l’informatore endodontico - studio castellucci · vol. 10, nr. 4 4º trimestre 2007 direttore...

l’informatoreendodontico

Nr. 4 Anno 2007

Volume 10 Numero 4, Anno 2007P o s t e I t a l i a n e S . p . A . Spedizione in abbonamento postale 70% DCB Firenze 1

contiene I.P.

G. John Schoeffel, DDS, MMS

James K. Bahcall, DMD, MS

Il nuovo sistema di strumenti rotanti GT Serie X

L’integrazione delle punte da ultrasuoni nello strumentario endodontico

Il metodo di irrigazione endodontica EndoVac

I ritrattamenti endodontici:ortogradi o retrogradi

Il microscopio operatorio in odontoiatria

Sommario

L’Informatore Endodontico

Vol. 10, Nr. 44º Trimestre 2007

Direttore ResponsabileDr. Arnaldo Castellucci e-mail: [email protected]

Impaginazione e grafica copertinaStudio Ciapetti Firenzewww.studiociapetti.comComitato ScientificoDr. Enrico Cassai, Dr. Marco Colla, Dr. Giampaolo Conforti, Dr.ssa Antonella Dell’Agnola, Dr. Lucio Della Toffola, Dr.ssa Rada Innamorato, Dr. Davide Pansecchi, Dr. Stefano Patroni, Dr. Claudio Pisacane, Dr.ssa Alessandra Rossi, Dr. Luigi Scagnoli, Dr. ssa Ornella Tulli Dr. Simone VaccariEditoreEdizioni Odontoiatriche Il Tridente S.a.s.

Sede LegaleViale degli Artisti, 6/r - 50132 FirenzeDirezione, redazione, pubblicità, abbonamenti e diffusioneTel. 055 500 1312 - Fax 055 500 0232www.iltridente.it e-mail: [email protected]

[email protected] di Firenze nº 4661 del 23/1/97. Sped. in abb. postale 70% Filiale di FirenzeStampaNova Arti Grafiche - Signa (FI)AbbonamentiEdizioni Odontoiatriche Il Tridente S.a.s.Viale degli Artisti, 6/r - 50132 FirenzeTel. 055 500 1312 - Fax 055 500 0232

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mezzo fax (Fax 055 5000232) il numero e la data di validità.ArretratiI numeri arretrati, fuori abbonamento, vanno richiesti a Edizioni Odontoiatriche Il Tridente S.a.s.Viale degli Artisti, 6/r - 50132 FirenzeTel. 055 500 1312 - Fax 055 500 0232 e-mail: [email protected], inviando anticipatamente l’importo pari a e 28,50 a copia, con assegno bancario o bollettino di c/c postale n. 23107501. La disponibilità di copie arretrate è limitata, salvo esauriti, agli ultimi 12 mesi.

Finito di stampare nel Febbraio 2008

Il metodo di irrigazione endodontica EndoVac Pag. 20 La sicurezza prima di tutto

G. John Schoeffel, DDS, MMS

Il microscopio operatorio in odontoiatria. Pag. 42 La posizione del paziente, dell’operatore e delle assistenti nella tecnica a sei mani.

Marek Bladowski, Maciej Goczewski

I ritrattamento endodontici: ortogradi o retrogradi Pag. 30 “Come scegliere?”

John West, DDS, MSD

Pag. 48 Facciamo due risate

L’integrazione delle punte da ultrasuoni Pag. 12 nello strumentario endodontico.

James K. Bahcall, DMD, MS,F. Kris Olsen, DDS

Pag. 4 Il nuovo sistema di strumenti rotanti GT Serie X

L. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD

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Che cosa chiedono i dentisti agli strumenti rotanti per sagomare?

Quando un’azienda di ricerca di mer-cato pose questa domanda a centinaia di dentisti, la stragrande maggioranza rispose elencando i seguenti requisiti, in quest’ordine:1) Resistenza alla frattura2) Mantenimento della traiettoria ori-ginale del canale3) Efficienza.Come è giusto che sia, le prime due risposte riguardano la sicurezza. Tutta-via, così come è semplice il concetto di sicurezza, è necessario tener conto del-le caratteristiche funzionali variegate e spesso opposte della geometria degli strumenti.Gli esempi delle caratteristiche com-pensative degli strumenti sono innu-merevoli. I diametri centrali più ampi da un lato migliorano la resistenza dello strumento alle sollecitazioni torsionali nei canali dritti, dall’altro ne aumenta-no radicalmente la sensibilità alla fatica ciclica nei canali curvi. Le lame taglienti più affilate da un lato comportano una diminuzione dell’attrito e delle solleci-tazioni torsionali accumulatesi durante l’azione di taglio, dall’altro, nei canali curvi, aumentano in modo significati-vo il trasporto del canale rispetto alla traiettoria originale.

A parte la difficoltà di comprendere i fattori rilevanti per raggiungere gli obiettivi di sicurezza, è altrettanto vaga la determinazione di come le va-rianti geometriche influiscano sull’ef-ficienza. Basterà prendere in esame l’efficienza di taglio della lama duran-te l’utilizzo di un singolo strumento in un unico ciclo di taglio, oppure è preferibile considerare il numero di strumenti e tappe procedurali necessa-

L. Stephen Buchanan,DDS, FICD, FACD

ri per completare la preparazione del canale radicolare? È il caso di parago-nare gli strumenti a seconda di quanto a lungo possono tagliare in direzione apicale prima che gli spazi delle spire siano stipati di detriti?

Caratteristiche e funzionalità degli strumenti GT Serie X

Tenendo conto di tutti questi requisi-ti, è stato messo a punto il set di stru-menti GT Serie X (GTX), che sfrutta i punti di forza del precedente set di strumenti GT e migliora gli aspetti che potevano essere ottimizzati. Ol-tre ai cambiamenti nella geometria, lo strumento è fatto con un nuovo filo di nichel-titanio, chiamato M-Wire (filo M), messo a punto dal dottor Ben Jo-hnson, inventore dell’otturazione ba-sata su carrier e fondatore della Tulsa Dental Products. L’applicazione di una serie di trattamenti di calore e cicli di ricottura durante la trafilatura del filo ha migliorato notevolmente la resi-stenza alla fatica ciclica, soddisfacendo così il principale requisito emerso dal sondaggio.

Gli strumenti GTX hanno in punta la stessa geometria radiale con estremità non lavorante e gli stessi diametri mas-simi delle lame tipici degli strumenti GT standard, ma le ampiezze dei piani radiali variano per tutta la lunghezza dello strumento (Fig. 1). Si tratta sem-pre di strumenti con lame piatte, ma lo studio degli strumenti per la sago-matura ha rivelato che l’ampiezza dei piani radiali è un fattore cruciale. Se sono troppo ampi, l’azione di taglio non è abbastanza rapida (ciò determi-na il rischio che lo strumento si frattu-ri a causa della fatica ciclica). Se sono

Il nuovo sistema distrumenti rotanti GT Serie X

Figura 1Strumento GT Serie X. Si noti il dia-

metro massimo del gambo pari a 1 mm, la punta con geometria radiale,

l’angolo della lama costantemente più aperto e i piani radiali di ampiezza

variabile. Alle due estremità – punta e gambo – i piani radiali hanno un’am-piezza pari alla metà dei piani radiali

della porzione mediana dello stru-mento, la qual cosa consente un taglio

rapido senza rischio di trasporto.

1a

Piani radiali ridottinella regionedella punta

Piani radiali più ampia metà dello strumento

Piani radiali ridotti nella regionedel gambo

Angolodellelamediminuito

Spazio trale lame diampiezzadoppia

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troppo piccoli, causano il trasporto dei canali curvi, come accade con gli stru-menti senza lame piatte. In fase di pro-gettazione e di sviluppo dei prototipi è stata fatta una scoperta fondamentale: si è constatato che occorrono diversi gradi di affilatezza nelle diverse zone di uno strumento con lame piatte (pia-ni radiali di ampiezze variabili). Poi-ché il trasporto dell’anatomia origina-le è funzione dell’affilatezza delle lame e della rigidità di una data porzione dello strumento, test clinici hanno di-mostrato che le spire della punta nel-la parte più flessibile dello strumento potevano essere ridotte in sicurezza per garantire l’efficienza di taglio nelle re-gioni apicali estremamente curve dei canali, senza rischio di trasporto. Inol-tre, i piani radiali del gambo possono anche essi diventare più sottili senza pericolo – malgrado la rigidità di tale parte dello strumento – poiché questa parte di strumento lavora nelle porzio-

ni più dritte delle radici.

Date queste caratteristiche, è parso evidente che nella sezione mediana dello strumento il grado di rigidità, unito alla significativa curvatura che si incontra nel terzo medio dei canali radicolari, richiede piani radiali molto ampi per prevenire il raddrizzamento delle curve dei canali a metà radice. Questo miglioramento ha determina-to la creazione di uno strumento che mantiene la traiettoria originale del canale (Fig. 2 a, b) e taglia con una ve-locità incredibile. Inoltre la tendenza all’avvitamento dello strumento si ri-duce considerevolmente durante il suo progresso in direzione apicale.

L’ultimo cambiamento nella geome-tria è consistito nel portare gli angoli delle lame a 30 gradi costanti per tut-ta la lunghezza dello strumento, così da massimizzare lo spazio tra le spire.

Figura 2a-bRicostruzioni mediante microtomo-grafia computerizzata che pongono a confronto il funzionamento di uno strumento GT Standard e di uno strumento GT Serie X relativamente al trasporto dei canali curvi. In questa radice mesiale di molare mandibolare, che presenta una vistosa curvatu-ra, le sagomature create nei canali adiacenti con i differenti set di stru-menti sono virtualmente identiche e mostrano un’eccezionale fedeltà alle traiettorie originali del canale.

2a 2b

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Profilo dell’Autore. Il Dr. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD, uno dei mag-giori esperti nel campo dell’endodonzia, è rinomato per le sue presentazioni multimediali, per la ricerca anatomica in 3 D, per i suoi articoli sulle tecniche procedurali e per la progetta-zione di strumenti rivoluzionari. Il Dr. Buchanan è Diplomate presso l’American Board of Endodontics ed è membro dell’International College of Dentistry e dell’American College of

Questo miglioramento, unito all’uti-lizzo del filo M-Wire e ai piani radia-li di ampiezza variabile, aumenta la flessibilità dello strumento ed estende in modo significativo la lunghezza di ciascun ciclo di taglio. Gli strumenti GTX sono in grado di tagliare conti-nuativamente per 9-12 secondi prima che ci sia bisogno di rimuoverli e pulir-li. Ne risulta una riduzione del tempo necessario per completare la sagomatu-ra. Occorre inoltre un minor numero di strumenti, generalmente due o tre, per eseguire una sagoma predefinita in una radice di qualunque forma (Fig. 3).

Linea di strumenti GT Serie X

La linea GTX consiste di soli otto strumenti, che ne fanno il set più ae-rodinamico disponibile al giorno d’og-gi (Fig. 4). Come tutti i dentisti che hanno deciso di incorporare gli stru-menti rotanti nella loro pratica clinica, anch’io ho attraversato un periodo di apprendimento – in questo caso, ri-guardante il grado di conicità richie-sto per ottenere una sagomatura otti-male del canale. Quando, nel 1986, ho introdotto strumenti con conicità variabile, il mio obiettivo principale era produrre automaticamente le co-nicità che stavamo cercando di crea-re utilizzando sequenze di strumenti relativamente non conici secondo la tecnica step-back. Ciò che allora non capivo era che l’avvento di strumenti con conicità variabile, grazie alla pre-cisione della forma conica, comportava una diminuzione del grado di conicità necessario (dando per scontata l’accu-ratezza della misurazione del diametro apicale). Perciò gli strumenti GT Serie X ci portano naturalmente a formulare una domanda cruciale: “Qual è il vo-stro obiettivo di sagomatura per quel determinato canale in cui vi accingete a entrare?” Tenendo presente questa domanda, passiamo ad affrontare, una per una, le regioni coronale, media e apicale.

