Arthritis Pirai/Gout/Hiperurisemia

KELOMPOK 1 Astria Eka Wahyuni Sutandi (3351151414) Badriah (3351151576) Dewi Anggraini Daulay (3351151496) Gitta Anggrila (3351151460) Hero Leka (3351151572) Nopi Azizah (3351151496) Rahmawati (3351151476) Ryska Meyliasari Adam (3351151590)

Nama dan jenis penyakit Arthritis Pirai termasuk dalam Reumatologi :

Ilmu yang mempelajari penyakit sendi termasuk artritis, fibrositis, neuralgia dan kondisi lainnya yang menimbulkan nyeri dan kekakuan

Sendi Terdiri dari : Ruang sendi : Berisi cairan sinovial. Berfungsi

sebagai pelumas berasal dari sekresi membran sinovial dan jaringan periartikular.

Definisi Serangan pirai (gout) Suatu kondisi yang

diakibatkan oleh deposit kristal asam urat yang berlebihan di dalam jaringan disekitar sendi atau akibat supersaturasi asam urat didalam cairan ekstraselular disertai oleh serangan nyeri pada peradangan sendi secara berkala.

Insidiensi• Umumnya terjadi pada pria berusia 50-60 tahun

dan wanita post-menopause• Kebanyakan kasus gout diakibatkan oleh karena

berat badan berlebih• Kemungkinan terjadinya serangan pirai pada

pria lebih besar sembilan kali lipat dibandingkan wanita. Serangan pirai dapat terjadi pada pria setelah pubertas dengan puncak pada usia 75 tahun.

Prevalensi• The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)

(2007-2008) menetapkan laju prevalensi dari serangan pirai pada kalangan dewasa AS sebesar 3,9% (8,3 juta orang). Prevalensi gout antara laki-laki adalah 5,9% (6,1 juta), dan prevalensi pada wanita adalah 2,0% (2,2 juta).

• Sebuah studi Rochester Epidemiology Project menunjukkan peningkatan kejadian gout dari 45,0 per 100.000 (1977-1978) dan 63,3 per 100.000 (1995-1996). Rasio Laki-laki lebih besar dibanding perempuan (3,3:1), dan kejadian gout meningkat 20,2-45,9 per 100.000

• Sebaliknya, pada laporan kasus berdasarkan hasil diagnosis dokter, angka laju prevalensi menurun hingga 5.0 – 6.6 kasus per 1000 pria dan 1.0-3.0 kasus per 1000 wanita.

Etiologi (1)

Penyebab timbulnya gejala artritis akut adalah reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosium urat monohidrat. Kelainan ini berhubungan dengan gangguan metabolisme asam urat (hiperurisemia).

Hiperurisemia dapat terjadi karena 2 hal, yaitu:•Produksi asam urat yang berlebihan.

– Gout primer metabolik– Gout sekunder

•Kurangnya ekskresi asam urat melalui ginjal.

– Gout primer renal– Gout sekunder renal

Etiologi (2)

• Produksi asam urat yang berlebihan Nutrisi kelebihan asupan purin, etanol, dan

fruktosa. Hematologi kelainan myeloproliferative dan

lymphoproliferative, polycythemia Obat etanol,obat-obat sitotoksik, vitamin B12 (untuk

terapi anemia pernisiosa) Lain-lain obesitas, psoriasis, hypertriglyceridemia

Etiologi (3)• Penurunan ekskresi asam urat oleh ginjal

Obat-obatan etanol, cyclosporine (Sandimmune), thiazides, furosemide (Lasix), dan obat-obat diuretik lain seperti ethambutol (Myambutol), pyrazinamide, aspirin (low-dose), levodopa (Larodopa), nicotinic acid (Nicolar).

Renal hipertensi, polycystic kidney disease, gagal ginjal kronis.

Metabolisme dehidrasi, laktat asidosis, ketosis, hipotiroidisme, hiperparatiroidisme.

Lain-lain obesitas, sarcoidosis, toxemia of pregnancy

Faktor Resiko• Herediter• Obesitas• Kelebihan berat badan, terutama pada remaja• Konsumsi alkohol dalam jumlah sedang hingga tinggi • Tekanan darah tinggi• Gangguan fungsi ginjal• Obat-obat tertentu seperti: diuretik thiazide (hydrochlorothiazide

[Dyazide]), aspirin dosis rendah, niacin, cyclosporine, obat-obat tuberculosis (pyrazinamide dan ethambutol), dan obat-obat lain yang menyebabkan peningkatan kadar asam urat di dalam darah

• Beberapa penyakit seperti: leukemia, lymphoma, dan kelainan hemoglobin.

