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Water Safety Plan
La valutazione e la gestione del rischio idrico (e aeraulico) nelle strutture assistenziali: dal documento WHO alle esperienze in Italia per la progettazione degli impianti
CORSO PRECONGRESSUALE
Dott.ssa Beatrice Casini
Dipartimento Ricerca Traslazionale, N.T.M.C., Università di Pisa
U.O. Igiene ed Epidemiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
“Paradigma della gestione del rischio idrico”
• Per la sua ubiquitarietà negli ambienti acquatici e per la sua intrinseca
resistenza a procedure di bonifica
• L’entità della contaminazione delle reti idriche ospedaliere è proporzionale al
rischio di contrarre infezioni nosocomiali idrodiffuse (Sabrià M, 2004)
Freije MR. Am J Infect Control 2005; 33:50-53
Legionella spp.
Organization Title Year Focus
Allegheny County Health
Department
Approaches to prevention and control of Legionella
infection in Allegheny county healthcare facilties
1993 Healthcare
Allegheny County Health
Department
Updated Guidelines for the Control of Legionella in
Western Pennsylvania
2014 Healthcare
Australia/ New Zealand Air-handling and water systems of buildings-Microbial
control. Part 3: Performance-based maintenance of
cooling water systems
1998 HVAC
Veterans Health
Administration
VHA directive 2008-010: Prevention of Legionella Disease 2008 Healthcare
State of New York Dept. of
Health
Guidance for infection control activities for prevention,
surveillance, investigation, and control;Guidance for
routine environmental care and maintenance within a
facility, and response to possible or confirmed healthcare
facilitiy-associated Legionnaires' disease cases
2005 Healthcare
Association of Water
Technologies
Legionella 2003: An update and statement by the
Association of Water Technologies (AWT)
2003 HVAC
World Health Organization Legionella and the prevention of Legionellosis 2007 HVAC &
Healthcare
Joint Commission Environment of Care: Standard EC.02.05.01 2009 Healthcare
American Society for
Heating, Refrigeration, and
Air Conditioning Engineer
Minimizing the risk of Legionellosis associated with
building water systems
2000 HVAC &
Healthcare
Centers for Disease
Control (CDC)
Guidelines for preventing health-care associated
Pneumonia
2003 Healthcare
Centers for Disease
Control (CDC)
Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia 1997 Healthcare
Cooling Techonology
Institute
Guideline: Best Practices for Control of Legionella 2008 HVAC
Heath & Safety Executive
(HSE)
Legionnaires’ disease. The control of Legionella bacteria
in water systems. Approve code of practice and guidance.
2000 All
Documents Related to Water Safety in
the Healthcare Setting.
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
CHECK LIST PER LONG-TERM CARE
L.G. Strutture turistico-recettive e termali .
G.U. N. 28 4 febbraio 2005
L.G. Laboratori G.U. N. 29 5 febbraio 2005
L.G. Regionali
L.G. Impianti UTA
7 febbraio 2013
APPROVED CODE OF PRACTICE
La valutazione del rischio e la verifica attraverso l’uso
delle Check-list (Long-term care facilities)
Health and Safety Executive: Approved Code of Practice and
guidance on regulations. Published 2014
Torri evaporative
Reti di
distribuzione
dell’acqua
Altri sistemi a
rischio
Gestire Legionella WHO Documents Related to
Water Safety in the
Healthcare Setting:• Guidelines for Drinking-water
quality, 2004
• Essential environmental health
standards for health care settings,
Draft 2006
• Water Safety Plans, 2006
• Legionella and the Prevention of
Legionellosis, 2007
Applicazione della metodica colturale nei serbatoi di
acqua calda e ai punti d’uso terminali.
Positività per Legionella?
Sì No
Osservati precedenti casi
di legionellosi?
Continuare sorveglianza
ambientale
Sì No
Colonizzazione dei siti
terminali >30%?Sì No
Sorveglianza clinica attiva per
Legionella nelle polmoniti
nosocomiali mediante utilizzo di
test diagnostici. Considerare
macrolidi/chinolonici nel
trattamento delle polmoniti.
Individuate legionellosi
nosocomiali?NoSì
Considerare la
disinfezione
Approccio quantitativo
(Livello di rischio: 1000 UFC/L)
Approccio qualitativo
(Livello di rischio: >30% siti positivi)
Linee-guida recanti indicazioni ai laboratori con attività
di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della
legionellosi – G.U. 29/2005
Linee-guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i
gestori di strutture turistico- ricettive e termali – G.U.
28/2005
Linee-guida per la prevenzione e il controllo della
legionellosi – G.U. 103/2000
Linee guida nazionali:
• The proactive approach advocated in the guidelines differed notably from thatof the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) by recommendingroutine environmental testing of the hospital water distribution system evenwhen cases of health care–acquired Legionnaires’ disease had never beenidentified.
• A significant decrease in the number of health care–acquired cases wasdemonstrated between the preguideline (33%) and postguideline (9%) periods(P = .0001).
• Conclusions: Health care–acquired LD declined significantly after the issuanceof guidelines for prevention and control of health care–acquired LD.
Approccio proattivo:
Sorveglianza ambientale
anche in assenza di casi
Contaminazione
< 100 UFC/LNo casi No interventi
Contaminazione
1000 – 10000 UFC/L
No casi
Aumentata sorveglianza clinica in
particolare per i pazienti a rischio, evitare
l’uso dell’acqua per doccia o abluzioni.
Ripetere controlli microbiologici.
Sì casi
Effettuare bonifica ambientale e misure di
prevenzione e controllo
Contaminazione
> 10000 UFC/L
Immediate procedure di decontaminazione: shock
termico o iperclorazione.
Successiva verifica dei risultati.
Linee Guida GU n° 103 del 5/5/2000
Soglia d’intervento: ospedali e case di cura
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi
Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
Limiti
Pazienti a rischio molto elevato Pazienti a rischio aumentato
0 UFC/L 100 UCF/L
>100 UFC/L + casi
o
>100 UFC/L + 30% siti +
Disinfezione
>1000 UFC/L + 20% siti +
o
>10000 UFC/L
Definition of Extended Microbiological Thresholds According to the Risk Areas
Risk area 1-2: ICU, NICU, Haematology-Oncology, Burn Units, ect.
Risk area 3: phtalmology, gynecology, dermatology otorhinolaryngology, etc.
WHO Documents Related to Water
Safety in the Healthcare Setting
“Water Safety Plan”
• Water Safety Plan Manual, 2009
• Essential Environmental HealthStandards for Health Care Settings,2008
• Legionella and the Prevention ofLegionellosis, 2007
• Water Safety Plans, 2006
• Guidelines for Drinking-Water Quality, 2004
La gestione del rischio idrico nelle strutture
sanitarie:
Search and Destroy
The primary objectives of a Water Safety Plan in
protecting human health and ensuring good water
supply practice are:
- the prevention of contamination in the distribution
network .
- the reduction or removal of contamination through
appropriate treatment processes
Water Safety Plan Manual, WHO Guidelines 2009
La gestione del rischio idrico nelle strutture
sanitarie:
Hospital Water Safety Plan
A WSP is essentially a framework of:
• hazard identification,
• risk assessment,
• risk management
The WSP must include the control measures, monitoring and incident
and emergency plans and the associated documentation for each stage
in the water supply chain.
La gestione del rischio idrico nelle strutture
sanitarie:
“All healthcare facilities should have specific WSPs as part of their infection control
programme”
La gestione del rischio idrico nelle strutture
sanitarie:
•The Water Safety Plan is a comprehensive risk-management
approach using HACCP principes that encompasses all steps,
from source through treatment and distribution to consumers.
•The WSP approach is based on identifying all significant risks to
public health.
•Codex alimentarius guidelines for HACCP application
(1997), 7 steps:1. Conduct an hazard analysis
2. Determine the critical control points
3. Establish critical limit
4. Establish a system to monitor control of the CCP
5. Establish the corrective action when a CCP is not under control
6. Establish procedures for verification to confirm that the HACCP
system is working effectively
7. Establish documentation concerning all procedures
WHO (2011)
Guidelines for
drinking-water quality
In establishing an hospital WSP multiple stakeholders have significant roles.
• Creare il Gruppo di Lavoro, multidisciplinare, con definizione di ruoli e responsabilità.
• Identificare i pericoli e valutare il rischio tenendo conto delle caratteristiche ambientali
e impiantistiche, tipologia di paziente esposto, prestazione erogata, precedenti
epidemiologici.