A tutt’oggi, troppe preparazioni ca-nalari sono relativamente ampie coro-nalmente e apicalmente e presentano gradi variabili di sagomatura, spesso scarsi, tra l’una e l’altra regione. Non c’è giustificazione per un eccessivo al-largamento del terzo coronale dei ca-nali radicolari, a meno che non usiate ancora la condensazione laterale a fred-do della guttaperca, ma anche questo

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4

Figura 3Caso clinico sagomato con strumenti GT Serie X. I canali mesio-vestibolari

sono stati sagomati con uno strumento GTX 20-0.06 e uno strumento 30-0.06; il canale disto-vestibolare richiedeva un 20-0.04 e un 20-0.06, e il canale palatale

è stato sagomato con un 20-0.06 e un 40-0.08. La sagomatura è stata portata a

termine in 11 minuti.

Figura 4Famiglia di strumenti GT Serie X.

Questo set di strumenti ridotto, con dimensioni in punta di 0,2 mm, 0,3 mm e 0,4 mm è in grado di sagomare qualsiasi canale tranne quelli con diametri apicali enormi. Qualora fossero stati necessari

diametri in punta di 0,5 mm, 0,7 mm e 9 mm, si sarebbero dovuti usare gli stru-

menti accessori Standard GT 0.12.

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Dentistry. Ha tenuto conferenze a livello nazionale e internazionale, collabora anche con la Facoltà di Odontoiatria della University of Pacific School of Dentistry e con la University of Southern California. Vive a Santa Barbara, CA, dove sviluppa nuovi strumenti, produce materiale didattico, tiene corsi pratici e gestisce un ambulatorio privato limitato all’endodon-zia e alla chirurgia implantare.

è imperdonabile nel ventunesimo se-colo. Allargare troppo questa parte del canale indebolisce in maniera non ne-cessaria la struttura radicolare (Fig. 5) e, nel caso di canali di molari, aumen-ta le probabilità di una perforazione (stripping) della radice.

Quando parlo con i protesisti delle loro paure di utilizzare denti trattati endodonticamente come pilastri per la loro protesi, la conversazione ruota principalmente intorno all’integrità strutturale. Lo strumento GTX con-sente di affrontare il problema grazie al diametro massimo delle lame pari a 1 mm (Fig. 6). In questo modo c’è spazio sufficiente per continuare la sa-gomatura fino al termine della radice e per utilizzare qualsiasi tecnica di ot-turazione con guttaperca calda, preser-vando la maggiore quantità di strut-tura dentale a beneficio del paziente e di qualsiasi restauro si debba eseguire successivamente. Oltre alla caratteri-stica di design del diametro massimo delle lame, lo spianamento di queste ultime consente di ottenere una sa-goma teoricamente analoga alla geo-metria dello strumento, diversamente

dagli strumenti privi di lame piatte. Questi ultimi tipicamente sviluppano nei canali curvi una sagomatura molto più larga dello strumento stesso (Fig. 7). Non mi stancherò mai di insistere su questo argomento.

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Figura 5Molare mascellare trattato endodon-ticamente con frattura verticale della radice mesiovestibolare. Mentre il trattamento endodontico appariva bene eseguito nelle regioni apicali (si noti l’accuratezza apicale dell’otturazione in tutti i canali e il significativo canale late-rale nella radice mesiovestibolare), l’inu-tile eccessivo allargamento delle regioni coronali dei canali ha determinato, a cinque anni dal trattamento, una perdita di integrità strutturale e la frattura della radice mesiovestibolare.

Figura 6Molare mandibolare sagomato con stru-menti GT Serie X. Si noti il controllo delle sagomature coronali minime, rese possibili dalla limitazione posta al diame-tro massimo delle lame, che raggiunge un massimo di 1 mm. Nonostante le lunghe radici e le vistose curvature apicali, non si è scesi a compromessi nell’esecuzione del trattamento.

Figura 7Veduta assiale tramite microtomografia computerizzata del terzo medio di una radice mesiale curva di un molare mandibolare, sagomato con strumenti rotanti con e senza lame piatte e calibro 30-0.06. La sagomatura del canale sulla destra, significativamente più conserva-tiva in termini di dimensioni, è stata ese-guita con uno strumento GT con lame piatte. La sagomatura del canale sulla sinistra, che quasi perforava la radice in corrispondenza della biforcazione, è stata ottenuta con uno strumento senza lame piatte, avente punta e conicità delle stesse dimensioni.

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Il nuovo sistema di strumenti rotanti GT Serie X

Obiettivi di sagomatura

Che dire degli obiettivi di sagomatura nel terzo medio del canale? I problemi associati ad una scarsa sagomatura di questa regione vengono compresi rara-mente. Una sagomatura insufficiente del terzo medio dei canali radicolari è il principale fattore responsabile dei problemi inerenti l’irrigazione e l’in-serimento del cono di guttaperca. In particolare, quando si usa un’ottura-zione basata su carrier (Thermafil), la guttaperca scivola via immediatamen-te e il carrier arriva denudato alla fine della preparazione – tutte situazioni che preludono al fallimento della tera-pia. Per fortuna l’avvento di strumenti di sagomatura con conicità variabile, .06 o maggiore, ha posto fine alle pre-parazioni scarsamente sagomate, risol-vendo questi problemi. Gli strumenti

GTX sono disponibili con conicità .04, .06 e .08. Gli strumenti .04 vengono usati per raggiungere la lunghezza in radici piccole e sottili o curvature su piani multipli, e la sagomatura viene completata mediante strumenti con conicità .06 e un adeguato diametro in punta.

Apicalmente, gli obiettivi consisto-no nel creare la sagomatura fino al termine del canale (per dirla con pa-role semplici, dove l’interno incontra l’esterno), nel fornire una forma di resistenza per controllare il materiale da otturazione, e nel mantenere fedel-mente la traiettoria originale del cana-le. Tradizionalmente, i gradini veniva-no creati intenzionalmente mediante preparazioni con stop apicale ma qual-siasi errore nella determinazione della lunghezza risultava fatale. Per fortuna, usando sicuri strumenti di sagomatura a conicità variabile, è possibile creare una sagomatura fino al termine apicale senza rischiare di creare gradini o lace-razioni in questa delicata regione (Fig. 8). Comunque, non tutti gli strumenti a conicità variabile vengono creati allo stesso modo. Se uno strumento ha una punta aggressiva o semi-aggressiva, non c’è garanzia che il termine apicale venga sagomato seguendo la traietto-ria originale.La combinazione più pericolosa è quel-la di una punta aggressiva in uno stru-mento privo di lame piatte usato in un canale curvo. Le lame prive di “radial land” raddrizzano la curvatura, accor-ciando il canale cosicché la punta ag-gressiva sporge fuori dal forame apica-le – una situazione da cui i produttori di questi strumenti raccomandano di guardarsi. Il clinico non si accorge che il forame apicale è stato lacerato fin-ché non si rende conto che la forma di 8

Figura 8Ricostruzione mediante

microtomografia computerizzata di canali curvi sagomati in una radice

mesiale di un molare mandibolare, che pone a confronto i risultati ottenuti

nel terzo apicale con strumenti rotanti dalla geometria radiale e con

strumenti rotanti dalla geometria aggressiva. Si noti il canale sulla sinistra che mostra un grave trasporto (punta aggressiva) e il canale sulla destra che,

in corrispondenza dell’apice, rimane fedele alla traiettoria originale del

canale (punta radiale).

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resistenza apicale è stata distrutta con conseguente riempimento in eccesso. Stranamente, molti clinici frainten-dono questo risultato interpretandolo come un fallimento dell’otturazione piuttosto che come un fallimento della sagomatura.L’aspetto forse più straordinario della nuova linea di strumenti GT Serie X è che questi, per la prima volta, coniuga-no sicurezza ed efficienza. Fino ad ora, i clinici hanno dovuto scegliere l’uno o l’altro strumento in un dato set, uti-lizzando complicate “tecniche ibri-de” e numerose tappe procedurali per portare a termine una sagomatura che risultasse sicura e bene eseguita in un canale curvo. Grazie a questa combina-zione di caratteristiche di design, mol-ti canali di piccole radici vistosamente curvi possono essere sagomati con uno o due strumenti GTX (Fig. 9). Come

non manco mai di sottolineare in ogni conferenza o articolo, questa efficienza non può essere usata come pretesto per compromessi o per ottenere risultati clinici mediocri. Non si può preten-dere di trattare efficacemente un mo-lare in mezz’ora. Piuttosto, i risultati ottenuti in certe fasi del trattamento endodontico lasciano al clinico del tempo prezioso da utilizzare nelle fasi più lunghe e laboriose, come la stru-mentazione definitiva di tutti i canali fino all’apice e un’efficace irrigazione delle irregolarità che si estendono oltre lo spazio principale del canale.

Traduzione dell’articolo originale:The New GY Series X rotare shaping systemRoots, 3:44-48, 2007

Figura 9Risultato di un trattamento endodon-tico consistente nella sagomatura di un molare mascellare con strumenti GTX. Ogni canale è stato sagomato con due strumenti per non più di otto minuti.

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Digora OptimeNuovo sistema di radiovideografia ai fosfori

DL Medica, distributore per l’Italia del marchio Soredex, ha festeggiato il decimo anniversario dall’introduzione del primo sistema di radiovideografia a fosfori Digora con la presentazione e l’in-troduzione dell’innovativo sistema Digora Optime.La tecnologia ai fosfori per la radiologia intraorale rimane lo strumento più adeguato a fornire immagini dall’elevato valore diagnostico; il facile posizionamento in tutte le aree del cavo orale senza distorsioni o compromessi, con o senza l’ausilio del centratore, la riduzione della dose raggi fino al 90%, la possibilità di utilizzo con tutte le tipologie di radiografico e l’eliminazione totale di tutti i problemi di sovra e sotto esposizione, uniti alla rapidità e alla qualità delle radiografie, sono le caratteristiche che rendono il nuovo Digora Optime un valido strumento per lo studio odontoiatrico.Infatti, il nuovissimo sistema di radiovideografia impiega le più avanzate soluzioni tecnologiche nel campo della radiologia digitale, dell’elettronica e dell’informatica, garantendo standard qualitativi davvero elevati. Questo risultato è frutto dell’esperienza maturata con i fosfori in oltre 10 anni di attività, con la produzione di decine di migliaia di unità.Il sistema Digora rimane l’unico sistema di radiovideografia in grado di offrire la più ampia gamma di formati di piastrine, immediatezza nella visualizzazione, versatilità e semplicità di impiego, uniti a praticità ed affidabilità. Il lettore può leggere quattro differenti formati di pia-strine ed impiega soli 4,5 secondi per leggere, visualizzare e cancellare una piastrina di formato 22 x 31 cm, 24 x 40 cm, 31 x 41 cm, 27 x 54 cm ; inoltre, la selezione del formato, la lettura, la cancellazione e l’espulsione della piastrina sono completamente automatiche.Dal punto di vista tecnico, viene utilizzata per il collegamento al singolo PC o alla rete di PC la connessione di rete ethernet a 100/1000 Mb con cavo RJ45, sfruttando per la comunicazione il dif-fusissimo protocollo internazionale TCP/IP.La definizione è stata ulteriormente migliorata rispetto ai già elevati standard, introducendo nuove

piastre con risoluzione fino a 12.5 coppie di linee reali e non virtuali; è stato introdotto anche un nuovo sistema brevettato di elaborazione, in grado di ottimizzare le immagine acquisite offrendo maggiore omogeneità, det-tagli, qualità e nitidezza. L’acquisizione delle imma-gini sfrutta una più ampia scala di grigi a 16 bit, in grado di riprodurre e garantire tutti i dettagli sia nella visualizzazione che nella stampa.La nuova versione del software Digora per Windows 2.5 è stata arricchita con un’ampia gamma di opzioni per la lettura, l’elaborazione e l’analisi dei dettagli. Attraverso l’analisi delle misure calibrate, la simula-zione preimplantare e l’analisi densitometrica è possi-bile aumentare in modo considerevole la valenza dia-gnostica delle immagini radiologiche. I nuovi parametri avanzati impiegati consentono di operare, se richiesto, direttamente con lo standard di radiologia professionale DICOM, oltre alla possibilità di interfacciarsi con i sistemi ospedalieri PACS.Il nuovissimo sistema Digora Optime, combinato con il sistema Digora PCT per panoramiche, teleradiografie 18x24 o 24x30 e tomografie, rappresenta una solu-zione avanzata per lo studio odontoiatrico, in grado di offrire elevate prestazioni.

