asegurados, el aporte real es de un 5.75%, en base a cifras de EsSalud. Con 5.75% ningún sistema de seguridad social en salud se sostiene. Entonces, ¿cuál es la ruta para que el financiamiento del sistema contributivo se sincere? Hay la discusión sobre las deudas al Seguro, que en realidad son una paliativo, porque el tema de fondo es su sostenibilidad. Y ahí la última norma que el Congreso de la República ha emitido haciendo permanentes las exoneraciones de impuestos de las gratificaciones es contraria a la sostenibilidad del Seguro y un golpe al derecho a la salud de los peruanos. EsSalud es la única entidad del Estado, me parece, que paga a sus jubilados casi 600 millones de soles. EsSalud tiene que entrar en discusión, porque, como decía Julio, a veces nos enfocamos solamente en el subsistema MINSA, pero dejamos a EsSalud de lado, pero EsSalud es una institución pública y es un actor importante en la lógica del sistema de salud.

Por el lado del SIS, como señalaba el Ministro de Salud, ya está el estudio actuarial, que ha establecido el gasto variable. Hoy el SIS tiene, si dividimos su presupuesto de 1,700 millones de soles de este año entre los 16 millones de asegurados, más o menos un per cápita de 95 soles de gasto variable. El estudio actuarial señala que, para cubrir sus planes de aseguramiento, que no incluyen todavía los de alto costo, se necesita un per cápita de 360 soles. Entonces ya no es una cuestión discursiva afirmar que al SIS le falta dinero: objetivamente el Seguro Integral de Salud ha establecido en un estudio actuarial que necesita 360 soles por persona en gasto variable y tiene 95. Estamos hablando de cuatro veces más de lo que tiene. Lamentablemente la tendencia de crecimiento del MINSA y del SIS ha sufrido un freno este año. Recientemente ha ingresado al

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Congreso de la República el proyecto de presupuesto del MEF para el año 2016 y dicha propuesta inicial contiene un recorte de 250 millones de soles. Y en el caso del SIS está perdiendo 57 millones de soles, otorgándosele 1,700 millones en vez de los 1,757 de este año. El reto actual es que se revierta esta tendencia, es más, el SIS había planteado un presupuesto de apertura de 2,800 millones de soles para el próximo año. Estas son las brechas, ni siquiera las brechas grandes provenientes de los cálculos actuariales sino las brechas presupuestales anuales, entre el presupuesto proyectado y el asignado por el MEF. Evidentemente este recorte al SIS va a afectar algunos programas emblemáticos: la atención a los niños, los casos de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) neonatales, por ejemplo, las contrataciones a privados.

Al final, si hacemos un cálculo sobre el financiamiento público y lo dividimos entre la población, estamos en el país alrededor de 250 dólares. Ahora que estamos hablando de ingresar a la OCDE, ¿cuánto es el per cápita público en un país del OCDE? Tres mil dólares. ¡Estamos hablando de 10 veces más! Deberíamos entonces, primero, mejorar nuestro sistema de salud, nuestro sistema público, para que eso suceda. Ello nos lleva a evaluar que la afiliación al aseguramiento, que ahora suma casi 26 millones de personas, ya no es el problema pues la afiliación es solamente nominal, y se requiere la respuesta del sistema. Estamos en un momento en que tenemos que ver cómo el sistema responde y cómo generamos las fuentes de financiamiento. Para esto, por un periodo todavía razonable de tiempo vamos a tener dos fuentes principales: la contributiva, con EsSalud, y la subsidiada, con el sector público, aunque también pueden abrirse aportes contributivos. Este asunto del Nuevo Régimen Único Simplificado (RUS), que incorpora medio millón de personas, a través de la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria (SUNAT) directamente y en que el Estado pone la otra mitad, es una alternativa. Otra alternativa es ofrecer un aseguramiento con una atención igual e integral, o por lo menos amplia, a todos, pero esto supone un aporte mayor del Estado, tanto a la Seguridad Social como al Seguro Integral de Salud, por no hablar de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, que tienen situaciones de precariedad alarmante. Entonces, ¿cómo rompemos las barreras, que se convierten en situaciones de exclusión? Hay allí hay un trabajo que hacer en la relación entre el MINSA, el SIS y EsSalud: que comiencen a tener sistemas de información compartidos y a integrar su primer nivel. Nosotros creemos que las redes integradas de salud, que ya tienen una norma al respecto, deben ser el punto de ruptura con la segmentación. Hoy hay dos prestadores y dos fondos, y no podemos tener ya un sistema segmentado. Hoy el Perú, a seis años de su Bicentenario, a 200 años de su independencia, no puede ya mantener un seguro distinto para unos y para los otros. La red integrada del primer nivel puede establecer una cartera de servicios básica, con las cuatro especialidades más solicitadas, algunas referencias hacia un hospital estratégico, y ahí, entonces, comenzaremos a igualar el sistema, que también podría romperse desde arriba afrontando la franja de alto costo.

La organización sectorial y la Atención Primaria en Salud (APS)

Segunda Etapa del Conversatorio

La Organización Sectorial y la Atención Primaria en Salud (APS)

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La organización sectorial y la Atención Primaria en Salud (APS)

Dr. Juan Arroyo, Profesor e Investigador CENTRUM Católica

Para esta segunda rueda de intercambios se ha planteado un tema clásico en salud: la organización sectorial y la Atención Primaria en Salud (APS). El debate sobre estos temas tiene una larga trayectoria, por lo menos desde que la Escuela de Medicina Social planteó en los 60 la crítica al modelo hospitalario y desde que la APS se convirtió en 1978 en la estrategia mundial para el cumplimiento de la Meta de Salud para Todos en el evento de Alma Ata. En los años 80 fue mayoritario el enfoque de atención primaria en todos los sistemas de salud y el Perú no fue la excepción. Es curiosa sin embargo la fuerza ideológica que tiene el debate en salud y a veces la poca implementación de las cosas que se declaran y hasta legislan. En una investigación sobre la salud pública de las décadas pasadas encontré una Resolución Ministerial del año 1983 que normó lo que debíamos entender por la Atención Primaria. A ese nivel de rigurosidad conceptual habíamos llegado, pero la Atención Primaria no se implementó, salvo elementos dispersos de la misma.

De otro lado, entre los años 1985 y 1990 se intentó superar el modelo segmentado con varios intentos de esquemas de integración entre el MINSA y EsSalud. Tales intentos fracasaron generándose un impase entre el MINSA y EsSalud que duró décadas. Y sin embargo la idea de que es necesaria una eficiencia sistémica sigue presente en el imaginario de todos los actores del sector. Pero ha habido pocos intentos de solución y desde ahí el sistema ha funcionado formalmente coordinado pero realmente segmentado y fragmentado. Hay periódicamente acciones complementarias para temas concretos, como la compra de medicamentos o la posibilidad de utilización conjunta de médicos especialistas, pero en general se ha asumido que el sector salud siempre va a ser así, y las reformas que se han emprendido son entonces subsectoriales o institucionales.

Dado que un sistema centrado en la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud es necesariamente territorializado, cambiar el modelo de atención está ligado al cambio de la arquitectura sectorial, pues en el modelo segmentado unos atienden a la PEA ocupada formal y otros a la población en general, en particular a los de menos recursos, pese a que ambos subconjuntos conviven en las mismas ciudades, provincias y distritos y son afectados por determinantes y factores de riesgo comunes. Cuando EsSalud generó hace pocos años las Unidades Básicas de Atención Primaria (UBAP), que son sus centros de Atención Primaria, de facto iba a tener que ir al encuentro del primer nivel de atención del MINSA. En ese momento los gestores de ambas instituciones tendrían las mismas preguntas que se formulan a nivel macro sobre por qué la arquitectura del sector salud tiene en la práctica dos organismos públicos prestadores. El modelo segmentado hace que los dos subsistemas - el MINSA y EsSalud - actúen casi compartimentados uno al lado del otro en las mismas circunscripciones, y el modelo curativo hace que actúen cada uno hacia adentro de sus edificios, esperando que lleguen a sus puertas sus demandas. Si los recursos humanos en salud no salen hacia la población, los costos de ambas instituciones suben. Si salieran, los costos de la atención curativa bajarían y encontrarían que la sinergia de la oferta pública conjunta multiplica la eficacia y eficiencia sistémica. Esto además de las sinergias entre el sector público y el sector privado, pues el sistema de salud es plural, público y privado, y el renovado sector público tiene que interactuar con el sector privado. Pero lo que genera la mayor enorme ineficiencia sistémica es la relación en paralelo entre los dos subsistemas públicos actuales. Este momento de ordenamiento del hardware del sector, no significa retornar

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a la integración vertical de funciones, pero es condición para una descentralización ordenada y eficaz así como para una definición del núcleo de funciones y procesos que corresponden al sector público y aquellos que pueden ser delegados.