• Identificare le priorità di rischio
• Definire i parametri e le modalità di gestione del rischio, per prevenirlo, eliminarlo o
ridurlo (reti di distribuzione, torri refrigeranti, strutture per balneoterapia, umidificatori e
nebulizzatori)
• Definire le modalità di effettuazione dei prelievi ambientali e delle indagini
microbiologiche e i criteri di interpretazione dei risultati
• Attivare la sorveglianza epidemiologica delle infezioni di origine idrica, con particolare
attenzione agli eventi epidemici
• Implementare e verificare l’efficacia degli interventi correttivi per garantire la
conformità agli standard di qualità igienico-sanitaria
• Attivare piani di emergenza
• Comunicare e formare gli operatori sul rischio
Il Gruppo di Lavoro multidisciplinare
Direzione Sanitaria
Dip. Area Tecnica
Dip. di Staff
U.O. Direzione Medica di Presidio
Dip. di Staff
U.O. Igiene ed Epidemiologia
Dip. di Staff
U.O. Prevenzione e Protezione
Rischi
Dip. di Staff
U.O. Medicina Preventiva del
Lavoro
Ditte aggiudicatarie
capitolati tecnici
Il Gruppo di Lavoro
Struttura dipartimentale AOUP
C.I.O.
Decreto no. 81 del 9 Aprile 2008 e successive modifiche
In questo decreto Legionella pneumophila e Legionella spp sonopresenti come rischio per i lavoratori, e sono classificate nel gruppodi rischio 2, ossia:
“Un agente che può causare malattie in soggetti umani e costituire unrischio per i lavoratori; è poco probabile che si propaghi nellacomunità; sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche oterapeutiche”.
Pertanto, sulla base di quanto definito all’Art. 271, il Datore di Lavoroha l’obbligo di valutare il rischio legionellosi presso ciascun sito disua responsabilità .
Per l’adozione delle misure protettive, preventive, tecniche,organizzative, procedurali ed igieniche idonee, si deve fareriferimento a quanto definito nelle presenti Linee guida.
Decreto no.81 del 9 Aprile 2008 e successive modifiche
Codice Penale: cosa si rischia?
Art. 590 C.P.: Lesioni personali colpose pena variabile
(max 2 anni)
Art. 589 C.P.: Omicidio colposo reclusione da 6 mesi a 5 anni
Art. 438 e 452 C.P.: Epidemia colposa reclusione da 1 a 5 anni
La valutazione del rischio nelle strutture sanitarie
La frequenza di colonizzazione degli impianti ospedalieri riportata in letteratura è
rilevante: dal 12% al 73% degli ospedali nei paesi anglosassoni (Yu, 1998).
La colonizzazione degli impianti rappresenta una condizione necessaria ma
non sufficiente a determinare l’insorgenza di casi di legionellosi. Pertanto:
a) L‟obiettivo da perseguire è la minimizzazione del rischio di colonizzazione
o il suo contenimento, piuttosto che la sua eliminazione (peraltro non
raggiungibile).
b) Nei reparti che ospitano pazienti profondamente immunocompromessi
sono necessari interventi atti a garantire l’assenza di Legionella (non
rilevabilità).
Le strutture in cui si erogano cure sono considerate ad alto rischio per la
colonizzazione degli impianti idrici da microrganismi patogeni o patogeni
opportunisti veicolati con l’acqua (Linee Guida OMS, 2011).
Il rischio sanitario è essenzialmente dovuto alla combinazione di diversi fattori
riconducibili a:
Molteplici modalità di
esposizione
per differente
tipologia di acqua
Vulnerabilità dei
pazienti esposti
Qualità dell’acqua,
legata a complessità
strutturali importanti
La valutazione del rischio nelle strutture sanitarie
Acque potabili
- Acqua fredda non trattata (usi igienici e alimentari)
Acque trattate (rispondenti a criteri definiti in funzione del
loro uso)
-Acqua calda sanitaria
-Acque microbiogicamente controllate
-Acqua demineralizzata (laboratori, dialisi…)
-Acqua addolcita (sterilizzazione…)
Acque sterili
Acque industriali
-Acqua tecnica (riscaldamento, raffreddamento…)
-Impianto di irrigazione
-Impianto antincendio
Acqua impianto umidificazione
Vapore
Differente tipologia delle acque utilizzate in ambito sanitario
Il consumo dell’acqua in ospedale è stato stimato essere circa
500-1000 l/giorno/posto letto di cui il 57% destinata per scopi sanitari
Molteplici modalità di esposizione per differente
tipologia di acqua
La contaminazione dell’acqua ospedaliera
• Contaminazione a monte dell'ospedale
incidente sulla rete acquedottistica con conseguente
ingresso in ospedale di acqua contaminata
• Contaminazione all'interno della rete idrica ospedaliera
contaminazione accidentale di cisterne, serbatoi
formazione di biofilms
• Contaminazione retrograda
contaminazione per back-splash del punto terminale d’uso
scarsa compliance ai protocolli di igiene e pulizia
• Contaminazione al momento dell'utilizzo dell'acqua
durante la produzione di ghiaccio o di bevande
Qualità dell’acqua, legata a complessità
strutturali importanti
waterborne pathogens
Approvvigionamento idrico sicuro, da fonti protette e costantemente controllate
Gestione del rischio idrico
Water-related pathogens and their disease transmission pathways
Water-related pathogens
1. Incompleta protezione del sistema idrico dall’agente
contaminante
2. Insufficiente trattamento di disinfezione
3. Controlli inadeguati
Fattori favorenti epidemie di origine idrica
DECRETO LEGISLATIVO 2 febbraio 2001, n. 31 - Attuazione della direttiva
98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano.
Qualità dell’acqua, legata a complessità
strutturali importanti
DECRETO LEGISLATIVO 2 febbraio 2001, n. 31 - Attuazione della direttiva
98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano.
• le acque trattate o non trattate, destinate ad usopotabile; per la preparazione di cibi e bevande, o peraltri usi domestici, a prescindere dalla loro origine,siano esse fornite tramite una rete di distribuzione,mediante cisterne, in bottiglie o in contenitori
• le acque utilizzate in un'impresa alimentare per lafabbricazione, il trattamento, la conservazione ol'immissione sul mercato di prodotti o di sostanzedestinate al consumo umano.
DECRETO LEGISLATIVO 2 febbraio 2001, n. 31 - Attuazione della direttiva
98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano.
Se imbottigliate
Se imbottigliate
Fonte superficiale
2. Controllo di verifica
Parametri a discrezione dellA.S.
Impianti idrici complessi: fattori favorenti la contaminazione della rete
• Caratteristiche chimico-fisiche dell’acqua
(formazione di depositi calcarei)
• Entità del flusso idrico
(Pressione inadeguata, ristagno dell’acqua, serbatoi di
accumulo inadeguati, miscelazione distale al punto d’uso)
• Temperatura di esercizio (>20°C <45°C)
• Il grado di corrosione del materiale impiegato
• Bassa concentrazione di disinfettante residuo
BIOFILMS
Impianti idrici complessi: la formazione del biofilm
Biofilm - Definition• A community of microorganisms that is embedded in a matrix of extracellular
polymers irrreversibly bound to surfaces
• “Slime” in all water systems
• Biofilms form on the surfaces of solid materials – think miles of pipe
• The efficiency of biocides is markedly reduced against biofilms. Chlorine
will effectively control bacteria in bulk water, but not the biofilm.
Legionella spp.,
P. aeruginosa,
Aeromonas hydrophila,
Mycobacteria spp.,
Acinetobacter spp.,
Aspergillus spp
Impianti idrici complessi: la formazione del biofilm
•La formazione di comunità sessili stabili è dovuta all’attività del sistema di
regolazione “Quorum Sensing” (QS), un sistema di comunicazione tra batteri
in grado di rispondere all’aumento di densità di popolazione.
•Il QS regola la produzione di Acid Shock (ASP) o di Heat Shock Protein
(HSP) che consentono ai microrganismi di contrastare e/o di riparare i danni
prodotti da stress dovuti ad agenti chimici acidi o dalla temperatura.
•I batteri isolati dal biofilm possono essere 1500 volte (generalmente 100-250
volte) più resistenti ai biocidi rispetto ai batteri isolati dall’acqua (Vickery,
2012)
TUTTI I TRATTAMENTI INTACCANO SOLO SUPERFICIALMENTE IL BIOFILM
2005; 33: S41-49
Revisione sistematica di articoli pubblicati tra 1998-2005:
14%-50% di infezioni/colonizzazioni di pazienti in UTIdovute a genotipi trovati nel rubinetto dell’acqua
Impianti idrici complessi: biofilm e rischi emergenti
Pseudomonas aeruginosa outbreak linked to sink drainage designLing ML Healthcare Infection 2013; 18: 143-6
The outbreak was finally terminated following a change
in the sink drainage system to one without grooves,
hence preventing any further PAE colonisation.