Per informazioni:

DL Medica S.p.A. Via Pietro Calvi, 2

20129 MilanoTel. 02.762751

Fax 02.76275300www.dlmedica.it

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Lime, soluzioni irriganti, guttaper-ca e cemento sono considerati parte integrante dello strumentario endo-dontico. Per contro, gli strumenti da ultrasuoni non vengono ritenuti essenziali da molti dentisti che ese-guono terapie endodontiche ma sono generalmente associati con il lavoro eseguito dall’igienista dentale. Seb-bene in endodonzia gli ultrasuoni vengano utilizzati meno spesso delle lime manuali e degli strumenti ro-tanti, è tuttavia importante capire quando usarle può rivelarsi vantag-gioso per il clinico impegnato nel trattamento endodontico convenzio-nale o chirurgico.In questo articolo passeremo in rassegna alcuni degli utilizzi endodontici delle punte ultrasoniche soffermandoci sui progressi recenti di questa tecnologia.

Definizione

Secondo il Bantam Medical Dictio-nary,1 il termine ultrasuoni indica

una vibrazione sonora avente una frequenza estremamente alta (oltre 20.000 Hertz) superiore alla massi-ma percepibile dall’orecchio umano. In medicina tali vibrazioni consento-no di produrre immagini dell’interno del corpo umano senza esporre il pa-ziente a radiazioni ionizzanti poten-zialmente nocive e talvolta vengono usate per frammentare i calcoli rena-li. In odontoiatria, l’energia sprigio-nata dagli ultrasuoni è in grado di rimuovere il tartaro e la placca dai denti e fornisce un contributo pre-zioso anche al trattamento endodon-tico (Fig. 1).

Punte ultrasoniche versus stru-menti ultrasonici

La maggior parte dei medici fa spesso confusione quando si tratta di catalo-gare gli strumenti ultrasonici utilizza-ti in endodonzia. Uno strumento ul-trasonico (Fig. 2) è simile ad una lima manuale o ad uno strumento rotante standard. Lavora tramite vibrazioni, mentre le lime manuali o gli strumen-ti rotanti esercitano una più diretta azione di taglio mediante rotazione o limatura (quest’ultima effettua-ta muovendo lo strumento su e giù). In origine gli strumenti ultrasonici sono stati integrati nel trattamento endodontico convenzionale per facili-tare l’allargamento del canale dopo la strumentazione manuale. L’utilizzo di questi strumenti richiedeva particola-re cautela perché spesso essi tagliano in maniera indiscriminata e possono crea-re gradini o addirittura perforazioni.Con l’avvento degli strumenti rotan-ti in Nichel-Titanio, oggi è possibile eseguire la preparazione canalare mec-canica in maniera più armonica ed ef-

L’integrazione delle punteda ultrasuoni nellostrumentario endodontico

James K. Bahcall, DMD, MS, F. Kris Olsen, DDS

Figura 1Unità endodontica a ultrasuoni.

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ficace. Ne è risultato un cambiamento nell’utilizzo degli strumenti ultraso-nici in endodonzia convenzionale. Gli strumenti sonici o ultrasonici sono ora utilizzati per la detersione finale e a tal fine vengono passivamente posiziona-ti in un canale per rimuovere i detriti residui rimasti dopo aver eseguito la preparazione canalare con gli strumen-ti rotanti.2Una punta ultrasonica (Fig. 3) ha un design progettato appositamente per conformarsi al tipo specifico di trat-tamento endodontico - convenzionale o chirurgico - per cui è concepita. In modo simile agli strumenti ultrasoni-ci, anche le punte esercitano un’azio-ne di taglio mediante vibrazioni. Le punte ultrasoniche sono generalmen-te prodotte in acciaio inossidabile e sono rivestite con nitruro di zirconio o piccole particelle di diamante per mi-gliorare l’efficienza di taglio. Secondo Lin e coll.3 le punte diamantate hanno un’efficienza di taglio di gran lunga superiore rispetto alle punte rivestite in acciaio inossidabile o in nitruro di zirconio. Sempre secondo il medesimo autore, le punte diamantate sono le uniche soggette a rompersi.

Utilizzo clinico delle punte ultraso-niche nel trattamento endodontico convenzionale

Le punte ultrasoniche possono essere utilizzate in vari modi nel trattamento endodontico. Sono in grado di rimuo-vere la struttura dentale all’interno della camera pulpare per fornire un migliore accesso al canale e indivi-duare i canali calcificati (Fig. 4). Sono

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Figura 2Strumento ultrasonico.

Figura 3Punte ultrasoniche di varie forme

Figura 4Punta ultrasonica utilizzata per indivi-duare un canale calcificato.

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oppure di oltrepassarlo, scavando il canale tutto intorno.7L’utilizzo degli ultrasuoni per rimuo-vere oggetti - come un perno - da un canale è stato illustrato per la prima volta in uno studio di Gaffney e coll.8 Durante un ritrattamento non chirur-gico può essere necessario rimuovere un perno per ottenere l’accesso ad un canale. Le punte ultrasoniche sono in grado di generare una vibrazione tale da rompere il legame tra perno e ce-mento. Johnson e coll.9 hanno dimo-strato che utilizzando la vibrazione ultrasonica si riduce in maniera si-gnificativa la quantità di forza media (kg) necessaria per rimuovere un perno Parapost. Gli ultrasuoni, utilizzati al posto di una fresa, forniscono anche un metodo conservativo per rimuovere la struttura dentale scavando intorno a un perno così da liberarlo e rimuo-verlo. Vale la pena ricordare, d’altra parte, che il tipo di cemento e perno, oltre alla profondità di quest’ultimo, può influenzare la capacità della punta ultrasonica di eliminare la ritenzione. Inoltre, per rimuovere i perni, gli ul-trasuoni sono molto più efficaci della strumentazione sonica.10

Secondo Buoncristiani e coll.10 la na-tura viscoelastica della plastica nei ce-menti resinosi tende a smorzare l’ener-gia ultrasonica. Inoltre, questo tipo di cemento è meno friabile di quello all’ossifosfato di zinco. Bergeron e coll.11 ritengono che, qualora il perno sia trattenuto tramite resina, il den-tista debba usare un dispositivo per estrarlo o prendere in considerazione un approccio chirurgico.Huttula e coll.12 raccomandano di uti-lizzare acqua in combinazione con la punta ultrasonica per rimuovere un perno. Questo studio inoltre eviden-zia il fatto che gli ultrasuoni senza il

inoltre efficaci per rimuovere dal ca-nale strumenti fratturati o perni rotti. Le punte attualmente disponibili sul mercato possono essere usate sia sotto irrigazione che a secco.Utilizzare le punte ultrasoniche al po-sto delle frese collegate a un manipolo ad alta o bassa velocità allo scopo di ri-finire la cavità d’accesso o individuare i canali comporta diversi vantaggi sul piano clinico. In primo luogo, essendo più piccola di quella del manipolo ad alta o bassa velocità, la testa del ma-nipolo da ultrasuoni non ostruisce la visuale del clinico. Secondariamente, la punta ultrasonica è più piccola di una fresa e per questa ragione rimuove minori quantità di struttura dentale e allo stesso tempo consente un migliore controllo dell’azione di taglio. Infine, l’azione degli ultrasuoni in combina-zione con l’acqua che fluisce sopra la punta crea un effetto di cavitazione. Questo effetto fa sì che l’acqua gorgo-gli generando onde d’urto tali da di-struggere i residui del tessuto pulpare e i frammenti di tessuto calcificato. È soprattutto per questa ragione che, se i detriti vengono rimossi dalla camera pulpare utilizzando una punta ultraso-nica invece di una fresa, la superficie della camera risulta molto più pulita.4Uno svantaggio derivante dall’uso degli strumenti rotanti in Nichel-Titanio è rappresentato dal fatto che essi rischiano di rompersi per effetto della fatica ciclica e/o dello stress tor-sionale.5 Si è detto che la rimozione di uno strumento fratturato è influen-zata principalmente dalla posizione del frammento all’interno del canale piuttosto che dalla specifica tecnica o dallo strumento usato per rimuoverlo.6 Ciònonostante, generalmente si utiliz-zano punte da ultrasuoni per tentare di rimuovere uno strumento fratturato

Profilo dell’Autore. Il Dr. Bahcall è Professore Associato del Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Direttore del Postgraduate Endodontic Program della Scuola di Odontoiatria dell’Università di Marquette. È Diplomate dell’American Board of Endodontics e membro dell’International and American College of Dentists. Può essere contattato all’indirizzo email [email protected] o al numero di telefono (414) 288-6517

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raffreddamento con acqua rischiano di generare temperature esterne tali da danneggiare i tessuti periapicali.

Utilizzo delle punte ultrasoniche in endodonzia chirurgica

Sebbene l’uso degli ultrasuoni in en-dodonzia chirurgica sia stato affron-tato per la prima volta da Richman alla fine degli anni 50,13 fino all’inizio degli anni 90 i clinici eseguivano la preparazione apicale con un manipolo contrangolo da bassa velocità o col ma-nipolo miniatura, utilizzando una pic-cola fresa al carburo rotonda o a forma di cono rovescio. Nel 1992 Carr 14 ha reintrodotto il concetto di ultrasuoni in endodonzia chirurgica disegnando punte ultrasoniche per la preparazione apicale. Queste punte avevano un de-sign più ergonomico che consentiva di

effettuare la preparazione di una cavità retrograda di prima classe (Fig. 5).Utilizzando le punte ultrasoniche in endodonzia chirurgica, il clinico può sezionare l’estremità della radice con un bisello minimo o nullo inve-ce dell’angolo di 45° necessario per consentire l’accesso del manipolo mi-niatura o di quello a bassa velocità. La resezione della radice a 45° riduce la profondità dell’effettiva preparazio-ne radicolare perché la fresa non è in grado di creare la preparazione di una cavità di prima classe con la profondità ottimale raccomandata di 3 mm. Se-condo Carr,15 per ottenere un adegua-to sigillo apicale con il materiale per otturazione retrograda è necessaria una cavità profonda almeno 3 mm. Questo può essere facilmente ottenuto con una punta ultrasonica che ha dimensioni e angolo tali da migliorare l’accesso all’apice, consentendo di lavorare con

Vol. 10, Nr. 3 2007


5

Figura 5Preparazione apicale effettuata tramite ultrasuoni.

Profilo dell’Autore. Il dottor Olsen è Assistant Clinical Professor e Direttore dell’Undergraduate Endodontic Program alla Scuola di Odontoiatria dell’Università di Marquette. Può essere contattato all’indirizzo email [email protected] o al numero di telefono (414) 288-6511Disclosure: i dottori Bahcall e Olsen hanno interesse finanziario nei confronti dei prodotti Plastic Endo.

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L’integrazione delle punte da ultrasuoninello strumentario endodontico

un bisello minimo o addirittura nul-lo. In questo modo la punta acquisisce una maggiore capacità di taglio lungo l’asse longitudinale della radice.Tsesis e coll.16 hanno condotto uno stu-dio retrospettivo sugli esiti della tecni-ca chirurgica endodontica moderna con ultrasuoni (bisello della radice minimo o nullo e utilizzo di punte ultrasoniche e dispositivi di ingrandimento), para-gonata alla tecnica tradizionale (prepa-razione con la fresa al carburo e bisello dell’apice di 45°). Lo studio ha rilevato che con la tecnica moderna si ottene-vano risultati di gran lunga migliori rispetto alla tecnica tradizionale.

Ultrasuoni e ingrandimento

L’uso delle punte da ultrasuoni nel trattamento endodontico convenzio-nale o chirurgico si è dimostrato estre-mamente prezioso a livello clinico. La combinazione tra dispositivi ultrasoni-ci e strumenti per ingrandire e illumi-nare il campo operatorio – occhialini ingrandenti, microscopi o endosco-pi - è stata definita microultrasuoni.4 Un buon livello di ingrandimento e un’adeguata illuminazione permettono

al dentista di visualizzare meglio l’am-biente di lavoro mentre utilizza una punta da ultrasuoni. In questo modo sarà più facile individuare i canali cal-cificati, rimuovere i perni e completare con la massima precisione le cavità re-trograde in chirurgia.

