laporan farter ii ht 2, snh

5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH

1/32

LAPORAN AKHIR FARMAKOTERAPI II

PRAKTIKUM I

FARMAKOTERAPI PENYAKIT SNH DAN HIPERTENSI STAGE II

disusun oleh:Awaliyatun Nikmah (G1F011018)

Sintya Utami (G1F011020)

Nurina Khimatus S. (G1F011022)

Heppi Purnomo (G1F011024)

Ayu Wikha N. (G1F011026)

Riri Fauziyya (G1F011028)

Garnisha Utamas N. (G1F011030)

Erna Tugiarti B. (G1F011034)

Kelas / Kelompok : B / II

Asisten : KAK AI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN FARMASI

PURWOKERTO

2014


2/32

PRAKTIKUM I

FARMAKOTERAPI PENYAKIT SNH DAN HIPERTENSI STAGE II

A. KASUSProfil pasienNama pasien : Ny. Rh

No. Rekam medik : 921045

Alamat : Pemalang

Umur : 62 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

MRS : 21Februari 2013

KRS : 25 Februari 2013

Riwayat MRS : Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri 3

hari SMRS, nyeri kepala berputar, riwayat trauma kepala 2 tahun

lalu, HT (+)

Riwayat penyakit : SNH (stroke non hemoragic), dislipidemia, hiperurisemia, HT II

Riwayat obat : -

Riwayat lifestyle : -

Alergi : -

Diagnosa : SNH + HT II

Data laboratorium pasien

PARAMETER SATUAN 22 Februari

Kolesterol Mg/dl 223

Trigliserid Mg/dl 112

HDL Mg/dl 37

LDL Mg/dl 163,6

Asam Urat Mg/dl 7,5

Hb g/dl 16,7

Leukosit /L 21040

Ht % 51

Eritrosit 10 / L 7,8


3/32

B. DASAR TEORI1. Patofisiologi

Berdasarkan patofisiologinya stroke terdiri dari stroke non hemoragik dan stroke

hemoragik. Stroke non hemoragik adalah tipe stroke yang paling sering terjadi, hampir

80% dari semua stroke. Disebabkan oleh gumpalan atau sumbatan lain pada arteri yang

mengalir ke otak. Pada pasien terdapat kelemahan anggota gerak, dan parese nervus VII

dan XII yang mengarah pada stroke non hemoragik. Sehingga diperlukan penaganan

segera untuk menghindari komplikasi lebih lanjut(Lloyd-Jones et al, 2009). Gejala

neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah otak bergantung pada berat

ringannya gangguan dan lokasi.Gejala utama stroke non hemoragik ialah timbulnya

defisit neurologik secara mendadak, didahului gejala prodromal, terjadi waktu istirahat

atau bangun tidur dan kesadaran biasanya tidak munurun (Lumbantobing, 2004).Salah

satu faktor resiko terjadinya stroke non hemoragik adalah hipertensi (Mardjono, 2006).

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibatgangguan fungsi

otak lokal (atau global), dengan gejala-gejala yangberlangsung selama 24 jam atau lebih,

atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang selain vaskuler (

Kelompok Studi Serebrovaskuler & Neurogeriatri Perdossi, 1999).

Sejumlah faktor resiko stroke telah diindentifikasi dan dapat d ikelompokan atas (

Widjaja, 1999):

1. Faktor resiko yang tidak dapat dirubah.Termasuk didalamnya adalah usia, jenis kelamin, keturunan,ras/suku

2. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi.Di antaranya hipertensi, penyakit jantung, Diabetes Mellitus, hiperkolesterolemia,

penyakit arteri karotis, merokok, konsumsi alkohol yang banyak, dan TIA.

3. Faktor yang dalam taraf penyelidikan epidermiologik.Beberapa di antaranya adalah inaktifitas fisik, obesitas, stress, hiperhomosisteinemi,

antibody antifosfolipid dan Lipoprotein

Mekanisme terjadi iskemi dapat dibagi atas 3, yaitu trombosis, emboli dan

berkurangnya perfusi sitemik.Diantara ketiganya, thrombosis merupakan mekanisme

yang mendasari terjadinya stroke iskemik paling sering dijumpai. Menurut konsensus,

trombosis adalah obstruksi aliran darah yang diakibatkan oleh proses oklusi pada satu

atau lebih pembuluh darah. Proses patologis pada pembuluh darah yang paling sering


4/32

terjadi adalah aterosklerosis ( Caplan, 2000).Karena Lipoprotein berperan dalam proses

aterosklerosis dan trombosis, maka Lipoprotein berperan sehingga salah satu faktor

resiko penyakit jantung koroner dan stroke iskemik (Japimoru, 1999).

Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat

mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak yang

mengakibatkan perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran

darah ke otak akan terganggu dan sel sel otak akan mengalami kematian (Goldstein et

al., 2006). Peningkatan tekanan darah pada stroke iskemik merupakan respon otak yang

bertujuan untuk meningkatkan tekanan perfusi otak sehingga aliran darah akan

meningkat. Diharapkan dengan respon tersebut kerusakan di area penumbra tidak

bertambah berat.Akibatnya, penurunan tekanan darah yang terlalu cepat pada stroke

iskemik akut dapat memperluas infark dan perburukan neurologis (Mardjono, 2006).

Hipertensi adalah tekanan darah tinggi yang abnormal dan diukur paling tidak

pada tiga kesempatan yang berbeda. Tekanan darah normal bervariasi sesuai usia,

sehingga tiap diagnosis hipertensi harus bersifat spesifik usia. Hipertensi padalanjut usia

sebagian besar merupakan hipertensi sistolik terisolasi (HST), dan pada umumnya

merupakan hipertensi primer. Adanya hipertensi, baik HST maupunkombinasi sistolik

dan diastolik merupakan faktor risiko morbiditas dan mortalitas untuk orang lanjut usia.

Hipertensi masih merupakan faktor risiko utama untuk stroke, gagal jantung dan penyakitkoroner, dimana peranannya diperkirakan lebih besar dibandingkan pada orang yang

lebih muda.

