la storia siamo noi… sopravvivere alla sepsi nel policlinico di modena: 3 anni dopo motivazioni,...
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La storia siamo noi…
SOPRAVVIVERE ALLA SEPSINEL POLICLINICO DI
MODENA:3 ANNI DOPO
Motivazioni, storia ed attività
Dott. M. Marietta - Ematologia
Andreotti assolto dalla CassazioneRinvio a giudizio per Callisto TanziCrisi di governoSandra Lonardo Mastella eletta Presidente del
Consiglio Regionale della CampaniaAlitalia: chiuso con 812 min di perdita il bilancio
2004, via libera dell’UE al piano di rilancio da 1,2 mld
Pil -0.2% annuo, è recessionePetrolio a 66 $ il barile, il doppio del 2003!!
Fase 1: Dichiarazione di Barcellona
Fase 2: Linee guida EBM
Fase 3: Implementazione e formazione
SSC: III Fase
JAMA. 1999;282:1458-1465.
Clinical Inertia: Tales from the Past
• National Registry MI 2– 84,663 MI patients eligible
for reperfusion– 24% got NO form of
reperfusion• 10 years after therapy
shown to save lives– 1 of 4 not treated– 10,000 lives lost/year – Estimated 100,000 lives
lost due to failure to treatBarron, HV. Circulation. 1998;97:1150-1156.
Reperfusion therapy improves survival in selected patients with an acute myocardial infarction. However, several studies have suggested that many patients with an acute myocardial infarction do not receive this therapy.
The eight “A” of the evidence pipeline
1. Awareness2. Acceptance3. Applicable4. Available 5. Able6. Acted on7. Agreed to8. Adhered to
Survey of physician’s use of vaccine guidelines (pertussis)
67% agree
46% adopt
35% adhere
90% aware
SSC: III Fase
www.intranet.policlinico.mo.it/focus/sepsi
www.policlinico.mo.it
IN-HOSPITAL PROGRAMIN-HOSPITAL PROGRAM20042004
REGIONAL PROGRAMREGIONAL PROGRAM20052005
www.asr.emilia-romagna.it
OBIETTIVO PRIMARIO: migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi grave nel Policlinico di ModenaOBIETTIVI SECONDARI: ottimizzare il trattamento della sepsi e l’utilizzo di nuovi farmaci ad alto costoridurre i tempi di degenza (e quindi la spesa sanitaria) per il paziente con sepsisviluppo e attivazione di eventuali progetti di ricerca.
Setting an action plan using
S.M.A.R.T. targets
• Specific – Well defined – Clear to anyone that has a basic knowledge
of the project • Measurable
– Know if the goal is obtainable and how far away completion is
– Know when it has been achieved
• Agreed upon– Agreement with all the stakeholders what the
goals should be• Realistic
– Within the availability of resources, knowledge and time
• Time based – Enough time to achieve the goal, but not too
much time, which can affect project performance
Plan-Do-Study-Act (PDSA) cycles
The New Economics for Industry, Government, Education (2nd edition)Deming WE, Cambridge, Massachusetts, USA: The MIT Press; 2000
Plan-Do-Study-Act (PDSA) cycles
PIANIFICAZIONE DELLE ATTIVITA’
Attività da fare Responsabile Data termineIndividuazione gruppo
progetto
P. Marchegiano Ottobre 2004
Individuazione gruppo di
lavoro
P. Marchegiano Dicembre 2004
Analisi del problema e
individuazione fasi e
strumenti
M. Girardis Dicembre 2004
Corsi di formazione base ed
avanzato
M. Girardis Dicembre 2005
Rilevazioni dati sepsi stato
attuale
L. Donno Dicembre 2004
Definizione linee guida,
percorsi e protocolli di
diagnosi e terapia
M. Girardis Giugno 2005
Diffusione linee guida,
percorsi e protocolli di
diagnosi e terapia
M. Girardis Dicembre 2005
Rilevazione dati sepsi stato