Sacar de su enfoque intramural a las instituciones del sector supone una idea más amplia de los recursos en salud y de sus costos. Los estudios de brechas se hacen ahora en base al modelo actual, pero desconocen los recursos humanos poblacionales dedicados a la salud y los costos que pagan las familias por la imposibilidad práctica para resolver los problemas de salud con solo las 200,000 personas dedicadas laboralmente a la atención de la salud. Alguna vez calculamos que las personas dedicadas al cuidado doméstico de la salud, esto es, los parientes dedicados al cuidado de los enfermos y personas inmovilizadas en razón de sus patologías, sumaban alrededor de tres millones de personas. Esta cifra no incluye las que se dedican a la promoción de la salud y al voluntariado, como hemos visto recientemente en el Instituto de Salud del Niño y en muchos hospitales. Todas esas horas son costos sombra, pero están ahí.

¿Qué arquitectura sectorial podría hacer que optimicemos los recursos que tenemos y podamos afrontar ahí sí realistamente la universalización? Porque tenemos presupuestos limitados y el aumento planteado de un incremento anual en 25% de la asignación a salud es un óptimo. Este esquema deberá comprender también la descentralización en salud, que está en debate y sobre la cual se solicita una opinión a los panelistas.

En consecuencia, interesa conocer la visión sectorial hacia la cual encaminar los esfuerzos en los próximos 10 años, el diseño interinstitucional final al cual arribar, que también involucra al sector privado. En el marco de lo conversado aparece el aseguramiento como la estrategia pero no como el proyecto país en salud. Aparece como la estrategia financiera para apalancar recursos del Estado, pero la visión es el punto de llegada en 10 o 15 años. Si definitivamente el modelo es un sistema de atención primaria, ¿qué implicancias tiene esto? Y si se trata de repensar el esquema organizativo actual, ¿la división entre las funciones gobierno, financiamiento, prestación y regulación, agota este debate? ¿Qué idea de lo público privado tenemos? ¿Cuál debiera ser el rol de la descentralización en salud? Están planteadas estas preguntas para esta segunda parte.

Dr. Aníbal Velásquez, Ministro de Salud

Me gustaría precisar algunos temas de la sección anterior, particularmente en el tema de financiamiento, porque es clave para el sector salud el tener un financiamiento suficiente. Yo pienso que los aportes que se han dado en la mesa son importantes porque la brecha está identificada, quiere decir que sabemos cuánto de dinero se necesita para el sistema. Y hay un avance importante en los últimos años en el logro de un incremento de los recursos, y básicamente porque se ha generado una estrategia basada en el derecho de la salud, que obliga a que el Estado pueda responder. Entonces, cuando el derecho está establecido, las demandas pueden llegar a finalmente concretarse en un incremento del financiamiento.

En este momento hay un notable incremento del presupuesto en el sector salud de 13,700 millones de soles para el año 2015. Es bueno indicar que el monto que se ha dejado de presupuestar para el año 2016 es un fondo que tenía que ver con inversión por obras por impuestos y asociaciones

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La organización sectorial y la Atención Primaria en Salud (APS)

público privadas. El 2015 se dio 500 millones de soles dentro del presupuesto de S/. 13,700 millones, para obras por impuestos y asociaciones público privadas. Ese fondo no se gastó porque, por ser el primer año entonces, no había empresas privadas que podían tener obras listas, porque era un fondo para poder construir. Entonces, para el siguiente año ese fondo ya no se ha entregado, ya no se ha colocado obras por impuestos, ni para APPs, en la medida que los proyectos de inversión que vienen para ese tipo de modalidad de inversión no tiene en este momento obras listas. Se calcula que en el segundo trimestre puede haber algunas de ellas y se van a cubrir desde el fondo de contingencia. Por lo tanto, el monto de operación es el mismo, comparado con el del año anterior, son 250 millones más que se ha añadido a la parte de operación.

En el tema del Seguro Integral de Salud lo que vamos a hacer es un ajuste del presupuesto final, que se va a trabajar con el Congreso de la República para poder incrementar el fondo del seguro. Entonces, esto está en camino, con los recursos que tenemos dentro asignados en el Ministerio. La idea es que el fondo de contingencia para el siguiente año deba crecer por el Fenómeno del Niño. Ese fondo de contingencia es muy alto porque estamos previendo que va a haber un impacto importante en salud. Realmente el próximo año nuestro proyecto de presupuesto para el sistema de salud va a hacer mucho mayor por el Fenómeno del Niño. Estimamos que se va a afectar el servicio de salud y se va a requerir mayor aporte para el tema de insumos y personal por el periodo de emergencia. Entonces el presupuesto del próximo año se va a incrementar de todas maneras, porque vamos a acceder al fondo de contingencia para enfrentar el Fenómeno del Niño y lo vamos a hacer a través del Seguro Integral Salud. Por lo tanto, va a ser mayor, realmente, el financiamiento en salud el otro año. Lo que pasa es que se ha preferido colocar en el fondo de contingencia porque en este momento la predicción de lo que va a ocurrir en salud hace difícil colocarlo dentro del presupuesto tradicional. Sin embargo todos sabemos que un Fenómeno del Niño afecta tanto la capacidad de los servicios como promueve epidemias.

Desde el punto de vista de si necesitamos más financiamiento, pensamos que la ruta que estamos siguiendo va a obligar a que el siguiente gobierno pueda seguir invirtiendo en salud, porque estas obras han empezado. Nosotros estamos financiando ahora la continuidad de las obras que se han empezado como proyectos previos de inversión pública. Y lo que se va a hacer es que las obras nuevas, de todas maneras van a exigir que el siguiente gobierno siga invirtiendo. Por lo tanto, la ruta que se ha seguido de mejorar el financiamiento a través de la apuesta por la inversión pública, compromete la continuidad de esos contratos por los siguientes gobiernos. Entonces, el incremento presupuestal va a ser sostenido en salud por la inversión y por el lado del aseguramiento.

En este marco, ahora veamos un poco el modelo. Como bien decía Alejandro, el modelo que existe ahora es el de un sistema de financiamiento mixto. Estamos apostando por el lado de la oferta de servicios para poder fortalecer el aseguramiento de salud, tanto en el sector público, como también en EsSalud y los privados. Sin embargo hay limitaciones que impiden que eso pueda funcionar adecuadamente, especialmente en EsSalud, por las restricciones que estamos viendo ahora al tener menos financiamiento por los últimos cambios que se ha hecho en la normativa, que van a afectar el financiamiento de EsSalud. En el sector público lo que debemos hacer es ir hacia un verdadero seguro público. ¿Qué quiere decir esto? Que EsSalud y el SIS no solamente sean administradores de un fondo, sino que sean compradores de servicios;

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que puedan realmente generar esa capacidad de poder comprar servicios. Entonces, la reforma ha permitido eso, y ello quiere decir que ahora la nueva gestión que entre a EsSalud podrá comprar servicios privados de terceros. Por lo tanto, en este momento este modelo de gestión a través del aseguramiento permite que el financiamiento llegue a una atención igual, equitativa, con beneficios similares. La idea es que si fortalecemos la capacidad de compra del Seguro Integral de Salud, entonces se puede comprar también la calidad y se puede dar también un servicio similar a cualquiera. En este momento ya está ocurriendo esto. Cuando los servicios de salud que existen no pueden atender al afiliado, el SIS puede pagar al sector privado. Ese afiliado, si no tiene una cama en un establecimiento o no puede ser atendido en algún establecimiento, puede ser atendido en el sector privado y el seguro paga el costo de esa atención. Igual, si no hay los medicamentos, el Seguro Integral de Salud le reembolsa el dinero del medicamento o de la prueba diagnóstica, que no pudo ser atendida en el sistema público. Lo que hay que fortalecer es el rol de un administrador con capacidad de compra y eso nos va a permitir que realmente se pueda llegar a un mejor servicio. En el tema de la capacidad del sector público para poder tener los mismos estándares en esta apuesta de inversión, porque son estándares de atención de primer nivel. Mejor dicho, de nivel adecuado como para poder enfrentar cualquier situación de salud, considerada dentro del paquete de beneficios.

Sin embargo, un punto clave que se menciona en esta segunda parte es el modelo de un sistema descentralizado, en el lado público. Este es un tema que se ha ido evaluando en los últimos años y lo que hemos percibido es que, justamente para poder brindar un adecuado servicio, se necesita que exista una capacidad de gestión, de eficiencia en el gasto, y también de calidad del servicio. Lo que se ha visto es que con el sistema descentralizado hay una mayor disponibilidad de recursos, pero se ha observado una dificultad para la ejecución presupuestal. El Seguro Integral Salud, por ejemplo, entrega los recursos por adelantado. Tiene una modalidad de pago per cápita por la cual se hace un convenio con el gobierno regional y se establece cuál es la población que va a atenderse y de acuerdo al costo que se tiene de la atención, a la tarifa per cápita, se dan los recursos por adelantado. Quiere decir, entonces, que lo que deben hacer los servicios es comprar todo lo que se necesita, especialmente en costo variable –medicamentos, insumos y pruebas de diagnóstico y los tratamientos que requieran–, pero debe ser a cargo del servicio. Quiere decir que el servicio debe tener una adecuada administración de los recursos que recibe. Lo que se ha observado es que no se ha logrado del todo mejorar la eficiencia de los servicios para poder mejorar sus gastos y tener esta disposición, especialmente de medicamentos y también de insumos, para que los pacientes puedan recibir la atención completamente gratuita. Este punto no ha sido resuelto completamente. Los convenios han ayudado porque el desembolso se hace condicionado a la producción y a la entrega del servicio. Esto ha mejorado mucho la eficiencia del gasto, pero todavía hay mucho que hacer para mejorar la gestión. Si la gestión mejora en cuanto al uso de los recursos, entonces, lógicamente el servicio va a mejorar.