Le nuove punte da ultrasuoni in materiali polimerici

I progressi della scienza dei polime-ri hanno permesso di sviluppare una punta da ultrasuoni in plastica. La P Tip (Plastic Endo, Fig. 6) è una pun-ta da ultrasuoni diamantata monouso, concepita per il trattamento endodon-tico convenzionale. Una punta da ul-trasuoni monouso in plastica fa sì che per ogni trattamento si possa utilizzare una punta nuova e tagliente mentre le punte in acciaio, progettate per essere usate più volte, possono ottundersi e perdere di efficacia dopo vari utiliz-zi. Walmsley 17 ha dimostrato che le punte da ultrasuoni in acciaio sono soggette a rottura e che le probabilità che questa si verifichi dipendono dal loro grado di curvatura. Un altro fat-tore potenzialmente responsabile della rottura di una punta da ultrasuoni è l’utilizzo di una frequenza inadeguata sulla sorgente di ultrasuoni.

Riassunto

L’integrazione delle punte da ultrasuo-ni nel trattamento endodontico con-venzionale e chirurgico può rivelarsi preziosa per il clinico. Nel trattamen-to endodontico le punte ultrasoniche possono essere usate per rimuovere o bypassare uno strumento frattura-to o un perno dall’interno del canale

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Figura 6Punta ultrasonica in plastica.

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e possono rimpiazzare un manipolo da bassa velocità e una fresa rotonda allo scopo di individuare un canale o agevolarne l’accesso. Nell’endodonzia chirurgica, la sostituzione del mani-polo da bassa velocità o il miniatura con una punta da ultrasuoni consente di sfruttare al meglio il design ergo-nomico di quest’ultima e di ottenere la profondità ottimale nella prepara-zione apicale della cavità retrograda. Utilizzando la punta in combinazione con i dispositivi di ingrandimento e di

illuminazione, il clinico può usufruire di una visualizzazione notevolmente migliorata. Inoltre, i progressi della scienza dei polimeri hanno consentito di sviluppare punte da ultrasuoni in plastica.

Traduzione dell’articolo originale:Integratine ultrasonic tips into the endodontic treatment armamentariumDentistry Today 26(5): 120-123, 2007Copyright©Dentistry Today Inc.

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BIBLIOGRAFIA

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Figura 1Incidente da ipoclorito di sodio in segui-

to all’irrigazione a pressione positiva di un dente posteriore mascellare. Tali

conseguenze non si verificano di norma nel caso di un’iniezione accidentale di

ipoclorito di sodio nel seno mascellare, ovvero quando il paziente riferisce di un

retrogusto di “candeggina”.(Mehra P, Clancy C, Wu J. Formation

of a facial ematoma during endo-dontic therapy. J Am Dent Assoc,

Jan 2000;131:67-71. Copyright 2000 American Dental Association. Tutti i

diritti riservati. Ristampato su licenza.)

1

Il metodo di irrigazione endodontica EndoVacLa sicurezza prima di tutto. Parte 1°

Il presente articolo è un primo saggio dedicato all’EndoVac (Discus Dental), il sistema di irrigazione endodontica che produce una pressione apicale negativa per detergere e disinfettare il sistema dei canali radicolari, e verranno descrit-te la sicurezza, l’efficacia e le modalità di applicazione di questo strumento.

PremessAPonendo a confronto l’efficacia

dell’ipoclorito di sodio, della clorexi-dina, e del BioPure (DENTSPLY Tul-sa), un recente studio di Clegg e coll.1 ha dimostrato che l’ipoclorito di sodio al 6% era l’unico irrigante canalare in grado di rimuovere completamente il biofilm dal sistema dei canali radicola-ri e di prevenire la crescita microbica. Malgrado i risultati di questa ricerca, la paura di un incidente da ipoclorito di sodio (Figg. 1-3)2 obbliga ancora i ricercatori a cercare irriganti endodon-tici altrettanto efficaci, ma che non comportino il rischio di distruggere i tessuti al di là del forame apicale.3Malgrado molti altri irriganti reggano il confronto con le proprietà antimi-crobiche dell’ipoclorito di sodio,4 “è ancora aperta la discussione su quale di questi sia preferibile in termini di proprietà importanti a livello clinico come l’attività antibatterica e la disso-luzione dei tessuti.”5 Per colmo di iro-nia, la soluzione del dilemma era stata trovata, ma non messa in pratica, da Walton e Torabinejad quasi 20 anni fa. Secondo i due studiosi, probabilmente il fattore chiave era il sistema di ero-gazione e non la soluzione irrigante di per sé.6 Prendendo le mosse da questa affermazione, ho cominciato a svilup-pare un sistema di irrigazione capace di erogare abbondanti quantità di ipo-clorito di sodio per tutta la lunghezza di lavoro di canali preparati nella ma-niera conservativa e senza il rischio di una fuoriuscita nel sistema vascolare periradicolare.Da una rassegna della letteratura è emerso un saggio di Chow del 1989,7 pressoché passato inosservato, nel qua-le si afferma che in un sistema di ca-nali radicolari chiuso l’irrigazione a pressione positiva potenzialmente non produce alcun effetto apicale all’orifi-zio dell’ago da irrigazione (Fig. 4). Lo

G. John Schoeffel,DDS, MMS

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Vol. 10, Nr. 4 2007


eccellente nel terzo apicale del canale radicolare. Comunque, la conferma tramite SEM dà luogo a confusione e fraintendimenti, perché l’anatomia tubolare e la distribuzione dei tubuli dentinali nelle aree coronale e apicale del terzo apicale sono molto diverse. Mjor e coll.11 hanno dimostrato che (a) “i tubuli tendono a sparire man mano che ci si avvicina al cemento”, (b) “nella parte più apicale del dente, i tubuli seguivano una disposizione irregolare”, e (c) “non si potevano di-stinguere tubuli nella dentina intorno al cemento nelle sezioni istologiche demineralizzate.”

scambio di fluidi e lo spostamento dei detriti erano minimi. Cosa non meno importante rispetto a queste scoperte fondamentali, Chow espose un mo-dello infallibile per l’irrigazione en-dodontica: “Per riuscire a rimuovere tutte le particelle, la soluzione deve: (a) raggiungere l’apice; (b) creare una corrente (forza); e (c) trascinare via le particelle.”Più recenti studi in vitro, che si av-valgono di tecniche di irrigazione a pressione positiva 8-10 e della confer-ma tramite microscopio elettronico a scansione (SEM), sembrano contraddi-re Chow dando prova di un’irrigazione

Figura 2Incidente da ipoclorito di sodio nella regione mandibolare. Si noti l’ampia diffusione di ipoclorito di sodio nella regione sublinguale.

Figura 3Ampia diffusione di ipoclorito di sodio nel palato molle.

(La ristampa delle figure 2 e 3, com-parse originariamente nell’articolo “Review: the use of sodium hypochlori-te in endodontics- potential complica-tions and their management” (Br Dent J. 2007;202: 555-559), è stata autoriz-zata da Stephen Hancocks, Editor-in-Chief del British Dental Journal.)

Figura 4Irrigazione a pressione positiva. In un sistema chiuso i 2 mm apicali sono raggiunti da una quantità ridotta o nulla di irrigante. (Illustrazione per gentile concessione di Discus Dental).

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4

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A differenza dell’area coronale ai 2 mm finali, in cui i tubuli hanno una distri-buzione omogenea, l’area più apicale ne è quasi del tutto priva e i tubuli presenti hanno una distribuzione ir-regolare (Figg. 5-7). Le immagini di sinistra nelle Figure 5-7 mostrano una sezione longitudinale dei 3 mm apica-li di un incisivo inferiore trattato con il metodo EndoVac a pressione apicale negativa in condizioni in vivo (apice sigillato). I 4 punti rotondi sono pun-ti di riferimento posti ad una distanza di 1 mm e in ogni figura la “x” indica l’area ingrandita a destra tramite SEM. Si vede chiaramente che il numero e la

disposizione dei tubuli variano in base alla loro posizione nel terzo apicale. Per questa ragione, gli esami al SEM non devono essere limitati alle aree co-ronali ai 2 mm apicali, ricche di tubu-li; comunque, negli studi, ciò accade sempre, come dimostra la distribuzio-ne dei tubuli.Un altro vizio tecnico insorge negli studi sull’irrigazione in vitro, quando l’esaminatore non riesce a sigillare la terminazione apicale durante l’effet-tuazione del test.12 Mentre tali studi sembrano dimostrare un’eccellente ripulitura e disinfezione apicale ot-tenute tramite pressione positiva, la

Profili dell’Autore. Da quando ha ottenuto la Specializzazione in Endodonzia e ha conseguito il Master Degree presso la Harvard University nel 1980, il Dr. Schoeffel è stato molto attivo in varie ambiti dell’endodonzia. Gestisce un ambulatorio privato limitato all’en-dodonzia nella California del Sud e tiene frequenti lezioni sulle tecniche cliniche endodontiche in tutto il mondo. Trattandosi di un autore con alle spalle una vasta esperienza in fatto di

5 6

7

Figura 5Immagine al microscopio elettronico a scansione della porzione del canale a 2,6 mm dalla lunghezza di lavoro. La distribuzione e la frequenza dei tubuli

sono costanti. Per definizione questi tubuli si trovano nel terzo apicale, ma

non nei 2 mm apicali.

Figura 6Area del canale a meno di 1 mm dalla

lunghezza di lavoro, pressoché priva di tubuli. I tubuli visualizzati nella zona ingrandita sono irregolari e in numero insignificante. Questa disposizione dei tubuli non è mai mostrata negli studi al SEM che in apparenza dimostrano

la detersione della porzione più critica del terzo apicale.

Figura 7La foto ritrae la zona a 0,5 mm dal

forame apicale. La zona appare priva di tubuli dentinali, in quanto è rivestita di cemento. Quest’area è stata esaminata usando la spettroscopia a dispersione di energia, e non vi è stata dimostrata alcuna traccia di carbonio, indicando così una superficie priva di materiale

organico.

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Vol. 10, Nr. 4 2007


mancanza di sigillo apicale permette all’irrigante di fluire liberamente at-traverso il forame apicale (Fig. 8). La maggior parte dei progetti per lo stu-dio dell’irrigazione presenta questo vi-zio, ignorando le scoperte di Chow di cui abbiamo detto, e dando luogo ad una rappresentazione falsata della reale azione dell’irrigante (o degli irriganti) in corrispondenza del termine apicale.Sotto condizioni in vivo, questa fuo-riuscita determinerebbe un catastro-fico incidente da ipoclorito di sodio. Utilizzando le tecniche tradizionali a pressione positiva, gli studi che in fase di test della tecnica di irrigazione cre-avano (o creano) un adeguato sigillo apicale, non sono riusciti comunque a produrre risultati favorevoli.13-15

l’incidente dA iPoclorito di sodioLa paura che si verifichi un incidente da ipoclorito di sodio riguarda ogni aspetto del trattamento endodontico, dalla sicurezza del paziente ai temuti anni di controversie legali che ne se-guirebbero. Che cosa determina que-sto fenomeno? Tutti i denti posteriori

mascellari sono capaci di comunicazio-ne diretta con il seno mascellare, e a volte è assente persino la membrana di Schneider (Fig. 9). Una comunicazione diretta tra il seno mascellare e i sistemi di canali radicolari in questi denti po-tenzialmente non offre alcuna resisten-za alla fuoriuscita di fluidi dallo spazio del canale radicolare 16,17 e costituisce la causa più frequente degli incidenti da ipoclorito di sodio, i quali, in ogni caso, si verificano anche nella regione mandibolare, a volte con conseguenze ancora più devastanti (Figg. 2, 3).18

Sebbene la dinamica dell’incidente da ipoclorito di sodio non sia mai stata chiarita con esattezza, la pressione san-guigna capillare nella polpa è di circa 25 mm Hg o 0,48 psi 19 e, una volta che la pressione dell’irrigazione endo-dontica ha superato la normale pressio-ne sanguigna locale, i capillari pulpari e periapicali sembrano costituire una logica porta di entrata al sistema va-scolare più vicino. Nel 2002, Bradford e coll.20 hanno posto a confronto vari tipi di ago per determinare quale di questi consentisse di produrre, con il

tecniche e metodi, il suo lavoro è apparso sia su riviste sottoposte a revisione da referee che in pubblicazioni di altro genere. Oltre a collaborare con svariate aziende come consulente di endodonzia, è stato premiato con 3 brevetti USA per aver messo a punto tecnologie e metodi nel campo dell’endodonzia. Può essere contattato all’indirizzo e-mail [email protected]

L’autore possiede due brevetti USA per l’EndoVac e percepisce una royalty dalla Discus Dental.

