LAPORAN DOPS IDisusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Program Pendidikan Profesi Kedokteran Di Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Sragen

Disusun Oleh : Arlina Miftahurrohmah 08711021

Dokter Pembimbing Klinik :dr. Ismail Joko Sutresno, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIAYOGYAKARTA2015

Laporan Kasus DOPS INama: Arlina Miftahurrohmah NIM: 08711021Stase: Ilmu Obstetri dan GinekologiTempat: Ruang CempakaTanggal: 18 Maret 2015Kasus: Partus spontan Penilai: dr. Ismail Joko Sutresno, Sp.OGI. IDENTITAS

Nama: Ny sUmur: 29 thJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Getas Rt 21 Wonotolo Gondang SragenNo RM: 378808Masuk Rumah Sakit: 1 Maret 2015

1. KEADAAN SEKARANG PERAWATAN ANTENATAL G2P1A0 9 bln, tidak haidTanggal 1 3 -2015Jam 04.50datang sendiri dengan perut kenceng-kencengTanggal -Jam -Kenceng-kenceng 1x, gerak anakTanggal 28-2-2-15Jam 21.00 Kenceng-kenceng sering,gerak anak (+)Tanggal 28-2-2015 Jam 01.00Air ngepyok (+), air rembes (-)Tanggal -Jam -Sudah ditunggu dukun/dipimpin dukun2. HAIDMenarche: 12tahun Siklus : 28hariLama haid: 7hari Hari Pertama Haid Terakhir : 27-5-2014 3. PERKAWINAN : 1kali Dengan suami sekarang :9 tahun4. RIWAYAT OBSTETRIKNoKeadaan kehamilan, persalinan, keguguran dan nifasUmur Sekarang/Tanggal LahirKeadaan AnakTempat perawatan dan No Daftar

1.

2.Laki-laki, BBL 2500, SpontanHamil sekarang4 thsehatBidan

5. PENYAKIT DAN OPERASI YANG PERNAH DIALAMI = riwayat mondok dengan anemia pada kehamilan sebelumnya6. KEHAMILAN SEKARANG : Taksiran Tanggal persalinan : 2 -3- 2015Ya di: No Klinik :Pengawasan kehamilan : ANC rutin dibidanHal-hal yang penting dalam kehamilan ini : -7. KELUARGA BERENCANA SEBELUM KEHAMILAN INI : Caranya : Lamanya : Keterangan Pendidikan Suami : SDPendidikan Isteri : SDIngin Anak : 3Ingin KB : IUD