El otro asunto importante en el modelo descentralizado es que hay un incentivo muy fuerte para poder incrementar los recursos en la parte hospitalaria. La demanda y el consumo de los recursos es mayor en los hospitales y, por lo tanto, menor en el primer nivel de atención. Una manera de corregir eso fue que los convenios priorizan acciones preventivas. Los convenios del Seguro Integral de Salud han mejorado notablemente el desempeño de la atención preventiva de los servicios del primer nivel de atención.

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Sin embargo, lo que es importante destacar es que no ha ocurrido lo mismo para la atención de salud pública. La descentralización en cuanto a salud pública si ha tenido más dificultades, porque hay menos incentivos para poder hacerla. La acción preventiva requiere una atención diaria y no necesariamente se refleja en una necesidad para los que manejan los recursos, especialmente los gobiernos regionales, porque generalmente la tendencia es a atender las enfermedades cuando se presentan. Entonces, se considera que cualquier acción preventiva es un gasto que no se ve y que se considera a veces innecesario.

Hemos visto esto en el control vectorial en la última epidemia de dengue que hubo en el norte. Si se hubiesen utilizado los recursos de manera continua, todos los días, para controlar el vector, el aedes aegypti, no habríamos tenido esa epidemia que tuvimos en el norte. Y la razón, que hemos descubierto, es que teniendo los recursos para el control vectorial, no se utilizaban efectivamente para el control vectorial, sino se utilizaban para poder pagar algunos viáticos para personas que estaban en el área administrativa. Ello indica, entonces, que los recursos no se han estado utilizando como uno quisiera y que no se estaba haciendo el uso de los recursos en la parte preventiva. Con la descentralización las funciones de salud pública entonces requieren un ajuste. Por ejemplo en México, a pesar de ser un país federado, un país que tiene estados autónomos, la función de salud colectiva es una función centralizada. Una de las cuestiones que estamos nosotros observando es que cuando no se cumplen las funciones de salud pública o de salud preventiva, en la parte de la atención primaria de salud, se necesita que el Estado pueda intervenir para poder resolver el problema. Por ejemplo, las coberturas de vacunación están a cargo de los gobiernos regionales, y si no se está vacunando a pesar de que se tienen los recursos, a pesar que se tienen las vacunas, entonces, se presenta luego el problema. La ruta tradicional si no se están cumpliendo las funciones era hacer una denuncia al gobierno regional para que, vía la sanción, las puedan cumplir. Eso no ha ocurrido por ejemplo en Puno. Un gobernador no quiso vacunar porque suponía que no era necesario y las vacunas se tenían en el almacén. Eso ocurrió en el año 2009. Como ya era una función transferida del nivel central, no se podía hacer nada, solamente denunciar. Se denunció en la Fiscalía y hasta ahora no ha salido la sentencia. Entonces, esa ruta no funcionó y con la reforma, para situaciones de emergencia, lo que se hizo fue un Decreto Ley, el 1156, que normó que cuando los gobiernos regionales no están cumpliendo sus funciones de prevención, entonces el Ministerio puede declarar una emergencia. Esto se hizo con la epidemia que hubo en el norte. Se declaró en emergencia, y el nivel central recién puede entrar, puede dar recursos, puede intervenir, puede contratar. Pero no se puede declarar emergencia por todo, porque además este mecanismo da recursos adicionales al gobierno regional, y por eso se convierte en incentivo. Ahora todo el mundo también quiere tener su emergencia. Entonces, lo que estamos haciendo ahora es una propuesta de Ley para poder, justamente, precisar cómo podemos hacer que el nivel central, en situaciones donde hay emergencias, en situaciones donde hay discontinuidad del servicio, donde no se están cumpliendo esas funciones de salud pública, el nivel central pueda intervenir de manera temporal con recursos y con acciones. Esto significa que el nivel central requiere un brazo operativo, un brazo de intervención, porque justamente, como todo fue transferido a las regiones, este brazo operativo de intervención, ha sido transferido. Entonces, se necesita recuperar esa función y la capacidad de respuesta frente a estas situaciones, de manera temporal. Ahora se está instalando un centro de control de enfermedades y una capacidad logística para poder intervenir. Si hay áreas en las que no se está vacunando, el Ministerio de Salud puede contratar y puede completar

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las coberturas; si es que se está dejando de hacer prevención vectorial, igualmente puede entrar directamente. Y eso es lo que en estos momentos estamos trabajando para hacer una modificación a la ley, hacer una precisión para al tema de salud colectiva.

En el tema de atención primaria de salud terminaré diciendo que sí se necesita fortalecer el nivel primario de atención, no solamente para atender lo materno infantil, sino para prevenir enfermedades no transmisibles, que son las que generan bastante carga de enfermedad luego en el futuro. En estos momentos se está avanzando con salud mental y también con las enfermedades no transmisibles, para poder tener más especialistas en los diversos niveles de atención. Tener más especialistas y más recursos humanos requiere una política importante del gobierno. Se han incrementado recursos para tener más residentes y también para tener más recursos humanos, hay una reforma salarial que también está orientada a estimular que el personal de salud y los especialistas puedan ir a las zonas más difíciles. Los que van a zonas rurales, a zonas de fronteras, zonas de emergencia, tienen más bonificaciones, más reconocimientos. Este modelo debería continuar y profundizarse. Lógicamente se requiere una inversión mayor en el sector salud, que debe permitir un crecimiento importante de los recursos humanos y de la inversión en el primer nivel de atención.

Dr. Víctor Zamora, Asesor Senior en Políticas y Sistemas de Salud

No solamente hay un esfuerzo por hacer crecer el financiamiento, insuficiente es cierto, pero crecimiento al fin; no solo hay un esfuerzo sistemático, aunque limitado y desordenado, por ampliar la infraestructura, por dotar de mayores recursos al sector. También es bueno resaltar que existió un esfuerzo por atraer a personal calificado a nivel de gobierno. El señor Ministro es expresión de ese esfuerzo, una persona que ha trabajado en el sector público muchísimo tiempo, que lo conoce bien, y que ha sido formado en el campo de la salud pública y la gestión. El diálogo sobre la política sectorial con una persona de estas características se hace mucho más fluido.

Sin embargo, tampoco esto es impedimento para que nosotros no pongamos algunos hitos de cara hacia el futuro. El primero es recuperar la capacidad del gobierno sectorial. Lo han mencionado cada uno de ustedes, la rectoría en el sector tiene que ser recuperada, no solamente en el marco de la descentralización, en donde no necesariamente significa recentralización, sino fortalecimiento de la capacidad del gobierno unitario. Somos un país unitario y así lo establece la Constitución. Una medida de corto plazo y de aplicación urgente para recuperar esa capacidad es retirar los desincentivos para que el funcionariado público asuma sus responsabilidades. El Decreto Legislativo 1153, de reciente promulgación, ha generado incentivos perversos que están haciendo que el personal más calificado, más competente, con más experiencia, esté renunciando a sus posiciones de gerencia y gobierno o pensándolo dos veces para poder ejercer esas funciones. Hoy por hoy un médico tiene más estímulos para trabajar como clínico en un centro de salud o en un hospital, con dos o tres guardias, que ser funcionario del Ministerio de Salud. Necesitamos recuperar la capacidad para atraer, mantener e incentivar al personal altamente capacitado para las funciones del gobierno para que se enfrenten las brechas que hemos mencionado. Una de ellas es la brecha de recursos humanos. Según cálculos realizados por el propio Ministerio de Salud, el déficit es de 16 mil especialistas, tanto para el sector público como para el sector privado, para Lima y para las regiones. Pero lo otro que no se menciona, es el número de no especialistas que el sistema necesita para

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recuperar la capacidad operativa de los establecimientos de salud y responder a las necesidades del aseguramiento, y transformarlo de un aseguramiento nominal en uno efectivo. Este se calcula en aproximadamente 60 mil profesionales de la salud no especialistas.

