la transplantation rénale chez des patients atteints de pkhr
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La transplantationrénale chez des patientsatteints de PKHR
Matthias Büchler
CJN, Avignon, 2009
Aucun conflit d’intérêts (Malheureusement!)
La transplantation rénale chez un patient
atteint de PKR
Est associée avec une meilleure survie qu’avec lesautres néphropathies
Est associée avec un risque plus élevé de diabète Est associée avec plus de lymphocèles Est associée avec un plus faible risque de tumeur
cutanée Est associée avec une plus forte incidence de
polyglobulie post-greffe
La PKRAD
N’est pas une contre-indication de greffe intra-familialedans la fratrie si le donneur a plus de 40 ans?
Nécessite une néphrectomie uni-latérale dans environ30% des cas en pré-greffe
Nécessite des examens spécifiques dans le cadre dubilan pré-greffe chez le receveur
Est associée avec plus de tumeurs solides après greffe
Justifie une immunosuppression spécifique
Généralités
Environ 10-15% des patients transplantés sont atteintsde PKHR
Le risque de récidive sur le greffon rénal est inexistant
Un échec peut avoir des conséquences pour le patientmais aussi dans son entourage proche (aspect familial!)
Bretagnol et al Néphrol Thérap, 2007: 3: 349
PKR et bilan pré-greffe
Angio-Scanner abdomino-pelvien
appréciation de la taille des reins
évaluer la nécessité d’une néphrectomie pré-greffe
évaluer le parenchyme hépatique
Dépistage d’anévrysmes cérébraux indiquer systématiquement si ATCD familiale d ’AVC
à réévaluer environ tous les 5 ans
Exploration digestive coloscopie systématique après 50 ans pour certaines équipes
Néphrectomie
En pré-greffe parfois nécessaire pour disposer de laplace
Problème des greffes préemptifs
Si transfusion, risque d’immunisation
L’anastomose urétéro-urétérale en greffe exclue
En per-opératoire
Rallonge le temps opératoire
En post-greffe
Parfois nécessaire
Cohen et al, Progrès en Urologie 2008, 18:642Kramer et al, J Urology 2009, 181:724
Donneur vivant
Si donneur non apparenté pas de problème médical, àpriori, mais problème « éthique » parfois
Si donneur apparenté il faut exclure que le donneur soitatteint de la PKR
Comment écarterune PKRADchez undonneur vivant
Voir aussi:Huang et al, Transplantation 2009, 87:133
Transplantation rénale et PKRAspects généraux
Pas de traitement immunosuppresseur antérieur Diagnostic de « certitude » survie de greffon attendue meilleure car
absence de récidive de maladie initiale pas de terrain athéroscléreux « péjoratif » pas d’anomalie du bas appareil hémoglobine plus élevée donc, à priori, moins de
transfusions
survie des patients attendue moins bon car patients plus âgés risque AVC
Transplantation et PKR(Hadimeri et al, Nephrol Dial Transplant 1997, 12:1431)
Etude monocentrique chez 874 patients transplantérénal
114 patients atteins de PKR vs 114 témoins
Traitement par CsA + Stéroïdes +/- ATG et/ou Aza
Analyse à 5 ans
Etude monocentrique
PKR Témoins
Survie patients 81% 83%
Survie greffon 62% 61%
Sigmoïdite N=4 N=0
Phlébotomie N=14 N=4
Néphrectomie N=24 ?