Patofisiologi

Patofisiologi (lanjutan)– Presipitasi kristal monosodium urat.Presipitasi ini terjadi di rawan, sinovium, jaringan para-artikuler misalnya bursa, tendon,

dan selaputnya. Kristal urat merangsang IgG netrofil memicu pembentukan kristal.– Respon leukosit polimorfonukuler (PMN)Pembentukan kristal menyebabkan kemotaksis (respon leukosit PMN) selanjutnya terjadi

fagositosis kristal oleh leukosit.– FagositosisKristal difagositosis olah leukosit membentuk fagolisosom dan akhirnya membram

vakuala disekeliling kristal bersatu dan membram leukositik lisosom.– Kerusakan lisosomAkibat dari protein yang dirusak (terjadi ikatan hidrogen antara permukaan kristal

membran lisosom), menyebabkan robekan membran dan pelepasan enzim-enzim dan oksidase radikal kedalam sitoplasma.

– Kerusakan selSetelah terjadi kerusakan sel, enzim-enzim lisosom dilepaskan ke dalam cairan sinovial,

yang menyebabkan kenaikan intensitas inflamasi dan kerusakan jaringan.

Fase Gout• Asimptomatik Hiperurisemia

Konsentrasi urat dalam serum >7 mg per dL, dengan atau tanpa gout arthritis atau nephrolithiasis zat-zat kimia terkristalisasi di dalam urin dan lama kelamaan membentuk batu ginjal.

• Gout Arthritis AkutDitandai oleh rasa sakit tiba-tiba, erythema, terbatasnya pergerakan yang disertai pembengkakan pada sendi.

• Intercritical GoutFase perantara antara gout akut dan kronis, asimptomatik.

Diagnosis• Keluhan pasien tentang serangan rasa sakit yang berulang pada

persendian, umumnya pada pergelangan kaki dan lutut (Medical history).

• Test darah untuk menentukan kadar asam urat di dalam darah. (Pria 3,5-7 mg/dl. Wanita 2,6-6 mg/dl)

• Joint fluid test untuk mengetahui keberadaan kristal asam urat (Analisa cairan sinovial)

Kriteria Diagnostik (1)

Berdasarkan subkomite The American Rheumatism Association:A. Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi.B. Thopus terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan

kimiawi dan mikroskopik dengan sinar terpolarisasi.C. Terjadi hal-hal berikut:

a. Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akutb. Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu haric. Oligoarthritis (jumlah sendi yang meradang kurang dari 4)d. Kemerahan di sekitar sendi yang meradange. Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit

atau membengkak

Kriteria Diagnostik (2)

f. Serangan unilateral (satu sisi) pada sendi metatarsophalangeal pertama

g. Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki)h. Tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di

kartilago artikular (tulang rawan sendi) dan kapsula sendii. Hiperuricemia (kadar asam urat dalam darah lebih dari 7,5 mg/dL)j. Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja)k. Serangan arthritis akut berhenti secara menyeluruh.

Diagnosis gout ditetapkan ketika didapatkan kriteria A dan/atau kriteria B dan/atau 6 hal atau lebih dari kriteria C.

Terapi non-farmakologi• Menghindari konsumsi makanan dengan kadar

purin tinggi• Konsumsi cairan yang cukup• Penurunan berat badan• Pengurangan konsumsi alkohol• Menyesuaikan obat

Terapi Farmakologi

Terapi Gout arthritis akut :1. Analgetik Antiinflamasi non steroid (AINS)2. Kortikosteroid Antiinflamasi3. Kolkhisin

Terapi Gout kronis :1. Kolkhisin2. Urikostatik penghambat xantin oksidase3. Urikosurik peningkat ekskresi asam urat melalui

ginjal

ALGORITMA

PIRAI AKUT

Antiinflamasi Non Steroid• Mengobati gejala serangan pirai akut meredakan nyeri• Merupakan terapi pilihan pada penderita tanpa komplikasi• Efek Samping:

Tukak peptik, Gastropati, Nefropati, Disfungsi hati, Disfungsi SSP, Disfungsi platelet reversibel, pada penderita gagal jantung kongestif dapat menyebabkan retensi cairan tubuh

• Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap AINS asma, angiodema, urtikaria, tukak lambung aktif

• Standar Terapi

Interaksi Obat NSAID

Kortikosteroid• Kortikosteroid digunakan sebagai antiinflamasi pada sendi yang mengalami

serangan pirai akut, terutama pada pasien yang kontraindikasi terhadap AINS dan kolkisin

• Kontraindikasi : infeksi sistemik (kecuali bila diberikan antibiotik sistemik); hindari vaksinasi dengan virus aktif pada pasien yang menerima dosis imunosupresif.

• Peringatan : Pada penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan supresi adrenal Apabila penghentian penggunaan obat tidak dilakukan secara bertahap,

dapat menimbulkan insufisiensi adrenal akut, hipotensi, bahkan kematian.

• Efek samping :o Penggunaan dosis tinggi : Nekrosis avaskular, Cushing’s syndrome

reversibel, Hipertensi, Retensi cairan, Hipokalemia

Kortikosteroid

Interaksi Obat Kortikosteroid

Kolkisin• Kolkisin bekerja dengan mekanisme antimitotik. • Kolkisin mengurangi produksi asam laktat oleh leukosit secara langsung dan

dengan mengurangi fagositosis sehingga mengganggu siklus deposisi kristal asam urat dan respon inflamasi.