Se reconoce entonces que hay brechas financieras, brecha de recursos humanos y brechas en las capacidades de gobierno sectorial, que han sido abordadas por el señor Ministro y el resto de mis colegas en este panel. Sin embargo, quisiera agregar otra brecha: la de la capacidad resolutiva. Incluso teniendo los establecimientos, el financiamiento y el personal, hay también, competencias que tienen que ser recuperadas o creadas. Es lamentable saber que hoy, a estas alturas, y después de tanto esfuerzo, las capacidades para resolver problemas de salud de poca complejidad, en el primer nivel, son prácticamente inexistentes. Así lo demuestra un estudio realizado por el Instituto Nacional de Estadística, que midió las funciones obstétricas básicas de los establecimientos de salud (FONB). El estudio encuentra que solamente el 1% de los establecimientos del primer nivel de atención tiene capacidad para responder a las funciones obstétricas y neonatales básicas. Un estudio similar para medir la capacidad resolutiva en Crecimiento y Desarrollo (CRED) arrojó una mejor cifra, pero igual de desalentadora: solo 37% de los establecimientos de primer nivel de las zonas más pobres del país tienen las capacidades mínimas para realizar un CRED.

Por otro lado, nos enfrentamos al reto de un modelo de atención obsoleto, que no se adecúa a la dinámica poblacional, ni a sus necesidades. Son establecimientos de salud que atienden fundamentalmente en las mañanas y que ofrecen un paquete de servicios sesgado a lo materno infantil. Como ejemplo está un establecimiento que visité en Caja de Agua, en San Juan de Lurigancho, que solamente está abierto seis horas al día, en una zona del país donde vive un millón de personas; si una persona sale a su trabajo a las seis de la mañana y regresa a las 10 de la noche y quiere atenderse a esa hora, encontrará ese establecimiento cerrado; si es hombre y su patología es vinculada a su género y decide no ir a su trabajo, y asistir al centro de salud en horas de la mañana, lo más probable es que no encuentre respuesta a sus demandas particulares.

Es en casos como este donde la flexibilización de la que habla el Ministro, de acercarse más a la demanda que concentrarse en la oferta, flexibilizaría el uso del seguro en distintos operadores. Creo que esto es una buena señal y hay que fortalecerla. En ese sentido, tener un fondo único, un comprador único y un gobierno fortalecido, permitiría acercarse más a la demandas del ciudadano. Si el ciudadano encuentra el establecimiento cerrado, o si el establecimiento está abierto pero no se encuentra al médico, si las capacidades para operar ese establecimiento no están activas, entonces, se va al primer establecimiento donde haya un profesional de la salud que pueda responder a su necesidad inmediata y terminará gastando de su bolsillo. Hoy por hoy ese vacío lo llena la farmacia, hoy por hoy es el dependiente de la farmacia quien responde más rápidamente a las necesidades sentidas de la población.

Entonces, la responsabilidad futura creo es acercar el gobierno al ciudadano para orientar mejor su gasto. El último estudio de Cuentas Nacionales demuestra justamente que hay un mayor aseguramiento y hay, a la vez, una mayor cantidad de gente gastando de su bolsillo. Cuando no hay una barrera económica, el gasto muchas veces puede hacerse ineficientemente, no se puede tener un gobierno que se acerque al ciudadano, a orientar mejor el gasto de bolsillo, a organizar mejor la oferta, a cubrir las brechas que han sido señaladas (en recursos humanos, en tecnología, en

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infraestructura) y una miríada de elementos legislativos que se necesitan para recuperar el gobierno nacional, recuperar la capacidad rectora. Creo que allí hay que resolver temas coyunturales, como el Decreto 1153, para aminorar el impacto negativo que ha tenido en el funcionariado, pero eso tiene que ser en el más breve plazo, porque esto afecta al Ministerio de Salud, afecta a las Direcciones de Salud y afecta a los hospitales. Sin funcionariado las ideas que acá nosotros establezcamos no van a ser implementadas con la velocidad y con la calidad que se requiere.

Resumiendo, enfrentamos retos derivados de tres agendas superpuestas: una marcada por viejas patologías, fundamentalmente de carácter infectocontagioso, estrechamente ligado a bajos niveles de saneamiento; otra enfocada en mantener los éxitos; y la última, la de los nuevos retos. Recuperar en el futuro la capacidad de gobierno nacional y unitario es fundamental. De no hacerlo así casos como el del Gobierno Regional de Puno, que decide no vacunar a su población, podrían proliferar, y los gobiernos regionales están recibiendo incentivos para ello. Los gobiernos regionales reciben incentivos para no financiar la salud pública y por lo tanto abandonan la vacunación, el control vectorial, el control del agua y otros componentes de las funciones esenciales de salud pública. No porque sean perversos, sino porque simplemente la estructura del financiamiento hace que sigan la lógica del dinero; la brecha del financiamiento, como ha sido señalado, se ha calculado en tres puntos del Producto Bruto Interno (PBI). Nosotros hemos ganado un punto en más de diez años, tenemos que esforzarnos y alimentar un diálogo nacional para ver las fuentes que van a permitir que se crezcan dos puntos en el corto plazo, que permitan financiar los recursos humanos, la infraestructura y la tecnología. Segundo, tenemos que llegar a un acuerdo sobre cómo cambiar el patrón de financiamiento para que sea más equitativo, más progresivo y de mayor calidad. Hoy por hoy el 50% del financiamiento se va para subsidiar al 40% más rico del país, ese patrón tiene que ser revertido y hay que ponerse metas. ¿Cómo? Uno de los mecanismos, creo yo, es establecer el presupuesto por resultados para medir la gestión y no solo para los insumos y las actividades de los programas sino para la gestión. Creo que sería uno de los mecanismos para recuperar la rectoría, la recuperación de las capacidades para ejercer el gobierno y control nacional.

Dr. Sebastián Céspedes, Gerente General de la Clínica Ricardo Palma

Quisiera comenzar con el tema de recursos, que termina siendo un tema clave y fundamental. Uno de los aspectos más preocupantes es, por ejemplo, la jornada laboral, porque si no se cuenta con mayores ingresos, se mantiene el costo de soportar una jornada de seis horas laborables, lo que de por sí es un sobrecosto importante para las instituciones de salud y aplica no solo para médicos sino también para enfermeras. Si no hay disponibilidad de médicos y enfermeras para cubrir la demanda de sus servicios a nivel nacional, lo que es una prioridad frente a las necesidades de la gente, no habrá forma de cubrirla con este tipo de jornada. Si bien es cierto que son normas ya promulgadas y es muy difícil modificarlas, la verdad es que hay que hacer un esfuerzo independientemente del costo político que esto pueda representar. Somos unos de los pocos países, si no el único en el mundo, que tiene ese tipo de jornada laboral que no ayuda para nada al desarrollo de la salud pública y privada.

Por otro lado, hay que romper también algunos paradigmas, por ejemplo, en el caso de las obstetrices y las enfermeras, que ahora no tienen niveles de competencia muy altos. Debería hacerse un esfuerzo por darles mayores competencias y facilidades para atenciones más complejas. No necesariamente se requiere que haya la presencia de un médico para resolver una

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buena cantidad de patologías o problemas de salud de los pacientes o población en general. No solamente a nivel primario, a nivel secundario también; hay que superar también el paradigma de que el médico siempre está por encima de otras profesiones vinculadas a la salud, considero que las enfermeras y las obstetrices bien podrían hacerse cargo de una serie de prestaciones de salud aún en ausencia de un profesional médico, como sucede en otros países.

Finalmente, todo esto debería estar articulado dentro del paraguas del aseguramiento universal. Sobre las referencias y las contra referencias, la norma existe, es muy clara, los temas documentarios que cumplir son muy claros, pero en la práctica hay algo que siempre termina fallando y el diablo está en los detalles. Se han visto las experiencias del MINSA y de EsSalud, e incluso del sector privado. Lo que siempre falla son estos detallitos tan sencillos como, por ejemplo, ¿cuál es la tarifa?, ¿cuáles son los procedimientos?, ¿cuál es el mecanismo o la herramienta de intercambio económico? Finalmente son intercambios prestacionales o económicos, pero son intercambios al fin; entonces, se habla mucho sobre el intercambio prestacional o el intercambio de servicios con el sector privado, pero no se encuentra la manera de operativizarlo. Falta así claridad sobre los procedimientos: por ejemplo si el Impuesto General a las Ventas (IGV) entra o no en juego, sobre todo en algunos casos, donde el Ministerio de Salud plantea que por temas normativos no tiene o no puede asumir el IGV, desde el punto de vista privado ¿qué le diríamos a la SUNAT?, hasta temas tan relevantes como conocer exactamente cuál va a ser la capacidad de respuesta que se tiene dentro de una red público privada, si es que no se tienen establecidos los convenios o contratos, tal y cómo se hace en cualquier relación contractual entre empresas u organizaciones, sean públicas o privadas. Entendemos que se necesita un grupo de especialistas que identifique los “cuello de botella” normativos, que están vinculados a temas muy operativos, muy administrativos, que no siempre son tomados en cuenta. Existe un marco operativo, pero nadie se ha puesto a desenmarañar la norma tal del Ministerio de Economía, del Ministerio de Salud o de cualquier otro ministerio, que con frecuencia limita o impide que haya un intercambio fluido y fructífero entre el sector público y el privado.