PA 147/88 151/88
Complications « attendues »
Risque cardio-vasculaire et PKR aprèstransplantation rénale
Etude rétrospective de 1993 comparant 109 PKR vs 795IRC autre (sauf diabète) (Florijn et al, Transplantation 1994, 57:73)
Evénement cardiovasculaire défini par ischémiecoronarienne ou AVC
Augmentation significative de la morbidité et la mortalitéCV chez les patients atteints de PKR (groupe aza + St etCsA)
Florijn et al, Transplantation, 1994, 57:73
PKR et accident vasculaire cérébral aprèstransplantation
Une étude rétrospective monocentrique n= 403(Oliveras et al, Clin Transplant 2003, 17 : 1)
8% d ’AVC après 10 ans de greffe
En analyse univariée le risque d ’AVC est plus élevé en cas dePKR, diabète, HTA et âge élevé
Etude ALERT: Risque d’hémorragie cérébralesignificativement plus élevé en cas de PKR (HR:4.15)(Abedini et al, Transplantation 2009, 87:112)
Complications digestives et PKR
Etude rétrospective monocentrique chez 1445transplantés rénaux (Sarkio et al, Transplant International, 2004; 505)
31/195 (16%) vs 103/1186 (8.6%) ont eu unecomplication « digestive », surtout sigmoïdite (3.5% vs0.9%)
Incidence de complications digestives (chirurgicales)augmentée chez des patients atteints de PKR (12.4% vs6.2%) (Andreoni et al, Transplantation, 1999; 67:262)
Il existe une faiblesse de la paroi avec un risqued’éventration et de hernie
Douleur et PKRBajwa et al, Kidney Int, 2004; 66:1561
Douleurs » mécaniques»
Douleur lombaire
pesanteur abdominale
gène respiratoire
Céphalées
Prise en charge parfois difficile
automédication fréquente
Bajwa et al, Kidney Int, 2004; 66:1561
Erythropoièse et PKR
Hématocrite des patients en attente d’unetransplantation rénale atteints de PKR significativementplus élevé (28.8% vs 30.9% en 1998)(Abbott et Agodoa, BMC Nephrology, 2002; 3:7)
Pas de donnée sur l’influence de la PKR sur lapolyglobulie post-transplantation (environ 15%)(Vlahakos et al, Kidney Int, 2003, 63:1187)
Complications « inattendues »
Diabète (NODAT) et PKHRDucloux et al, NDT, 1999, 14:1244
Etude monocentrique rétrospective (follow-up de 66mois)
Diabète définit par un traitement hypoglycémiant ouglycémie > 7.8 mmol/L à 2 reprises
26 patients atteins de PKR vs 26 témoins
Populations comparables pour BMI, stéroïdes, incidencede rejet aigu
Incidence de diabète chez patients avec PKR de 35% vs15%
NODAT et PKHR
Etude comparative de 135 patients atteints de PKRtransplantés entre 1985 et 1999 avec 135 patients« témoins » (De Mattos et al, Kidney Int, 2005; 67:714)
PKR est un facteur de risque de NODAT: Etuderétrospective sur 429 transplantés rénaux (Hamer et al
Transplantation 2007 83: 36)
Incidence 13.4% vs 5.2% (p=0.01)
(De Mattos et al, Kidney Int, 2005; 67:714)
Risque relatif reste significativement élevé (p=0.014) après ajustement pour BMI,utilisation de stéroides, ATCD de diabète
(Hamer et al,Transplantation 2007 83: 36)
Roland et al, Transplant Int 2008: 21: 523
Diabète et PKRHypothèses physiopathologiques
Kystes pancréatique ?
Kystes hépatique ?
Résistance à l ’insuline
par atteinte d’un gène proche de PKD
rôle éventuel de la polycystin dans la glycorégulation
Cancer et PKR
Perte de greffon avec greffon fonctionnel en rapport enraison d’une tumeur maligne chez 9% de patients atteintde PKR
(Errasti et al, Transplant Proc; 2003; 35: 1717)
Cancers cutanés après transplantation:Associé à la maladie rénale initiale?
Otley et al, J Am Acad Dermatol, 2005; 53:783
Mais…
Durée de suivi brève
Incidence de cancer cutané faible
Mélanomes, SCC et BCC regroupés
Non prise en compte des antécédents decancer, ni du tabagisme
Non prise en compte du phototype
Evaluation du niveau d’exposition solaire= lieu de résidence du patient
• Etude rétrospective observationnelle1996-2001
• n= 46355 transplantés rénaux USA
• Suivi médian: 3 ans
• Incidence: 1.12%
•RR cancer cutané si PKRAD vs« glomerulonephritis »: 1.65
Cancers cutanés après transplantation:Associé à la maladie rénale initiale?