Baik tekanan darah sistolik (TDS) maupun tekanan darah diastolik (TDD)

meningkat sesuai dengan meningkatnya umur.TDS meningkat secara progresif sampai

umur 70-80 tahun, sedangkan TDD meningkat sampai umur 50-60 tahundan kemudian

cenderung menetap atau sedikit menurun.Kombinasi perubahan ini sangat mungkin

mencerminkan adanya penebalan pembuluh darah dan penurunan kelenturan

(compliance) arteri dan ini mengakibatkan peningkatan tekanan nadi sesuai dengan

umur.Penebalan dinding aorta dan pembuluh darah besar meningkat dan elastisitas

pembuluh darah menurun sesuai umur.Perubahan ini menyebabkan penurunan kerja aorta

dan pembuluh darah besar dan mengakibatkan pcningkatan TDS.Penurunan elastisitas


5/32

pembuluh darah menyebabkan peningkatan resistensi vaskuler perifer.Sensitivitas

baroreseptor juga berubah dengan umur.

(JNC7,2004).

2. Guideline terapi

(JNC 7, 2004)


6/32

C. PENATALAKSANAAN KASUS DAN PEMBAHASAN(SOAP)

1. SUBJECTIVENama pasien : Ny. Rh

No. Rekam medik : 921045

Alamat : Pemalang

Umur : 62 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

MRS : 21Februari 2013

KRS : 25 Februari 2013

Riwayat MRS : Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri 3

hari SMRS, nyeri kepala berputar, riwayat trauma kepala 2 tahun

lalu, HT (+)

Riwayat penyakit : SNH (stroke non hemoragic), dislipidemia, hiperurisemia, HT II

Riwayat obat : -Riwayat lifestyle : -

Alergi : -

Diagnosa : SNH + HT II

2. OBJECTIVEParameter penyakit

(Nicoll, 2001)

Data Laboratorium

PARAMET

ERSATUAN 22 Februari NORMAL Keterangan

Kolesterol Mg/dl 223


7/32

diberi anti-

dislipidemia

Trigliserid Mg/dl 112 65 Turun, indikasi

dislipidemiaLDL Mg/dl 163,6


8/32

(Anonim, 2003)

Berdasarkan hasil pengukuran tekanan darah pasien pada tanggal 21/2

tekanan darah pasien adalah 160/90. Menurut klasifikasi tekanan darah, pasien

menderita hipertensistage2 yaitu tekanan darah sistole 160 mmHg dan diastole

100 mmHg.

(Anonim, 2003)


9/32

Berdasarkan diagnosa, pasien mengidap stroke non haemorhargik

sehingga terapi hipertensi yang digunakan yaitu obat hipertensi dari golongan

diuretik dan dikombinasi dari golongan ACEI.

Berdasarkan diagnosa pasien menderita hipertensi stage2 dan stroke non

haemoraghik (compelling indication)sehingga menggunakan terapi obat yang

mengatasi compelling indication dan obat antihipertensi kombinasi.

b. Hubungan Riwayat MRS dengan Diagnosa Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri 3 hari SMRS.

Kelemahan anggota gerak kiri merupakan gejala dari serangan

stroke.Kelemahan pada anggota gerak terjadi karena adanya gangguan di

otak.Saat terjadi stroke, aliran darah ke otak berkurang atau sama sekali

tertutup. Sel-sel saraf otak yang tidak mendapat suplai oksigen dan nutrisi

akan rusak dan kemudian mati sehingga terjadi kelemahan pada anggota

gerak kiri (Hoesodo, 2014).

Nyeri kepala berputar


10/32

Nyeri kepala berputar merupakan gejala dari hipertensi.Hal ini

dikarenakan aliran darah menuju otak tidak lancar.

c. Hubungan Data Laboratorium dengan Diagnosa Kolesterol meningkat

Berdasarkan data laboratorium diperoleh data adanya kenaikan kolesterol

menjadi 223 mg/dL dari kadar normal kolesterol seharusnya


11/32

vaskular, dan pelepasan laktat. Penurunan aliran darah ginjal mendorong

reabsorpsi asam urat; mikrovaskular menyebabkan iskemia jaringan; dan

pelepasan laktat yang menahan sekresi asam urat di tubulus

proksimal.Pada iskemia, ATP didegradasi menjadi adenin dan xantin,

selanjutnya xantin oksidase meningkatkan pembentukan asam urat

(Anonim, 2011).

Leukosit meningkatKadar leukosit meningkat mengindikasikan adanya infeksi, inflamasi,

malignan hematologi, leukimia, limfoma (Nicoll et al. 2001).

Ureum darah meningkatUreum darah meningkat mengindikasikan adanya gangguan di

ginjal.Kadar asam urat pasien meningkat dapat menyebabkan penurunan

aliran darah ginjal pada pasien hipertensi sehingga mengganggu kerja

ginjal (Nicoll et al. 2001).

Hemoglobin, hematokrit, trombosit, dan eritrosit meningkatHemoglobin, hematokrit, trombosit, dan eritrosit meningkat

mengindikasikan adanya polisitemia.Polisitemia disebabkan karena

pasokan O2 ke dalam sel-sel tubuh berkurang akibat adanya hipertensi

sehingga tubuh merespon dengan memproduksi lebih banyak sel darahmerah yang membawa oksigen ke sel-sel dalam tubuh (Nicoll et al.,

2001).

Problem medik yang perlu diterapi yaitu hiperkolesterol, dislipidemia, dan

hiperurisemia.

Pengobatan Yang Telah Diterima PasienObat Dosis Frekuensi

Tanggal

21/2 22/2 23/2 24/2 25/2

Infus IVFD

Asering

20 tdm

Ceftriaxon 2x1

Rantin 2x1

Citicolin 250 mg 2x1


12/32

Simvastatin 10 mg 0-0-1

Aspilet 80 mg 2x1

Alopurinol 100 mg 1x1

Assesment Drp Pada PasienObat Subjektif Objektif Assessment DRP

Infus IVFD

Asering

- - Obat tanpa indikasi Melihat data subjektif

dan objektif pasien, pasien tidak memiliki

indikasi untuk memakai infus. Infus ini dapat

digunakan setelah penggunaan diuretik

diputuskan, berfungsi untuk mengganti cairan

yang hilang akibat dari penggunaan diuretik.