8 9

Figura 8Fuoriuscita di irrigante attraverso il forame apicale aperto.

Figura 9Relazione tra i denti posteriori mascellari e il seno mascellare. A causa della comunicazione diretta tra i denti posteriori e il seno mascellare, è suffi-ciente una pressione scarsa per iniet-tare l’irrigante nel seno. Gli specializ-zandi in endodonzia hanno testato la sicurezza della microcannula EndoVac usando questa situazione anatomica per formulare una valutazione della sicurezza “nel peggiore dei casi”.

Pag. - 24

hanno inoltre concluso (affermazione ancora applicabile all’irrigazione cana-lare) che “il vuoto, piuttosto che l’aria pressurizzata, costituisce lo strumento ottimale per asciugare i canali.” La pa-rola d’ordine è vuoto. L’EndoVaC (endodontic vacuum = vuoto endodontico) è stato progettato per ovviare ai pericoli in cui si incorre spesso quando si spingono gli irriganti nei letti capillari o nel seno mascellare, creando invece una pressione apicale negativa per tutta la lunghezza di la-voro. Il componente chiave del sistema EndoVac è una microcannula con dia-metro esterno di 0,32 mm, un’estremi-tà munita di sigillo sferico usata come guida, e un gruppo di dodici microfori disposti radialmente negli ultimi 0,7 mm (Figura 10). I microfori svolgono 2 funzioni: attirare gli irriganti endo-dontici direttamente e in quantità ab-bondanti fino agli ultimi 0,2 mm della lunghezza di lavoro (Fig. 11) e fungere da sistema di microfiltraggio per pre-venire l’ostruzione del lume (diametro interno) della microcannula.Altri produttori rivendicano i vantag-gi dell’irrigazione endodontica trami-te “pressione negativa” ma non par-

metodo più sicuro, la pressione dell’aria idonea per asciugare il sistema dei cana-li radicolari. Il citato studio esplorava il design degli aghi con estremità aperta o con apertura laterale, e prendeva in esame le dimensioni e il posizionamen-to relativamente al punto di arresto. Anche se veniva utilizzata la pressione positiva dell’aria nel canale radicolare, i risultati di questo studio si applica-no ugualmente ai liquidi irriganti, dal momento che la “meccanica dei fluidi è una sottobranca della meccanica con-tinua che studia i fluidi, vale a dire le sostanze liquide e i gas”.21 Bradford e coll.20 hanno formulato due inquietan-ti conclusioni: in primo luogo, “nessun tipo di ago si è dimostrato sicuro in canali rotondi o ovoidali, indipenden-temente dalla fase di strumentazione.” Secondariamente, “il significato di que-sti risultati, sul piano clinico, è che non c’è modo di garantire una completa si-curezza quando si asciugano i canali con aria pressurizzata.” Dato che i principi della meccanica dei fluidi si applicano sia ai liquidi che ai gas, non si può ne-anche garantire una completa sicurez-za quando si erogano irriganti canalari a pressione positiva. Bradford e coll.20

Il metodo di irrigazione endodontica EndoVac.La sicurezza prima di tutto

10

Figura 10La microcannula dell’EndoVac: gli ultimi

0,7 mm sono punteggiati da 12 fori radiali, che dirigono l’irrigante fino alla

totale lunghezza di lavoro e fungono da filtro per prevenire l’ostruzione

del lume durante l’aspirazione. Nota bene: 6 dei fori sono ubicati nella

parte inferiore della microcannula e in questa immagine non sono visibili.

Figura 11Pressione apicale negativa che utilizza

il sistema EndoVac. La microcannula EndoVac è mostrata alla totale lun-ghezza di lavoro. È attaccata ad un

aspiratore chirurgico e crea pressione apicale negativa (vuoto in corrispon-

denza dell’apice). Man mano che gli irriganti vengono aggiunti nella cavità

di accesso, essi sono rapidamente “risucchiati” giù e attraverso le pareti del canale fino alla completa lunghez-

za di lavoro, poi tirati via dai delicati tessuti apicali mediante aspirazione

(illustrazione per gentile concessione di Discus Dental).

11

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Vol. 10, Nr. 4 2007


lano di “pressione apicale negativa”. Apicale è la parola chiave. Una vera pressione apicale negativa ha luogo solo se l’ago/cannula è usato per aspi-rare irriganti dal termine apicale dello spazio del canale radicolare (Fig. 11). Se l’ago/cannula viene usato per scari-care gli irriganti nel sistema dei canali radicolari (Fig. 4), è uno strumento a pressione positiva. Per capire meglio la differenza, basti pensare all’estintore e la pompa fognaria. Se gli irriganti ven-gono spinti fuori dall’ago/cannula, nel modo in cui l’estintore scarica l’acqua, si tratta di pressione positiva. Se gli irriganti vengono risucchiati nell’ago/cannula, cioè come una pompa fogna-ria ripulisce una vasca settica, la pres-sione è apicale negativa.L’effetto di suzione apicale che consi-ste nell’attirare (invece di spingere) gli irriganti endodontici lungo le pareti del sistema dei canali radicolari crea un rapido e turbolento effetto a cascata man mano che gli irriganti si trovano a fluire tra le pareti del canale e la super-ficie esterna della microcannula. Que-sta azione turbolenta crea una corren-te, mentre la posizione dei microfori orienta il flusso di irrigante che scorre veloce fino a 0,2 mm dalla lunghezza di lavoro totale, prima di risalire a ri-troso su per la microcannula. Nel corso di questa procedura la pressione nega-tiva spinge le microparticelle fuori dal sistema dei canali radicolari, raggiun-gendo così ciascuno degli obiettivi di irrigazione individuati da Chow.Infine, il giapponese Fukumoto,22 così come Haas e Edson 23 della University of Southern California, hanno studiato le dinamiche di sicurezza della pres-sione apicale negativa. Il protocollo di Fukumoto si è servito di un cana-le radicolare sigillato apicalmente con un agar-agar di colore chiaro. Usando

ipoclorito di sodio al 6%, un gruppo di prova è stato irrigato con pressione positiva e l’altro con pressione apicale negativa. L’ipoclorito di sodio fuoriu-scito ha determinato un cambiamen-to di colore evidente nell’agar-agar in corrispondenza dell’apice. Fukumoto è giunta alla seguente conclusione: “L’irrigazione dei canali radicolari che utilizza la tecnica dell’aspirazione in-tracanalare è efficace nella rimozione dello smear layer nella regione apicale dei canali radicolari modificati, senza fuoriuscita di irrigante.”Haas e Edson 23 hanno fondato il loro protocollo su studi precedenti che usa-vano un apice non sigillato con uno strumento atto a creare una pressione apicale equilibrata tra il sistema dei ca-nali radicolari e l’area immediatamente oltre il forame apicale.24-27 Il loro studio si proponeva di esaminare lo scenario più esposto al rischio di un incidente da ipoclorito di sodio, nello specifico uno spazio del canale radicolare senza resi-stenza apicale al flusso dei fluidi, come quello incontrato nella regione del seno mascellare (Fig. 9). Sette denti diversi, ciascuno rappresentativo di una radice capace di comunicare con il seno ma-scellare, sono stati montati sul tappo svitabile usato per sigillare una botti-glia di prova. Tre studenti del corso di laurea in endodonzia presso la Universi-ty of Southern California hanno irrigato ciascun dente con acqua in condizioni non controllate (blind), usando sia l’En-doVac (ANP) sia le tecniche tradizionali a pressione positiva. Nel caso della tec-nica EndoVac, la microcannula era po-sizionata all’esatta lunghezza di lavoro mentre per la tecnica a pressione posi-tiva l’ago a pressione positiva con estre-mità aperta o apertura laterale si trova-va a 2 mm dalla lunghezza di lavoro. I barattoli con i tappi e i denti montati

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venivano pesati prima e dopo l’irigazio-ne. Haas e Edson 23 hanno scoperto che “i denti irrigati con pressione apicale negativa non presentavano infiltrazioni apicali, mentre i denti irrigati con pres-sione positiva presentavano un’infiltra-zione misurabile mediamente tra i 2,41 ml e i 3 ml di irrigante.”

conclusioniIn questo articolo abbiamo passato in rassegna i problemi incontrati effet-tuando l’irrigazione endodontica in-tracanalare a pressione positiva: man-canza di spazio canalare deterso negli ultimi millimetri del sistema dei ca-nali radicolari e rischio costante di un

incidente da ipoclorito di sodio. Sono stati citati due studi contemporanei a dimostrazione che la pressione apicale negativa non solo attira l’irrigante en-dodontico fino alla sorgente della pres-sione del vuoto, ma previene qualsiasi fuoriuscita dell’irrigante oltre il fora-me apicale, indipendentemente dal fatto che l’apice sia sigillato o meno.

Traduzione dell’articolo originale:The EndoVac Method of Endodontic Irri-gationDentistry Today 26(10): 92-99, 2007Copyright©Dentistry Today Inc.

Il metodo di irrigazione endodontica EndoVac.La sicurezza prima di tutto

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I ritrattamento endodontici: ortogradi o retrogradi.“Come scegliere?”

John West, DDS, MSD

Scopo dell’endodonzia è prevenire o curare le lesioni di origine endodon-tica. Il ritrattamento endodontico si focalizza sulla cura di lesioni di origine endodontica nei casi in cui il trattamento endodontico non ha portato a una completa guarigione.Il ritrattamento endodontico è una branca dell’endodonzia che, per ave-re successo, richiede diverse abilità, tecnologie d’avanguardia e un ap-proccio interdisciplinare. Il presente articolo prende in esame la pianifica-zione del trattamento focalizzandosi sull’alternativa tra il ritrattamento chirurgico e quello non-chirurgico. Si propone inoltre di offrire al clini-co alcune linee guida che gli consen-tano di prendere le necessarie deci-sioni per ottenere risultati ottimali.Il successo del ritrattamento endo-dontico è influenzato da cinque fat-tori chiave, ciascuno dei quali verrà discusso nel dettaglio e poi sintetiz-zato in un diagramma di facile inter-pretazione. Seguirà la mia personale “area grigia” relativa all’assunzione di decisioni e per finire la mia linea guida per ciascun caso.

dinAmiche di guArigione

Ad un anno dal ritrattamento en-dodontico non chirurgico di una lesione di origine endodontica, cir-ca il 90% dei denti mostra segni di guarigione e quasi la metà sono già completamente guariti.1 A due anni dal ritrattamento, la maggioranza delle lesioni guarisce, mentre altre si riducono ulteriormente o scompa-iono. Questo processo di guarigione può andare avanti per svariati anni. È importante perciò diagnosticare,

sulla base dell’esame radiografico, se una lesione di origine endodontica sia effettivamente in via di guari-gione oppure no. Per valutare se le dimensioni della lesione crescono, diminuiscono, o restano stabili, oc-corre paragonare la radiografia at-tuale con quelle precedenti. Esisto-no in ogni caso segni e/o sintomi che portano a constatare con sicurezza il fallimento della guarigione, come la presenza di una fistola, la sensibilità alla palpazione o alla percussione e la presenza di una tumefazione.

