LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.YP

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Tempat/tanggal lahir : Palelon, 25 April 1980

Agama : Kristen Protestan

Suku Bangsa : Minahasa

Warga Negara : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani

Alamat : Palelon , Dusun II, Kecamatan Motoling

Masuk RS Tanggal : 16 April 2013

LAPORAN PSIKIATRI

I.    RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama dan Alasan MRS

Marah-marah dan berbicara-bicara sendiri

B.  Riwayat Gangguan Sekarang

·        Keluhan dan gejala

Menurut pasien keluhan suka memberontak dan marah-marah awalnya dialami

pasien sudah lama, pasien sudah sering keluar masuk Rumah Sakit Jiwa, data

yang berhasil dikumpulkan menunjukan pasien pertama kali dirawat di RS. Prof.

Dr. V.L. Ratumbuysang pada tahun 2011, namun pasien tidak mengungkapkan

denga jelas cerita yang mendasari terjadinya keluhan, pasien hanya menyadari

bahwa emosinya memang labl dan sering marah meledak-ledak jika dirinya

diganngu, pasien kemudian dirawat di RS Ratumbuysang.

Pasien mengaku, terkadang  pasien mendengar suara bisikan yang memanggil

namanya (Audy..Audy..Audy) namun setelah ditanya pada orang lain tidak ada

orang yang memanggil. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya pernah melihat

mahluk halus pada saat pasien semasa remaja dirumahnya, pada saat anamnesa

dilakukan pasien sudah jau lebih baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dengan

cukup baik dan tenang.

Hendaya :

      Hendaya sosial (+)

      Hendaya pekerjaan (+)

     Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

·       Faktor stresor psikososial : Tidak jelas

·        Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Tidak ada

C.     Riwayat Gangguan Sebelumnya

·        Riwayat penyakit dahulu : Halusinasi visual (+) : sewaktu pasien semasa

remaja sering melihat penampakan makhluk halus dirumahnya.

·       Riwayat penggunaan zat psikoaktif : merokok (+), alkohol (+), obat-obat

terlarang 12 tahun yang lalu.

D.    Riwayat Kehidupan Pribadi

• Lahir normal, cukup bulan, dibantu oleh bidan, tidak ada kecacatan waktu

lahir

• Pertumbuhan dan perkembangan baik

• Pasien dikenal sebagai pribadi yang pendiam, jika ada masalah selalu

dipendam

• Pendidikan terakhir adalah SMA

• Sudah Menikah

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

·         Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara (♂,♂)

·         Hubungan dengan keluarga dari pihak istri kurang harmonis

·         Ayah dan ibunya masih hidup

·         Tidak ada riwayat keluarga yang menderita gangguan yang sama

F. Situasi Sekarang

·         Pasien tinggal bersama istri dan anak di Palelon.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

·         Pasien merasa dirinya tidak sakit

AUTOANAMNESIS TANGGAL 16 APRIL 2013

Dokter Muda (DM), Pasien (P)

DM     : ”Selamat siang pak. Perkenalkan, saya Ami, dokter muda yang bertugas disini ”

P          : ”Ohh..Siang dok.”

DM      : ”Pak, bole mo tanya-tanya sebentar ?”

P          : ”Iya, boleh.”

DM      : ”ini dengan bapak Yuddy kan! ”

P          : ”Iya.”

DM      : ”lo boleh tahu, bapak pe nama lengkap apa?”

P          : ”Yuddy Panungkelan”

DM      : ”Bapak so umur berapa?”

P          : ”32 tahun dok”

DM      : ”Terus bapak tinggal dimana ?”

P          : ”Dikampung Palelon dusun dua”

DM      : ”Kampung Palelon itu dimana pak ?”

P          : ”Ada dimondoinding sana”

DM      : ”Bapak ada berapa bersaudara ?”

P          : ”Ada dua bersaudara dok, kita yang ade”

DM      : ”Yang kakak sekarang ada dimana ?”

P          : ”Ohh.. ada pa tonk pe kampung dok, ada ba usaha disana”

DM     : ”Ohh..Jadi bapak pe kakak ada usaha dank. Terus bapak pe pekerjaannya apa?”

P          : ”lo kita dok petani”

DM      : ”Terus, bapak so menikah ?”

P          : ”Sudah dok”

DM      : ”Bapak pe istri pe nama sapa ?”