Ceftriaxon - - Obat tanpa indikasi Perlu kultur terlebih

dahulu untuk memastikan penggunaan

antibiotik. Meskipun ceftriaxon yang

merupakan golongan sefalosporin turunan

ketiga yang dapat menembus saraf, namun

untuk penggunaannya harus didahului kultur

bakteri.

Dosis tidak jelas Tidak ada keterangan dosis

Rantin - - Obat tanpa indikasi Tidak ada keluhan

pasien yang menunjukkan adanya gangguan

pada lambung pasien. Jika tujuannya adalah

untuk menghindari efek samping akibat

penggunaan obat yang banyak oleh pasien,

aturan pakai Rantin sebaiknya s.p.r.n (signa

pro re nata, yang artinya digunakan jika perlu).

Dosis tidak jelas Tidak ada keterangan dosis

Citicolin Riwayat

trauma

kepala 2

HT II

dengan

tekanan

Berpotensi DRP Bentuk sediaan tidak

disebutkan, sedangkan citicolin tersedia dalam

berbagai macam bentuk sediaan (Hexpharm,


13/32

tahun

lalu.

darah 150-

160 per 80-

90

2012).

Simvastatin - Kadar

Kolesterol

223 mg/dL

-

Aspilet Riwayat

penyakit

SNH

Diagnosa

SNH

-

Alopurinol - Kadar Asam

Urat 7,5 mg/

dL

-

- Riwayat

penyakit

HT II

HT II Indikasi yang tidak diobati Berdasarkan

data yang diperoleh, pasien mengalami

komplikasi akibat hipertensi yang dialaminya,

yakni komplikasi gangguan saraf. Seharusmya

hipertensi diobati dan ditangani karena SNH

yang dialami pasien berasal dari hipertensinya,

menyebabkan berkurangnya aliran darah keotak. Penyumbatan bisa dikarenakan kadar

kolesterol yang tinggi yang menyumbat

pembuluh darah. Penyumbatan inilah yang

menyebabkan adanya resistensi dari pembuluh

darah pasien, sehingga tekanan darah

meningkat. Sehingga, bukan saja kolesterolnya

yang harus ditangani, tetapi hipertensinya juga

(

- Nyeri

kepala

berputar

- Indikasi yang tidak diobati Dengan sakit

kepalanya, pasien menjadi tidak nyaman.

Adapun aspilet yang digunakan, dosisnya

sebagai antiplatelet, bukan pereda nyeri. Rasa


14/32

nyaman harus didapatkan pasien selagi pasien

menunggu HT II nya normal kembali.

4. PLANa. Tujuan Terapi

Memelihara agar tekanan darah kurang dari 140/90 Memperbaiki aliran darah de ngan mencegah terjadinya klot kembali. Mengurangi kerusakan neurologis, mengurangi mortalitas dan kecacatan dalam

waktu yang lama

Mencegah komplikasi dengan cara mencegah terbentuknya trombus karenapenggumpalan trombosit darah.

Memperbaiki angka kadar kolesterol pasien Memperbaiki angka kadar asam urat pasien Menghilangkan keluhan-keluhan pasien, seperti nyeri kepala

b. Pengobatan non-farmakologis HipertensiLangkah awal pengobatan hipertensi secara non-farmakologis adalah dengan

menjalani gaya hidup sehat :

1. Penderita hipertensi yang kelebihan berat badan dianjurkan untuk menurunkanbobotnyasampai batas ideal dengan cara membatasi makan dan mengurangimakanan berlemak. Lemak dapat menyumbat aliran darah sehingga memperparah

hipertensi.

2. Mengurangi penggunaan garam sampai kurang dari 2,3 gram natrium atau 6 gramnatrium klorida setiap harinya (disertai dengan asupan kalsium, magnesium, dan

kalium yang cukup). Intake garam natrium akan meningkatkan intake air,

sehingga volume darah meningkat dan menyebabkan tekanan darah yang makin

naik.

3. Melakukan olahraga yang tidak terlalu berat secara teratur. Penderita hipertensiesensial tidak perlu membatasi aktivitasnya selama tekanan darahnya terkendali.

4. Berhenti merokok. Rokok mengandung nikotin yang sifatnya vasokonstriktor bagipembuluh darah sehingga tekanan darah menjadi meningkat.


15/32

5. Pandai menyiasati dan mengelola stres. Pada pasien stress, hormon norepinefrinakan terstimulasi, dan menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah.

6. Mengkonsumsi makanan yang kaya akan kalium. Kalium merupakan mineralyang baik untuk menurunkan atau mengendalikan tensi. Kalium (atau potasium)

membantu menjaga keseimbangan air, tekanan darah, keseimbangan asam-basa,

fungsi kontraksi otot, sel saraf, jantung, ginjal, dan kelenjar adrenal. Selain itu,

peranan kalium juga sangat penting dalam mengubah gula darah menjadi gula

otot (glikogen), yang disimpan dalam otot dan hati.

7. Mengkonsumsi makanan yang kaya akan magnesium. Jika kadar magnesiumdalam sel darah rendah, kadar kalium pun rendah. Magnesium dapat menurunkan

tekanan darah sekitar 9 mmHg

(Anonim, 2013).

c. Pengobatan farmakologis Hipertensi:1. Infus IVFD Asering

Indikasi:

Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis akut,

demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat,

trauma.