Considerazioni sul ritrattamento

QuAlità dell’otturAzione

L’otturazione endodontica esistente è abbastanza compatta ed omogenea o inadeguata? Quale ruolo gioca la qualità dell’otturazione nella scel-ta tra il ritrattamento endodonti-co ortogrado e quello chirurgico? Valutare la qualità dell’otturazione endodontica è un’operazione molto delicata in quanto consiste in una valutazione bidimensionale di una struttura tridimensionale. Cionono-stante, la maggior parte dei dentisti è in grado di capire a prima vista se un’otturazione è buona o scadente. La qualità dell’otturazione, ovvia-mente, è l’esatta espressione dalla qualità della detersione e della sago-matura. Occorre innanzitutto chie-dersi se i cinque obiettivi meccanici delle classiche procedure di deter-sione e sagomatura siano stati rag-giunti.2,3 Se il dentista ha mancato un obiettivo, con ogni probabilità anche altri non sono stati centrati.

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i cinQue obiettivi meccAnici del-lA idrAulicA del “flusso restrit-tivo”

Conicità continua.•

Ciascun diametro trasversale •della preparazione diminuisce in direzione apicale.

La preparazione del canale ra-•dicolare “fluisce” nelle stesse 3 dimensioni così come l’intero sistema dei canali radicolari originale.

La porta di uscita apicale (fora-•me) non è stato trasportato né internamente (intasamenti o gradini) né esternamente (per-forazioni o forami a goccia).

Il diametro apicale minimo •è mantenuto tanto piccolo quanto è pratico.

Con l’eccezione del trasporto ester-no, il ritrattamento endodontico reso necessario da un’otturazione di scarsa qualità è di solito più agevo-le e predicibile se eseguito per via ortograda. Generalmente la larghez-za e l’altezza della ferula non risul-tano compromesse da un accesso e da una sagomatura inadeguati e spesso un intasamento o un gradino hanno impedito di sviluppare l’ini-ziale “sentiero guida”.4 In presenza di un’otturazione di scarsa qualità, spesso è successo che il dentista ha rinunciato al tentativo di eliminare l’intasamento o il gradino durante le precedenti fasi del trattamento en-dodontico e ha otturato qualunque spazio, anche minimo, si sia venuto

a creare. Dato che in questi casi ri-mangono dimenticate - e perciò non otturate - più larghe aree verticali da cui si diramano porte di uscita laterali, il ritrattamento non chirur-gico rappresenta la scelta migliore per avere la possibilità di otturare anche i canali laterali potenzialmen-te significativi lungo la superficie della radice. Tenendo conto delle dimensioni del canale originale, di solito una migliore otturazione im-plica una più efficace ripulitura del canale da irritanti e batteri vitali e non vitali ed una maggiore ermeti-cità per la maggiore forza idraulica sviluppata. Inoltre, una volta tratta-ta la porzione principale del sistema dei canali radicolari, ogni successivo fallimento nella guarigione della le-sione endodontica avverrà probabil-mente solo all’apice e quindi potrà essere facilmente corretto con un ri-trattamento chirurgico. Quando poi la guarigione è evidentemente com-promessa dalla presenza di un canale non trattato (per esempio il quarto canale nei molari mascellari e man-dibolari), è consigliabile effettuare un ritrattamento non chirurgico. Infatti la terapia chirurgica lascie-rebbe nel corpo principale del cana-le una grande quantità di irritanti capaci di spargersi fuori dalle porte di uscita laterali o da un sigillo api-cale inadeguato, così da aggravare la lesione.

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Profilo dell’Autore. In quanto fondatore e direttore del Center for Endodontics, il Dr. West è tuttora riconosciuto come una delle massime autorità in materia di endodonzia clinica e interdisciplinare. Nel 1971 ha conseguito la Laurea in Odontoiatria (DDS) presso la University of Washington, dove è Affiliate Associate Professor. Nel 1975 ha conseguito la Specializzazione in Endodonzia (MSD) presso la Henry M. Goldman School of Dental Medicine della Boston University, dove è attualmente Clinical Instructor e dove è stato insignito del Distinguished Alumni Award nel 1995. Ha presentato oltre 400 giornate di “continuing edu-cation” in Nord America, Sud America ed Europa, continuando a gestire un ambulatorio privato a Tacoma, Washington. È coautore di “Obturation of the Radicular Space”, scritto in collaborazione con il Dr. John Ingle

Area grigia relativa all’assunzione di decisioniSebbene la qualità apparente dell’ot-turazione sia effettivamente indicativa della qualità delle precedenti fasi di detersione e sagomatura, è possibile che la rete dei canali radicolari risulti disinfettata e detersa oltre i confini del materiale da otturazione. La radiogra-fia, perciò, può essere ingannevole e in parte fuorviante, oppure non dare la misura di ciò che è stato rimosso e ciò che invece è stato lasciato nel sistema dei canali radicolari.Linea guida 1: Quando l’otturazio-ne endodontica iniziale è inadeguata, quando esiste il sospetto di una mi-croinfiltrazione coronale e quando la struttura dentale è in grado di soppor-tare il “disassembly” (la rimozione dei precedenti restauri), il ritrattamento non chirurgico è preferibile al tratta-mento chirurgico.

ubicAzione dellA lesione di origine endodonticA

La lesione di origine endodontica si trova in corrispondenza dell’apice, lateralmente lungo la radice o da en-trambe le parti? Quale ruolo gioca la sua posizione nella scelta della miglio-re opzione - chirurgica o non chirurgi-ca - per salvare il dente?

L’ubicazione della lesione di origine endodontica è uno dei fattori chiave che influenzano la scelta tra terapia en-dodontica chirurgica o non chirurgi-ca.5 Se la lesione è coronale rispetto al terzo apicale della radice o se si esten-de coronalmente oltre il terzo apicale, diminuiscono le probabilità di un si-gillo endodontico chirurgico. Anche se durante la preparazione chirurgica del-la cavità retrograda viene rimossa una porzione di 3 mm di radice e quindi del sistema dei canali radicolari, e anche se viene eseguita una ulteriore prepara-zione e quindi un’otturazione apicale di altri 3 mm, rimane una buona parte di superficie radicolare che può conte-nere significative porte di uscita. Il si-gillo chirurgico da solo non chiuderà le porte di uscita coronali all’otturazione retrograda. Si noti che la visualizzazio-ne radiografica di una lesione di origine endodontica ubicata da qualche parte lungo la superficie radicolare nasconde spesso un forame laterale non sigillato. Le lesioni laterali si verificano di fre-quente sia durante il trattamento en-dodontico che durante il ritrattamento. Inoltre, anche se viene eseguita un’ottu-razione retrograda di 3 mm e anche se il corpo del sistema dei canali radicolari è completamente otturato, permangono le ramificazioni laterali che costituisco-no una potenziale fonte di infezione e infiammazione della lesione.

Ritrattamento endodontico basato sulla qualità dell’otturazione.

Sì Ritrattamento non chirurgico (Fig. 1)

L’otturazione è inadeguata?

No Ritrattamento chirurgico

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In generale, se la lesione si estende co-ronalmente fino ad un terzo o più della radice o se è presente una lesione late-rale separata, è bene scegliere il ritrat-tamento non chirurgico piuttosto che quello chirurgico. Un modo utile per scoprire l’ubicazione del canale latera-le responsabile consiste nell’introdur-re un cono di guttaperca nella fistola (quando presente).Il microscopio operatorio, con le sue funzioni di ingrandimento e illumi-

nazione, è uno strumento prezioso per scoprire l’apertura del tragitto fistolo-so. Quest’ultima non sempre è eviden-te e talvolta occorrerà premervi delica-tamente un tampone di cotone umido per svelarne l’apertura. Tagliate a metà il cono di guttaperca e usando la por-zione apicale curvata, percorrete la fi-stola in tutta la sua estensione (come se fosse una piccola lima che scivola in un canale) fino all’apertura da cui origina la fistola stessa.

nelle edizioni del 1994 e del 2002 del testo Endodontics di Ingle. È autore del capitolo “Cleaning and Shaping the Root Canal System” in Pathways of the Pulp del 1994 e del 1998. Il dottor West è membro di varie asso-ciazioni, tra cui l’American Academy of Esthetic Dentistry, la Northwest Network for Dental Excellence, e l’International College of Dentists. È direttore scientifico in materia di endodonzia della rivista Communiqué della Boston University ed è membro del comitato di redazione delle seguenti pubblicazioni scientifiche: The Journal of Advanced Esthetics and Interdisciplinary Dentistry, The Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, Practical Procedures and Aesthetic Dentistry, e The Journal of Microscope Enhanced Dentistry. Può essere contattato al numero (800) 900-7688 o all’indirizzo email [email protected].

Figura 1Qualità dell’otturazione. (a) Questo incisivo centrale superiore sinistro, più che otturato in maniera insufficiente è praticamente privo di otturazione. Anche l’otturazione retrograda sem-bra “galleggiare”. (b) Fotografia clinica del cono di guttaperca introdotto nel tragitto fistoloso. (c) Radiografia in cui si vede il cono di guttaperca che arriva fino al forame apicale otturato in maniera insufficiente. (d) Il ritratta-mento non chirurgico assicura che il corpo del sistema dei canali radicolari sia sigillato e non rischia di procurare ulteriori cicatrici nella zona estetica di questo paziente con un’alta linea del sorriso. Nell’arco di 3 mesi si assiste ad un ritorno della lamina dura. (e) Fotografia clinica che mostra l’avve-nuta guarigione della fistola tre mesi dopo il trattamento.1a

1c 1d 1e

1b

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Area grigia relativa all’assunzione di decisioniAttualmente, il problema può consistere in una o più porte di uscita ma nei mesi e negli anni successivi potrebbe verificarsi l’insorgere di una lesione provocata dalla

presenza di un’ulteriore canale laterale. Il ritrattamento endodontico chirurgico è più correttivo che preventivo mentre il ritrattamento non chirurgico svolge allo stesso momento le funzioni preventiva e correttiva. Inoltre, in entrambi i casi, la qualità del sigillo coronale e l’integrità strutturale della ferula non sono noti. Come vedremo in seguito, questi due fattori svolgono un ruolo cruciale nella scelta del ritrattamento non chirurgico rispetto al ritrattamento chirurgico.Linea guida 2: Nel caso in cui la lesio-ne di origine endodontica sia presente solo apicalmente e il trattamento endo-

dontico effettuato in precedenza risulti abbastanza adeguato, e qualora il ritrat-tamento non chirurgico rischi di com-promettere l’integrità strutturale del dente, in tal caso è preferibile scegliere la terapia chirurgica.

strutturA

Tra i fattori strutturali sono compre-se l’altezza, la larghezza e l’ubicazione della ferula e la possibilità che qualcu-na di queste strutture essenziali venga compromessa in fase di smontaggio (rimozione del perno o del moncone) oppure durante la preparazione di una nuova cavità d’accesso. Bisogna ricor-darsi che la ferula deve essere misu-rata dopo la preparazione della cavità d’accesso. Prima, infatti, le dimensioni non contano.In sintesi, le considerazioni riguardan-


Ritrattamento endodontico basato sulla sede della lesione.

Sì Ritrattamento chirurgico (Fig. 2)

La lesione di origine endodontica è solo all’apice?

No Ritrattamento non chirurgico (Fig. 3)

Figura 2Lesione di origine endodontica nel

terzo apicale. (a) L’otturazione all’esa-me radiografico appare omogenea, ma è evidente che c’è stato un trasporto

interno dei forami apicali. In questo caso è preferibile il ritrattamento chi-

rurgico dal momento che non sono presenti lesioni di origine endodonti-ca laterali indipendenti. (b) Porzione apicale del dente rimossa chirurgica-mente prima dell’otturazione retro-grada: il frammento rivela numerosi

forami non otturati. (c) La radiografia di controllo eseguita a distanza di

dieci anni dimostra la guarigione della lesione di origine endodontica ed evi-denzia la lamina dura in buona salute.

2b2a

2c

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ti la struttura o la restaurabilità posso-no essere riassunte come segue:6

La lunghezza minima della ferula •vestibolarmente e lingualmente è pari a 1,5-2,0 mm. La feru-la linguale svolge un ruolo più importante nei denti anteriori mascellari e la ferula vestibolare nei denti anteriori mandibolari. Nei denti posteriori, la ferula è essenziale sia sul lato vestibolare che linguale a causa dell’inten-sità e delle molteplici direzioni della forza di masticazione.Spessore minimo delle pareti •della ferula pari a 1 mm.Il rapporto corona-radice deve •essere di almeno 1:1.Quarta regola (molto importan-•te): il diametro del canale o del-la preparazione del canale non deve superare un terzo del dia-metro mesiodistale della radice dopo la preparazione della cavità d’accesso.