Impianti idrici complessi: biofilm e rischi emergenti
• A 12-bed intensive care unit.• KPC-producing K. pneumoniae were identified from the sinkdrains in room 5 (K67-11 and K67-15) and room 6, and bla KPC-positive E. asburiae from the sink drain in room 5.•The same K.p. ST258-KPC2 strain was identified in 6 out of 7patients.
•After sinks and sink traps decontamination, bla-positive K. pneumoniae was againrecovered, suggesting that these strains can survive well in that environment.
• Contamination of the hands of health care workers due to occasional backsplash duringhand washing in a contaminated sink and sink drains or through moist surfaces near sinksand faucets has been suggested as a possible mode of transmission to health care workersand subsequently to patients in the ICU setting, facilitating low-frequent transmissions.
Impianti idrici complessi: biofilm e rischi emergenti
Impianti idrici complessi: biofilm e rischi emergenti
ICHE, 2014; 35(2): 122-129
These results reveal a high level of contamination of aerators by
various species of gram-negative opportunists that are
potentially very dangerous for immunocompromised patients and,
therefore, the need to improve the management of these devices.
Acqua fredda Acqua calda
Acinetobacter spp.
Legionella spp.
Aeromonas spp.
Impianti idrici complessi: il distacco del biofilm
Il biofilm appare ubiquitario, potendosi formare in ogni parte dell’impianto idrico in
cui si determinino le condizioni favorenti, e tanto più a “monte” dell’impianto si
forma, tanto più ne potremo osservare gli effetti negativi a “valle”.
Un aumento del flusso può aumentare l’apporto di nutrienti disponibili e facilitare
il ritorno dei microrganismi allo stato vegetativo e favorire così il distacco di
forme libere.
D’altra parte il biofilm può frammentarsi se all’interno delle tubature è presente un
flusso particolarmente turbolento, e rilasciare microrganismi che potranno
colonizzare altri segmenti della rete idrica oppure arrivare fino al punto d’uso
dell’acqua, quindi a contatto col consumatore.
I materiali, di cui sono costituite le tubature e gli accessori dell’impianto,
possono essere suscettibili di contaminazione “stabile” da microrganismi,
favorendone lo sviluppo e/o la sedimentazione, non solo in funzione del loro
grado di inferenza sul flusso idrodinamico, quanto in base al grado di
rugosità delle superfici e del grado di adesività dei materiali.
Le tubature in acciaio inossidabile (AISI316L/2B) rivestite da carbone
diamantato (idrofilo) sembrano favorire una maggiore adesività dei sedimenti
planctonici rispetto all’acciaio rivestito da fluoropolimeri (idrofobici).
Impianti idrici complessi: Scelta dei materiali
Il PEX (polietilene
reticolato) è il materiale
che favorisce
maggiormente la
formazione del biofilm
Scelta dei materiali
Fattori da considerare nella valutazione del rischio nelle strutture sanitarie
Tipologia di pazienti assistiti
Rischio di sviluppare la legionellosi:
• molto elevato: pazienti profondamente immunodepressi(trapiantati d’organo solido/midollo, affetti da tumoresottoposti a chemioterapia, con granulocitopenia)
• aumentato in presenza di patologie e condizioniindividuali: anziani, fumatori, diabetici, BPCO, nefropatici,affetti da HIV, trattati con corticosteroidei, radio- o chemio-terapia, ecc. (soprattutto se si sospetta colonizzazionedell’impianto)
Pratiche sanitarie che aumentano il rischio
Parto in acqua. Pratiche sanitarie inerenti le vie aeree(intubazione, ventilazione, aspirazione, aerosol, ecc.)
Storico antecedente della struttura
Il rischio di trasmissione di Legionella può aumentare nellecondizioni di:
•Precedenti casi di legionellosi ospedaliera.
•Isolamento in passato di Legionella dagli impianti idrici
od aeraulici.
Capacità organizzativeCapacità del Gruppo di Lavoro di creare strumenti disorveglianza e gestione efficaci: garantire l’accesso aitest diagnostici, organizzare e pianificare gli interventi dicontrollo e mantenimento, unità di crisi.
Caratteristiche
degli impianti
Distribuzione della rete acquedottistica, rallentamenti delflusso, biofilms, temperatura di esercizio, biocidi, ecc.
Tipologia dei sistemi aeraulici, umidificazione, biocidi, ecc.
Le aree assistenziali sono quindi suddivise in diverse categorie dirischio:
1. Reparti che assistono pazienti a rischio molto elevato (Centri trapianto,Oncologie,Ematologie): questi devono essere classificati ad alto rischio el’obiettivo deve essere quello di garantire costantemente l’assenza dicolonizzazione di Legionella negli impianti.
2. Reparti che assistono pazienti a rischio aumentato (Medicine,Pneumologie, Geriatrie, Chirurgie, ecc.): l’obiettivo deve essere quello diridurre i livelli di contaminazione; le strategie di prevenzione e controllosaranno definite in funzione dei precedenti storici quali ad esempio lapresenza di casi di sospetta o accertata origine nosocomiale ed il livello dicontaminazione.
La valutazione del rischio nelle strutture sanitarie deve essere fatta
semestralmente in concomitanza con il monitoraggio ambientale e va
documentata formalmente.
Inoltre deve essere ripetuta ogni volta che vi siano modifiche:
- degli impianti
- della tipologia di pazienti assistiti
- della situazione epidemiologica
- presenza di legionella
La periodicità della valutazione del rischio
Pratiche sanitarie che aumentano il rischio.
• Pratiche sanitarie inerenti le vie aeree: ventilazione assistita (Stout, 1997),
sondino naso-gastrico (Marrie, 1991. Blatt, 1994), intubazione orotracheale
(Muder, 1983. Kool, 1998) . Aerosol terapia, ossigeno terapia.
• Trattamenti odontoiatrici
• Parto in acqua
Utilizzare acqua sterile per risciacquare i presidi semicritici e per riempire
il serbatoio degli umidificatori o nebulizzatori.
I dispositivi semicritici
· Maschere facciali e sonde rinofaringee e cannule di Mayo-Guedel
· Tubi del circuito inspiratorio ed espiratorio dei ventilatori meccanici
· Catetere mount e raccordi per circuiti respiratori
· Pallone di Ambu con reservoir per la rianimazione
· Umidificatore
· Incubatrici
· Spirometri e boccagli
· Broncoscopi e loro accessori (pinze per biopsia e spazzolini per campioni devono essere sterili
· Tubi endotracheali ed endobronchiali
· Lame del laringoscopio
· Nebulizzatori, maschere ed occhialini per l’ossigenazione
· Sonde dell’analizzatore di CO2 e valvole espiratorie e loro accessori
· Mandrini per intubazione
· Sondini per aspirazione e valvola di aspirazione
· Sensori di temperatura
La Marcatura CE nei Dispositivi Medici utilizzati nella filtrazione dell’acqua delle vasche parto e vasche grandi ustionati
Acque delle piscine della riabilitazione
Circolare Ministero della Sanità n.128 del 16 luglio 1971
“Vigilanza igienico-sanitaria sulle piscine”
Carica
microbica
Coliformi
totali
Ps.
aeruginosa
S.
aureus
Livelli
massimi
ammissibili
200
UFC/ml
0
UFC/100ml
0
UFC/100ml
0
UFC/100ml
E’ fortemente raccomandato eseguire anche la ricerca di Legionella spp.
Sono stati riportati in letteratura casi di infezione da Legionella spp. in pazientisottoposti a riabilitazione in piscina (Marrie TJ, EJCM 1987; Leoni E, IPH 1999)
VASCHE IDROMASSAGGIO
La piscina deve essere trattata automaticamente e continuamente con unbiocida ossidante, preferibilmente cloro. (Cloro libero residuo 3-5 mg/L,pH 7,0-7,6).
Vasche capacità minore o uguale a 10 m3, lametà dell’acqua deve essere sostituita ognigiorno.
La concentrazione di disinfettante residuo e pH dovrebbe essere misurataprima dell'uso e ogni due ore durante l'uso.
L’acqua della vasca deve essere testatamicrobiologicamente una volta al mese perla conta microbica aerobica totale,coliformi, E.coli e Pseudomonasaeruginosa e una volta ogni 3 mesi perLegionella .
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
VASCHE IDROMASSAGGIO -LIMITI
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
La CBT 37°C <100 UFC/mL (preferibilmente <10 CFU/mL)
Pseudomonas aeruginosa <10 CFU/100mL
Coliformi assenti in 100 ml
LEGIONELLA
>1000 UFC/L
chiusura della piscina
e trattamento shock
•L’acqua del riunito può formare rapidamente biofilm.
•La componente elettrica può scaldare l’acqua
•Una volta colonizzato, l’eliminazione di Legionella spp. è molto difficile.
