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L’Analgésie chez la Personne Âgée
Dr Thierry Buclin, PD Division de Pharmacologie et Toxicologie cliniques,
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois – CHUV
Lausanne
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
Mécanismes Douloureux
Nociceptive
Neuropathique
Complexe
Stimulation
Transmission
–
–Modulations
+
+ Modulations
+Modulations
Perception
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
Qu’est-ce que la Douleur ?
« Expérience sensorielle et émotionnelle déplaisante, associée à des dommages tissulaires actuels ou potentiels, ou décrite en termes de tels dommages »
1979International Association for the Study of Pain
(IASP)
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
Inconvénients de la Douleur
Perte de fonction : exercice, autonomie Immobilité, hypotrophie, encombrement,
thrombose, troubles métaboliques, immunitaires, rénaux
Insomnie, fatigue, difficulté de concentration, troubles cognitifs, confusion
Retrait, déconditionnement, démotivation, dépression
Polypharmacie irrationnelle, coûts Chronification de la douleur (cercles vicieux)
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
Aiguë
FréquenteSignal utile
Retentissements végétatifsanxiété
Tendance à l’atténuation
Empathie facileEvaluation et traitement
rapides, efficacesDurée limitée
But = suppressionSuccès élevés
Chronique
Peu communeMaladie indésirableRententissements
fonctionnelsfrustration
Tendance au renforcement
Identification difficileSoins prolongés, peu
rentables Evolution prolongée
But = contrôleSuccès modestes
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
Evaluation du Patient
Echelle visuelle analogique
Questionnaires Impact sur la vie quotidienne
Travail, loisirs, mobilitéemplettes, ménage, habillage, toilettesommeil, concentration, rencontres
Consommation d’analgésiques « Le 5ème signe vital »
Douleur
la pire
imaginable
Aucune
douleur
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
Principes de Traitement
World Health Organisation,Geneva 1986
WHO Expert Committee Report
Cancer Pain Relief
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
« By the ladder » L’échelle de l’OMS
Pain
Non-opioid± adjuvant
Persistance or aggravation
Mild opioid± non-opioïd± adjuvant
Persistance or aggravation
Strong opioid± non-opioïd± adjuvant
Persistance or aggravation
Freedom from painInterventional analgesia
± adjuvant
paracétamol
tramadol
morphine
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
« By the clock » : Régularité de la prise
Temps (h)
Con
cen
trati
on (
mg/L
)Z
one e
ffica
ce
Confusion
Douleur
30 mg 30 mg 30 mg 30 mg
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
« By the clock » : Régularité de la prise
Con
cen
trati
on (
mg/L
)
20 mg 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg
Pas d’effets toxiques
Pas de récidive douloureuse
Zone e
ffica
ce
Temps (h)
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
« By the mouth » : Préférence pour la voie orale
Time (h)
Con
cen
trati
on (
mg/L
)eff
ect
ive r
ange
iv
po
retard
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
Consommation Mondiale d’Opioïdes
Morphine Fentanyl
Organe international de contrôle des stupéfiants, Renseignements statistiques 2003 (www.incb.org)
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
Consommation Mondiale d’Opioïdes
Morphine
Organe international de contrôle des stupéfiants, Renseignements statistiques 2003 (www.incb.org)
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
Effets de l’Âge
Biologie de la sénescence Accumulation de séquelles
et d’usures Cascades d’effets
médicamenteux
Age
Fonct
ions
1% / an
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
Pharmacocinétique et Âge
Absorption : Acidité, motilité et sécrétion gastrique Débit sanguin cutané et viscéral
Distribution : Hydratation tissulaire, masse graisseuse Albuminémie, mais glycoprotéine 1-acide
Métabolisme : Masse et débit hépatique Oxydations (faible), Conjugaisons
Excrétion : Fonction rénale (GFR, RBF)
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
80100120140160
604020
0.60.81.01.21.4
0.4
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99
CL
cré
atin
ine
[ml/m
in]
Cré
atin
iném
ie [
mg/
dl]
AgeAge
Filtration Glomérulaire
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Pharmacodynamie et Âge
Récepteurs : Densité (Ach, 1, ) Sensibilité et transduction
(activation sympathique)
Contre-régulations : Réflexes (barorécepteurs,
thermorégulation, équilibre)
Effecteurs : Masse musculaire Volume circulatoire, hormones vaso-actives Capacités cognitives
Effets de l’âge per se … ?
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Str
auss
et
al.
Am
J P
sych
iatr
y 20
02;
159
:75
5-60
Pénétration Cérébrale
19F MRS, résultats ajustés pour la dose en mg/kg/j
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
Concentrations et Effets du Triazolam
Greenblatt DJet al, Clin Pharmacol Ther 2004 76(5): 467-79
Pharmacocinétique
Pharmacodynamie
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
Douleur et Âge
Fréquente : 25-50% dans la collectivité 40-80% en EMS
Plus difficile à détecter que chez l’adulte :
résignation, craintes, dignité, langage, rarement perception…
Pas moins de conséquences néfastesAppelle donc une prise en charge, un
traitement et un suivi appropriés
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
Analgésiques et Âge
Stratégie générale identique à l’adulte Doses moindres requises en moyenne :
Start low, go slow Suivi plus important, adaptation plus ample
des doses Prévention et surveillance des effets
indésirables : Anti-inflammatoires : saignement digestif,
risque cardio-vasculaire Tramadol, opiacés : sédation, confusion;
constipation, occlusion vésicale Co-analgésiques : effets cognitifs,
cardiovasculaires
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV LausanneHutchinson et al J Chronic Dis 1986;39:533-42
Gurwitz JH, Avorn J. Ann Intern Med 1991; 114:956-66
0
2
4
6
8
10
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75
% Patients avec Effets Indésirables
AGE
Iatrogénie gériatrique ?
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
0
2
4
6
8
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75
% Effets indésirable par médicament individuel
AGEHutchinson et al J Chronic Dis 1986;39:533-42
Gurwitz JH, Avorn J. Ann Intern Med 1991; 114:956-66
Iatrogénie gériatrique ?
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
Analgésie pour tous les Problèmes ?
Des Douleurs ?Attendre n’est pas la solution
groupement d'intérét contre la douleur chronique www.infodouleur.ch
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Ajustement des Dose d’Opiacés
par le Consultant SpécialiséA
van
t
Douleur cancéreuse Douleur non cancéreuse
Co
nse
il
%
0 100 200 300 400
01
02
03
04
05
0
mg Mo
40 mg%
0 100 200 300 400
01
02
03
04
05
0
mg Mo
53 mg
%
01
02
03
04
05
0
0 100 200 300 400
60 mg
%
mg Mo
01
02
03
04
05
0
0 100 200 300 400
60 mg
mg Mo
B. Cantin, L. Rothuizen, C. Mazzocato
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Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne
Conclusion
La prise en charge des douleurs de la personne âgée reste une priorité de santé communautaire.
Elle nécessite de prendre en compte les spécificités de ce groupe de patient.
L’administration de médicaments ne dispense pas de porter attention à toutes les autres dimensions d’une plainte douloureuse.