Se non c’è abbastanza ferula nel dente da trattare endodonticamente, allora si ri-chiede o un’estrusione ortodontica o un ricontorno osseo, oppure entrambi, per evitare l’interessamento dell’ampiezza biologica. Per consentire il restauro, oc-corrono quattro millimetri dall’altezza

dell’osso fino all’altezza del-la ferula. Due millimetri e mezzo sono necessari per il legamento parodontale e l’attacco epi-teliale, ovve-ro l’ampiezza biologica, e c’è bisogno di un minimo di 1,5 mm per l’altezza della ferula. Perciò, 2,5 mm + 1,5 mm = 4,0 mm.Per l’estrusione ortodontica si devono te-nere presenti le seguenti considerazioni:7

lunghezza della radice•forma della radice•livello della frattura•estetica•importanza del dente•prognosi endo-parodontale.•

Se nel caso di radici corte o di forma co-nica non è auspicabile un’estrusione or-todontica, e se c’è una ferula inadeguata, allora deve essere progettato un perno necessario per trattenere il moncone tale da sopportare il carico. Appena il perno comincia ad essere caricato, aumenta il rischio di una frattura della radice.

Figura 3La lesione di origine endodontica è laterale ed esiste la probabilità di una microinfiltrazione. (a) Il ritrattamento non chirurgico consente le massime probabilità di guarigione mentre il reperimento chirurgico del forame laterale potrebbe essere difficoltoso, l’accesso chirurgico all’apparato di sostegno potrebbe risultare invasivo e la microinfiltrazione, se presente, potrebbe continuare. (b) Rimozione del ponte con CORONAflex (KaVo). (c) La radiografia di controllo dopo undici anni rivela un’eccellente gua-rigione della lesione di origine endo-dontica laterale con una nuova coro-na totale cementata individualmente.

3b

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3a

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Area grigia relativa all’assunzione di decisioni:Praticamente assente. Il fatto che il dente sia strutturalmente restaurabile o meno segue regole precise. Queste sono valide per i denti che richiedono un trattamento endodontico, per quel-li che non richiedono il trattamento endodontico e per quelli che necessi-tano di un ritrattamento. Per quanto riguarda la restaurabilità, la ferula è il fattore determinante. È comunque impossibile giudicare sulla base di una radiografia la quantità di ferula pre-sente sotto una corona.Linea guida 3: È necessario che un dente endodonticamente compromes-so abbia una struttura sufficiente e una ferula abbastanza integra per poterlo salvare e restaurare in maniera predi-cibile.

infiltrAzione coronAle

Circa due terzi dei denti che dopo un trattamento endodontico e una rico-pertura totale manifestano sintomi o sviluppano una o più lesioni di origine endodontica, presentano infiltrazioni batteriche coronali o carie evidenti.3Perciò l’infiltrazione coronale è un fat-tore chiave nella scelta tra il ritratta-mento endodontico chirurgico o non

chirurgico.8,9 Quando un paziente si presenta con una corona e una lesio-ne di origine endodontica, occorre eseguire un’accurata valutazione per individuare una possibile infiltrazio-ne marginale o un micro-movimento della corona (che si osserva meglio sotto il microscopio operatorio). Inol-tre, se occorre effettuare la rimozione impegnativa dei precedenti manufatti (rimozione del perno e/o del monco-ne), tale procedura può effettivamente determinare una microinfiltrazione e concorrere al futuro fallimento endo-dontico. Naturalmente, se si sospetta un’infiltrazione coronale, il trattamen-to ideale consiste nel rimuovere la co-rona ed effettuare il ritrattamento non chirurgico. Inoltre, se è stato eseguito un ritrattamento non chirurgico, così come nel caso di una qualsiasi terapia ortograda, occorre proteggere la gutta-perca da un’eventuale infiltrazione co-ronale futura, e questo può essere fatto interrompendo il retro-riempimento (back pack) di guttaperca a 1 mm di distanza dall’imbocco del canale nel-la cavità d’accesso e posizionando una barriera adesiva al di sopra della gutta-perca e del pavimento della camera al termine della fase di otturazione.Dall’analisi dei denti estratti in se-guito al fallimento della terapia en-dodontica emerge che l’85% è privo

5


Ritrattamento endodontico ortogrado o retrogrado basato sull’inte-grità strutturale.

Sì Ritrattamento chirurgico (Fig. 4)

Il ritrattamento endodontico non chirurgico compromette l’integrità strutturale?

No Ritrattamento non chirurgico (Fig. 5)

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di una copertura totale.10 Il numero di denti estratti senza corona era 4,8 volte maggiore nei denti anteriori, 5,8 volte maggiore nei premolari e 6,2

volte maggiore nei molari rispetto ai denti muniti di corona. Quando i re-stauri e i perni-moncone sperimenta-no micromovimenti durante il carico

4b

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Figura 4Fattori determinanti dell’integrità strutturale. (a) Radiografia di un cani-no superiore sinistro che mostra il percorso del cono di guttaperca fino alla lesione di origine endodontica laterale. La rimozione del perno e il ritrattamento non chirurgico rappre-sentano un pericolo considerevole dal punto di vista strutturale. La ferula è già minima a causa del largo perno. Il forame responsabile della lesione d’origine endodontica laterale sem-bra accessibile chirurgicamente. (b) Aspetto clinico della fistola vestibola-re. (c) Preparazione ottenuta tramite ultrasuoni. (d) Otturazione retrograda con MTA. (e) Radiografia eseguita a distanza di cinque anni con guarigione della lesione di origine endodontica laterale. (f) La fistola chiusa dopo la microchirurgia.

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masticatorio ciclico, e laddove esistano sigilli coronali endodontici inadeguati, i denti sono esposti ad un rischio molto maggiore di fallimento a causa dell’in-filtrazione batterica che scorre giù per il canale otturato, infiltrazione che può verificarsi quasi subito dopo il restauro.Infine, se una corona o il pilastro di un ponte sono cementati con cemento a base di fosfato di zinco, la rimozione è spesso effettuata con successo. Cemen-

ti adesivi più forti possono tuttavia compromettere la rimozione. Certa-mente, una migliore integrità margi-nale a lungo termine riduce in modo significativo l’infiltrazione coronale e il rischio di future lesioni di origine endodontica. Per il clinico la soluzio-ne consiste nel determinare, se possi-bile sulla base di un’anamnesi dentale, quale cemento sia stato usato per ce-mentare la corona.

Area grigia relativa all’assunzione di decisioni:Sfortunatamente, in vista della scelta

tra ritrattamento chirurgico e non chi-rurgico, è impossibile conoscere con esattezza il grado di microinfiltrazione

Figura 5L’incisivo centrale superiore sinistro è dolente alla palpazione a metà radice ed è sensibile alla percussione. (a) La lesione incisale rispetto all’otturazio-ne retrograda laterale è aumentata di

dimensioni durante gli ultimi 3 mesi. Una struttura dentale sufficiente

legittima il ritrattamento non chirur-gico. (b) Piccole lime endodontiche

manuali scivolano nel canale laterale per detergerlo e confermare la sua pervietà ai fini dell’otturazione. (c)

Radiografia di controllo a distanza di dodici anni; il dente è asintomatico e

la lesione laterale è guarita.

5a 5b 5c

Il ruolo dell’infiltrazione coronale nella scelta tra ritrattamento ortogrado o retrogrado.

Sì Ritrattamento non chirurgico

Ci sono prove di un’infiltrazione coronale?


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Il ruolo della zona estetica come fattore determinante della scelta tra ritrattamento ortogrado o retrogrado.

Sì Ritrattamento non chirurgico

Il ritrattamento chirurgico comporta il rischio di un “triangolo nero” gen-givale o della formazione di cicatrici nella zona estetica?


coronale, se presente. A volte è possibi-le identificare l’infiltrazione solo dopo la rimozione della corona o la prepara-zione della cavità d’accesso.Linea guida 4: Se si sospetta un’infil-trazione coronale, allora il ritrattamen-to non chirurgico e una nuova corona sono preferibili rispetto al ritrattamen-to chirurgico.

esteticA

Il ritrattamento endodontico chirurgi-co mucoperiostale nella zona estetica comporta il rischio della perdita della papilla prossimale o crea quello che è noto come “triangolo nero” gengivale

quando la distanza dalla base del punto di contatto interprossimale alla cresta ossea è maggiore di 5 mm.11

Le incisioni effettuate nella gengi-va aderente durante il ritrattamento chirurgico possono determinare la formazione di una cicatrice antieste-tica, specie in pazienti con una linea del sorriso alta. Questo rischio può essere ridotto al minimo con il ricorso a tecniche microchirurgiche e suture. Occorre comunque prendere in con-siderazione questi due effetti estetici potenzialmente devastanti al momen-to di decidere quale opzione (ritrat-tamento chirurgico o non chirurgico) rappresenti la soluzione ideale per il paziente.

Area grigia relativa all’assunzione di decisioni:

Un adeguato disegno del lembo chi-rurgico, unitamente all’abilità, all’ac-curatezza e al giudizio dell’operatore, sono fondamentali nella prevenzione di “triangoli neri” gengivali e di cica-trici lasciate dalle incisioni.Linea guida 5: Se esiste il forte rischio di un “triangolo nero” gengivale o di un’incisione antiestetica, è consiglia-bile scegliere il ritrattamento non chi-rurgico.

riePilogo dei fAttori determinAnti Per il ritrAttAmento endodontico

(1) Se si sceglie il ritrattamento non chi-rurgico e se è presente una corona, oppure se il dente è il pilastro di un ponte, occor-re prima di tutto rimuovere il restauro, laddove possibile. Altrimenti, effettuate il trattamento endodontico attraverso la corona o il pilastro del ponte e informate il paziente che l’una che l’altro potrebbe-ro allentarsi rendendo necessaria una loro sostituzione. Questo è vero soprattutto nei casi in cui la struttura dentale al di

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sotto della corona sia insufficiente - situa-zione questa spesso sconosciuta all’inizio del trattamento. Inoltre informate il pa-ziente che, l’uso del carie-detector dopo aver eseguito la cavità d’accesso, potrebbe rivelare una carie o una microinfiltrazio-ne sotto la corona, tale da richiedere un nuovo restauro o una nuova corona dopo il ritrattamento endodontico. Non siate avari di parole con i pazienti!(2) Se il dente non sta guarendo dal pun-to di vista endodontico e se non ha una copertura completa, allora effettuate il ri-trattamento endodontico non chirurgico e fate il nuovo restauro. Se esiste già una copertura completa, o se il dente è il pila-stro di un ponte, tentate prima di rimuo-vere la corona o il ponte. Se non si può eseguire la rimozione, allora effettuate il ritrattamento non chirurgico attraverso la corona o prendete in considerazione

un approccio chirurgico che tenga conto dell’ubicazione della lesione endodonti-ca, della struttura dentale e di possibili conseguenze sul piano estetico.(3) Identificate l’ubicazione della lesione di origine endodontica, ovvero stabilite se è vestibolare, linguale, laterale o situa-ta nella biforcazione. Se la fistola sembra provenire da un punto della radice diver-so dal terzo apicale, valutate la possibi-lità di effettuare un ritrattamento non chirurgico. Optate per il ritrattamento non chirurgico qualora sospettiate che la guarigione sia ostacolata dalla presenza di un canale laterale.(4) Pianificate un ritrattamento chirur-gico se la lesione di origine endodontica è apicale o almeno accessibile chirurgi-camente, e qualora il ritrattamento non chirurgico risulti strutturalmente invasi-vo, al punto da impedire poi il restauro

Ritrattamento ortogrado o retrogrado. Sommario.

Si Ritrattamento chirurgico

Sì La lesione endodontica è solo vicino all’apice?

Si Ritrattamento ortogrado

No Il dente si trova nella zona estetica?


La qualità dell’otturazione endodontica è buona?

Si Ritrattamento chirurgico

No La lesione endodontica è solo vicino all’apice?