P          : ”Rita Rumawas”

DM      : ”Istri pe pekerjaan apa pak ?”

P          : ”Cuma Ibu Rumah Tangga dok”

DM      : ”Terus istri pe umur so berapa ?”

P          : ”33 tahun dok”

DM      : ”Jadi lebe tua dari bapak dank ?”

P          : ”Iya dok”

DM      : ”Bapak so ada anak?”

P          : ”ada dok, laki-laki mar masih kacili”

DM    : ”jadi so ada kacili dank, mar bapak pe istri dan anak ja datang-datang kemari?”

P          : ”ada dok, dengan kita pe orang tua”

DM      : ”Terus, sudah berapa lama dank bapak di rawat di sini ?”

P          : ”So lama dok”

DM      : ”oh..terus kenapa bapak dirawat disini dang ?”

P          : ”Kita kwa stres dok, karena ada sakit berat jadi mo ta salah sadiki kita cepat marah-

marah pa orang yang ba ganggu”

DM      : ”Jadi intinya bapak ini nimboleh diganggu dang?”

P          : ”iya, kira kira seperti itu dok, mar itu duluh sekarang so nda dok”

DM     : ”oh..begitu dang, kong sekarang ada keluhan apa dang?”

P          : ”nda ada dokter, so sehat kita”

DM     : ”oh..begitu dang, terus bapak pernah ja babalia sesuatu yang dong jaga bilang mata

terang atau ja ba dengar-dengar suara?”

P          : ”kolo mata terang Cuma waktu kita masih muda dok, sekarang so nda stau, sekarang

kita Cuma jaga ba dengar kadang-kadang ada orang pangge kita pe nama dok, mar pas

kita ada tanya pa kita pe teman deng ses nda ada no yang pangge pa kita dok”

DM      : ”jadi  Cuma jaga ba dengar orang jaga ba pangge dank ?”

P          : ”iyo dok”

DM : ”Oh..ta rasa tonk pe ba cerita so boleh jo ne, kalau ada waktu  tong bisa lanjut nanti”

P          : ”iya dok”

DM      : ”Terima Kasih bapak, silahkan beristirahat”

P          : ”iya.sama-sama”

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Tampak seorang laki-laki. Perawakan pendek, wajah agak bulat

sesuai umur, rambut hitam, kulit sawo matang, kesan kurang rapi.

2. Kesadaran : Berubah

3. Perilaku dan aktivitas prikomotor : Tenang

4. Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi sedang

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood), Perasaan, dan Empati, Perhatian :

1. Mood : Sulit dinilai

2. Afek : Tumpul

3. Keserasian : Inappropriate

4. Empati : Sulit di raba- rasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan

2. Daya konsentrasi : cukup

3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik

4. Daya ingat : Jangka panjang baik, jangka pendek baik, dan jangka segera baik.

5. Pikiran abstrak : Terganggu

6. Bakat kreatif : Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup

D. Gangguan Persepsi :

1. Halusinasi         

·         Halusinasi Auditorik berupa suara yang mengomentari perilaku pasien yang didengar tiap

hari.

·         Halusinasi Auditorik berupa ”AUDI” panggilan untuk nama pasien.

·         Halusinasi Visual berupa pasien melihat ”mahluk halus” saat pasien semasa remaja.

2. Ilusi                   : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi        : Tidak ada

E. Proses Berpikir :

1. Arus pikiran :

   a. Produktivitas : Cukup

   b. Kontinuitas : Relevan, koheren

   c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran :

   a. Preokupasi                  : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls    : Terganggu

G. Daya Nilai

• Norma sosial         : Terganggu

• Uji daya nilai         : Terganggu

• Penilaian realitas   : Terganggu

H. Tilikan (insight)            : Insight 1, pasien merasa dirinya tidak sakit.

I. Taraf dapat dipercaya    : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Fisik

·         Status internus : T = 120/80 mmHg, N = 80x/menit,

                                 S = 36,5◦C, R = 20x/menit

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis

Hidung : Tidak ditemukan kelainan

Telinga : Tidak ditemukan kelainan

Paru : Dalam batas normal

Jantung : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

·         Status Neurologis

GCS                : E4M6V5

RM                  : KK (-), KS (-)/(-)

Nn. Cranialis  : Pupil bundarisokor Ø2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+ , RCTL +/+ normal