Komposisi:Setiap liter asering mengandung:

Na 130 mEq

K 4 mEq

Cl 109 mEq

Ca 3 mEq

Asetat (garam) 28 mEq

Keunggulan:

Asetat dimetabolisme di otot, dan masih dapat ditolelir pada pasien yangmengalami gangguan hati

Pada pemberian sebelum operasi sesar, RA mengatasi asidosis laktat lebihbaik dibanding RL pada neonatus


16/32

Pada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh sentral padaanestesi dengan isofluran

Mempunyai efek vasodilator Pada kasus stroke akut, penambahan MgSO4 20 % sebanyak 10 ml pada

1000 ml RA, dapat meningkatkan tonisitas larutan infus sehingga

memperkecil risiko memperburuk edema serebral

(Anonim, 2008)

Alasan penggunaan obat:

Infus ini berfungsi sebagai asupan cairan untuk menghindari dehidrasi akibat

penggunaan obat diuretik yang diberikan kepada pasien. Infus ini tidak

mengandung laktat sehingga aman untuk pasien yang memiliki kadar asam urat

yang tinggi. Infus ini juga memiliki keunggulan sebagai efek vasodilator yang

dapat membantu melancarkan peredaran darah pada pasien yang menderita

hipertensi (Anonim, 2008).

2. AspiletAksi :

Menghambat sintesis prostaglandin, aktivitas antiinflamasi, dan penghambatan

agregasi platelet.

Indikasi :Pengobatan nyeri ringan sampai sedang, demam, berbagai kondisi inflamasi,

mengurangi risiko kematian, MI pada pasien dengan infark sebelumnya, angina

pectoris yang tidak stabil, serangan iskemia transien berulang, stroke pada pria

yang memiliki iskemia otak transien yang disebabkan oleh emboli trombosit .

Kontraindikasi :

hipersensitifitas pada salisilat atau NSAID, hemofili, perdarahan atau status

hemoragik.

Dosis :

Analgesik/antipiretik :

DEWASA: PO325-650mgq4jamprn, 500mgq3jamprn, 1000 mgq6jamprn.

Arthritisrematikdan KetentuanLain

DEWASA: PO3,2-6g /hari dalam dosis terbagi.


17/32

Demam rematikakut

DEWASA: PO5 sampai 8g/ hari, pada awalnya, sampai 2minggu. Dosis

berikutnyadidasarkan padarespon pasien.

Seranganiskemiktransiendalam Pria

DEWASA: PO1300mg/ haridalam 2 sampai4 dosis.

Myocardial InfarctionProfilaksis

DEWASA: PO160-325mg/ hari.

Interaksi :

Alkohol: meningkatkan risiko ulserasi GI dan memperpanjang waktu perdarahan.

Antasida, alkalinizers kemih, dan kortikosteroid: Dapat menurunkan kadar

aspirin. Antikoagulan oral dan heparin: Dapat meningkatkan risiko perdarahan.

Inhibitor karbonat anhidrase (misalnya, acetohexamide), methotrexate, asam

valproik:Dapat meningkatkan kadar obat ini. Probenesid, sulfinpyrazone: Dapat

mengurangi efek urikosurik. Sulfonilurea, insulin: Aspirin (> 2 g / hari) dapat

menurunkan glukosa mempotensiasi.

Efek Samping :

EENT : Pening ; tinnitus . GI :Mual , dispepsia , mulas , perdarahan . HEMA :

Peningkatan kali perdarahan , anemia , konsentrasi besi menurun . LAIN: Reaksi

hipersensitivitas mungkin termasuk urtikaria , gatal-gatal , ruam , angioedema danshock anafilaksis .

Kewaspadaan

Kehamilan :Kategori D.Laktasi: diekskresikan dalam ASI .Anak-anak: Sindrom

Reye telah dikaitkan dengan pemberian aspirin pada anak ( termasuk remaja )

dengan penyakit demam akut . Jangan gunakan tanpa konsultasi dokter

.Gangguan GI : Dapat menyebabkan iritasi lambung dan perdarahan . Gangguan

hati : Dapat menyebabkan hepatotoksisitas pada pasien dengan gangguan fungsi

hati . Hipersensitivitas : Reaksi mungkin termasuk bronkospasme dan urtikaria

umum atau angioedema , pasien dengan asma atau polip hidung memiliki risiko

terbesar . Gangguan ginjal: Dapat menurunkan fungsi ginjal atau memperburuk

penyakit ginjal . Pasien bedah : Aspirin dapat meningkatkan risiko perdarahan

pasca operasi . Jika mungkin, hindari penggunaan 1 minggu sebelum operasi .


18/32

Administration / Storage :

Berikan sesudah makan , dengan makanan atau antasida untuk mengurangiiritasi lambung .

Jangan menghancurkan atau mengunyah obat karena merupakan salut enterikatau time- release.

Menyimpan pada suhu kamar dalam wadah tertutup rapat. Pastikan bahwa waktu perdarahan dan waktu protrombin telah dievaluasi

sebelum memulai dosis besar terapi jangka panjang.

Memantau hemoglobin atau tinja secara periodik selama terapi Memantau selama terapi jangka panjang untuk tinnitus , gangguan GI ,

perdarahan dari gusi , tinja berwarna hitam , atau demam yang

berkepanjangan yang berlangsung > 3 hari

Jika tanda-tanda perdarahan , kotoran berwarna hitam , atau tinnitus terjadi ,menahan pengobatan dan memberitahu dokter

Amati untuk ruam , urtikaria , dyspnea , atau reaksi anafilaksis . Jika initerjadi , beri tahu dokter segera.

Pasien/PendidikanKeluarga

Anjurkan pasienuntuk meminumobatdengan makananatau sesudahmakandandengansegelaspenuh air. Jelaskan bahwaantasidaharus

dihindaridalam 1 sampai 2jamsetelah konsumsitablet salutenterik.

Beritahu pasienuntukmembuangaspirinyang memilikibauseperti cuka. Anjurkan pasien untuk melaporkanderingditelingaatauperdarahan yang tidak

biasa, memar, atau sakitGIpersisten.

Beritahu pasienpadadietnatriumdibatasiuntukmembatasipenggunaanpreparataspirineffervescentataubuffer.

Perhatianorang tuauntuk menghindari memberikanaspirinkepada anak-anakatauremajadengangejala seperti fluataucacartanpakonsultasidokterterlebih

dahulu.

Anjurkan pasienuntuk menghindariasupanminumanberalkoholataudepresanSSP lainnya.