•E’ stato dimostrato nesso di casualità tra contaminazione del circuito del riunito e infezione da Legionella spp.
Grazie per l’attenzione
L. pneumophila sg 1, subgroup Benidorm ST593: ceppo raro, facile nesso causale
Lancet 2012
1500 UFC/L acqua fredda lavandino
4000 UFC/L acqua calda lavandino
62000 UFC/L turbina del riunito
Rischio professionale
Legionella dumoffii trovata nella biopsia
polmonare del dentista deceduto per
polmonite e nel circuito del riunito
Per ridurre la contaminazione microbica e/o la formazione del biofilm
Eliminare dal circuito i tratti esclusi dalle correnti di flusso.
Installare dispositivi antiristagno
Alimentare il circuito con soluzioni sterili, dopo averlo isolato dalla rete idrica.
Disinfettare l’acqua con trattamenti in continuo o discontinui.
Per ridurre l’esposizione del paziente ad aerosol potenzialmente contaminati e/ominimizzare il rischio nei pazienti più vulnerabili si consiglia di:
Flussare ciascuno strumento azionandolo a vuoto, all ’ inizio di ogni giornatalavorativa (tempo minimo 2 minuti) e prima di ogni intervento (tempo minimo 20-30sec.) (CDC, 2003).
Installare, subito a monte dei manipoli, filtri (≤ 0,2 µm) in grado di trattenere imicrorganismi provenienti dall’interno del circuito.
Acquisire, preliminarmente all’inizio delle cure, informazioni sulla salute delpaziente, con particolare riguardo alle condizioni che definiscono il “rischio moltoelevato” .
In questo caso dovrebbero essere adottate rigorosamente le misure sopra illustrate,volte a contenere il rischio di contaminazione da Legionella.
REGISTRO DEGLI INTERVENTI EFFETTUATI.
Il settore odontoiatrico
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
Shock disinfection with 3% HP and point-of-use filters resulted effectiveagainst Legionella which was never detected 10 day safter the treatment.
However high TVCs were still observed and Pseudomonas aeruginosa was isolatedfrom hand pieces and spittoons in 79% (11/14) of hospital dental units.
Pseudomonas could be eradicated only by shock treatment with 6% HP andsurfactants.
Acqua Fredda
I parametri microbiologici da controllare sono gli stessi di quelli delle acque che
possono essere utilizzate per le cure standard in ambito ospedaliero.
Se si ritiene di far riferimento alle indicazioni delle linee guida francesi (“L’eau dans
les établissements de santé. Guide technique Ministere de la santè et des
solidarites”) i parametri microbiologici da tenere sotto controllo sono i seguenti:
Acqua Calda
L’acqua calda subisce uno o più trattamenti (riscaldamento ed eventualmente
addolcimento). Essa deve essere conforme alle disposizioni delle norme relative alla
temperatura e a quelle relative alla prevenzione della legionellosi (L.G. 5 Maggio 2000).
Qualità dell’acqua erogata nel reparto operatorio
(ISPESL 2009)
L’acqua per il lavaggio finale degli endoscopi
•Le infezioni conseguenti alle procedure
endoscopiche sono rare.
•Sono stati riportati casi di infezione da
Pseudomonas spp., Staphylococcus
epidermidis, Mycobacterium spp., Candida
albicans.
•La maggior parte delle infezioni è dovuta alla
contaminazione dell’acqua di risciacquo finale.
•La causa sembra legata allo sviluppo di
biofilm nelle tubature interne delle macchine.
L’Health Technical Memorandum 2030 (National Resource for Infection
Control, Department of Health, UK) raccomanda che l’acqua per il risciacquo
finale degli endoscopi sia priva di microrganismi (acqua sterile o in alternativa
alcool 70%) e con una concentrazione di endotossina non superiore a 0,25 EU/ml.
È raccomandato il monitoraggio settimanale della qualità microbiologica
dell’acqua.
La qualità dell’acqua utilizzata per il risciacquo finale, è un
fattore di rischio per la trasmissione di microrganismi acquatici
quali Pseudomonas spp., taluni micobatteri (es.
Mycobacterium chelonae, Mycobacterium gordonae) e
Legionella pneumophila.
Se il sistema di filtrazione dell’acqua (0,2 micron) è
difettoso oppure se la fase di asciugatura non rimuove
adeguatamente qualsiasi residuo di umidità è possibile che
essi colonizzino i canali degli strumenti.
La contaminazione da parte dell’acqua può estendersi alle
vasche ed ai circuiti idraulici delle apparecchiature
automatiche per il reprocessing che, contaminandosi, possono
a loro volta essere fonte di trasmissione dei microrganismi agli
endoscopi (pseudoinfezioni).
LINEE GUIDA: PULIZIA E DISINFEZIONE IN ENDOSCOPIA UPDATE 2011.
ANOTE, ANIGEA
Gestione del rischio – Linee Guida 2015
Per assicurare una riduzione ed un controllo delrischio legionellosi è necessario che venganoadottate misure preventive e correttive.
Nel caso in cui le misure di controllo non possanoessere tutte immediatamente messe in atto e sivaluti la presenza di un potenziale rischioderivante da uno o più impianti occorre effettuarecelermente un campionamento dell'acqua perla ricerca di Legionella.
Fino a quando non sia possibile mettere in attotutte le misure correttive e di mantenimentorichieste dalla Valutazione del rischio, ilcampionamento ambientale dovrà essereripetuto mensilmente per i primi sei mesi esuccessivamente con cadenza da stabilirsi sullabase dell’analisi complessiva del rischio.
Valutazione
del rischio
Potenziale
rischio
Campionamento
dell’acqua
(mensile)
Controllo del rischio
Campionamento
dell’acqua
Tipologia di Struttura Numero di prelievi minimi da eseguire
ACQUA CALDA ACQUA FREDDA
Nosocomiale/SanitariaPer ciascun impianto di acqua calda
sanitaria: mandata (oppure dal rubinetto
più vicino al serbatoio/i), ricircolo, fondo
serbatoio/i + almeno 3 in punti
rappresentativi (ovvero i più lontani
nella distribuzione idrica ed i più freddi).
Per posti letto superiori a 150,
considerare almeno un punto di prelievo
aggiuntivo ogni 150 posti letto in più.
Per ciascun impianto di acqua
fredda sanitaria: fondo serbatoio/i +
almeno 2 in punti rappresentativi
(ovvero il più lontano nella
distribuzione idrica ed il più caldo).
Per posti letto superiori a 150,
considerare almeno un punto di
prelievo aggiuntivo ogni 150 posti
letto in più.
6 SITI +1 OGNI
150 POSTI LETTO
3 SITI +1 OGNI
150 POSTI LETTO
1
2
4 5 6
3
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
Limiti
Pazienti a rischio molto elevato Pazienti a rischio aumentato
0 UFC/L
Pazienti profondamente immunodepressi (Centri
trapianto, Oncologie, Ematologie).
Vasche sala parto
100 UCF/LPazienti in presenza di patologie e condizioni
individuali (abitudine al fumo e all’alcool, diabetemellito, scompenso cardiaco, BPCO, nefropatie,intervento chirurgico in anestesia generale, tumorimaligni, trattamento con corticosteroidi, terapiaantitumorale, superiore a 25 anni etc.)
Soprattutto se si sospetta colonizzazionedell’impianto.
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
•Misure per reparti con pazienti a RISCHIO MOLTO ELEVATO
Legionella deve essere assente nell’acqua calda e fredda
Monitoraggio TRIMESTRALE
Ricerca di antigene urinario in tutti i casi di polmonite
-Non consentire di eseguire la doccia
- Usare acqua sicuramente non contaminata con Legionella (ad es. filtrata osterile) per le spugnature dei pazienti.
- Fornire ai pazienti acqua sterile per lavarsi i denti, per bere o per il lavaggio deitubi naso-gastrici.
- Non utilizzare acqua proveniente da rubinetti che erogano acqua potenzialmentecontaminata da Legionella nelle stanze dei degenti, per evitare di creare aerosolinfetti.
•Misure per reparti con pazienti a RISCHIOAUMENTATO
Monitoraggio ogni sei mesi, e annualmente riesame della valutazione del rischio.Ricerca di antigene urinario in tutti i casi di polmonite.
Garantire che tutti gli ospedali abbiano accesso ai test per la diagnosi
nell’ospedale stesso o in service
Nei reparti a rischio molto elevato garantire anche la diagnosi mediante
coltura.
