l’alimentazione nel bambino immunodepresso · peso corpoero 1-2v/settimana; sempre prima di ......
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L’ALIMENTAZIONE NEL BAMBINO IMMUNODEPRESSO
Dott.ssa F. Fagioli
S.C. Oncoematologia Pediatrica e Centro Trapianti
O.I.R.M.
Torino
Ogni anno in Italia vengono diagnosticati circa 1500 casi di tumori tra i bambini (0-14 anni) e 800 casi
tra gli adolescenti (15-18 anni)
Centri AIEOP
Leucemie
Neuroblastoma
Tumore di Wilms
Sarcomi partimolliTumori SNC
Linfomi
Sarcomi dell'osso
Altri
DISTRIBUZIONE DELLE DISTRIBUZIONE DELLE NEOPLASIENEOPLASIE
• 6-50% dei pazienti oncologici bambini o adolescenti
MALNUTRIZIONE
Cachessia neoplastica: avanzato stato di deperimento caratterizzato da esaurimento delle masse muscolari e del tessuto adiposo
DENUTRIZIONE
• Conseguenza di insufficiente apporto proteico-enegetico
Brinksma A., 2012; Bauer J.., 2011
Undernutrition
• 6-50% dei pazienti oncologici bambini o adolescenti
Nel paziente oncologico spesso la malnutrizione è mascherata:
�Masse addominali
�Terapia steroidea
�Iperidratazione
MALNUTRIZIONE
DENUTRIZIONE
• Conseguenza di insufficiente apporto proteico-enegetico sino alla cachessia neoplastica: avanzato stato di deperimento caratterizzato da esaurimento delle masse muscolari e del tessuto adiposo
IPERNUTRIZIONE
• Comprende situazioni di alterato metabolismo o eccessivo apporto di nutrienti
Brinksma A., 2012; Bauer J.., 2011
Bauer J.., 2011
PATOLOGIA ONCOLOGICA E MALNUTRIZIONE
• Tumori solidi in stato avanzato Tumore di Wilms Neuroblastoma III e IV stadioRabdomiosarcoma
• Sarcoma di Ewing• Medulloblastoma• Leucemia e linfomi in recidiva• Tumori testa – collo• Trapianto di cellule staminali
(graft versus host disease)• Tumori diencefalici
• Tumori solidi non metastatici• Linfomi e leucemie acute non
complicate• Tumori avanzati in remissione
durante il mantenimento
• Leucemie linfoblastiche acute che ricevono radioterapia cranica
• Terapie steroidee prolungate • Radioterapia addominale o cranica
Pazienti ad elevato rischio di denutrizione
Pazienti a moderato rischio di denutrizione
Pazienti ad elevato rischio di accumulo di grassi
METODO TEMPISTICA NOTE
Peso corpoero 1-2v/settimana; sempre prima di ogni ciclo CT
Valutazione valore assoluto e secondo i centili
Altezza/Lunghezza Prima di ogni ciclo CT o ogni 2 sett Valutazione valore assoluto e secondo i centili
Circonferenza cranica
Mensilmente bambini < 3anni;
Valore assoluto e secondo i centili
BMI Annuale Valutazione valore assoluto e secondo i centili
Valutazione
ematochimica*
Durante i cicli chemioterapici, ai controlli e quando indicato
Valutazione della composizione corporea**
Mensilmente Rapida accurata
* glicemia, elettroliti completi, funzionalità epatica, renale, pancreatica, indici di sintesi (albumina, prealbumina, colinesterasi) profilo lipidico
** mediante bioimpedenziometria o DEXA
Valutazioni specifiche su indicazione: analisi delle feci, calorimetria indiretta
STATO NUTRIZIONALE
VARIAZIONI GUSTO E OLFATTO
ALTERAZIONE DELL’APPETITO
MUCOSITE
STIPSI/ DIARREA
ASTENIA UMORE DEPRESSO
NAUSEA E VOMITO
TOSSICITA’RENALE/EPATICA
NEOPLASIA E TRATTAMENTO
IMMUNODEPRESSIONE
TUMORE eTERAPIA ANTI
TUMORALE
Immunitàinnata
Immunitàadattativa
BARRIERE-Perdita dell’integrità cutanea e mucosa-Cambiamento della flogosi endogena-Cateteri vascolari
PERDITA DEI MODELLIDI RICONOSCIMENTO
MOLECOLARE
PERDITA DI:-Complemento-Reazioni della fase acuta-Immunoregolatori
NATURAL KILLER-Deficit di NK circolanti-Disfunzione dei NK
IMMUNITA’ CELLULO-MEDIATA-Deficit di Ly circolanti-Squilibrio e deplezione di sottopopolazioni Ly
-Funzione aberrante
ANTICORPI-Deficit di cellule B-Deficit di produzione di immunoglobuline
FAGOCITI-Deficit di Neutrofili e Monociti circolanti-Difetti della funzione dei Fagociti
IMMUNODEPRESSIONE
VARIAZIONI GUSTO E OLFATTO