(Tatro, 2013)


19/32


Obat ini digunakan karena memiliki mekanisme kerja sebagai antiplatelet yang

dapat mengencerkan dan memperlancar peredaran darah sehingga kekentalan

darah dapat menurun dan aliran darah pada pasien tetap lancar sehingga dapat

menurunkan tekanan darah pasien dan dapat mencegah penggumpalan darah di

otak yang dapat memperparah SNH.Obat ini juga diindikasikan untuk serangan

iskemia transien berulang, stroke pada pria yang memiliki iskemia otak transien

yang disebabkan oleh emboli trombosit (Tatro, 2003).

3. CiticolinIndikasi

Gangguan kesadaran yang diikuti kerusakan atau cedera serebral, operasiotak dan infark selebral.

Mempercepat rehabilitasi tungkai atas dan bawah pada pasien hemiplegiaapopleksi.

Perhatian

Pasien dengan kesadaran akut, berat dan progresif. Hemostasis, Tekanan Intra

Kanial. Injeksi Intra Vena perlahan-lahan . Jangan diberikan dosis tinggi pada

perdarahan intrakranial.

Efek samping : Hipotensi, ruam, insomnia, sakit kepala, diplopia.

Dosis

Gangguan kesadaran karena cedera kepala atau operasi otak : 1 2 kali sehari100500 mg secara intra vena drip atau injeksi.

Gangguan kesadaran karena infark selebral : 1 kali sehari 1000 mg, secarainjeksi Intra Vena.

Hemiplegia apopleksi : 1 kali sehari 1000 mg secara oral atau injeksi IntraVena.

Penyajian: Dikonsumsi bersamaan dengan makanan atau tidak


20/32

(Abdullah, 2013).


Obat ini diindikasikan untuk gangguan kesadaran yang diikuti kerusakan atau

cedera serebral, operasi otak dan infark selebral (Abdullah, 2013).Citicolin

bekerja sebagai agen yang memperbaiki kondisi iskemik pada pasien

stroke.Mekanisme aksi dari citicolin ini adalah sebagai donor kolin dan penyedia

jalur biosintesis intermediet dari fosfolipid dan asetilkolin.Terapi ini terbukti

memperbaiki fungsi kognitif dan sistem memori. Obat ini sangat cocok untuk

pasien usia lanjut karena terbukti mempunyai toksisitas yang rendah pada

pemakaian jangka panjang dan mempunyai efek minimal pada sistem kardiovas

(Conant R. dan Alexander G.S., 2004).

4. SimvastatinAksi :

Menghilangkan kolesterol dari darah dan mengurangi produksi kolesterol dengan

menghambat enzim yang mengkatalis sintesis kolesterol.

Indikasi

Mengurangi kolesterol total dan kolesterol LDL meningkat pada pasien dengan

hiperkolesterolemia primer ( tipe IIa dan IIb ) ketika respon terhadap diet dan

tindakan nonfarmakologis lainnya saja tidak memadai , untuk mengurangi risikostroke atau transient ischemic attack. Kadar kolesterol tinggi pada pasien dengan

hiperkolesterolemia familial heterozigot , familial gabungan hiperlipidemia ,

dislipidemia diabetik pada pasien diabetes yang tergantung noninsulin ,

hiperlipidemia sekunder untuk sindrom nefrotik , dan hiperkolesterolemia familial

homozigot pada pasien yang memiliki cacat , reseptor LDL .

Kontraindikasi

Penyakit hati aktif atau peningkatan persisten yang tidak dapat dijelaskan dari

nilai fungsi hati, kehamilan, dan menyusui.

Dosis

DEWASA : PO 5 sampai 40 mg / hari di malam hari.

Interaksi


21/32

agen antijamur azol (misalnya ketoconazole), siklosporin, antibiotik makrolida

(misalnya eritromisin), gemfibrozil, jus jeruk, niacin, verapamil : miopati berat

atau rhabdomyolysis mungkin terjadi.

Efek Samping

SSP : Sakit kepala, asthenia, paresthesia, neuropati perifer. EENT : Disfungsi

saraf kranial tertentu (termasuk perubahan rasa, gangguan gerakan ekstraokular,

paresis wajah); perkembangan katarak. GI : Mual , muntah, diare , sakit perut ,

sembelit , perut kembung , dispepsia , pankreatitis. Hati: Hepatitis , sakit kuning ,

perubahan lemak dalam hati , sirosis , nekrosis hati fulminan , hepatoma ,

peningkatan transaminase serum. Pernapasan: infeksi saluran pernapasan atas

.Kewaspadaan

Kehamilan :Kategori X. Disfungsi hati : Gunakan obat dengan hati-hati pada

pasien yang mengkonsumsi sejumlah besar alkohol atau yang memiliki riwayat

penyakit hati . Ditandai dengan meningkatnya serum transaminase.Gangguan

ginjal : dosis tinggi dapat menyebabkan insufisiensi ginjal berat. Efek otot

rangka : Rhabdomyolysis dengan disfungsi ginjal sekunder mioglobinuria telah

terjadi dalam kelas obat ini. Pertimbangkan miopati pada pasien dengan mialgia

difus, nyeri otot, atau kelemahan, atau ditandai elevasi CPK .

Administration / Storage Sesuaikan dosis seperti yang ditunjukkan , biasanya pada interval 4minggu Berikan pada waktu tidur untuk hasil terbaik . Produksi kolesterol hati

tertinggi pada malam hari.

Simpan pada suhu kamar.Pasien / Pendidikan Keluarga

Perhatian pasien bahwa obat ini tidak harus diambil selama kehamilan atausaat kehamilan adalah mungkin . Menyarankan pasien untuk menggunakan

bentuk yang dapat diandalkan kontrol kelahiran saat mengambil obat ini .

Pasien Advise untuk mengendalikan berat badan dan untuk mematuhidiresepkan rejimen diet.

Beritahu pasien untuk memberitahu dokter atau apoteker jika akanmenghentikan setiap resep atau akan menggunakan obat OTC .


22/32

perbanyak olahraga dan diet yang mengurangi asupan kolesterol dan lemakjenuh.

Anjurkan pasien untuk melaporkan gejala berikut dengan dokter : sakit ototyang tidak dapat dijelaskan, disertai demam atau malaise , kulit atau mata

menguning .