Otro tema bien importante que considero debe ser potenciado aún más, es el que se refiere a la tecnología al servicio de la salud. Hay una serie de esfuerzos, anunciados y de repente aislados, pero que al día de hoy mantienen una incertidumbre que no favorece la inversión o el desarrollo tecnológico. Por ejemplo, ¿cómo es posible que hasta la actualidad no se haya establecido el estándar de transmisión electrónica de datos en salud?, por mencionar el estándar HL7. Es un estándar tan clásico, tan convencional, tan probado, tan demostradamente útil que no se explica cómo es que no está normado y formalizado. No está formalizada la historia clínica electrónica y menos la firma electrónica, solo por mencionar unos pocos ejemplos de lo que está pendiente por hacer. Estas trabas menores, que no se condicen con el espíritu de las normas ni con el espíritu de las personas que quieren sacar adelante estos grandes proyectos nacionales, terminan haciendo que las cosas no se den por limitaciones y trabas simplemente incomprensibles.

El tema de la tecnología en salud es muy importante no solamente porque tiene un impacto en la reducción de costos, sino porque además genera seguridad para las personas. No es posible que una persona pueda estar acreditada o acceder al seguro solamente en un sector. Debería acceder en general a todas las redes de servicios de salud públicos o privados, especialmente en casos de atenciones de emergencia, para que el sistema realmente funcione como una red de referencia y contrareferencia.

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De otro lado ya me he referido a las tarifas y procedimientos que deben servir de marco para un efectivo intercambio de servicios. Sin embargo muchas veces hay trabas más bien administrativas, temas deben ser contemplados. Pero a eso se le suma la necesidad de tener un efectivo control de calidad sobre los servicios que contrata el sector público. Muchas veces lo que sucede cuando se contrata un servicio de terceros, especialmente de privados, es que se pide un alto nivel de estándares que ni siquiera la propia institución contratante los tiene, que ni siquiera el país los tiene, y por los cuales se establece una tarifa muy baja para las contraprestaciones solicitadas. Entonces, habría que buscar cierto equilibrio, cierta ponderación en la manera cómo se solicita los servicios de privados. Para muchas instituciones puede ser un incentivo tener atenciones de bajo costo pero con volúmenes grandes. El problema habitual es que se contrata a muy bajo costo y poco volumen. En este escenario el incentivo para la inversión es limitado, siempre escuchamos que EsSalud compra servicios, el Ministerio compra servicios, el SIS compra servicios, pero no terminan siendo esfuerzos sostenidos, sino esfuerzos aislados o muchas veces resultado de coyunturas mediáticas.

Dr. Miguel Malo, Asesor Internacional de la Organización Panamericana de la Salud

Yo simplemente insistiré, pensando en la perspectiva de los diez años que nos propone Juan, que en el Perú no hay un sistema único de salud, pero sí podría haber un sistema nacional de salud, uno que tenga distintos prestadores, pero que tenga un eje, ya mencionado: la rectoría del Ministerio de Salud.

Creo que la denominación del sistema no es una cosa semántica, es decir, podemos entrar a la coordinación, pero tiene que haber rectoría y eso implica cierta jerarquía en las definiciones. Cuando se entra, por ejemplo, a una planificación territorial o cuando se entra a una definición de tarifas o para las políticas de recursos humanos, yo creo que es allí donde debería de fortalecerse la capacidad rectora del sector para trabajar el sistema articulado de salud. El Ministro ya mencionó algunas cosas, pero necesitaría estudiar otras. Una es la cuestión de la planificación territorial, y la posibilidad de alcanzar la adscripción poblacional. Creo que el Decreto algo menciona, pero está todavía para trabajarse mucho más en el reglamento, en términos claros de adscripción poblacional y territorial. Me parece que es uno de los puntos fundamentales para esos nudos críticos que estamos viendo aquí, en términos de fragmentación.

El otro punto también mencionado, que es fundamental, es la cuestión de los recursos humanos. Allí hay un tema importante, la famosa autonomía universitaria. En el caso de salud hay algunos ejemplos muy interesantes, como por ejemplo, el de Brasil, que requería una serie de perfiles profesionales en salud, que no ofertaban las universidades públicas, pese a ser pagadas por el propio Estado y siendo el mayor empleador el Estado. Creo que allí hay que hacer un esfuerzo colocando lo de la autonomía en el marco de la coordinación para la formación de recursos humanos que se requiere. Hasta ahora, a pesar de los 35 años de Alma Ata, nuestras universidades siguen sacando médicos para los hospitales, para el tercer nivel de atención. La formación sigue el paradigma de la atención superespecializada, y cuesta mucho trabajar desde los Ministerios de Salud con la propuesta de medicina familiar, comunitaria, masiva y amplia. Esto tiene que estar articulado necesariamente a una política

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La organización sectorial y la Atención Primaria en Salud (APS)

salarial, tema en el que se está haciendo esfuerzos acá. Para los directivos habría que pensarse en el más largo plazo, pensar en la homologación de salarios en todo el sector público, como primer paso y en la posibilidad de fortalecer los incentivos salariales para las zonas de mayor vulnerabilidad o alejadas; es decir, en resumen ya se han planteado la cuestión del fortalecimiento de la rectoría en estos aspectos.

Sobre la cuestión de la prevención y promoción de salud, yo creo que es interesante que todos los discursos oficiales de las políticas de Estado hablan de la cuestión de prevención y de la promoción, pero es un poco como el rugido del león cuando comienzan la películas de la Metro Golden Mayer, pues lo que sigue después no tiene nada que ver con el rugido del león. En parte esto se debe a la incapacidad que hemos tenido en el sector salud de articular las propuestas preventivas y promocionales. Yo creo que se trata de los nuevos retos que tenemos, y uno de los desafíos que tenemos para la reformas del Perú y las de otros países. ¿Qué capacidad tenemos como sector para hacer ese trabajo intersectorial, que se requiere para actuar sobre los determinantes?

Un ejemplo concreto que hemos vivido aquí en el Perú hace poco fue la cuestión del dengue. Tuvimos 35 muertos el año pasado. En el Perú tenemos 500 niños menores de 14 años muertos, atropellados en las calles en las ciudades del Perú. Los accidentes de tránsito son ahora un problema de salud pública gravísimo y como sector estamos en el Consejo de Seguridad, ponemos los datos, pero necesitamos mayor fortaleza para colocar esto en las agendas de otro nivel. En la cuestión de las patologías crónicas ha habido un esfuerzo enorme desde el Ministerio de Salud, y ahí, históricamente, cuando hablamos de prevención y acceso a determinantes, tenemos ciertas dificultades con el sector privado, porque comenzamos a cuestionar algunos aspectos que están planteados como parte del crecimiento económico de nuestros países y que afectan la salud. Me refiero principalmente al tabaco, al alcohol y a la alimentación no saludable, que han estado en los debates que hemos tenido aquí en primera línea en estos tiempos. Creo que ese es uno de los elementos más interesantes que se ha trabajado con el Ministerio de Salud para fortalecer la capacidad sectorial y debemos llevar esa perspectiva de salud pública a los otros espacios intersectoriales, para discutir con el Ministerio de Finanzas, para discutir con el Ministerio de Comercio Exterior. Porque son cosas que tienen que ver con la salud y son cosas, como se ha dicho, que plantean dificultades de financiamiento para el acceso universal. Si nosotros tenemos intervenciones apropiadas de políticas públicas que apoyen a los ciudadanos a tener espacios para opciones saludables, vamos a tener capacidad para trabajar mejor en el financiamiento del aseguramiento universal.

Dr. Julio Pedroza, Asesor de la Cooperación Belga

Por razones de trabajo, en los últimos diez años he estado buena parte del tiempo fuera del país. Sin embargo, estoy siempre informado de las grandes decisiones aquí. La distancia a veces nos da una perspectiva distinta y uno de los cambios notables positivos que muchos hemos visto es que el Perú ha mejorado económicamente, expresado en términos del PBI, de la capacidad de compra de los ciudadanos, incluso, como hemos constatado hoy, ha crecido mucho el presupuesto público. Pero también percibimos una ortodoxia y un estancamiento sorprendente en el modelo de atención hegemónico (biomédico, hospitalo céntrico) en el sistema de salud.

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Como decía Juan, en los 80’s había casi un consenso en el mundo de la salud pública por un esquema de acceso universal nacional o único, con un fuerte componente de atención primaria y del primer nivel. Treinta años después, todos esperábamos que la bonanza económica de la última década nos pudiera acercar más a este referente y la cobertura universal, pero lo que vemos es que, por el contrario, el sistema se ha hecho más recuperativo, más hospitalario y hasta más urbanizado. Incluso, al analizar el gasto del SIS mismo, es un gasto proporcionalmente mayor cada vez más, a nivel hospitalario y urbano, cuando el SIS ha sido diseñado para atender a la población con menor acceso, generalmente rural y más cercana al primer nivel.