Aumentare nei clinici il sospetto diagnostico
In tutti i reparti deve essere garantita la ricerca dell’antigene urinario
nei casi*:• Pazienti che hanno fallito la terapia antibiotica ambulatoriale
• Pazienti ricoverati (in particolare in UTI) a rischio molto aumentato
• Pazienti con polmonite riconducibile ad un focolaio di legionellosi
• Pazienti con una storia di viaggio 14 gg prima dei sintomi
* Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines
Diagnosi di legionellosi e sistemi di sorveglianza attiva
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
>100 UFC/L + casi
o
>100 UFC/L + 30% siti positivi
Disinfezione
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
>1000 UFC/L + 20% siti positivi
O
>10000 UFC/L
Aumentata sorveglianza
clinica
Indagine ambientale
A seguito di ogni caso segnalato:
•verifica sulle condizioni di funzionamento e di manutenzionedella rete idrosanitaria (in particolar modo sui punti a rischio) edella rete aeraulica;
•valutazione sulle condizioni di eventuale utilizzo di dispositivimedici a rischio, secondo quanto emerso dall’inchiestaepidemiologica
•controlli microbiologici ambientali per la ricerca di Legionella;
In caso di riscontro di contaminazione degli impianti conLegionella, occorre valutare la necessità di eventuali interventi didisinfezione.
Comunicazione e formazione
L’informazione e la formazione sono elementi essenziali per garantire lacorretta applicazione delle indicazioni per la prevenzione ed il controllodella legionellosi. È fondamentale per:
•Mantenere elevato il sospetto per la polmonite da Legionellaassociata a pratiche assistenziali in particolare nei pazienti a rischioelevato e ad usare appropriati test diagnostici.
•Formare il personale di assistenza, il personale addetto al controllodelle infezioni e quello addetto alla gestione e manutenzione degliimpianti, sulle misure di controllo delle legionellosi associata alle praticheassistenziali.
•Mettere a conoscenza dei reparti gli esiti della valutazione del rischio.
•Garantire la tracciabilità delle attività svolte attraverso adeguateregistrazioni.
INDICAZIONI PER LA PROGETTAZIONE, LA
REALIZZAZIONE E LA GESTIONE DEGLI IMPIANTI
La prevenzione delle infezioni da Legionella si basa essenzialmente:
• Sulla corretta progettazione degli impianti tecnologici
• Sull’adozione di misure preventive e correttive atte a contrastare la
moltiplicazione di Legionella
IMPIANTO IDRICO-SANITARIO
Copie dello schema dettagliato della rete idrica devono accompagnare la
presentazione del progetto edilizio e restare a disposizione del
proprietario/gestore/amministratore della struttura per la gestione degli
interventi di manutenzione ordinaria e per eventuali richieste dei soggetti
titolati ad eseguire controlli. Ogni modifica delle reti deve comportare
l‟aggiornamento delle suddette planimetrie (LG 2015)
• Preferire sistemi di produzione istantanea dell’acquacalda (scambiatori), riducendo al minimo lapresenza di bollitori o serbatoi di accumulo;
• Fare in modo che l’acqua prodotta non si trovi maia temperature sotto i 60°C;
• Dimensionare i bollitori in modo da rispondere acospicue richieste d’acqua senza ridurre latemperatura dell’impianto.
• I bollitori devono essere facili da pulire, disinfettaree ispezionare (rubinetto per eliminare sedimento eper prelievo posto ad un’altezza di 1/3 delserbatoio)
• devono avere una pompa di agitazione (circolatore)• devono essere di materiale che limiti la
proliferazione batterica (bassa rugosità)
Heating system
Boiler tank
La produzione dell’acqua calda sanitaria
Rapida inattivazione
Lenta inattivazione
Legionella Attiva
Legionella Quiescente
T [C°]
Rischio
20
50
100
70
Umidificatori a vapore
Bollitori
P.ti morti
Serbatoi acqua calda
Torri Evap.
Serbatoi acqua fredda
Addolcitori
Rete acqua calda
Rete acqua fredda
Umidificatori spray
Acque di condensa
La temperatura dell’acqua
Nei siti distali, l’acqua fredda risulta più
contaminata da Legionella (40% vs 23%,
p<0.001) e con concentrazioni più alte
(1000 UFC/100 ml, 16% vs 6%, p<0.001)
rispetto all’acqua calda.
Legionella non è solo un problema di acqua calda
La temperatura dell’acqua fredda deve
essere mantenuta <20°C (L.G. WHO, 2011)
• Prevedere sempre un circuito ad anello con ricircolo con una
velocità di ricircolo sufficientemente elevata;
• L’anello di ricircolo non deve scendere sotto i 50°C;
• Prevedere punti di controllo della temperatura lungo la rete;
• Scegliere buon materiale per la coibentazione delle tubazioni:
le reti dell’acqua fredda e calda sanitaria devono essere
adeguatamente distanziate tra loro e da altre fonti di calore
• Calcolare portate e posizionamento delle pompe di ricircolo
per bilanciare i flussi e mantenere l’acqua sempre in
temperatura lungo tutto il circuito.
Rete di distribuzione acqua calda
Rete di distribuzione acqua calda
• Evitare sotto anelli o zone a circolazione limitata;
• Ridurre i punti morti tecnici, sostituendo gli ammortizzatori ad aria sulla
colonna con ammortizzatori a fine conduttura;
• Ridurre il più possibile la distanza tra l’anello di distribuzione e il punto
d’uso;
• Acqua calda e fredda devono essere miscelate nel punto più prossimo
possibile all’uscita (< 2 metri);
• Tenere la velocità di ricircolo sufficientemente elevata.
Punti di uscita
• Miscelare l’acqua nel punto più prossimo possibile all’uscita.
• Se l’acqua calda viene fatta circolare a temperature superiori a 60°C, è
opportuno un limitatore termostatico di sicurezza in prossimità del
punto di uscita.
• Usare docce amovibili dotate di tubo flessibile, facilmente smontabili
pulibili e sostituibili.
• Utilizzare rompigetto a crociera anziché a “retina”.
83
Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2001
J Hosp Infect 2001;49:117-121
Problems with non-touch fixtures:
•The magnetic valve, the mixing device and outlet most contaminated
•Low water flow
•Lower hot water temperature
Flussometro temporizzato da
incasso
I Flussometri consentono un costante
FLUSSAGGIO dell’acqua calda sanitaria per
evitare il ristagno, con temporizzazione
automatica dell’apertura/chiusura (1-12 min) del
punto acqua.
Il flussaggio regolare
• Acciaio
– Acciaio al carbonio zincato (ferro zincato)
– Acciaio inossidabile AISI 316L
– Acciaio inossidabile AISI 304L
• Rame
• Plastica
– PE (Polietilene)
– PVC (Polivinilcloride)
– PP (Polipropilene)
• Ghisa
Scelta dei materiali
• Le tubature per la distribuzione dell’acqua destinata al consumoumano devono essere conformi alle norme UNI EN 806:2008 e UNI EN9182:2014 (progettazione e scelta materiali), UNI 10910-2:2001(materiale plastico) e rispondere ai requisiti della CircolareMinisteriale n°102 del 2/12/1978
• Evitare l’impiego di tubi in acciaio zincato. Lo shock termico deve essereevitato su tubature di acciaio zincato, a causa della dezincatura
• Preferire tubature in acciaio inossidabile (AISI 316 o 304) o rame (NF A51 120).
• Se si usano materiali plastici (PVC, PE-HD/LD, PP, PEX), sceglierli a bassocoefficiente di dilatazione termica e prevedere la lunga esposizione atemperature elevate (temono raggi UV).
• Considerare materiali in grado di sopportare shock termico o l’azione disistemi chimici di disinfezione.
Scelta dei materiali
Compatibilità dei materiali con i trattamenti
Le alte temperature
e gli agenti ossidanti
dissolvono lo zinco
dell’acciaio
galvanizzato
I prodotti della
corrosione riducono
l’efficacia della
disinfezione*si la monoclorammina; si/no biossido di cloro
*
Compatibilità dei materiali con i trattamenti
Federation of European Heating, Ventilation and Air Conditioning Associations Guideline
I Nuovi APPALTI
Come è cambiato il Mercato dei servizi ed
approvvigionamento in Sanità:
Appalto con “pluralità di servizi di manutenzione gestiti
insieme da una società appositamente dedicata: Global
Service”
SOGGETTI ADDETTI AL CONTROLLOPer es. Direzione Medica di Presidio , Igiene Ospedaliera, Ufficio Tecnico
Accordo Stato Regioni Province Autonome, 7 Febbraio 2013
PROCEDURA OPERATIVA PER LA VALUTAZIONE E GESTIONE DEI RISCHI CORRELATI ALL’IGIENE
DEGLI IMPIANTI DI TRATTAMENTO ARIA
Fornire al datore di lavoro indicazioni pratiche per la valutazione egestione dei rischi correlati all’igiene degli impianti di trattamento aria eper la pianificazione degli interventi di manutenzione.