Kasiske et al. Am J Transplant, 2004; 4:905
Mais… Etude rétrospective observationnelle1995-2001
n= 35765 transplantés rénaux USA
Suivi moyen: 3 ans
Incidence à 3 ans: 7.43%
RR de cancer cutané si maladiecystique rénale vs glomérulopathie:1.27
Durée de suivi brève
Maladies cystiques rénales
Non prise en compte du tabagisme,des antécédents de cancer
Non prise en compte du phototypeet du niveau d’exposition solaire
Polykystose rénale autosomique dominante:Facteur de risque de tumeur cutanée
après transplantation rénale
Anne Bretagnol
Caractéristiques démographiques
Touspatients(n=1019)
PKRAD(n=156)
Autres(n=863)
Donneur Age (années) 41.2 ± 16.4 44.2 ± 15.7 38.1 ±15.8
Sexe masculin (%) 64.2 66.7 63.7
Cause du décès (vasculaire) (%) 51.7 53.2 51.4
Receveur Age (années) 44.3 ± 15.1 52.7 ± 15.0 42.8 ±12.0
Sexe masculin (%) 61.5 51.9 63.4
Tabagisme (%) 14.5 8.9 15.5
Antécédent de cancer pré-greffe(%)
3.7 5.8 3.5
Antécédent de NMSC pré-greffe(%)
0.7 1.3 0.5
Temps en dialyse pré-greffe (%) 3.0 ± 3.7 2.3 ± 3.7 3.2 ± 3.7
Caractéristiques démographiquesTous
patients(n=1019)
PKRAD(n=156)
Autres(n=863)
Statut immunitaire Rang de greffe (2/3) (%) 10.5/0.9 5.1/0 11.5/1
Ac anti-HLA >75% (%) 6.1 5.1 6.2
Rejet aigu (1ère année) (%) 24.6 28.2 24.7
Ttt d’ induction Antagonistes du RIl-2 (%) 24.0 31.4 22.4
Sérum anti-lymphocytaire(%)
69.6 59.6 71.8
Ttt d’entretien (M3) Ciclosporine (%) 75.1 74.4 75.1
Tacrolimus (%) 21.0 21.4 20.9
Sirolimus (%) 3.7 4.6 3.5
MMF (%) 58.0 63.7 56.9
Azathioprine (%) 37.4 30.9 38.6
Corticoïdes (%) 94.4 91.9 94.8
Phototype cutané des patients
Phototype cutané Tous patients PKRAD Autres
I (%) 0.7 0.5 0.6
II (%) 26.1 25.9 26.2
III (%) 54.2 62.9 52.6
IV (%) 15.4 8.3 16.7
V (%) 2.3 1.3 2.5
VI (%) 1.3 0.5 1.4
Incidence cumulée des cancers cutanés,solides et PTLD au cours du suivi.
Cancerscutanés
(%)
Cancerssolides (%)
PTLD (%)
5 ans 5.6 3.5 1.7
10 ans 12.7 9.3 3.5
20 ans 27.4 24.8 7.5
Incidence des cancers cutanés
0. 00
0. 25
0. 50
0. 75
1. 00
0 50 100 150 200 250 300
Suivi (mois)
Surv
iesans
cancer
cuta
né
Incidence de cancers cutanés:rôle de la PKRAD
0. 00
0. 25
0. 50
0. 75
1. 00
0 50 100 150 200 250
Suivi (mois)
Surv
iesans
cancer
cuta
né
P<0.0001
PKRADAutres néphropathies
Incidence de cancers solides:rôle de la PKRAD
0. 00
0. 25
0. 50
0. 75
1. 00
0 50 100 150 200 250
Suivi (mois)
Surv
iesans
cancer
solid
e
P=0.89
PKRADAutres néphropathies
Kasiske et al, Am J Transplant, 2004; 4:905
Transplantation d’un rein polykystique
Transplantation d’un rein polykystique
Quelques cas sporadiques
pour certains la « kystogénèse » diminue chez lereceveur mais un rein rein a du être détransplanté enraison de la PKR sur le greffon
(Howard et al, Transplantation, 1999; 68: 1620)
la biopsie du greffon est plus risquée
greffe « intra-familial » (neveu décédé à 21 ans)rapportée avec 10 ans de recul
(Powell et al, Transplant Proc, 2004; 36:1288)
augmentation progressive de la taille du greffon
ADPKR et transplantation hépato-rénale
Indications rares
Une série de 5 cas rapportée
Avec fonction rénale quasi normale
Pas d’indication à proposer une greffe rénale sifonction rénale dans les normes avant la greffe
Martin et al, Transplant Int 2008, 21: 263
ConclusionEn pratique
Les patients atteints de PKR nécessitent une prise encharge spécifiques
Au bilan pré-greffe
Dans la surveillance post-greffe
Du traitement immunosuppresseur? (stéroïdes, sirolimus?)
Les complications extra-rénales sont fréquentes
La transplantation d’un rein « polykystique » restediscutable
Existe-il une différence entre PKD 1 et PKD 2 pour lescomplications post-greffe ?
La transplantation rénale chez un patient
atteint de PKR
Est associée avec une meilleure survie qu’avec lesautres néphropathies
Est associée avec un risque plus élevé de diabète Est associée avec plus de lymphocèles Est associée avec un plus faible risque de tumeur
cutanée Est associée avec une plus forte incidence de
polyglobulie post-greffe
La PKRAD
N’est pas une contre-indication de greffe intra-familialedans la fratrie si le donneur a plus de 40 ans?
Nécessite une néphrectomie uni-latérale dans environ30% des cas en pré-greffe
Nécessite des examens spécifiques dans le cadre dubilan pré-greffe chez le receveur
Est associée avec plus de tumeurs solides après greffe
Justifie une immunosuppression spécifique