Entonces, ¿qué está pasando? Yo creo que, fundamentalmente, hay una dificultad para innovar, para ser creativos, yo diría hasta para ser un poco atrevidos y contra fácticos. Por ejemplo, ahora que he trabajado en el Congo, en Bolivia, los responsables de los sistemas de salud de esos países más pobres, tendrían sana envidia de lo que el Perú tiene en términos de recursos en salud, en términos incluso del desarrollo de su sector privado. Si mañana el SIS fuera realmente un comprador de servicios con tarifas reales, yo estoy seguro que la Clínica Ricardo Palma (cuyo director se encuentra presente) multiplicaría por diez su capacidad prestadora, porque existe una capacidad de oferta privada que está siendo subutilizada en estos momentos, y con un potencial de crecimiento alto. Obviamente el poder real de compra del SIS ahora es un tanto marginal porque el recurso del que dispone es limitado. Por lo tanto lo que sigue es desde mi punto de vista un círculo vicioso. Hay una aparente incapacidad de gasto, pero esa aparente incapacidad que mencionó el Ministerio de Economía, está mediada por restricciones a la compra plural y el estímulo a una inversión pública ortodoxa (en cemento) que avanza lentamente. Si realmente fuéramos valientes y aplicáramos lo que los economistas plantean sobre políticas contra cíclicas no estaríamos en el primer año de la disminución de los recursos, congelando o reduciendo el presupuesto de salud, el del SIS, que en realidad está muy retrasado.

Por otro lado, en estos años seguimos tomándonos muy a pecho el tema económico financiero y hemos dejado casi de lado la preocupación sobre el modelo de gestión y el modelo del cuidado de la salud. No va a crecer el financiamiento si seguimos pensando que significa solo aumentar el presupuesto del SIS. El SIS representa el 17% de gasto de salud. Lo que hay que aumentar es el presupuesto de las regiones, el presupuesto de los recursos humanos (salarios e incentivos). En lugar de convocar solamente inversiones tradicionales (que son para el largo plazo), se debería hacer una convocatoria para diez mil puestos de enfermeras, de obstetrices, que se necesitan, y el gasto de salud crecería de manera rápida. Obviamente esas son decisiones que implican decisiones políticas y económicas heterodoxas, fuera de la zona de confort de la ortodoxia adversa al crecimiento de la planilla.

Para concluir me voy a atrever a hacer, una propuesta para la que el Perú está maduro hace varios años: el universalismo básico de salud. Es decir, para universalizar la atención ambulatoria (no solo del primer nivel sino también la especializada) no requerimos separar funciones de financiamiento y prestación, es decir, de un fondo intermediario (sea una EPS, una IAFA, o el SIS), porque estos representan costos de transacción que se justifican principalmente para los servicios hospitalarios (son costos elevados que en el caso de EPS llegan al 20%). Está con nosotros ahora un funcionario de un prestador privado que ha insistido que con la prestación directa el sistema se ahorraría un costo de transacción muy alto e innecesario. Yo creo que

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el SIS mismo es todavía en gran medida una caja de paso del presupuesto, que no modula suficientemente el sistema, y que cuesta un 5%, o un 7%, de su presupuesto, pero no tiene un valor de gasto agregado suficiente.

Entonces, una propuesta de universalismo básico para el primer nivel es pertinente y oportuna. No podemos seguir pensando, como sueños de opio, en ser pronto parte de la OCDE cuanto tenemos 300 dólares de gasto per cápita en salud. Y esto implica no solo pensar en términos de cobertura a la población de responsabilidad del Ministerio de Salud, sino la de EsSalud y los privados. El universalismo básico plantea que todo ciudadano peruano debe tener acceso a la salud en los mismos términos de oportunidad y calidad: Para ello debemos superar el enfoque de focalización de los 90, que seguimos manejando. El SIS sigue siendo un instrumento básicamente de focalización y eso es veinte años de retraso en el manejo de la salud pública en el Perú. Por lo tanto, creo que, incluso para los que actualmente hacen gasto de bolsillo directo, el Estado y el gobierno debería - eso, suena contradictorio, “sacrílego” para la ortodoxia instalada en el sector- financiar la atención primaria. Una reciente publicación planteó que en el Perú el gasto catastrófico comprende al 5% de la población, es decir aproximadamente un millón y medio de peruanos se expone a la pobreza todos los años.

La aparente segmentación del sistema de salud peruano no impide que, en la práctica, incluso el usuario de clínicas privadas o de EPS, termine en EsSalud. El 87% de casos de hemodiálisis o de necesidades de emergencia en el Perú son financiados por los seguros públicos, que actúan de facto como reaseguros del sistema previsional privado.

De otro lado EsSalud, como bien mencionaba Alexandro, tiene un crónico desfinanciamiento que trae como consecuencia que solo un tercio de la población de EsSalud – y este es un dato de la ENAHO 2012 – accede a los servicios de salud. Una alternativa para resolver este desfinanciamiento de EsSalud sería aumentar el 9% de aporte basado en salario, pero eso no va a ser posible porque ya existe un cuasi “acuerdo social” en el país que entiende la seguridad social como un sobrecosto laboral, y en ese enfoque su incremento reduciría la competitividad y el crecimiento, más aún en un contexto de crisis económica. Otro camino sería subir el sueldo mínimo vital en 120 soles por año considerando que un tercio de los beneficiarios de EsSalud ganan el sueldo mínimo. Sabemos que eso tampoco es posible, por distintas razones, fundamentalmente por la ortodoxia de la política económica.

Otra posibilidad sería que el Estado, como sucede en la mayor parte de sistemas de seguridad contributiva o bismarckianos en el mundo, deba contribuir también con EsSalud. En Europa la mayor parte de países que cuentan con este tipo de sistema reciben aporte estatal. En el Peru, el aporte estatal a hacerse a EsSalud podría ser para financiar el primer nivel de atención (en realidad a toda la población sin distingos) con recursos públicos. Eso permitiría a EsSalud tener un oxígeno financiero para poder concentrarse en hacer más eficiente la atención hospitalaria.

Hay que mirar la salud como un sistema, no hay que pensar con esa visión segmentada de focalización que es, como decía, de hace veinte años. Debemos pensar que, incluso los usuarios de la Clínica Ricardo Palma, si no tienen una atención primaria apropiada, van a llegar en algún momento a requerir una atención de alto costo y hasta catastrófica, y será el Estado

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el que la brinde, porque es el Estado en la practica el principal reaseguro de los sistemas del seguro privado y de los sistemas de seguridad social. Entonces creo que es fundamental aceptar esa circunstancia y asumir como país, no el universalismo pleno, tal vez utópico, pero si el que todos los ciudadanos tengan acceso a un paquete como el PEAS, empezando por lo menos para el nivel ambulatorio.

Deberíamos hacer participar, de manera más real y activa al subsector privado en particular en la prestación y ampliación de la oferta. En Inglaterra, que es el primer país que tuvo un Sistema Nacional de Salud (tipo Beveridge), todo el primer nivel está basado en una prestación privada. El general practitioner es un pequeño empresario emprendedor que vende servicios al Estado y administra el fondo local. Eso es lo que hay que hacer. Yo creo que hay que cambiar ese consenso y esa lógica tradicional y ortodoxa que no ha contribuido a evolucionar el sistema de salud peruano en los últimos años.

Alexandro Saco, Coordinador Nacional del Foro de la Sociedad Civil en Salud

Efectivamente, para cerrar el tema del financiamiento, hay que hacer el esfuerzo para sincerar y poner las cosas en claro sobre cuál es la brecha real. Y EsSalud es un ejemplo muy claro. Ese 9% de aporte en la realidad no lo es. Y partiendo de lo que señaló Julio en relación a un esquema de universalismo básico, nosotros creemos que sí, ese podría ser el punto de quiebre para responder al desafío sobre cómo hacemos que todos los peruanos, independientemente de que tengan cualquier adscripción a cualquier tipo de seguro, tengan una atención de primer nivel y eso debería ir escalando progresivamente. El primer nivel bien definido puede ser el PEAS, puede ser una cartera con cuatro especialidades; se podría discutir eso, pero tiene que haber un sentido de igualdad en el acceso.

El otro tema es la lógica del sistema. Los hospitales públicos están de cabeza tanto en el MINSA como en EsSalud. Allí - se ha señalado - el gremio médico tiene una responsabilidad grande. Eso es cierto. El 97% de los establecimientos en el país son conducidos por médicos y en otros países la dirección de los establecimientos no pasan por el tipo de profesión sino por la capacidad de liderazgo. Hay países donde las enfermeras tienen mayor capacidad de dirección. En esto tiene que haber multidisciplinariedad, y con la participación no solo de profesionales de la salud sino hasta de otras profesiones, que podrían aportar en la gestión de los hospitales.