post-intervento
L. Rinaldi Dicembre 2006
CREAZIONE DI UN GRUPPO DI
PROGETTO
Dott. M.Codeluppi Malattie InfettiveProf. M.Girardis Anestesia/Rianimazione 1Dott. P.Marchegiano Direzione SanitariaDott. M. Marietta EmatologiaDott. L. Rinaldi Anestesia/Rianimazione 1
Dott. Claudia Venturelli Serv. MicrobiologiaDott. Lara Donno Anestesia/Rianimazione 1
CREAZIONE DI UN GRUPPO DI
LAVORO
Dott. F. Baraghini Ufficio Assicurazione QualitàCS M. Barbieri Ufficio Igiene OspedalieraDott. D. Bonucchi NefrologiaDott. A. Borghi Medicina2Dott. S. Cattani NeonatologiaDott. M. Cellini PediatriaDott. A. Donelli EmatologiaIP O. Fratti Anestesia /Rianimazione 1Dott. N. Guaraldi PediatriaIP E. Lo Fiego PediatriaDott. M. Moretti PneumologiaDott. S. Morselli Pronto Soccorso e Med UrgenzaDott. B. Petocchi FarmaciaIP N. Russo Malattie infettiveProf.G. Tazzioli Chirurgia1
PIANIFICAZIONE DELLE ATTIVITA’
Attività da fare Responsabile Data termineIndividuazione gruppo
progetto
P. Marchegiano Ottobre 2004
Individuazione gruppo di
lavoro
P. Marchegiano Dicembre 2004
Analisi del problema e
individuazione fasi e
strumenti
M. Girardis Dicembre 2004
Corsi di formazione base ed
avanzato
M. Girardis Dicembre 2005
Rilevazioni dati sepsi stato
attuale
L. Donno Dicembre 2004
Definizione linee guida,
percorsi e protocolli di
diagnosi e terapia
M. Girardis Giugno 2005
Diffusione linee guida,
percorsi e protocolli di
diagnosi e terapia
M. Girardis Dicembre 2005
Rilevazione dati sepsi stato
post-intervento
L. Rinaldi Dicembre 2006
OFFERTA FORMATIVA
CORSO BASESi propone di diffondere concetti generali relativi
al problema sepsi e ad elementi di base per una gestione corretta e tempestiva di questi pazienti
Rivolto a tutte le professioni sanitarie: medici clinici, infermieri, microbiologi, farmacisti e tecnici.
Propedeutico al corso avanzato Articolato in quattro lezioni frontali svolte da
relatori interni all’Azienda
OFFERTA FORMATIVA
CORSO AVANZATOSi propone di approfondire le problematiche legate
alla prevenzione, alla diagnosi e al trattamento dei pazienti con sepsi severa e shock settico
Lezioni frontali e scenari clinici e applicativiPossono partecipare a questo corso solo le persone
che hanno già seguito il corso baseMax 30 paxPreferibile che il medico di un reparto si iscriva
insieme ad un infermiere della stessa U.O.
FORMAZIONE 2005-2008
CORSO BASE (max. 50 pers)2 edizioni 20044 edizioni 2005 3 edizioni 20062 edizioni 2007
Corso Avanzato (max. 30 pers) 3 edizioni 20052 edizioni 20062 edizioni 2007
Medici 183IP 335Medici in formazione 60Altre categorie 4Totale
582
TOT TOT
TOTCORSO Base Avanzato M IP M IP M IP
Reparto TIPO/Rianimazione/Anestesia 16 23 12 16 28 39
Malattie infettive 4 17 3 9 7 26
Chirurgia (I-II-III-Urgenza) 7 14 2 4 9 18Urologia 2 4 1 3 3 7
Chi Vascolare 0 9 0 0 0 9
Ginecologia-ostetricia 0 16 0 6 0 22
ORL-oculistica-odonto-maxillo 0 17 0 4 0 21
Ortopedia-riabilitazione 3 8 0 0 3 8
Chirurgia mano 6 2 3 1 9 3
Neurologia/NCH 0 2 0 0 0 2
NBT-poliambulatori chirurgici nv 15 nv 0 nv 15
Medicina (I-II-III-gastro-geriatria) 16 23 6 3 22 26COM-Ematologia 16 25 14 15 30 40
Nefrologia-dialisi 5 12 2 7 7 19
Pneumologia 5 16 5 2 10 18
Cardiologia 0 1 0 1 0 2
Pediatria-neonatalogia 4 12 6 3 10 15
PS-Medicina d'urgenza 6 10 7 2 13 12
Medicina trasfusionale 3 1 2 2 5 3
Microbiologia 2 2 0 0 2 2
Farmacia 5 0 0 1 5 1
Altro (laureati, tecnici, etc) 4 1 1 0 5 1Esterni 15 26 0 0 15 26
PIANIFICAZIONE DELLE ATTIVITA’