Nn.cranialis lain: Dalambatas normal

Motorik :

P N N K 5 5 T N N

N N 5 5 N N

    IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA  

Seorang laki-laki berusia 32 tahun datang ke RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang dengan

keluhan sering berbicara-bicara sendiri sejak 5 tahun yang lalu dan memberat 7 bulan

terakhir ini. Terkadang pasien berbicara sendiri jika di luar rumah,sehingga oleh tetangga

diejek sebagai orang gila, begitu di ejek maka pasien mengejek balik sambil berbicara terus

menerus, terkadang dengan nada yang keras, pasien marah karena disebut sebagai orang gila,

tetapi jika diejek seperti itu pasien tidak sampai memukul orang. Terkadang  pasien

mendengar suara bisikan yang menyuruhnya untuk menjaga wilayah  daerah luwu dari

serangan perang mandar, pasien mengatakan bahwa dirinya adalah penjaga daerah luwu, dan

perintah itu diterimanya dari pemimpin luwu yaitu raja luwu dengan cara berkomunikasi

lewat ilmu kebatinan, sehingga pasien mengetahui keinginan dari raja luwu. Pasien juga

mengatakan bahwa dirinya pernah melihat hantu pada saat menonton bola dirumahnya,

peristiwa tersebut di lihatnya hanya sekali. Menurut ibunya, pasien pernah berkeinginan

untuk bepergian ke pulau kalimantan setelah menyelesaikan sekolahnya di SMK, tetapi tidak

diizinkan oleh orang tuanya. Perubahan perilaku terjadi semenjak tahun 2005. Pada awalnya

pasien tiba-tiba melihat hantu di rumahnya ketika sedang menonton bola di televisi, pasien

pun berlari keluar rumah dan sangat ketakutan. Sejak peristiwa tersebut pasien selalu merasa

ketakutan. Pada tahun 2006, ayah  pasien meninggal dunia dan sejak saat itu pasien sering

berbicara-bicara sendiri. Menurut adiknya, setiap pasien melakukan aktivitas pasien selalu

berbicara sendiri dengan mengatakan ”salah lagi-salah lagi” sehingga aktivitas apa pun yang

dikerjakannya selalu dilakukan secara berulang-ulang. Keadaan ini hampir tiap kali terjadi

setiap pasien hendak melakukan aktivitas di rumahnya. Dan pasien pun dimasukkan ke RS.

Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang.

Dari status mental, pasien mempunyai kesadaran berubah, psikomotor tenang, verbalisasi

tenang dengan intonasi sedang, kooperatif terhadap pemeriksa, mood sulit di nilai, afek

tumpul, keserasian inapproriate, empati sulit dirabarasakan. Pada fungsi kognitif, taraf

pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan, daya

konsentrasi cukup, orientasi (waktu, tempat, dan orang) baik, daya ingat jangka panjang,

jangka pendek dan jangka segera baik, pikiran abstrak terganggu, bakat kreatif  tidak ada, dan

kemampuan menolong diri sendiri cukup. Ditemukan adanya gangguan persepsi berupa

halusinasi auditorik dan halusinasi visual, produktivitas pikiran cukup,kontuinitas relevan,

koheren. Didapatkan Gangguan isi pikir berupa waham kebesaran dan waham mustahil,

pengendalian impuls terganggu. Norma sosial, uji daya nilai, penilaian realitas tergangu.

Pasien merasa dirinya tidak sakit dan secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL (Sesuai PPDGJ-III)

·         AksisI :

Dari autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang

bermakna yaitu sering berbicara-bicara sendiri jika beraktivitas dan melamun. Keadaan ini

menimbulkan penderitaan (distress) dan disabilitas bagi pasien dan keluarganya sehingga

dapat disimpulkan sebagai Gangguan Jiwa.

Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan adanya kelainan

yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan otak, sehingga

penyebab organik dapat disingkirkan, sehingga pasien di diagnosis sebagai Gangguan Jiwa

Psikotik Non-Organik.

Pada pasien ditemukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik yaitu

suara-suara yang mengomentari perilaku pasien tiap hari yang berupa ”Audy, Audy, Audy”

yang memanggil pasien sehingga mengganggu aktivitas pasien. Sehingga berdasarkan

PPDGJ-III di diagnosis sebagai Skizofrenia (F.20).