LINEE GUIDA PER LA DEFINIZIONE DI PROTOCOLLI TECNICI DI MANUTENZIONE
PREDITTIVA SUGLI IMPIANTI DI CLIMATIZZAZIONE
Accordo Stato Regioni Province Autonome, 5 ottobre 2006
Le unità di trattamento aria (UTA) sono strutture modulari deputate altrattamento dell’aria; possono avere portate d'aria nominali da 1.200 a85.000 mc/h, e con pressione totale da 150 a 2000 Pa.
Le UTA sono composte di differenti sezioni ciascuna dedicata a undifferente trattamento dell' aria:
1. Miscelazione tra aria di ricircolo e aria esterna, una filtrazione;
2. Pre- e post- riscaldamento dell'aria;
3. Raffreddamento dell'aria;
4. Umidificazione e deumidificazione dell'aria;
LE UNITÀ DI TRATTAMENTO ARIA
EU4 EU7 EU12-14
EU4
CONTROLLI SULL’IMPIANTO
Per la corretta funzionalità degli impianti e per il mantenimento deirequisiti igienici è necessario effettuare periodici interventi di pulizia emanutenzione che devono prevedere una ISPEZIONE VISIVA E UNAISPEZIONE TECNICA
La periodicità di esecuzione delle due tipologie di ispezioni (visiva etecnica) non predeterminata, ma programmabile sulla base degli esitidi quelle precedenti.
Cosa occorre avere:
• Registro degli interventi effettuati sull’impianto (già previsto dalleLinee Guida dell’Accordo Stato Regioni 2006) con l’aggiunta di:
• Check list delle verifiche oggetto dell’ispezione visiva (valutazionedel rischio)
•Rapporto dei risultati dell’ispezione tecnica
REGISTRO INTERVENTI + CHECK LIST + RAPPORTO RISULTATI ISPEZIONE TECNICA
ISPEZIONE VISIVA
L’ispezione visiva permette di accertare lo stato igienico dei varicomponenti dell’impianto e la loro funzionalità.
•Chi è responsabile della pianificazione degli interventi dimanutenzione?
Datore di Lavoro o suo incaricato (RSPP, etc.)
•Chi è l’esecutore dell’ispezione visiva?
Personale incaricato della manutenzione ordinaria dell’impianto
•Con quale periodicità deve essere fatta l’ispezione visiva?
Frequenza consigliata annuale, o comunque stabilita in base ai risultatidelle precedenti ispezioni e della valutazione dei rischi (fatte salve leindicazioni del fabbricante presenti sul manuale di istruzione e d’uso)
Prese d’aria esterna
•Devono essere ubicate ad idonee distanze (>20 m, meglio >50 m inpresenza di venti prevalenti) da camini e da altre fonti di emissione diaria potenzialmente contaminata (torri di raffreddamento, condensatorievaporativi).
Filtri
•È consigliabile (per ridurre i costi di pulizia) installare filtri di classeEurovent EU7 a monte delle UTA e, a seconda della tipologia di locali,filtri di classe EU8/9 a valle dei silenziatori.
Sistemi di umidificazione
•L’utilizzo di sistemi di umidificazione che possono determinare ristagnid’acqua non è consentito.
Criticità degli impianti di trattamento aria (UTA)
Gli umidificatori d'aria sono sistemicomplessi e necessitano di una elevatafrequenza di manutenzione.
I metodi per l'umidificazione dell'ariasono molteplici ma sostanzialmente sidividono in adiabatici e non:
•I sistemi adiabatici sono quelli in cuil'aria viene umidificati tramitemicroparticelle d'acqua nebulizzata(solitamente da sistema adultrasuoni). Sono energeticamenteconvenienti ma necessitano di controllisull'acqua di umidificazione.
•I sistemi non adiabatici invece sono abase di vapore, più dispendiosi ma piùsicuri
GLI UMIDIFICATORI
Batterie di scambio termico
•Nel caso di batterie di raffreddamento, le superfici alettate ed in particolarele vasche di raccolta della condensa costituiscono i luoghi dovemaggiormente possono proliferare microrganismi e muffe.
•Risulta pertanto necessario installare vasche dotate della dovutainclinazione in modo da evitare ristagni, e realizzarle con materialianticorrosivi per agevolarne la pulizia.
Silenziatori
I materiali fonoassorbenti sono generalmente di tipo poroso e fibroso, equindi particolarmente adatti a trattenere lo sporco e di difficile pulizia.
Criticità degli impianti di trattamento aria (UTA)
Canalizzazioni
Per una buona manutenzione occorre :
• prevedere la possibilità di drenare efficacemente i fluidi usati per la pulizia
• evitare di collocare l’isolamento termico (difficile da pulire) all’interno dellecondotte
• dotare di dimensioni adeguate le aperture degli accessori (serrande,scambiatori, ecc.) per consentire la loro pulizia
• ridurre al minimo l’uso di condotti flessibili corrugati e utilizzare materialisufficientemente solidi per permetterne una facile pulizia meccanica
• utilizzare terminali smontabili per la mandata e il recupero dell’aria.
Criticità degli impianti di trattamento aria (UTA)
GESTIONE DELLE UTA: ISPEZIONE TECNICA
L’ispezione tecnica prevede campionamenti e/o controlli tecnici suicomponenti dell’impianto al fine di valutarne l’efficienza, lo stato diconservazione e le condizioni igieniche.
Essa permette di diagnosticare le criticità manifestate dall’impianto edecidere le misure da intraprendere.
•Chi è responsabile della pianificazione degli interventi dimanutenzione?
Datore di Lavoro o suo incaricato (RSPP, etc.)
•Chi è l’esecutore dell’ispezione tecnica?
Servizio tecnico o personale specializzato incaricato della manutenzione
•Con quale periodicità deve essere fatta l’ispezione tecnica?
-Deve essere determinata sulla base della valutazione dei rischi
-Può essere programmata sulla base dell’esito dell’ispezione visiva edelle precedenti ispezioni tecniche.
Gestione delle UTA
Ispezioni tecniche per controllarne e rilevarne il correttofunzionamento dell’impianto
Filtri: controllare lo stato di efficienza dei filtri (misura della pressione differenziale,tempo di esercizio).
Batterie di scambio termico: vanno periodicamente pulite e disinfettate le vaschedi raccolta della condensa e le superfici alettate con la rimozione dello sporcoorganico ed inorganico.
Umidificatori dell’aria ambiente: deve essere assicurato che non si verifichiformazione di acqua di condensa durante il funzionamento; tutte le parti a contattocon acqua in modo permanente devono essere pulite e, se necessario,periodicamente disinfettate.
.Umidificatori adiabatici: la qualitàdell’acqua di umidificazioneperiodicamente controllata. L’incrementodella carica batterica (NON >106UFC/L)deve essere prevenuta mediante sistemi didisinfezione oppure mediante periodicapulizia dei sistemi.
L.G. Impianti Trattamento aria, 7 febbraio 2013
PROCEDURA OPERATIVA PER LA VALUTAZIONE E GESTIONE DEI RISCHI CORRELATI ALL’IGIENE DEGLI
IMPIANTI DI TRATTAMENTO ARIA
Sono necessari altri campionamenti microbiologici nell’impianto incorrispondenza di alcuni punti di prelievo:
• sull’aria in uscita dai terminali di mandata
• batterie di scambio termico (superfici)
• pareti interne dell’UTA (superfici)
MONITORAGGIO MICROBIOLOGICO
ES. SALE OPERATORIE: In uscita dai terminali dimandata (2-3 cm di distanza) la CMT <35 UFC/mc(<180 UFC/mc in condizioni operative, flussoturbolento, <20 UFC/mc flusso unidirezionale).Lineeguida ISPESL, 2009.
Gestione delle UTA
Sanificazione dell’impianto
Unità di trattamento aria: tutte le batterie di scambio termico, le vasche diraccolta dell’acqua di condensa, gli umidificatori, i ventilatori, le serrande ele griglie devono essere puliti utilizzando uno o più metodi (aria ad altapressione, vapore, aspirazione, detergenti non aggressivi, disinfettanti)Sezione filtrante: deve essere accuratamente pulita ed ogni residuo oruggine deve essere rimosso. I filtri devono essere regolarmente sostituiti,nel rispetto delle specifiche fornite dal costruttore.
Umidificatori adiabatici: Sulla base della valutazione del rischio, ilcircuito della sezione di umidificazione deve essere regolarmentesanificato senza compromettere l‟integrità del componente. Qualoranecessario, è richiesta anche la disincrostazione e la regolazione degliugelli nebulizzatori.