Beritahu pasien untuk menghindari minuman beralkohol .Alasan penggunaan obat:

Obat ini digunakan untuk mengurangi kadar kolesterol total dan kolesterol LDL

yang meningkat pada pasien dengan hiperkolesterolemia primer ( tipe IIa dan IIb

), selain itu, obat ini juga berfungsi untuk mengurangi risiko stroke atau transient

ischemic attack (Tatro, 2003).

5. AllopurinolIndikasi

Gout dan hiperurisemia

Kontra Indikasi

Alergi terhadap Alopurinol.Penderita dengan penyakit hati dan "bone marrow

suppression".

Komposisi

Tiap tablet mengandung Alopurinol 100 mg

Cara Kerja Obat:

Alopurinol adalah obat penyakit priai (gout) yang dapat menurunkan kadar asam

urat dalam darah. Alopurinol bekerja dengan menghambat xantin oksidase yaitu

enzim yang dapat mengubah hipoxantin menjadi xantin, selanjutnya mengubah

xantin menjadi asam urat.Dalam tubuh Alopurinol mengalami metabolisme

menjadi oksipurinol (alozantin) yang juga bekerja sebagai penghambat enzim

xantin oksidase.Mekanisme kerja senyawa ini berdasarkan katabolisme purin dan

mengurangi prosuksi asam urat, tanpa mengganggu biosintesa purin.

Dosis

Dewasa: Dosis awal 100 mg sehari dan ditingkatkan setiap minggu sebesar 100

mg sampai dicapai dosis optimal. Dosis maksimal yang dianjurkan 800 mg

sehari.Pasien dengan gangguan ginjal 100 - 200 mg sehari.


23/32

Dosis tergantung individu, sebaiknya diminum sesudah makan. Pemeriksaan

kadar asam urat a dan fungsi ginjal membantu penetapan dosis efektif minimum,

untuk memelihara kadar asam urat serum


24/32

allopurinol juga dapat menurunkan tekanan darah, hal ini berdasarkan hasil

penelitian Dr. Daniel I. Feig dkk. dari Department of Pediatrics, Renal Section,

Baylor College of Medicine, Houston, Amerika Serikat. Hasil penelitian ini telah

dipublikasikan dalam Journal of American Medical Association dimana

dijelaskan bahwa penurunan asam urat disertai dengan penurunan tekanan darah

pada pasien dewasa yang menderita hipertensi (Feig, 2008).

6. HCT (Tiazid)Cara Kerja Obat:

Menghambat reabsorpsi natrium dan klorida pada pars asendens ansa henle tebal,

yang menyebabkan diuresis ringan. Suplemen kalium mungkin diperlukan karena

efeknya yang boros kalium.

Indikasi:

Edema, hipertensi

Kontraindikasi:

Hipokalemia yang refraktur, hiponatremia, hiperkalsemia, gangguan ginjal dan

hati yang berat, hiperurikemia yang simptomatik, penyakit adison.

Dosis:

Hipertensi: 12,525 mg perhari dosis tunggal pada pagi hari

Peringatan dan Perhatian: Berkontraindikasi dengan bradycardia, sebelumnya ada tingkatan AV

block yang dapat menyebabkan hipokalemia, memperburuk diabetes dan

pirai;

Mungkin memperburuk SLE (eritema lupus sistemik); Usia lanjut; Kehamilan dan menyusui; Gangguan hati dan ginjal yang berat; Porfiria.

Efek Samping:

hipotensi postural dan gangguan saluran cerna yang ringan; impotensi (reversibel

bila obat dihentikan); hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia,

hiperkalsemia, alkalosis hipokloremanik, hiperurisemia, pirai, hiperglikemia, dan


25/32

peningkatan kadar kolesterol plasma; jarang terjadi ruam kulit, fotosensitivitas,

ganggan darah (termasuk neutropenia dan trombositopenia, bila diberikan pada

masa kehamilan akhir); pankreatitis, kolestasis intrahepatik dan reaksi

hipersensitivitas.

(Tatro, 2003).


Obat ini merupakan golongan obat diuretik yang paling aman digunakan untuk

menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi, karena menurut JNC 7 diuretik

tipe tiazid digunakan sebagai terapi lini pertama untuk kebanyakan pasien, baik

sendiri atau dikombinasi dengan salah satu dari kelas lain (ACEI, ARB, penyekat

beta, CCB). Diuretik tipe thiazide sudah menjadi terapi utama antihipertensi pada

kebanyakan trial. Pada trialini, termasuk yang baru diterbitkan Antihypertensive

and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), diuretik

tidak tertandingi dalam mencegah komplikasi kardiovaskular akibat hipertensi.

Diuretik meningkatkan efikasi antihipertensi dari banyak regimen obat, berguna

dalam mengontrol tekanan darah, dan harganya lebih dapat dijangkau dibanding

obat antihipertensi lainnya.Diuretic bekerja pada ginjal untuk mengeluarkan

kelebihan garam dari darah. Hal ini menaikkan aliran urin dan keinginan untuk

urinasi, sehingga menurunkan jumlah air dalam tubuh yang akan membantumenurunkan tekanan darah.

7. Captopril (ACE Inhibitor)Indikasi:

Pengobatan hipertensi ringan sampai sedang.Pada hipertensi berat digunakan bila

terapi standar tidak efektif atau tidak dapat digunakan.

Mekanisme kerja obat:

Captopril merupakan penghambat yang kompetitif terhadap enzim pengubah

angiotensin-I menjadi angiotensin-II / angiotensin converting enzyme

(ACE).Captopril mencegah terjadinya perubahan dari angiotensin-I menjadi

angiotensin II, salah satu senyawa yang dapat menaikkan tekanan darah.Captopril

dan metabolitnya diekskresi terutama melalui urin.Eliminasi waktu paruh


26/32

Captopril meningkat dengan menurunnya fungsi ginjal dimana kecepatan

eliminasi berhubungan dengan bersihan kreatinin.