De otro lado, se trata de una dirección con participación. La idea de directorios hospitalarios, que alguna vez lanzó un ministro, y que funciona en Colombia, ¿por qué no avanzar hacia eso? Hemos hecho una propuesta al señor Ministro para aprovechar que se van a inaugurar dos grandes hospitales en Lima, en Villa el Salvador y Ate Vitarte, para que ahí sea nueva no solo la infraestructura sino la gestión. ¿Por qué no apostamos en estos dos hospitales por una gestión compartida, donde exista el Director pero los consejos locales reúnan a la comunidad? Parece utópico pero, por ejemplo, uno de los casos más simbólicos de participación en el mundo no está ni en Cuba ni en Brasil, está en Oregon, en Estados Unidos. En el Estado de Oregon se reúne la asamblea y determina a dónde va el financiamiento y cuáles son sus prioridades. Porque el financiamiento, como se ha dicho, nunca va a alcanzar. Pero podríamos comenzar con estas medidas innovadoras. En realidad al sistema le falta mucho en información sobre la participación

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La organización sectorial y la Atención Primaria en Salud (APS)

ciudadana que existe, que no es una cuestión figurativa, pues hay miles de promotoras de salud, con las que el Ministerio trabaja. Estas promotoras de salud saben mucho del sistema de salud.

De otro lado, hay que destrabar no solo las grandes inversiones en el país, sino destrabar el acceso a los sistemas públicos, al MINSA, a EsSalud, al SIS. El Ministerio de Salud tiene una serie de trabas. Eso no requiere una reforma estructural ni en el financiamiento, es una reforma de la gestión y de cómo el aparato prestador entiende que la gente tiene que ingresar a la atención.

El tercer punto que quería mencionar es el de la relación público privada. Esta relación existe, existirá y no está mal que se dé, pero para que funcione adecuadamente esta relación público privada, el predominio del financiamiento tiene que ser público. Por eso hay que avanzar en revertir la estructura del financiamiento para que el gasto de bolsillo no sea el mayor aporte y para que con una mayor capacidad del Estado, en un fondo mixto o en un fondo único, poder contar con estos servicios. Se ha mencionado el caso de las dos grandes APP de Villa María y del Callao, que tampoco son perfectas, tienen una serie de complicaciones, pero están funcionando. Pero el detalle es el siguiente: la APP tiene más o menos un per cápita por persona de novecientos soles, pero te da primero y segundo nivel de complejidad por ese per cápita. Eso mientras las redes de EsSalud tienen seiscientos o setecientos soles para todo. El problema ahí no es que la APP esté ganando más sino que al sector público de EsSalud se le está dando menos; si le está dando 900 para el primer y segundo nivel, y a las redes de EsSalud se le está dando 600 o 700, por todo concepto, entonces lo que hay que hacer es igualar. Esta es la lucha financiera de la cual se habla en cuanto a las APP.

Y en el caso de la compra de servicios, podemos comprar servicios, pero tiene que haber un patrón, como en otras partes del mundo, porque EsSalud está pagando más de mil millones de soles en contratación a terceros. Entonces, cuando se habla de que el MINSA está tercerizando, es al revés. La tercerización grande es la de EsSalud, con más de mil millones de soles Esto quiere decir que EsSalud tiene una capacidad también de generar economía, si se lo toma en serio. A estos problemas se añade la discriminación contra los asegurados que van a los servicios tercerizados. Los asegurados van a MedLab a las ocho de la mañana y los encargados forman dos filas, una de los asegurados de EsSalud y otra de los asegurados de los seguros privados. ¿Y a quién atienden primero? A los privados. Si se contrata a los privados tiene que ser con una condición de igualdad en el acceso porque ya ese servicio está pagado y el criterio debe ser otro.

El otro punto es el de intercambio prestacional. Hay algunas normas sobre el intercambio prestacional. También el intercambio prestacional es una forma de romper esta segmentación pero en un sistema público que tiene más de 20 mil millones de soles de ingresos, el intercambio prestacional no supera el millón de soles. Esto motiva la discusión sobre por qué esta situación y cuando uno habla con el SIS le echa la culpa a EsSalud y cuando uno habla con EsSalud, le echa la culpa al SIS. Al final no hay intercambio porque no pueden definir cuánto cuesta cada tipo de servicio o insumo. Tiene así que haber un costo convenido entre ambas partes, para que el intercambio sea más fluido.

Para terminar, quería decir que el Acuerdo Nacional ha trabajado durante siete meses, durante todas las semanas, en reuniones agotadoras, un documento final de consenso con todos los

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actores del Acuerdo Nacional: el Ministerio de Salud, la Confederación Nacional de Instituciones Empresariales Privadas (CONFIEP), los gremios, partidos, y otros actores. Ese documento está por salir y debe ser discutido entre todas las propuestas hechas.

Un punto final: el tema de los derechos de las personas en los servicios de salud. Aquí se siguen violando derechos todos los días, en el sistema público y en el sistema privado. Una persona fue al Hospital Dos de Mayo y no la atendieron el sábado de la semana pasada; en la Clínica San Gabriel hubo otra persona muerta, una universitaria. Hace año y medio, siete niños resultaron muertos en la UCI de la Clínica San Pablo, tres de ellos calcinados, y no pasa nada. Entonces, esto no es un sesgo ni contra los privados ni contra los públicos, pero tiene que haber un claro respeto a los derechos de la gente, tanto en los temas de negligencia como en la forma como se atiende a las personas en los servicios. Una cola desde las cinco de la mañana es una violación de derechos; un vigilante que no deja entrar a las personas, es una violación de derechos. ¿Cómo hacemos que nuestro sistema también comience a gestionarse adecuadamente?

Dr. Aníbal Velásquez, Ministro de Salud

En relación a la participación del sector privado en los temas de salud, el reconocimiento de partida es que la brecha de atención es muy grande, por tanto ya hay un consenso de que no se puede seguir una ruta única, la de poder financiar todo solo con el sector público. Por lo tanto, el poder tener la posibilidad de que el sector privado se involucre en el sector salud ya se está dando en la práctica, en razón de que, cuando se genera un derecho con el aseguramiento, lo que ya no interesa es cómo se va a entregar el servicio, porque el usuario afiliado ya reclama por el derecho. Esa protección financiera permite inmediatamente generar una compra de servicios en el sector privado. En este momento los hospitales de Lima, por ejemplo, están tercerizando ya varios servicios, de diagnósticos o inclusive de atención especializada, dado que hay una limitada oferta de especialistas. Entonces se está promoviendo la formación de Instituciones Prestadoras de Salud (IPRES) de médicos, de anestesiólogos y el Seguro Integral de Salud puede contratar estas IPRES, mecanismos que de algún modo también resuelve, en parte, la falta de especialistas.

En la medida en que los recursos del aseguramiento se van incrementando, también se va incrementando el número de afiliados que tienen derecho a la atención. Ahora el usuario puede reclamar por un mejor servicio, por lo tanto finalmente va a tener que obtenerlo por cualquier vía. Esto ya está ocurriendo; antes no ocurría con el Seguro Integral de Salud, que solamente podía financiar servicios públicos. Ahora ya puede financiar servicios de terceros. Por ejemplo en estos momentos el transporte prehospitalario ya es tercerizado también. El servicio de hemodiálisis también se está tercerizando. En los servicios especializados también sucede lo mismo, como con los servicios oncológicos, lo que en este momento significa entrar a un programa de alto costo para poder atender el cáncer y cuando algún niño necesita una atención de trasplante de médula, si es que no tiene recursos, y no se puede hacer en el país, el seguro integral con este fondo solidario permite hacer el trasplante en un hospital de Estados Unidos.

Lo que está ocurriendo es que, en la medida en que realmente se constituye en un derecho la salud, el sector privado tiene que entrar mientras no exista la oferta del sector público. Por otro lado existe la posibilidad también de que una oferta de servicios privados sea

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La organización sectorial y la Atención Primaria en Salud (APS)

contratada por el sector público a través de las asociaciones público privadas. Ya se comenzó a trabajar en esto y tenemos ya una primera experiencia con el Instituto Nacional del Niño de San Borja, donde se ha hecho una transacción público privada para el servicio, para todo lo que es el servicio complementario: lavandería, seguridad. Lo que tradicionalmente en la modalidad de contrato anterior eran básicamente los contratos normales de tercerización, en este caso es un contrato por más tiempo y a menor costo. Es una primera modalidad, pero existe la posibilidad de poder tener más, en los hospitales con asociaciones público privadas, donde la inversión que hagan para la construcción de los establecimientos de más costo pueda ser cubierta con la operación, para poder recuperar la inversión.

En este momento el modelo que está siguiendo este gobierno es de participación privada hasta “bata gris”, que quiere decir, la administración de los servicios complementarios. La administración de los establecimientos sigue en manos del gobierno. EsSalud sí tiene un modelo de APP completo, con toda la administración, que hay que evaluar para ver cómo va.

Dr. Juan Arroyo, Profesor e Investigador CENTRUM Católica

Creo que todos los presentes en esta mesa hemos aprendido de la experiencia vivida en el sector salud. Aquí tenemos entre todos nosotros muchas decenas de años de vivencias de salud, desde la sociedad civil, desde las agencias de cooperación, desde el sector privado, o desde el ángulo de especialistas y hasta desde la mirada de quien está al timón del sector salud, con más de 200 mil personas laborando en él, responsable de la salud de todos los peruanos.

