Laporan Jaga

15 Januari-16 Januari 2010RSP

Coass : Yanis, Shally, SuciptoPPDS : dr Farhan, dr Upik, dr Pitha

Konsulen : dr Lucky SpOG

Identitas

• Nama : Ny. D K• Usia : 25thn• Status : menikah• Masuk : 15 Januari 2010 pk 20.45

Keluhan Utama

• Mulas-mulas sejak 12 jam SMRS pada G1P0A0

RPS

• Sejak 12 jam SMRS : mulas-mulas, keluar air-air (-), keluar lendir darah (-), demam (-)

• Ps mengaku hamil 9 bln, HPHT 15/4/2009TP 22/1/2010, ANC di bidang 2 x dan di USG

• Selama kehamilan : gerak janin (+), demam (-), perdarahan (-), hipertensi(-), sakit kepala (-), gangguan penglihatan (-), pusing (-)

• Ps terakhir makan dan minum 4 jam SMRS

Riwayat obstetrikus

• Menarch : 13 thn, 7 hari, 2-3x ganti pembalut• Menikah : 1x• G1P0A0 : I. ini

• RPD :– Hipertensi(-), DM(-), allergi (-), masalah

pernapasan (-), gangguan jantung (-), ganguan berkemih (-)

• RPK :– Hipertensi (-), DM (-), allergi (-)

Pemeriksaan Fisik

KU• TD 110/70 mmHg, Nadi 80x/mnt, Pernapasan

18x/mnt, Suhu 36,6°CKesadaran : CMKeadaan gizi : baikBB : 65 kgTB : 156 cm

Status Generalis

• Kepala :deformitas (-)• Wajah :muka orang tua susah (-)• Mata :konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-

/-), mata cekung (-)• Hidung :deformitas (-), sekret (-), deviasi

septum nasal (-) • Mulut :mukosa lembab, T1-T1.• Telinga :deformitas (-)• Leher :trakea di tengah, KGB leher tidak

teraba• Toraks :simetris,statis dinamis, iga gambang (-)

• Paru :sonor/ sonor, vesikuler / vesikuler, ronki (–/–), wheezing (-/-)

• Jantung :bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen :membuncit sesuai masa kehamilan ,lihat st.obstetrikus

• Extrimitas :akral hangat, edema (-/-), CRT<2”

• KGB : pembesaran (-)

Status obstetrikus

• TFU : 32 cm• TBJ : 3100 g• His : 4x dalam 10’, lamanya 40”• DJJ : 150 dpm• Inspeksi : Vulva, vagina tenang• Inspekulo tidak dilakukan• VT : portio tiipis, diameter 5 cm,

ketuban (+) menonjol, kepala H1

USG

• Janin presentasi Kepala Tunggal Hidup• Plasenta di fundus• BPD 9,13• HC 29,83• AC 33,12• FL 7,04• TBJ 3133• ICA 11Hamil aterm JPKTH

Diagnosis

• G1H38 mgg JPKTH , Pk I aktif, suspek CPD• Rencana pemeriksaan lanjutan :– Observasi tanda vital, His, DJJ /30 menit– Cek DPL, urinalisis, GDS, PT CT– CTG

• Rencana therapi, bila CTG :– Reassuring : amniotomi partus percobaan, nilai

ulang 2 jam lagi– Non reassuring SC sito

CTG

• Frekuensi dasar : 150 dpm• Variabilitas N• Akselerasi (+)• Deselerasi (-)• His (+)

Gerak janin (+)

• Ps dilakukan amniotomi, tampak ketuban hijau encer nilai ulang 2 jam lagi

• 2 jam kemudian (22.00)– S: mulas-mulas (+) berkurang, gerak janin (+)– O:CM, TD 120/80 mmHg, N: 84x/mnt, P:18x/mnt,

S:afebris• St generalis dbn• St obs : His 2x dalam 10’ selama 35 “, DJJ 145 dpm, V/V

tenang, ketuban hijau encer, saat VT diameter 7 cm, ketuban (-), kepala H II-III

– A:Inersia PK 1 aktif pada G1H38 mgg JPKTH suspek CPD– P:observasi TTC, his, DJJ/30 mnt augmentasi oksitosin 5 IU/500cc RL mulai 8 tpm

• 30 mnt kemudian (pk 22.30) tercapai HIS adekuat pada 8 tpm

• 30 mnt kemudian (pk 23.00)– S: ibu ingin meneran– O:CM, TD 110/70 mmHg, N: 80x/mnt, P:18x/mnt,

S:afebris• St generalis dbn• St obs : His 4x dalam 10’ selama 45 “, DJJ 160 dpm, V/V tenang,

ketuban hijau encer, saat VT pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala H III-IV, UUK kiri depan

– A:Pk II pada G1H38 mgg JPKTH suspek CPD– P:pimpin meneran

• Pk 23.05:– Lahir bayi ,perempuan, 3000 g, 49 cm, Apgar Score

6/9– Bayi dikeringkan dan diselimuti – Tali pusat dijepit dan dipotong– Ibu disuntik oksitosin 10 IU IM– Dilakukan PTT

• Pk 23.10:– Lahir plasenta lengkap– Dilakukan masase fundus, kontraksi baik– Pada eksplorasi didapatkan ruptur grade IIIA– Dilakukan jahit hemostasis, end to end sfingter ani

dan perineorafi– Perdarahan kala III-IV ± 200cc– Observasi 2 jam postpartum

• Pk 01.00:– S: mulas-mulas(+), BAK spontan (+)– O:CM, TD 110/70 mmHg, N: 84x/mnt, P:18x/mnt,

S:afebris• St generalis dbn• St obs : TFU 2 JPST, kontraksi baik, inspeksi vulva dan vagina tenang,

perdarahan (-)

– A:P1postpartum spontan– P:

• observasi TTV, kontraksi, perdarahan• Mobilisasi aktif• Motivasi ASI-KB• Diet TKTP• Higiene Vulva dan perineum• Amoxiclav 3x 625 mg• Laxadine 3x C1• Asam mefenamat 3x 500 mg• Hematinik 1x1 tab• Rawat ruangan