laporan kasus dc agung
DESCRIPTION
freeTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
STASE ILMU PENYAKIT DALAM
Agung Kurniawan
Pembimbing : dr. Hudaya S, Sp.PD-P
Kepaniteraan Klinik RSUD CIANJUR kelas B
IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur: 40 tahun
Alamat: Kel. Sayang Kab. Cianjur
Pekerjaan: Wiraswasta
Suku: Sunda
Agama: Islam
Status: Menikah
Masuk RS: 2 Mei 2015
ANAMNESA
KU: Sesak nafas
RPS: Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit os mengeluh sesak napas. Sesak napas dirasakan hilang timbul, os mengaku merasa cepat lelah, sesak dirasakan apabila os kelelahan setelah melakukan aktivitas sehari-hari, sesak di rasakan juga saat tidur pada malam hari sehingga menggangu tidur, tapi sesak dirasakan berkurang bila berbaring dengan bantal yang disusun 3-4 bantal, dan os sering merasa nyaman dalam posisi duduk.
Lanjutan
1 minggu sebelum masuk rumah sakit os mengeluh nyeri perut mendadak setelah makan nasi dan sayur. Perut dirasakan nyeri di ulu hati dan terus-menerus. Perut terasa kembung. Ada mual dan muntah. Muntah sebanyak 3x berupa makanan yang dimakan sebelumnya. Os juga mengeluh lemas dan sakit kepala. Tidak ada demam, BAK lancar, BAB lancar.
5 hari SMRS, os mengeluh nyeri ulu hati dan sesak kembali muncul. Sesak semakin bertambah terutama ketika melakukan aktivitas sehari-hari sehingga menganggu. Terkadang os mengeluarkan keringat dingin. Disini os sudah tidak melakukan aktivitasnya dan beristirahat. Os pergi ke dokter diberi obat namun lupa nama obatnya dan keluhan sedikit berkurang.
Lanjutan
2 hari SMRS, os mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan terus menerus. Os juga mengeluh batuk yang hilang timbul, batuk disertai dahak berwarna putih. Sesak masih dirasakan terutama malam hari. Os juga mengeluh nyeri dada yang hilang timbul. Nyeri dada dirasakan seperti tertekan sehingga os merasa sesak. Nyeri dada tidak menjalar. Os masih terus meminum obat yang diberikan dokter diklinik.
Saat di IGD, os masih mengeluh nyeri di ulu hati, perut terasa kembung dan kadang-kadang terasa sesak. Kemudian dokter memberi obat penghilang rasa nyeri dan nyeri perut berkurang.
Lanjutan
Saat di RS os mengeluh nyeri di seluruh perut disertai sesak yang dirasakan semakin bertambah sehingga os sulit tidur. Os merasa nyaman apabila duduk. Selain itu os juga merasa kedua kakinya sedikit membengkak. Badan terasa lemas. Perut juga dirasakan agak membesar dan kembung. Os mengeluh BAK jarang, dalam sehari hanya sekali atau 2x tapi sekali BAK yang keluar banyak. Keluhan-keluhan ini merupakan pertama kalinya.
RPD
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat gula darah disangkal
RPK
Penyakit jantung, hipertensi dan DM dikeluarga disangkal
R. Pengobatan
Sudah berobat ke dokter dan diberi obat, os lupa nama obatnya. Ada perubahan sementara kemudian muncul lagi keluhannya.
R . Kebiasaan
Riwayat sakit maag disangkal
Os mengaku makan teratur 3x sehari, suka makan goreng-gorengan. Hampir setiap hari os memakan gorengan dirumah seperti tempe atau tahu goreng. Os merokok 1 bungkus sehari, dan tidak mengkonsumsi alkohol.
R . Alergi
Alergi obat disangkal
Alergi makanan disangkal
Riwayat asma disangkal
Pemeriksaan Fisik
Tn. S usia 33 tahun dengan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, lemah, kesadaran pasien Compos mentis dan kooperatif saat di anamnesis.
TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 100x/ menit
RR : 26x/menit
Suhu : 36c
Status Generalis
Kepala: Normocephal
Telinga: normotia, Tidak ada serumen yang keluar, otitis (-)
Mulut :
Bibir lembab
Sianosis (-)
Sariawan (-)
Mata:
Sclera ikterik -/-
Konjungtiva anemis -/-
Reflek cahaya +/+
Hidung : normonasal
Secret (-)
Darah (-)
Leher:
Pembesaran KGB dan tiroid (-/-)
Thorax
Bentuk normochest,
Paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)
Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar pada ICS VI dextra
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Lanjutan
Lanjutan
Ekstremitas : Atas Bawah
Sianosis : -/- -/-
Akral : hangat hangat
Edema : -/- +/+
Pemeriksaan penunjangLaboratorium
Lab tanggal 03/05/2015Hb 9.1Ht 29.4Eritrosit 4.04Leukosit8.6Trombosit 324MCV72.8MCH22.5MCHC30.9RDW-SD68.2PDW15.6MPV7.9Lab tanggal 03/05/2015DifferentialLYM9.9MXD2.2NEU87.4Absolut LYM0.85MXD0.19NEU7.53Penunjang radiologi
Kesan :
cardiomegali dengan bendungan paru
Sistema tulang yang tervisualisasi intact
Penunjang USG
Kesan : tak tampak kelainan pada hepar, pancreas, VF, lien, dan kedua ren
Irama sinus
HR : 110x/m
ST elevasi (-)
T inverted II, III, V5, V6
q patologis V1-V3
Daftar Masalah
CHF fc. III
OMI anteroseptal
Cardiac Sirosis
Assessment : CHF fc.III
S : Tn. S, 40 tahun, keluhan sesak di rasakan sejak 2 minggu SMRS, cepat lelah (+), Dyspneu deffort (+), Parocsismal nocturnal dyspnea (+), kepala disusun 3-4 bantal dan pasien sering merasa nyaman dalam posisi duduk, nyeri dada (+), batuk, perut dan kaki membengkak.
O : TD: 110/70 mmHg, RR : 26x/m, pada abdomen Perkusi Redup(+), Shifting dullnes (+), batas jantung melebar ke bagian lateral sinistra, pitting edema +/+
hasil pemeriksaan radiologi kardiomegali dengan bendungan paru
Gagal jantung
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis dimana jantung gagal mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun tekanan pengisian cukup.
Gagal jantung paling sering disebabkan oleh gagal kontraktilitas miokard, seperti yang terjadi pada infark miokard, hipertensi lama, atau kardiomiopati.
Diagnosis dari gagal jantung dapat didasarkan atas kriteria Framingham
Kriteria Mayor atau Minor
Diagnosis gagal jantung ditegakkan jika terdapat dua kriteria mayor atau satu kriteria mayor dan dua kriteria minor
Klasifikasi New York Heart Association
Decompensasi Cordis
Derajat I Tanpa keterbatasan pada aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan keletihan, palpitasi, sesak, atau nyeri dadaDerajat IIAda limitasi aktifitas fisik, timbul sesak napas, rasa lelah, palpitasi, dengan aktifitas fisik biasa namun nyaman dengan istirahatDerajat IIIAktifitas fisik sangat terbatas. Aktifitas fisik kurang dari biasa sudah menimbulkan gejala, tetapi nyaman sewaktu istirahatDerajat IVKetidakmampuan untuk menjalani aktivitas fisik apapunSetiap aktivitas fisik dilakukan, maka rasa tidak nyaman semakin meningkat.Klasifikasi Dekompensasi Kordis
Gagal Jantung Kiri
Dispneu
Orthopneu
Paroksimal Nokturnal Dyspneu
Batuk
Mudah lelah
Gelisah dan cemas
Gagal Jantung Kanan
Pitting edema
Hepatomegali
Asites
Anoreksia
Nokturia
kelemahan
Pemeriksaan penunjang
Pada EKG ditemukan hipertropi ventrikel kiri, kelainan gelombang ST dan T
Dari foto toraks terdapat pembesaran jantung dan bendungan paru.
Pada ekhokardiografi terlihat pembesaran dan disfungsi ventrikel kiri, kelainan bergerak katup mitral saat diastolik.
Pada EKG pasien ditemukan adanya T inverted II, III, V5, V6
Dari foto toraks pasien terdapat pembesaran jantung dan bendungan paru.