Canalizzazioni degli impianti centralizzati: Sulla base della valutazionedel rischio, le canalizzazioni devono essere preliminarmente pulite esuccessivamente disinfettate mediante nebulizzazione, conapparecchiature idonee, del prodotto disinfettante. Tale operazione deveessere eseguita in più punti della distribuzione aeraulica, per consentire ildispensamento del prodotto disinfettante su tutta la superficie dellecanalizzazioni.
Quali sono i risultati ottenuti nella gestione del rischio idrico
nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana?
Marzo 2002: due casi di legionellosi nosocomiale
Water Safety Plan
1. Costituzione di un gruppo di lavoromultidisciplinare
Valutazione del rischio (analisi delle caratteristichedell’impianto, dei parametri chimico-fisici ebatteriologici dell’acqua, del numero e dello stato disalute dei fruitori dell’acqua sanitaria)
1. Sorveglianza ed intervento (sorveglianza attivadelle infezioni da Legionella spp., monitoraggio deipunti di erogazione finale, programma di controllo emanutenzione del sistema idrico)
2. Comunicazione del rischio (formazione delpersonale)
•Rilievo Nazionale ed alta Specializzazione
• due stabilimenti
• più corpi di fabbrica
• 1180 posti letto
Direzione Sanitaria
Dip. Area Tecnica
Dip. di Staff
U.O. Direzione Medica di Presidio
Dip. di Staff
U.O. Igiene ed
Epidemiologia
Dip. di Staff
U.O.
Prevenzione e
Protezione
Rischi
Dip. di Staff
U.O. Medicina
Preventiva del
Lavoro
Ditte
aggiudicatarie
capitolati tecnici
C.I.O.
L’AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA PISANA
Sorveglianza ed intervento: le misure di controllo
• Aprile 2003: installazione generatori di biossido di cloro, e ricircolo
dell’acqua calda sanitaria (0.4-0.6 mg/L). Telemetria, con controllo
giornaliero dei potenziali red-ox
• Dicembre 2004: installazione filtri terminali nei reparti a rischio e nei
punti con persistente colonizzazione da Legionella spp. e
Pseudomonadacee
• Dicembre 2006: estensione del sistema integrato di disinfezione-
filtrazione per evento accidentale alla rete acquedottistica, rimodulato
a maggio 2007
• Monitoraggio dei punti di erogazione finale:
- Programmazione dei campionamenti (frequenza mensile nei reparti
ad alto rischio, bimestrale in quelli a rischio aumentato. Controlli per
riuniti odontoiatrici, vasche balneoterapia, ecc.)
- Valutazione degli effetti delle procedure di bonifica sull’ecologia
microbica
• Piano di mantenimento degli impianti idrici e aeraulici in accordo con
l’ufficio tecnico.
LA DISINFEZIONE CON BIOSSIDO DI CLORO IN A.O.U.P.
Percentuale di siti positivi per Legionella spp. prima e dopo disinfezione con biossido di cloro (0.2-0.5 ppm)
B)A)
Inizio ClO2
Percentuale di siti positiviPercentuale siti positivi >1000 UFC/L
A) risultati relativi a 1015 campioni prelevati dapunti d’uso senza filtro
B) risultati relativi a 1458 campioni, inclusipunti d’uso con filtro.
Evento accidentale sullarete acquedottistica
Le peculiarità strutturale di tale reparto e soprattutto la vulnerabilità
dei pazienti ricoverati ha richiesto:
• novembre 2003 installazione impianto a biossido di cloro
• luglio 2004 creazione di un impianto di ricircolo dell’acqua calda
• gennaio 2005 installazione di filtri terminali
0
1
2
3
4
5
6
m-02m-02 l-02 s-02 n-02 g-03m-03m-03 l-03 s-03 n-03 g-04m-04m-04 l-04 s-04 n-04 g-05m-05m-05 l-05 s-05 n-05 g-06m-06
Data prelievo
Andamento della carica nel quinquennio 2002-2007
Filtrazione al
punto d’uso
CLO2 CLO2 con ricircolo acqua calda
Lo
g U
FC
/L
Legionella spp. era presente nel 70% (16/23) dei campioni analizzati prima dell’introduzione del
ClO2 e nel 60% (26/43) dopo la sua introduzione. Dopo l’installazione dei filtri nessun
campione è risultato positivo.
Caso 1: l’U.O. Ematologia (Presidio S. Chiara)
0
2
4
6
8
10
12
B 1 B 2 B 3 B 4 B 1 B 2 B 3 B 4 B 1 B 2 B 3 B 4 B 1 B 2 B 3 B 4
Before
After 1 year
After 3 years
After 7 years
Genotype 1 (PT1, ST657)
Genotype 2 (PT2, ST269)
Genotype 3 (PT3, STnew)
From 2002 to 2010, 852 water samples analysed,
272/276 (98,6%) were L. pneumophila sg 1 strain Wadsworth F889 (Engleberg NC, InfectImmun 1989;57:1263-1270.
Distribution of the three genotypes on different building of AOUP
SBT (Sequence Based Typing) (Gaia 2005),
0
1
2
3
4
5
5 15 30 60 120
R
minutes
PRE 1
PRE 2
POST 1
POST 2
ATCC
Attività battericida del
cloro (2.5 ppm) su ceppi di
L.pneumophila sg 1 isolati
prima (PRE) e dopo
(POST) l’inizio della
clorazione in continuo.
(ceppo di controllo: L. p.
Philadelphia ATCC 33152)
(R: logarithmic reduction of
CFU/ml)
Cloro-tolleranza in ceppi di L.pneumophila isolati in A.O.U.P.
Gene
Fold change
PRE POST Ratio
Post/Pre
prpA 24 209 9
lvhB 3-4 5,5 191 35
lvhB 8-9 4 17 4
mip 2,6 29 11
rtxA 13 5 0,4
rtxA 155 68 0,4
30’ 30’ 30’ 30’ 120’5’
Ct
Post
Pre
prpA lvhB3-4 lvhB8-9 mip rtxA rtxA
Valutazione dei profili di espressione dei geni di resistenza
Chlorine-tolerant (Post) strains concentrations resulted poorly reduced by in vitro
chlorine treatment and they markedly and early up-regulated virulence genes expression
after 30’ of exposure.
Chlorine-susceptible (Pre) strains responded with a maximum up-regulation after 60’,
when bacteria was no detectable by culture, probably due to the ability to enter in a
viable but non-culturable state.
119
Non è stata raggiunta l’eradicazione di Legionella, l’applicazione
costante del WSP ha consentito di controllarne la colonizzazione e di
non avere piu casi di legionellosi.
La minore suscettibilità dei ceppi di Legionella isolati dalla rete idrica
dopo diversi anni di clorazione in continuo e l’abilità di sopravvivere
alle condizioni avverse, attraverso l’espressione di geni di virulenza
implicati nell’internalizzazione cellulare, potrebbero spiegare la
persistenza della colonizzazione.
I risultati ottenuti finora sono serviti per l’implementazione del WSP.
Conclusioni 1
DIPARTIMENTO EMERGENZA ACCETTAZIONE (DEA)
distale
prossimalePiano interratoPiano terra Piano 1°
Piano 2°
ET 1
ET 2
ET 5
ET 4
ET 6
ET 3
La nuova sperimentazione
MC
•Entrato in funzione l’8 dicembre 2010; 112 posti letto.
•10 novembre 2010 primo monitoraggio.
•30 novembre 2010 installazione generatore di monoclorammina per il
trattamento in continuo del circuito a ricircolo dell’a.c.s. (cloro stabilizzato,
precursore di ammoniaca, filmante a base di silicati inorganici e polifosfati).
•3 Dicembre 2010: Ipercloraminazione shock con 4.00 mg/L di MC per 4h e
flussaggio ai punti d’uso.
•Successivamente: cloraminazione in continuo: 2 mg/L sul ricircolo (1.93±1.04
mg/L). Filmanti di grado alimentare dosati in continuo.
•Da Novembre 2010: sorveglianza ambientale con piano di monitoraggio su
punti distali e prossimali al generatore
Risultati del trattamento
con monoclorammina dell’acqua calda sanitaria:
Concentrazione microbica media di Legionella spp. e valori di MC
INIZIO
[MC] 2 mg/L [MC] 3 mg/LBlocco del
generatore
Blocco del
generatore
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1,E+00
1,E+01
1,E+02
1,E+03
1,E+04
1,E+05
1,E+06
UF
C/L
**
*
**
mg
/L
* *
*
Biofilm positivo
Genotipizzazione:
L. pneumophila sg 1
ST 269* concentrazione di MC
Blocco del
generatore
Inizio
costruzione
1993
Inaugurato
Luglio 2000:
Dopo 5
mesi,
5 casi di
legionellosi
in 15gg
La contaminazione precoce della rete idrica: L’ospedale Pompidou, Parigi
Determinazione rapida di Legionella spp. tramite
Separazione Immunomagnetica e analisi dell’ATP in bioluminescenza
Water samples collected from the ED building during monochloramine disinfection
Monoclorammina <1.5 mg/LMonoclorammina = 0
cellule vitali ma
non coltivabili
R² = 0,9472
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000
pg
/L
GU/L
Real-time PCR on mip gene* of Legionella spp.