ALTERAZIONE DELL’APPETITO
MUCOSITE
STIPSI/ DIARREA
ASTENIA UMORE DEPRESSO
NAUSEA E VOMITO
TOSSICITA’RENALE/EPATICA
NEOPLASIA E TRATTAMENTO
IMMUNODEPRESSIONE
- Perdita di peso > 5% rispetto al peso pre esordio della malattia oncologica
- Riduzione di 2 centili rispetto a peso o altezza
- Riduzione dello spessore della plica tricipitale < 5° percentile per età e sesso
- Apporto volontario di cibo <70% per più di 5 gg
- Grave mucosite
- Alterazione persistente della funzionalità gastrointestinale
- Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche
QUANDO E’ NECESSARIO UN SUPPORTO NUTRIZIONALE
Shaw V., 2001
ESPEN guidelines:
-Prevenzione e trattamento di denutrizione/cachessia-Miglioramento della compliance ai trattamenti antineoplastici-Riduzione delle complicanze delle terapie anti-tumorali-Miglioramento della qualità di vita
�Non indicata nei pazienti che non presentino alterazioni della funzionalitàgastrointestinale.
�Raccomandata in pazienti con severa mucosite o enterite post radio-chemioterapia o GvHD
Bozzetti 2009
NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE (TPN)
Variazioni del peso corporeo Variazioni del peso corporeo
Variazioni del BMI
Il peso corporeo ed il BMI inizialmente sono ridotti nelle patologie ematologiche e nei tumori solidi; a 3 mesi dall’inizio del trattamento si osserva un incremento del peso e del BMI in tutte le patologie maligne e l’incremento del BMI tende a proseguire nel tempo
patologie ematologiche
tumori solidi
tumori del sistema nervoso centrale
Brinksma A., 2014
•Perdita delle masse muscolari e del tessuto adisposo•Ridotta tolleranza a chemioterapia•Risposta non favorevole a chemioterapia•Ritardo di trattamento•Fatica •Alterazioni biochimiche (anemia e ipoalbuminemia)•Ritardata ricostituzione della funzione midollare•Modificazione della composizione coprporea•Ridotta qualità di vita•Distress psicologico•Elevata suscettibilità a infezioni
•Impatto su crescita, ridotta altezza finale•Ridotta sopravvivenza a lungo termine•Impatto su movimento, sviluppo cognitivo•Rischio di sindrome metabolica•Rischio di secondo tumore•Aumento mortalità•Ritardo della maturazione scheletrica •Alterazione maturazione scheletrica•Anormale densità ossea•Diminuita qualità di vita
Bauer J.., 2011
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
Conseguenze a breve termine Conseguenze a lungo termine
SEER Delay-Adjusted Incidence and US Mortality
All Childhood Cancers, Under 20 Years of AgeBoth Sexes, All Races, 1975-2010
AMERICAN CANCER SOCIETY WORKSHOP ON CHILDREN WITH CANCER AND LONG-TERM SURVIVAL
Nell’anno 2000 1 su 900 giovani adulti di età compresa tra 16 e 34 anni sarà un “sopravvivente di tumore trattato in etàpediatrica”
Meadows AT, Cancer 1993
PEDIATRIC CANCER SURVIVORSHIP: RESERCH AND CLINICAL CARE
“Valutando la sopravvivenza globale e l’incidenza di patologia tumorale nei bambini e giovani adulti si prevede che 1 su 450 individui giovani adulti sarà un lungosopravvivente da tumore insorto in età pediatrica”.
Meadows AT, JCO 2006
I LUNGOSOPRAVVIVENTI
Lungosopravviventi:
- Ipernutrizione � fattore di rischio per diabete melliti tipo II, ipertensione, malattie cardiovascolari
- Denutrizione � incrementato rischio di morbidità e mortalità da tutte le cause
Mediana di osservazione: 12 anni
La sopravvivenza a 20 anni dallo stop-terapia è di 80.9%.(E.S. 0.8)
Percentuale cumulativa di sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi:
< 1970: <30% > 2000: >80%
Uno dei maggiori successi della medicina negli ultimi 30 anni:
TRATTAMENTO DEI TUMORI IN ETA’ PEDIATRICA
Necessità di valutare lo stato di nutrizione di questi bambini:garantire un adeguato apporto nutrizionale/dietetico per prevenire la
malnutrizione e le complicanze.
L’obiettivo finale è la guarigione “globale”fisica, psicologica, sociale