Penatalaksanaan
Beban awal (preload)
pembatasan cairan
pemberian diuretika
nitrat atau vasodilator lainnya.
Beban akhir (after load)
obat-obat vasodilator seperti penghambat ACE , prazosin dan hidralazin.
Kontraktilitas
obat-obat inotropik seperti digitalis, dopamin, dan dobutamin.
Planning :
Furosemid 2x40 mg
Captopril 3x6,25
Assessment : OMI anteroseptal
S: Tn. S, 40 tahun, mengeluh nyeri dada, Nyeri dada dirasakan seperti tertekan sehingga os merasa sesak. Terkadang sampai keluar keringat dingin. Mual dan muntah juga dirasakan pasien.
O : RR: 26x/menit
hasil EKG menunjukkan adanya Q patologis V1-V3
OMI
Penyakit jantung yang disebabkan oleh karena sumbatan arteri koroner. Sumbatan terjadi oleh karena adanya aterosklerotik pada dinding arteri koroner, sehingga menyumbat aliran darah ke jaringan otot jantung.
Tanda dan gejala
Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri, leher, dan lengan kiri, sifatnya seperti ditusuk-tusuk, ditekan, tertindih, lamanya 30 menit
Takikardi
Keringat banyak
Kadang mual dan muntah
Dispnea
Abnormal pada pemeriksaan EKG??
Nyeri dada seperti tertekan
Keringat banyak
Mual sampai muntah
Dispnea
Gambaran EKG abnormal Q patologis v1-v3
OMI
Pada pasien
Gambaran EKG
Infark miokard ditandai adanya gelombang Q patologis.
Pada fase awal terjadinya infark ditandai gelombang T yang tinggi, kemudian pada fase sub akut ditandai T terbalik, lalu pada fase akut ditandai ST elevasi. Pada fase lanjut (old) ditandai dengan terbentuknya gelombang Q patologis.
Lokasi infark :
Anterior : V2-V4
Anteroseptal : V1-V3
Anterolateral: V5, V6, I dan aVL
Inferior: II,III, aVF
Posterior: V1, V2
Pada pasien ditemukan gambaran EKG Q patologis V1-V3
Penatalaksanaan
Vasodilator nitrogliserin, dapat mengurangi preload, beban kerja jantung dan afterload
Antikoagulan heparin
Analgetik.
Planning pada pasien:
Aspilet 1x1
ISDN 3x1
Assessment : cardiac sirosis
S : mengeluh rasa sakit di perut, sesak, nyeri dada, perut dan kaki dirasakan agak membengkak.
O: Hepar teraba 1 jari bac, tepi tumpul, permukaan rata, lunak.
Abd : Perkusi Redup(+), Shifting dullnes (+),
eks : pitting edema +/+
Cardiac sirosis
Cardiac sirosis disebabkan oleh dekompensasi ventrikel kanan jantung, dimana terjadi peningkatan tekanan atrium kanan ke hati melalui vena kava inferior dan vena hepatik.
Ikterus
Ketidaknyamanan di kuadran kanan atas abdomen
Dispnea, ortopnea, angina
Pemfis : peningkatan vena jugularis
Hepatomegali lunak, kadang masif, batas tepi tegas, dan halus.
Splenomegali jarang terjadi
Asites dan edema dapat tampak
Definisi
Tanda, gejala dan Pemfis
Pemeriksaan penunjang (Lab)
Peningkatan liver function test ALP, GGT, dan bilirubin. Serta hipoalbumin
Hiperbilirubinemia
Protrombine time terganggu
Pada pasien :
ALT 218-907
albumin 2.72
Penatalaksanaan
Pengobatan penyakit dasar sangat penting untuk manajemen congestive hepatopathy. Ikterus dan asites biasanya respon dengan baik terhadap diuresis. Jika gagal jantung diobatai dengan sukses, awal perubahan histology cardiac sirosis dapat diatasi dan bahkan cardiac fibrosis mungkin secara histologist dan klinis mengalami regresi.
Planning pada pasien :
Curcuma 3x1
Tatalaksana diutamakan pada penyakit yang mendasari.