Creo que la mesa ha sido muy rica en preguntas y soluciones, solo quiero añadir un interrogante y una probable solución. Haciendo un paralelo con el campo del empresariado, estamos discutiendo de alguna manera temas similares: en el mundo de los negocios se discute ahora el modelo de empresa del futuro, del siglo XXI. A propósito de este debate se ha abierto una diferencia entre el modelo tradicional, el denominado “business as usual”, y un nuevo modelo de empresa, que algunos denominan de “coopetición” y que es un modelo empresarial de varios stakeholders y no solamente en beneficio de los accionistas. Contra lo que se pudiera ver desde fuera del mundo de los negocios, en que a veces se cree que hay homogeneidad entre los empresarios y que solo entienden de ganancias, dentro del empresariado hay un fuerte sector que están tratando de corregir el modelo de empresa del siglo XIX, de utilización intensiva de los recursos, basada en bajos salarios y en impactos sobre el medio ambiente, lo que origina estos problema de cambio climático y en general el desprestigio de la empresa en la sociedad.

Yo me pregunto si en el campo de la salud no estamos todos siguiendo la “vieja manera de hacer salud”, que se instaló en los años 60 y 70, cuando se instalaron los clivajes de este modelo. Ese viejo modelo es la del médico recuperador de la salud, de la oferta esperando a la demanda, de la gran infraestructura y la mega tecnología, a diferencia de la medicina de familia que se practicaba en los años 50, basada en la visita domiciliaria, la consejería familiar y la tecnología básica. El modelo de los 60 o 70 trasladó el fordismo a escala a la salud y ello tuvo su expresión académica en la Maestría en Administración Hospitalaria, liderada por el Dr. Ravines, en Cayetano Heredia. Todo lo que siguió de ahí fueron variaciones sobre el mismo modelo de salud. Lo hicimos un poco más ligero, con establecimientos un poco más

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chicos en los 90, pero siguió ahí presente nuestra idea de qué cosa era prestar salud. Ese modelo no pudo ser cambiado por la atención primaria, que fue más discursiva que real. Hoy se necesita una nueva manera de pensar cómo se hace salud, ya no solo porque siempre fue equivocada la concepción de la oferta como generadora de la salud, sino porque la brecha es tan grande que de la vieja manera no la cubrimos, ni en diez años ni nunca, porque requiere demasiado dinero y esfuerzo. El Estado podrá incrementar los recursos, pero no en el nivel que exige dicho mega modelo. Y el modo como nuestra economía funciona, con una alta informalidad, supone un sobre desgaste de la fuerza de trabajo, que acrecienta la necesidad y la demanda de atención y por tanto incrementa la brecha.

Entonces, una reforma es un cambio de la política pública anterior, esto es, de la forma cómo la sociedad venía respondiendo a un problema, no es un repotenciamiento en recursos de la vieja política pública, ya desfasada y en declive. Ese cambio tiene un clivaje, un nudo decisivo, que es el clivaje de la reforma. Cuando no hay claridad sobre el clivaje de la reforma el Estado empuja todos los vagones del tren indistintamente: la infraestructura, el equipamiento, los recursos humanos, creyendo además que el problema es de insumos, y en base al viejo modelo calcula las brechas, que se hacen infinitas. Más bien, al revés, cuando un decisor encuentra el eslabón clave de la cadena, produce el cambio en la política pública. Más allá de las personas, el 2003 alguien encontró en vivienda el crédito hipotecario y nos cambió la vida. Alguien en transporte ideó el transporte rápido masivo, con el Metropolitano y el Metro, y abrió la posibilidad de otra política pública de transporte. En seguridad, se crearon la video vigilancia y el serenazgo, en la práctica otra policía, y ahora la geolocalización vía GPS, y podrían configurarse como los clivajes del cambio en seguridad ciudadana. No importa quien haga el cambio, si es correcto los siguientes gobernantes deben seguirlo, lo quieran o no. Ese clivaje está en algún punto del modelo, en la tecnología o en la coparticipación de la sociedad o en el rediseño institucional o en otros componentes. No está distribuido por igual en todo. ¿Cuál es esa nueva política pública en salud hoy? En la mesa se ha reclamado hoy ese salto, porque se tiene que pasar de los discursos de los insumos al análisis de la caja negra, a los procesos y su estructura tradicional, para ver si podremos conseguir resultados con la vieja combinación.

Creo además, que hay que hacer una proyección de los escenarios porque el supuesto de los estudios de brechas es que el sector no se está moviendo y más bien se está reconfigurando la política pública de salud sin nuestra participación. Lo que viene sucediendo es la reconfiguración del sector, antes dominada por la idea de lo público burocrático, a un sector de fuertes vasos comunicantes. Por el lado de la demanda, cada mega institución se imagina el epicentro de la atención, cuando las cifras demuestran que las farmacias son hoy el mayor subsector prestador de atención, con un 22% de la demanda. Por el lado de los recursos humanos la escasez de profesionales y sobre todo de especialistas ha hecho que se entre al head hunting de recursos humanos desde el sector público, modificándose las compensaciones y normas para atraer y retener personal. Por el lado de la prevención y promoción de la salud, una franja masiva de la población ha puesto en marcha un movimiento por la salud tras los gimnasios, la nueva práctica de caminatas y maratones, la comida dietética y orgánica, el uso de bicicletas y tantas nuevas manifestaciones urbanas, mientras el modelo prosigue en bata blanca a la espera de los enfermos. El sector público mismo viene dejando de ser un sistema cerrado y se viene formando un cuasi mercado entre EsSalud, los privados y el Ministerio, en que hay acuerdos para compartir

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La organización sectorial y la Atención Primaria en Salud (APS)

especialistas pero también incentivos para competir por ellos. La tendencia es a que el perfil del sistema público ya no sea el clásico, público estatal y burocrático, sino comience a adquirir rasgos de un sistema cada vez más abierto, y esta tendencia choca con la herencia reglamentarista, patente en las reglas del SNIP para infraestructura, la hipercategorización de establecimientos, y todo lo demás que se hereda del pasado, por no hablar de la omisión de las nuevas tecnologías individualizadas y de la medicina de avanzada de bajo costo en el mundo.

Creo que la persistencia de esa idea de qué cosa es hacer salud hace que no sepamos potenciar lo emergente. Hacemos variaciones, pero sobre lo mismo. Y ahora que se viene un nuevo gobierno, su programa en salud no debiera ser una ampliación o retoque del viejo modelo. Para eso necesitamos otro camino, ir juntando el conocimiento y la experiencia que tienen los actores en salud, en diálogo franco, porque vivimos en el sector salud hace mucho y es nuestra pasión.

Coloquios CENTRUM FuturoEl presente proyecto de la Colección CENTRUM Coloquios se inicia con este primer tomo sobre Salud Pública. Este trabajo desarrollado por CENTRUM Futuro está alineado a la visión a 2024 de CENTRUM Católica Graduate Business School de ser una organización modelo por su excelencia en investigación, por los valores inculcados en nuestros estudiantes, y por nuestra contribución al desarrollo de prácticas gerenciales éticas en la sociedad.

Un coloquio es una oportunidad de poner a discusión un tema estructural para el desarrollo de la competitividad del país, con un panel técnico y experto en el tema abordado. El tópico de cada producto editorial de CENTRUM Coloquios es un tema de interés nacional. Los coloquios buscan tener un impacto en la opinión pública, y que estos productos editoriales sean insumo en el proceso de toma de decisiones de nuestros líderes nacionales. Pretendemos con estos coloquios difundir el conocimiento y propiciar el intercambio de puntos de vista entre la academia de CENTRUM Católica, la academia de la Pontificia Universidad Católica del Perú (PUCP), y expertos profesionales en las arenas propuestas. Este insumo generará un impacto en el público objetivo nacional por cada uno de los temas de agenda, siguiendo los pilares del Índice de Competitividad Regional desarrollado por nuestra escuela de negocios.

En este volumen están las exposiciones que hiciera un grupo de especialista en Salud Pública a propósito de dos interrogantes: ¿Cómo hacer para que todos tengan acceso a la atención y financiamiento de la salud? ¿Cuál sería la mejor forma de organizar el sector salud, en relación a la estrategia de la atención primaria en salud?

Estos especialistas fueron el Dr. Aníbal Velásquez, Ministro de Salud (2015); el Dr. Miguel Malo, asesor internacional de la Organización Panamericana de Salud; el Dr. Sebastián Céspedes, Gerente General de la Clínica Ricardo Palma; el Dr. Julio Pedroza, asesor de la Cooperación Belga; el Dr. Víctor Zamora, experto internacional en sistemas de salud; y el Sr. Alexandro Saco, Coordinador del Foro de la Sociedad Civil en Salud. El Dr. Juan Arroyo, investigador en Salud Pública y docente de CENTRUM Católica, y el Dr. Percy Marquina, Director de CENTRUM Futuro, oficiaron de anfitriones.

Es evidente que estando a puertas de la apertura de un nuevo periodo de gobierno el debate sobre qué hacer ante problemáticas tan importantes como el de la salud, es clave. CENTRUM Católica viene organizando por eso coloquios de especialistas en varias materias, para poner a disposición del público interesado propuestas de soluciones, como las que se presentan en esta publicación.