Attività da fare Responsabile Data termineIndividuazione gruppo
progetto
P. Marchegiano Ottobre 2004
Individuazione gruppo di
lavoro
P. Marchegiano Dicembre 2004
Analisi del problema e
individuazione fasi e
strumenti
M. Girardis Dicembre 2004
Corsi di formazione base ed
avanzato
M. Girardis Dicembre 2005
Rilevazioni dati sepsi stato
attuale
L. Donno Dicembre 2004
Definizione linee guida,
percorsi e protocolli di
diagnosi e terapia
M. Girardis Giugno 2005
Diffusione linee guida,
percorsi e protocolli di
diagnosi e terapia
M. Girardis Dicembre 2005
Rilevazione dati sepsi stato
post-intervento
L. Rinaldi Dicembre 2006
1. OSSIGENAZIONE
A. RESUSCITAZIONE ! da completare in 6 ore !
IDENTIFICAZIONE SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO
CHIAMATA
“TEAM SEPSI”
2. VOLEMIA PAM< 70 mmHg
N. 4896/ 2352 RINAMATORE N. 4120/ 5317 INFETTIVIOLOGO
INFEZIONE (certa o sospetta)
SIRS almeno 2:
Temperatura >38 o <36 ° C Frequenza cardiaca >90 bpm Frequanza respiratoria>20 atti/min Globuli bianchi >12000 o <4000 / µl
DISFUNZIONE D’ORGANO
almeno 1: SNC: sopore, agitazione RESP: PaO2<60 mmHg PaO2/FiO2 <250 mmHg: CVS PAM < 70 mmHg COAG PLT <100000/µl RENE: diuresi <0,5 ml/kg/h (2 H) creat. > 50% basale FEGATO: bilirubina > 4,0 mg/dl. METAB: lattacidemia > 18 mg/dl
PAM <70mmHg: - non responsiva riempimento idrico (500ml/30min fino a PVC = 8mmHg) - PA sostenuta da infusione di amine (i.e. dopamina > 5µg/kg/min (=25ml/h di 2 fiale/500ml) o noradrenalina).
SEPSI
SEPSI SEVERA
SHOCK SETTICO
OBIETTIVI Pressione venosa centrale (PVC) 8-12 mmHg Pressione arteriosa media (PAM)> 70 mmHg Diuresi >0,5 ml/Kg/h Saturazione venosa centrale (SvO2)>70%.
GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO
Ventimask O2 4-10 L/ min oppure FiO2 0,4 – 0,6
Se SpO2<90% o PaO2<60mmHg
500 ml cristalloidi in 30’ da ripetere fino a PAM ? 70
mmHg o PVC ? 8 mmHg
3. METABOLISMO Emogasanalisi
catetere venoso centrale Se SvO2< 70%
Infondere EC fino Hct ? 30%
RACCOMANDAZIONI Mantenere la glicemia <150 mg/ dl Cautela nell’uso di bicarbonato di sodio Cautela nella infusione di plasma ad eccezione di sanguinamento in atto E’ controindicata la somministrazione di dopamina a basse dosi per disfunzione renale.
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
C. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Entro 1 ora
EMOCOLTURE 2 set di emocolture da vena periferica entro 30 min.
(anche da CVC se in situ da >2giorni).
SCELTA DELL’ANTIBIOTICO TIPO E DOSE in base al patogeno sospetto, al sito di infezione e alle
patologie concomitanti
ALTRI PRELIEVI COLTURALI In base alla presentazione clinica:
Rachicentesi, espettorato o BAL, liquido pleurico/peritoneale, urinocoltura (ag. pneumococco, legionella), coprocoltura
.
1. OSSIGENAZIONE
A. RESUSCITAZIONE ! da completare in 6 ore !
IDENTIFICAZIONE SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO
CHIAMATA
“TEAM SEPSI”
N. 4896/ 2352 RINAMATORE N. 4120/ 5317 INFETTIVIOLOGO
GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO
Se SpO2<90% o PaO2<60mmHg
Che ci faccio io qui?
Bruce Chatwin