• Sebagai profilaksis, kolkisin akan memberikan efek bila digunakan bersamaan dengan agen penurun asam urat (urikostatik dan urikosurik)

• Kontraindikasi : wanita hamil dan menyusui• Efek Samping :

80 % pasien mengalami efek samping berupa gangguan gastrointestinal tergantung dosis; pendarahan pada saluran cerna; kerusakan pada ginjal dan hati.

Jarang: neuritis perifer, miopati, gangguan darah pada pengobatan dalam jangka waktu lama.

• Interaksi Obat: siklosporin meningkatkan resiko nefrotoksisitas dan miotoksisitas

Urikostatik• Urikostatik bekerja sebagai inhibitor xantin oksidase yang mempengaruhi perubahan

hipoxantin xantin asam urat• Penggunaan terapi

Hiperurisemia dengan nilai asam urat serum lebih dari 8,5 mg/dl Pelarutan dan pencegahan batu asam urat, pencegahan batu oksalat Setelah 1 bulan terapi gunakan bersamaan dengan kolkisin atau AINS

• Efek samping : Serangan pirai reaktif (tetap lanjutkan terapi) Ruam Gangguan gastrointestinal Vertigo Hipertensi Jarang : hipersensitivitas, reaksi kulit, kerontokan rambut, gangguan ssp, nyeri otot dan

sendi, gangguan fungsi hati• Kontraindikasi : Kehamilan, masa menyusui, insufisiensi ginjal• Dosisi terapi : dosis oral harian 300 mg• Obat : Allopurinol

Urikosurik• Urikosurik bekerja dengan meningkatkan ekskresi asam urat

melalui inhibisi reabsorpsi asam urat pada tubular ginjal. • Contoh obat : probenesid, sulfinpirazon• Sasaran :

pasien dengan ekskresi asam urat dalam urin < 800 mg dalam 24 jam;

tidak mempunyai riwayat batu ginjal, memiliki fungsi ginjal normal (CrC >80 mL/menit)

• Dosis terapi : dosis awal = 250 mg 2 kali sehari. Dosis dinaikkan secara gradual hingga mencapai dosis maksimum harian (3 g/hari)

• Kontraindikasi : riwayat gangguan darah, porfiria, nefrolitiasis, serangan gout akut, penggunaan asetosal

Urikosurik (Lanjutan)• Efek samping : gangguan gastrointestinal, ruam, sakit kepala.

Jarang: hipersensitivitas, nekrosis hati, anemia aplastik• Perhatian :

Pastikan asupan cairan yang memadai Perlu pengawasan dosis pada penderita tukak lambung,

defisiensi G6PD, dan gagal ginjal Dapat memberikan hasil positif palsu pada uji Benedict

• Interaksi Obat : Inhibitor ACE, analgetik, antibakteri, antivirus, sitotoksik

meningkatkan konsentrasi plasma dan meningkatkan risiko toksisitas

Terminologi Medik

Studi kasus• A 52-year-old male presented with severe pain in his wrists and right big toe,

which was accompanied by inflammation and erythema of the joints. The patient had previously been diagnosed with acute gouty arthritis approximately 7 years ago, but had not experienced another acute attack since his original diagnosis. He had been taking simvastatin 40 mg nightly for hyperlipidemia for 7 years, 20 mg lisinopril daily for hypertension for 10 years, and hydrochlorothiazide 25 mg, also for hypertension, which was recently added two months ago. The patient had been steadily gaining weight over the last few years and was now about 50 lbs overweight. He stated that he drinks about a six pack of beer every day.

• The PCP suggested that he discontinue taking his hydrochlorothiazide and start taking amlodipine 5 mg daily, and to take naproxen 750 mg initially, followed by 250 mg every 8 hours until the symptoms of his gouty attack subsided. The PCP also suggested that along with exercise, the patient stop drinking or, at the very least, cut down on his alcohol intake and consider beginning a low-purine diet. 

Studi Kasus• Seorang pria mengeluh nyeri pada sendi kaki kiri dan siku kiri 2 hari

yang lalu nyeri dirasakan berdenyut dan tidak hilang walau istirahat dan tidak mempengaruhi aktivitas. Satu hari kemudian timbul bengkak dan kemerahan pada sendi ibu jari tersebut dan timbul sakit di sikut. Pasien mengeluh tidak enak badan dan demam ringan. Pasien diketahui sebelumnya menghadiri undangan dan banyak makan udang. Pola makan pasien tidak terjaga dan suka makan daging jeroan dan seafood. Pasien pernah mengalami penyakit serupa dan berkurang setelah minum obat antinyeri dari dokter. Beberapa bulan kemudian kambuh lagi dan minum obat antinyeri. Keluhan ini 4 kalinya sejak 3 tahun terakhir.

SEKIANTERIMA KASIH ATAS

PERHATIANNYA