Disamping itu, ditemukan adanya halusinasi yang menonjol sehingga berdasarkan

pedoman penggolongan dan diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ-III), diagnosis diarahkan

pada Skizofrenia Paranoid (F.20.0).

·         AksisII :

Ciri kepribadian tidak khas

·         AksisIII :

Tidak ada diagnosis

·         AksisIV :

Problem berkaitan dengan kelompok pendukung utama dan lingkungan sosial

·         AksisV :

GAF Scalae 70-61 (beberapa gejalah ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,

secarah umum masih baik)

VI. DAFTAR PROBLEM

1.     Organo biologik : Tidak ditemukan adanya kelinan fisik yang bermakna, tetapi di duga

terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien

memerlukan psikofarmakologi.

2.     Psikologik : Tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita tapi tampak adanya

gejala depresi sehingga pasien membutuhkan psikoterapi

3.     Sosiologik : Tidak ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, namun adanya

hendaya dalam bidang pekerjaan dan waktu senggang sehingga pasien

butuh sosioterapi.

VII. PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam

• Ad fungsionam : dubia ad bonam

• Ad sanationam : dubia ad malam

VIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

         Untuk mendiagnosis skizofrenia (F20.0), maka harus memenuhi kriteria umum

skizofrenia dari kriteria satu gejala (salah satu dari 4 gejala yang sanga tjelas) yaitu berupa :

Thought, Delusion, Halusinasi auditorik, dan waham. Serta kriteria dua gejala (paling

sedikit 2 dari 4 gejala di bawah ini yang harus ada secara jelas)

•Halusinasi/waham harus menonjol

•Aruspikiran yang terputus

•Perilaku katatonik

•Gejala gejala negatif (gangguan afek)

Dimana gejala tersebut telah berlangsung selama lebih dari 1 bulan.

       Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala seperti Halusinasi auditorik yang berupa

suara-suara yang memanggil nama pasien tiap hari yang berupa ”Audy, Audy, Audy”.

Dimana gejala-gejala tersebut telah memenuhi kriteria umum skizofrenia dari kriteria satu

gejala (salah satu dari 4 gejala yang sangat jelas), Sehingga di diagnosis sebagai

Skizofrenia (F.20).

         Sedangkan untuk mendiagnosis Skizofrenia paranoid menurut PPDGJ III  yaitu harus

memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia. Dan sebagai tambahan:

·         Halusinasi dan / atau waham harus menonjol

• Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memerintah atau halusinasi

auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit, mendengung, atau bunyi tawa.

• Halusinasi pembauan dan pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain lain perasaan

tubuh,halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol

• Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan ( delusion of control

) dipengaruhi ( delusion of influence ) atau passivity dan keyakinan dikejar yang

beraneka ragam adalah yang paling khas.

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara

relatif tidak nyata/ tidak menonjol.

Pada pasien ini ditemukan adanya Halusinasi Auditorik yang menonjol sehingga

diagnosis diarahkan pada skizofrenia paranoid (F20.0).

Untuk terapi psikofarmaka diberikan haloperidol. Haloperidol termasuk dalam obat

anti-psikosis tipikal, dimana mekanisme kerja dari obat ini adalah memblokade Dopamin

pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstra

piramidal, sehingga efektif untuk mengatasi gejala-gejala positif. Dalam kasus ini ditemukan

gejala-gejala positif yang menonjol yaitu gangguan isi pikir (waham) dan gangguan persepsi

(halusinasi). Haloperidol memiliki efek sedative lemah digunakan untuk sindrom psikosis

dengan gejala positif dan biasa digunakan pada pasien skizofrenia dalam terapi jangka

panjang

IX. RENCANA TERAPI

A.Psikofarmako

Risperidon 2 mg 2x1 tablet / hari

Haloperidol 1.5 mg 2x1 tablet / hari

THP (Trihexyphenydil) 2x1 tablet / hari (Kalau Perlu)

B. Psikoterapi dan intervensi psikososial

• Dalam bentuk psikoedukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga

mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan

selama masa pengobatan, pasien lebih sering diajak berkomunikasi serta keluarga

harus memberi dukungan kepada pasien untuk tidak berpikiran negatif. Jelaskan

kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan

penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi

pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala

kekambuhan.

• Pastikan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal yang

tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran

keluarga pada perjalanan penyakit.

X. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi dan

kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.