No Porre a confronto il rischio di danni estetici del ritrattamento chirurgico e il rischio di danni strutturali del ritrattamento ortogrado.

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1) - 1. Friedman S. Expected outcomes in the preven-tion and treatment of apical periodontitis. In: Orstavik D, Pitt Ford TR, eds. Essential Endodontology: Prevention and Treatment of Apical Periodontitis.2nd ed. Oxford: Blackwell Science (in press).

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BIBLIOGRAFIA

del dente o comprometterne la struttura.(5) In generale, valutate le condizioni attuali del dente dal punto di vista della qualità delle procedure endodontiche. Se le procedure di detersione, sagomatura e otturazione eseguite in precedenza si rivelano insufficienti o se con ogni pro-babilità un canale o un’altra parte signi-ficativa dell’anatomia sono rimasti non trattati, allora optate per il ritrattamento non chirurgico. Dove le linee guida chi-rurgiche sono state rispettate, ovviamen-te il trattamento chirurgico è senz’altro più conservativo. Dall’esperienza clinica e dalla letteratura esistente sull’argomen-to si evince che il fallimento del sigillo in endodonzia non impedisce obbligato-riamente la guarigione ma una mancata guarigione viceversa implica sempre il fallimento del sigillo.

conclusione

Nel presente articolo abbiamo discus-so cinque linee guida per gestire casi di denti già trattati endodonticamente che mantengono o sviluppano lesioni endodontiche. Abbiamo affrontato in dettaglio argomenti quali l’otturazio-ne endodontica, la localizzazione del-la lesione di origine endodontica, la struttura, il sigillo coronale e l’esteti-ca, mettendo in luce il ruolo di ciascu-no relativamente alla scelta tra approc-cio chirurgico o non chirurgico. Ci siamo posti l’obiettivo di sottolineare l’importanza di pensare in termini in-terdisciplinari, di prendere decisioni e di operare in sequenza pianificando il ritrattamento endodontico in pazienti con problemi endodontici ricorrenti.

Traduzione dell’articolo originale:Nonsurgical versus Surgical Endodontic retreatment. “How do I choose”Dentistry Today 26(4): 74-81, 2007Copyright©Dentistry Today Inc.

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Marek Bladowski,Maciej Goczewski

Il microscopio operatorioin odontoiatria.La posizione del paziente, dell’operatore e delle assistenti nella tecnica a sei mani.

Nella tecnica a sei mani sono sempre impegnate quattro persone: pazien-te, operatore e due assistenti (Fig. 1). Nel caso di un lavoro continuo con il microscopio operatorio esiste inoltre la posizione obbligata dell’operatore. Questo è strettamente connesso ad una serie di fattori: presunta diminu-zione del campo operativo, maggiore stress statico dell’operatore, modifica delle strategie per l’ottenimento di un campo visivo corretto nel cavo orale, nonché le differenti modalità di tenuta e soprattutto del passaggio dello stru-mentario tra le assistenti e il medico. La presenza del microscopio determina una netta riduzione del campo visivo dell’operatore. Si intensifica inoltre la “comunicazione manuale” tra medico e assistenti. La posizione del paziente e dei membri del team è la chiave della efficienza dell’atto odontoiatrico se-condo le regole dell’ergonomia del la-voro, cioè il minimo stress del sistema muscolare, scheletrico, nervoso della visione degli operatori.

lA Posizione del PAzienteCome nelle altre tecniche con il team con più persone, anche nel lavoro odon-toiatrico a sei mani la posizione del pa-ziente è supina. Significa che il naso del paziente è in linea con le ginocchia dell’operatore. Sulla poltrona odon-toiatrica il corpo ha in media 16-20 punti di appoggio (Fig. 2). La testa è appoggiata sul poggiatesta (elemento fondamentale nell’ergonomica proget-tazione di una poltrona odontoiatrica) dove è possibile ottenere la posizione III, IV e certamente la V del movimen-to (Fig. 3). Schiena, spalle e avambrac-ci sono appoggiati sullo schienale. Le mani sono o intrecciate, o libere nella regione dell’addome o delle cosce (Fig. 4). I glutei e le gambe si appoggiano liberamente sul cuscino della poltrona. Anche se non è sempre così, il paziente di solito sceglie spontaneamente la po-sizione, soprattutto degli arti inferiori dove non interferisce con gli operatori (Fig. 5). E’ fondamentale che il pazien-te stia comodo durante le sedute lunghe (p.e. endodonzia). Dal punto di vista della fisiologia del lavoro, la posizione supina è la più ergonomica. La possibi-lità di cambiamento della posizione del paziente (dinamizzazione) durante gli interventi eseguiti dal team con il mi-croscopio operatorio è molto limitata. Ciònonostante, esiste però la possibili-tà di dinamizzazione soprattutto degli arti inferiori e superiori.

lA Posizione dell’oPerAtoreIl microscopio operatorio “costringe” l’operatore ad assumere una certa po-sizione di lavoro. L’operatore necessa-riamente deve assumere la posizione seduta, con una serie di accorgimenti. La testa, il collo e il tronco non devo-no essere discostati dalla linea mediana (C7-R4) più di 15° (Fig. 6). L’angolo

Figura 1Tecnica di lavoro a sei mani con il

microscopi o perativo- paziente, ope-ratore e due assistenti.

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Figura 2La posizione corretta del paziente sulla poltrona.

Figura 3Poggiatesta- l’elemento più importan-te della poltrona odontoiatrica.

Figura 4Esempio delle posizioni degli arti supe-riori del paziente nella posizione supina.

Figura 5L’arto inferiore “penzoloni” fuori dalla poltrona.

Figura 6Testa, collo e tronco dell’operatore nella corretta posizione di lavoro.

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contAtto dell’Autore:[email protected]

tra la linea mediana e le cosce non su-pera 105°. Durante il lavoro in micro-scopia è indispensabile che l’operatore sia appoggiato in tutti i cinque punti (Fig. 7). Per ridurre l’affaticamento oculare, bisogna necessariamente se-guire alcune regole. L’operatore non deve mai staccare gli occhi dagli ocu-lari e non deve spostare le mani dal campo operatorio.Questo è possibile solamente gra-zie alla professionale collaborazione di tutto il team (tenuta e passaggio degli strumenti). Il microscopio ope-ratorio è finora l’unico strumento ottico che permette di stabilizzare la distanza focale senza influire ne-gativamente sul sistema scheletrico e neuromuscolare del tratto cervicale, derivante dalla flessione anteriore del capo nel lavoro con o senza altri siste-mi ingrandenti.

Posizione delle assistenti:

lA PrimA AssistenteLa prima assistente si trova nel settore III, alla sinistra dell’operatore (specu-lare se mancino) (Fig. 8).La sua possibilità di movimento è ab-

bastanza ridotta. L’assistente lavora sempre in visione diretta e pertanto deve avere il pieno accesso visivo e manuale al campo operatorio. La testa del microscopio (come spesso sosten-gono gli oppositori della microscopia) non copre la visuale né della prima né della seconda assistente. La linea del-lo sguardo dell’assistente verso il pia-no operatorio dovrebbe avvicinarsi ai 90°.Inoltre, grazie alla telecamera del mi-croscopio, la prima assistente vede ciò che vede l’operatore. Il monitor desti-nato alla prima assistente deve trovarsi al di fuori della zona statica (Fig. 9).Grazie alla particolare sedia l’assisten-te si trova 15-20 cm più in alto rispet-to all’operatore (Fig.10), il più vicino possibile allo schienale della poltrona.Le cosce della prima assistente devono essere parallele alla linea spalla-orec-chio sx, oppure a 45° rispetto alla sua linea mediana. I piedi devono essere appoggiati sull’anello rialzato (o simi-lari) (Fig. 11).Secondo gli accordi del team, le man-sioni della prima assistente compren-dono: lavoro con gli aspiratori, uti-lizzo della lampada polimerizzatrice, del laser biostimolante, della testata

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Figura 7La posizione dell’operatore con i cin-

que punti di appoggio.

Figura 8Posizione della prima assistente nella

tecnica di lavoro a sei mani.

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Figura 9La visione diretta da parte dell’assi-stente attraverso il monitor ubicato al di fuori della zona statica.

Figura 10La prima assistente è seduta 15-20 cm più in alto rispetto all’operatore.

Figura 11Il poggiapiedi dello sgabello della prima assistente (V punto di appoggio).

Figura 12La posizione della seconda assistente nel lavoro a sei mani.

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del radiografico, preparazione dello strumentario della faretra del riunito etc.Queste manovre dinamizzano in qualche modo l’assistente riducendo lo stress statico, riducendo l’affatica-mento schelettrico-neuro-muscolare.

lA secondA AssistenteL’introduzione nel lavoro di gruppo della seconda assistente ha portato come conseguenza il fatto che la tota-le energia necessaria per l’esecuzione di un dato intervento è stata suddivi-sa fra tre operatori, e di conseguenza

il bilancio fisiologico e con ciò l’af-faticamento dei tre componenti si è ridotto drasticamente. La seconda as-sistente è situata alle ore 9, a destra dell’operatore (speculare se mancino) (Fig. 12), e come la prima lavora in visione diretta. La linea dello sguar-do della seconda assistente rispetto al piano operatorio anche in questo caso deve avvicinarsi all’angolo retto. Anche lei deve avere libero accesso al monitor situato al di fuori del cam-po statico, la sua posizione deve es-sere simile ma speculare rispetto alla posizione della prima assistente de-

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Il microscopio operatorio in odontoiatria. La posizione del paziente, dell’operatore e delle assistenti nella tecnica a sei mani.

scritta in precedenza (Fig. 13) e anche lei deve trovarsi 15-20 cm al di sopra dell’operatore (Fig. 14). Per ottenere una posizione stabile anche lei deve utilizzare il poggiapiedi dello sgabel-lo. Le mansioni della seconda assisten-te comprendono soprattutto la gestio-ne e la consegna dello strumentario (il compito di maggior peso per la prima assistente nel lavoro a quattro mani), degli strumenti della faretra del riuni-to e la comunicazione manuale con la prima assistente.La tecnica di lavoro a sei mani con il microscopio operatorio è, dal punto di vista dell’efficienza e della comodità, la più evoluta nel campo di lavoro dei team odontoiatrici. Comunque, questa tecnica richiede una perfetta conoscen-za delle regole di ergonomia dei lavori di gruppo (quattro e sei mani) in tutti i suoi aspetti. La corretta postura del pa-ziente, dell’operatore e delle assistenti deve essere propedeutica per intrapren-dere successivi atti odontoiatrici.

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Figura 13Visione diretta del monitor al di fuori

del campo statico.

Figura 14Il poggiapiedi dello sgabello della

seconda assistente (V punto di appoggio).

1) - Bladowski M. atlas techniki pracy na cztery rece w stomatologii ogulnej, Wyd. Euro-Direct-Media, Gliwice, 1999.

2) - Bladowski M., Gluszankow P., Stopnie podparcia ciala operatora w utrzymaniu pra-widlowej pozycji podczas pracy w techni-kach zespolowych w stomatologji ogulnej, As Stomatologji, 1 (8), 2005, ss.6-9.

3) - Bladowski M. Goczewski M., Mikroskop operacyjny w stomatologii. obciazenie statyczne zespolu stomatologicznego w technice pracy na szesc rak, As Stomatologii, 5 (18), 2006, ss.28-32.

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5) - Bladowski M., Mikroskop operacyjny w sto-matologii. Pole widzenia operatora i asysty. As Stomatologii, 6(13), 2005, ss. 50-52.

6) - Bladowski M., Rydz M., Ergonomia pracy w stomatologii ogulnej. Wieloaspektowa ocena czynnikow skladowych pracy w stomatologii wedlug ergonomicznej listy kontrolnej. czesc II, As Stomatologii, 5 (6), 2004, ss. 8-10.

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BIBLIOGRAFIA

Traduzione dell’articolo originale:

Operating microscope in dentistry. Patient, operator

and assistant position in six handed working technique

As stomatologii 6:56-59, 2006

Traduzione a curadel Dr. Tomasz Machan

l’informatore endodontico - studio castellucci · vol. 10, nr. 4 4º trimestre 2007 direttore...

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