Kontraindikasi:

Penderita yang hipersensitif terhadap Captopril atau penghambat ACE lainnya

(misalnya pasien mengalami angioedema selama pengobatan dengan penghambat

ACE lainnya).Wanita hamil atau yang berpotensi hamil.Wanita menyusui.Gagal

ginjal.Stenosis aorta.

Dosis:

Dosis awal 12,5 mg, 2 kali sehari. Dosis dapat ditingkatkan bertahap menjadi

maksimum 50 mg , 3 kali sehari.Captopril harus digunakan bersama obat anti

hipertensi lain dengan dilakukan penyesuaian dosis. Dosis Captopril jangan

melebihi 150 mg sehari.

Efek samping:

Proteinuria, peningkatan ureum darah dan kreatinin, Idiosinkrasi, rash, terutama

pruritus, Neutropenia, anemia, trombositopenia, Hipotensi.

Interaksi:

Obat-obat imunosupresan dapat menyebabkan diskrasia darah pada penggunaCaptopril dengan gagal ginjal.

Suplemen potassium atau obat diuretik yang mengandung potassium, dapatterjadi peningkatan yang berarti pada serum potassium.

Probenesid, dapat mengurangi bersihan ginjal dari Captopril. Obat antiinflamasi non steroid, dapat mengurangi efektivitas antihipertensi. Obat diuretik meningkatkan efek antihipertensi Captopril. Captopril dilaporkan bekerja sinergis dengan vasodilator perifer seperti

minoxidil.

(Tatro, 2003).


Hasil penelitian dari The Captopril Prevention Project (CAPPP) Randomised

Trial menyatakan bahwa captopril efektif digunakan dalam pencegahan

morbiditas dan mortalitas akibat penyakit kardiovaskular, namun mungkin kurang

efektif dalam pencegahan stroke jika dibandingkan dengan terapi konvensional


27/32

menggunakan diuretik, -blocker, atau keduanya (Hansson et al, 1999). Sehingga

penggunaan ACEI dalam penanganan stroke iskemik direkomendasikan dalam

bentuk kombinasi dengan diuretik untuk memberikan hasil yang optimal dalam

pencegahan stroke iskemik ulang (Fagan dan Hess, 2008; Furie et al, 2011).

d. MONITORINGUntuk mengukur efektivitas terapi, hal-hal berikut harus di monitor :

1. Tekanan darahMemonitor tekanan darah di klinik tetap merupakan standar untuk pengobatan

hipertensi. Respon terhadap tekanan darah harus di evaluasi 2 sampai 4 minggu

setelah terapi dimulai atau setelah adanya perubahan terapi Pada kebanyakan

pasien target tekanan darah < 140/90 mmHg, dan pada pasien diabetes dan pasien

dengan gagal ginjal kronik < 130/80 mmHg.

2. Kerusakan target organ: jantung, ginjal, mata, otakPasien hipertensi harus di monitor secara berkala untuk melihat tanda-tanda dan

gejala adanya penyakit target organ yang berlanjut. Sejarah sakit dada (atau

tightness), palpitasi, pusing, dyspnea, orthopnea, sakit kepala, penglihatan tiba-

tiba berubah, lemah sebelah, bicara terbata-bata, dan hilang keseimbangan harus

diamati dengan seksama untuk menilai kemungkinan komplikasi kardiovaskulardan serebrovaskular.Ditambah lagi pasien memiliki riwayat penyakit stroke

sehingg perlu dilakukan monitoring pada organ-organ tersebut agar stroke pasien

tidak bertambah parah.

3. Interaksi obat dan efek sampingUntuk melihat toksisitas dari terapi, efek samping dan interaksi obat harus di

nilai secara teratur.Efek samping bisanya muncul 2 sampai 4 minggu setelah

memulai obat baru atau setelah menaikkan dosis. Kejadian efek samping

mungkin memerlukan penurunan dosis atau substitusi dengan obat antihipertensi

yang lain. Monitoring yang intensif diperlukan bila terlihat ada interaksi obat;

misalnya apabila pasien mendapat diuretik tiazid atau loop dan pasien juga

mendapat digoksin; yakinkan pasien juga dapat supplemen kalium atau ada obat-

obat lain menahan kalium dan yakinkan kadar kalium diperiksa secara berkala.


28/32

4. Kepatuhan (adherence) pasien dalam minum obatDiperlukan usaha yang cukup besar untuk meningkatkan kepatuhan pasien

terhadap terapi obat demi mencapai target tekanan darah yang dinginkan. Paling

sedikit 50 % pasien yang diresepkan obat antihipertensi tidak meminumnya

sesuai dengan yang di rekomendasikan. Satu studi menyatakan kalau pasien yang

menghentikan terapi antihipertensinya lima kali lebih besar kemungkinan terkena

stroke. Apalagi pasien telah menderita stroke sehingga perlu dilakukan

monitoring secara ketat terhadap kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat.

(tolong Tambahin monitoring yg di ppt ya)

e. KIETenaga kesehatan

Sediaan infus IVFD Asering diberikan kepada pasien dengan kecepatan infus 20tpm.

Sediaan obat yang diberikan secara peroral adalah aspilet, citicolin, simvastatin,allopurinol, tiazid, dan captopril.

Perlu dilakukan pengecekan tekanan darah setiap hari. Segera laporkan ke dokter apabila terjadi efek samping dan alergi.

Keluarga pasien

Meningkatkan motivasi untuk melaksanakan pola hidup sehat pada pasien. Cara minum obat pasien dan frekuensinya

Nama obat Jadwal

minum

jumlah manfaat Hal yang perlu diperhatikan

Aspilet Pagi

dan

malam

1

tablet

80 mg

mengencerkan

dan

memperlancar

peredaran

darah

Diminum setelah makan

Dikonsumsi dalam keadaan utuh,

jangan dihancurkan atau

dikunyah

Obat jangan dikonsumsi apabila

berbau seperti cuka.