* Gaia, V., et al. J Clin Microbiol 2005; 43: 2047–52.
ATP concentrations vs DNA loads
Nelle nuove linee guida si dà la possibilità
di utilizzare la real-time PCR
per la sorveglianza ambientale
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
Beatrice Casini
“Resuscitation” di VBNC Legionella spp.
ME x36000
ME x21000
MC
(mg/L)
QPCR
(UG/L)
EMA-QPCR*
(UG/L)
Resuscitation
(%)
Sequence
typing
1.35
(± 0,5)
1.27 x104
(± 8x103) -
18% (4/22) ST269
3
(± 0,12)
2.5 x103
(± 3x103) -
0% (0/52) -
74 campioni d’a.c.s., positivi in real-time PCR e negativi in coltura per
la ricerca di Legionella spp., sono stati esaminati in co-coltura con
Acanthamoeba polyphaga. (Garcia MT. JAM, 9: 1267-77, 2008) .
*Analisi effettuate presso Dip. di Medicina Occupazionale e Ambientale. INAIL, Roma, Dott.ssa A. Mansi
•La determinazione rapida della presenza di Legionella spp è essenziale
per intervenire tempestivamente nei casi di non conformità e per
ripristinare velocemente l’attività assistenziale.
•I metodi rapidi costituiscono una valida alternativa alla metodica
colturale, ma la loro applicabilità deve essere valutata a seconda della
tipologia di acqua e sistemi di controllo applicati.
Conclusioni 2
Lo zinco è un
cofattore di crescita
per i NTMsISBN 92-4-156259-5 © World Health Organization 2004
Concentrazioni di zinco (1.3x103 ± 2.1x 02 µg/L) al limite del valore di parametro
Punto di
campionamento
Cloruri
(mg/L)
Nitrati
(mg/L)
Nitriti
(mg/L)
Fosforo
(mg/L)
Calcio
(mg/L)
Magnesio
(mg/L)
Ferro
(mg/L)
Rame
(mg/L)
Zinco
(g/L)
Punto prossimale 52,6 0,5 <0,1 36,7 26,2 13,2 <0,002 6,7 1482,5
Punto distale 81,7 0,7 <0,1 36,8 9,5 4,5 <0,002 7,0 1063,3
Ingresso Ospedale
52,31 0,47 <0,1 36,9 25,8 13,2 <0,002 3,57 21,7
*Analisi effettuate presso Istituto di Igiene, Università Cattolica , Roma, Prof. U. Moscato)
Analisi ficico-chimica* – D.Lgs 31/2001 (98/83/CE)
Rischi emergenti
cariche medie di NTMs
cariche medie di Legionella spp.
concentrazione MC
Biofilm positivo per NTMs*
Incremento significativo (Bonferroni test, p-value<0.05 )
* **
**
*
*
*
*
*
**
*
**
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1,E+00
1,E+01
1,E+02
1,E+03
1,E+04
1,E+05
1,E+06
mg
/L
CF
U/L
**
Incremento della concentrazione di Nontuberculous Mycobacteria
durante il trattamento con monocloroammina
INIZIO
[MC] 2 mg/L [MC] 3 mg/LBlocco del
generatore
Blocco del
generatore
Blocco del
generatore
Rischio sanitario
Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:1050-1055.
Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:1042-1049
Transplantation Proceedings, 36, 2834–2836 (2004)
Journal of Hospital Infection (2001) 48: 76–79
Altri waterborne microorganisms
isolati dopo il trattamento con Monoclorammina
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1
10
100
1000
10000
100000
1000000
dec-1
0
jan-1
1
Fe
b-1
1
Ma
r-11
ma
y-1
1
jun-1
1
jul-1
1
aug
-11
se
p-1
1
No
v-1
1
jan-1
2
Fe
b-1
2
ma
y-1
2
jul-1
2
aug
-12
oct-
12
No
v-1
2
jan-1
3
Apr-
13
ma
y-1
3
jul-1
3
Oct-
13
Ma
y-1
4
Ju
l-1
4
UF
C/L
Brevundimonas spp. Pseudomonas spp.
Comamonas spp. Methylobacterium mesophilicum
MC
mg
/L
INIZIO
[MC] 2 mg/L
spp.
•Attivo dal 1992, struttura monoblocco a prevalente sviluppo verticale con
una piastra centrale di 3 piani (due seminterrati) e tre blocchi verticali
pluriplano (da quattro a cinque piani)
•136 posti letto (120 ordinari e 16 DH).
•Le Specialità di riferimento sono Cardiologia, UTIC, UTI, Medicina Generale,
Oncologia, Chirurgia generale, Urologia, Ortopedia, Otorino, Oculistica,
Ostetricia e Ginecologia, Pediatria.
•Febbraio 2013: un caso di legionellosi nosocomiale
•Luglio 2013: disinfezione shock con soluzione 10X di perossido di
idrogeno e ioni argento per 12h, seguito da disinfezione in continuo con 10
mg/L di perossido di idrogeno e ioni argento10 µg.
•Settembre 2013: disinfezione in continuo con perossido di idrogeno 25
mg/L e polifosfati di grado alimentare
Presidio Ospedaliero Villamarina (ASL 6, Livorno)
Disinfezione con Perossido di Idrogeno
Risultati della disinfezione con perossido di idrogeno
0
5000
10000
15000
20000
25000
L. pneumophila sg 4, sg 5, sg 10
L. pneumophila sg 1
Other species
CF
U/L
H2O2
25 mg/L
H2O2/Ag
8-10 mg/L
Shock H2O2/SAg
100 mg/L
Percentuale di isolamento delle varie specie di Legionella
prima e dopo la disinfezioneP
erc
en
tage
*Identificazione con
sequenziamento
del gene mip :
Legionella longbeachae
serogroup 1
(strain NSW150)
Metodo Modalità di utilizzo
Efficacia (riduzione
siti positivi)
Costi prodotti e manutenzione
(anno)
Costi dosatore-generatore§
(anno)
Costo complessivo
(anno)
Filtri assoluti Full risk* 100%
(Casini et al JHI 2008)
18.000-21.600 €(100 punti acqua)
- 18.000-21.600 €
Biossido di cloro
0.4-0.6 mg/Lin continuo,
Service full risk°
51%
(Casini et al JHI 2008)
7.000 €(30 mc/g)
6200-12.000 €(generatore)
2.850-4.500 €(dosatore)
13.200 – 19.000 €9.850 – 11.500 €
Monoclorammina 2-3 mg/Lin continuo,
Service full risk°
84%
(Casini et alICHE 2014)
7.000 €(30 mc/g)
25.000 €(generatore)
32.000 €
Perossido di idrogeno
25 mg/Lin continuo,
Service full risk°
50%
(Casini et alESGLI 2014)
8.500 €(30 mc/g)
2.850 -4.500 €(dosatore)
11.350 – 13.000 €
Sostenibilità delle misure messe in atto
*Contratto Full risk: sostituzione per inefficacia, manomissione, ecc. Analisi delle acque.
°Contratto Service Full risk: Dosatore o generatore in continuo di disinfettante e filmante protettivo,contatore volumetrico o centralina di lettera disinfettante residuo, telecontrollo. Analisi delle acque.
30 mc/g: circa 350 posti letto§Costo generatore: ammortizzato in 3 anni
Take home messages
•La gestione del rischio idrico deve prevedere la realizzazione di piano organizzativo
ed attuativo in grado di integrare in maniera attiva le diverse professionalità
coinvolte, garantendo un approccio multidisciplinare alla complessità del sistema
pur all’interno di una visione unitaria.
•Il Water Safety Plan deve essere uno strumento flessibile, da implementare
costantemente attraverso una corretta sorveglianza e gestione dei rischi.
•Ciascun mezzo di disinfezione deve essere valutato all’interno del proprio setting
assistenziale, perché differenti tipologie di acqua potabile, materiali di costruzione
delle rete idrica e soluzioni impiantistiche, possono condizionarne l’efficacia.
Conclusioni
Dr Beatrice Casini
University of Pisa
Dept. of Translational Research, N.T.M.S.,
Unit of Hospital Hygiene and Epidemiology,
Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana
via S. Zeno 35-39
56127 Pisa - Italy
Tel. +39 0502213590
Fax. +39 0502213588
E-mail: [email protected]
“You can only manage what you can measure”
Peter Drucker, 1909-2005
Grazie dell’attenzione!