Citicolin Pagi 1 memperbaiki Diminum setelah makan


29/32

dan

malam

tablet

250

mg

kondisi

iskemik pada

pasien stroke

Efek samping dari obat ini

adalah insomnia, sakit kepala,

diare

Simvastatin malam 1

tablet

10 mg

mengurangi

kadar

kolesterol

total dan

kolesterol

LDL

Batasi konsumsi makanan yang

banyak mengandung kolesterol

dan lemak.

Allopurinol pagi 1

tablet

100

mg

menurunkan

kadar asam

urat


Saat mengkonsumsi obat, jangan

dilarutkan

Hentikan pemakaian apabila

terjadi efek samping, contohnya

ruam

Obat ini dapat menyebabkan

kantuk

HCT pagi 1

tablet25 mg

Penurun

tekanan darah


Konsumsi cairan 2-3 l / hariDiet rendah garam

captopril malam 1

tablet

12,5

mg

Penurun

tekanan darah

Diminum 1 jam sebelum atau 2

jam setelah makan

Diet rendah garam

Obat ini memiliki efek samping

batuk

Pasien

Meningkatkan motivasi untuk melaksanakan pola hidup sehat pada pasien. Memberikan jadwal minum obat pada pasien seperti yang diberikan pada

keluarganya.

Jangan mengkonsumsi obat-obat selain yang diresepkan oleh dokter.


30/32

Menjaga berat badan tetap ideal. Mengkonsumsi banyak cairan.

D. KESIMPULAN1. Problem medik pasien sesuai diagnosa adalah SNH dan HT II, sedangkan problem medik

diluar diagnosa adalah hiperurisemia danhiperkolesterol. Beberapa DRP yang terjadi

diantaranya obat tanpa indikasi pada pemberian obat infus ivfd asering, ceftriaxon, dan

rantin, dan indikasi yang tidak diobati pada penyakit hipertensi.

2. Penetalaksanaan terapi yang diberikan adalah aspilet sebagai antiplatelet, citicolinmemperbaiki kondisi iskemik pada pasien stroke, simvastatin untuk mengurangi kadar

kolesterol total dan kadar LDL, Alopurinol untuk menurunkan kadar asam urat, HCT dan

captopril untuk menurunkan tekanan darah pasien.


31/32

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2003. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7).JAMA.

Anonin, 2013, Penanganan Hipertensi, http://www.purtierplacenta.com/penanganan-hipertensi/,

diakses pada 21 Maret 2014.

Anonim, 2011, Hubungan Hiperurisemia dan Hipertensi, Available at:

http://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-01-vol-xxxvii-2011/271-

editorial/492-asam-urat-faktor-pencegah-atau-faktor-prognosis-penyakit-kardiovaskular-

dan-penyakit-ginjal,Accessed : March 21, 2014.

Hoesodo, A., 2014, Apa itu Stroke? , Available at :

www.sumbersehatwaras.com, Accessed:

March 21, 2014.

Nicoll et al., 2001, Pocket Guide to Diagnostic Test, Third Edition, Mc Graw Hill Company,

United States America.

Caplan, L.R. 2000.Caplans Stroke : A Clinical Approach. Boston : Butterworth Heinemann.

Goldstein,L.B., Adams,R.,Alberts,M.J., Appel,L.J., et al. 2006.Primary Prevention of Ischemic

Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association

Stroke Counsil.Stroke.37:1583-1633.

Japimoru,J. 1999.Parameter Risiko Trombosis Pada Penyakit Kardio dan Serebrovascular.

Forum Diagnosticum ; 4 : 1-15.

Kelompok Studi Serebrovasculat & Neurogeriatri Perdossi, 1999,Konsensus Nasional

Pengelolaan Stroke di Indonesia. Jakarta.
http://www.purtierplacenta.com/penanganan-hipertensi/http://www.purtierplacenta.com/penanganan-hipertensi/http://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-01-vol-xxxvii-2011/271-editorial/492-asam-urat-faktor-pencegah-atau-faktor-prognosis-penyakit-kardiovaskular-dan-penyakit-ginjalhttp://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-01-vol-xxxvii-2011/271-editorial/492-asam-urat-faktor-pencegah-atau-faktor-prognosis-penyakit-kardiovaskular-dan-penyakit-ginjalhttp://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-01-vol-xxxvii-2011/271-editorial/492-asam-urat-faktor-pencegah-atau-faktor-prognosis-penyakit-kardiovaskular-dan-penyakit-ginjalhttp://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-01-vol-xxxvii-2011/271-editorial/492-asam-urat-faktor-pencegah-atau-faktor-prognosis-penyakit-kardiovaskular-dan-penyakit-ginjalhttp://www.sumbersehatwaras.com/http://www.sumbersehatwaras.com/http://www.sumbersehatwaras.com/http://www.sumbersehatwaras.com/http://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-01-vol-xxxvii-2011/271-editorial/492-asam-urat-faktor-pencegah-atau-faktor-prognosis-penyakit-kardiovaskular-dan-penyakit-ginjalhttp://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-01-vol-xxxvii-2011/271-editorial/492-asam-urat-faktor-pencegah-atau-faktor-prognosis-penyakit-kardiovaskular-dan-penyakit-ginjalhttp://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-01-vol-xxxvii-2011/271-editorial/492-asam-urat-faktor-pencegah-atau-faktor-prognosis-penyakit-kardiovaskular-dan-penyakit-ginjalhttp://www.purtierplacenta.com/penanganan-hipertensi/


32/32

Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M., Simone G., Ferguson B., Flegal K. 2009.Heart

Disease and Stroke Statistics-2009 Update : A Report From the American Heart

Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation.

119:e21-e181

Lumbantobing, 2004, Gangguan tidur, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta

Mardjono, Mahar. 2006.Mekanisme gangguan vascular susunan saraf dalam Neurologi klinis

dasar edisi kesebelas.Dian Rakyat. 270-93

Wijaya, A. 1999.Gangguan Metabolisme Lemak & Penyakit Jantung Koroner.Diagnosis,

Pencegahan, Penanggulangan.Program Pustaka Prodia Seri Lipid 01.

Anonim, 2012, Allopurinol,http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682673.html,

diakses tanggal 20 maret 2014.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682673.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682673.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682673.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682673.html

laporan farter ii ht 2, snh

Documents