II. PEMERIKSAAN1. Status PreasensKeadaan umum: BaikTanda VitalTekanan Darah: 120/70Nadi: 84x/mRespirasi: 20x/mSuhu: 36, 50CTB/BB: 145cm/60kgKepala: bentuk mesochepalMata: konjungtiva pucat (-) dan sklera tidak ikterikThoraksCorInspeksi:ictus cordis tidak terlihatPalpasi:Ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi:Batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi:BJ I-BJ II murni, bising(-), regulerPulmoInspeksi:retraksi dada(-), ketinggalan gerak(-), simetriskanan kiriPalpasi:fremitus kanan=kiriPerkusi:sonor/sonorAuskultasi:suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)Anggota gerak:Odema (-/-), varises (-/-) , reflek patella (+/+)2. Status Obstetrika. Inspeksi: Perut membuncit membujur, mengkilat (-) venetasi ( -) striae gravidarum (+), bundle ring (-)b. PalpasiL I: teraba bagian besar lunakL II: teraba bagian keras panjang sebelah kanan teraba bagian kecil-kecil janin kiriL III: teraba bagian keras bagian bawah (-)L IV: divergen , ballotement (-)Fundus Uteri: 26 cmtbj : 2325 grHis : 3x/10/40 kuatOsborne Tes : (-)Ukuran Panggul Luar : Tidak dilakukanc. Auskultasi : djj + regule 12/11/12 (140x/m)d. Perkusi : pekak alih ( -) pekak sisi () reflek patela (+)e. Vaginal Toucher1. 9cm KK -, eff 90%Bagian bawah, kepala H III+UUK jam 122. Ukuran panggul dalamPromontorium : tidak terabaLine inominata teraba : 1/3 lingkaranDinding samping pelvis : sejajarSpina Ischiadica : tidak menonjolLengkung Sacrum : cukupArcus pubis : >900Kesan pangggul : tidak sempit3. Septum Vagina - kondiloma akuminata - Myoma Servikalis - Kista Bartolini - Kista Gardner -III. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium : AL :11,30 r/ul, HB :13,3 g/dl, Ewitz : -, HbsAG -IV. DIAGNOSISDx : G2P1A0 umur 29 tahun, umur kehamilan 40 Minggu Janin tunggal hidup intrauterine Presentasi kepala pukaKala 1 fase aktifSikap: Observasi 10 Evaluasi 45 menitLanjut persalinanPimpinan Persalinan NormalPersalinan Kala I1. Menjelaskan dan mengajukan persetujuan tindakan medik kepada pasien dan suami2. Membaca basmallah saat akan melakukan tindakan3. Mempersiapkan dan menilai kondisi ibu (Mengosongkan kandung kemih, Menilai keadaan umum, Menilai tanda vital (Tekanan darah, nadi, suhu pernafasan), Pemeriksaan anggota tubuh (Kepala dan leher, dada, perut, anggota gerak).4. Melakukan pemeriksaan leopold I-IV, penurunan kepala janin dan mengukur tinggi fundus uteri.5. Melakukan palpasi untuk menilai his. Meletakkan tangan di perut ibu serta melaporkan (frekuensi, lama kontraksi, simetrisitas, interval dan intensitas). 6. Memeriksa DJJ menggunakan dopler 1 menit sebelum ketika dan sesudah HIS. 7. Mempersiapkan ibu pada posisi litotomi8. Mempersiapkan alat dan bahan (sarung tangan, savlon, kassa dan klem kassa)9. Persiapan operator (melakukan cuci tangan dan sarung tangan dengan benar).10. Melakukan inspeksi pada vulva dan perineum (Luka/massa? Bercak darah? Perdarahan vagina? Mekonium?11. Desinfeksi vulva dan perineum 12. Melakukan vaginal toucher secara benar, Melakukan pemeriksaan dalam (tangan kiri membuka labia, ibu tarik nafas, jari tengah kanan masuk menekan komisura posterior dan masuk diikuti jari telunjuk kanan)13. Melaporkan kondisi serviks (dilatasi, konsistensi, kulit ketuban, penipisan, presentasi, penurunan, moulage dan denominator)14. Memberitahu pemeriksaan sudah selesai dan membersihkan genitalia ibu dari depan dan belakang.15. Menetapkan diagnosis inpartu ( Jika dilatasi 4cm fase aktif).16. Menilai kemajuan persalinan (Evaluasi vital sign tiap 4 jam, periksa His dan kondisi bayi tiap 30 menit untuk fase laten dan tiap 15 menit untuk fase aktif, lakukan evaluasi pemeriksaan dalam 4 jam saat fase laten dan untuk fase aktif sesuai rumus friedmen).17. Tulis hasil pemantauan di laporan persalinan dan partograf.18. Memberikan edukasi pada ibu.Persalinan kala II1. Periksa tanda-tanda kala II (Ibu ingin meneran, pembukaan lengkap, vulva-anus membuka, perineum menonjol)2. Menyiapakn peralatan dan obat-obatan Set partus (sarung tangan, kassa steril, 1 kocher setengah, 1 gunting episiotomi, 2 klem tali pusat, 1 gunting tali pusat, penjepit tali pusat, duk steril kaet tali pusat, duk steril, pingset anatomis, pinset chirugis, kom, bengkok). Set jahit ( jarum cuting, jarum tapper, benang kromik, benang side needle holder, gunting benang). Obat-obatan : Menyiapkan oksitosin 10 IU dan Ergometrin maleat 0,125mg, betadine 3. Persiapan operator Melakukan tindakan disinfeksi (cuci tangan dan memakai pelindung diri). Memakai sarung tangan steril 4. Memposisikan ibu secara litotomi, dan mempersiapkan posisi ibu untuk meneran5. Mengajari cara mengejan (mengajari ibu mengejan saat his, istirahat ketika his berkurang, kemudian mengejan tenaga dialirkan pada perut bawah belakang, dengan kekuatan penuh tanpa suara).6. Melakukan tindakan aseptik pada vulva dan perineum.7. Memasang alas bokong dengan kain duk steril.8. Memimpin persalinan Memimpin mengejan saat his Melakukan pemantauan DJJ saat selesai meneran (tiap 1 menit) Menentukan kemajuan kala II (Jika bayi belum lahir 120 menit untuk ibu primipara dan 60 menit untuk ibu multipara).9. Melakukan episiotomi saat perineum menegang (saat ada his)10. Melahirkan kepala bayi secara perasat Ritgen (Letakkan tangan kanan di bawah duk steril menahan perineum sedangkan tangan kiri menahan vulva, biarkan kepala bayi lahir secara bertahap).11. Membersihkan lendir di mulut dan hidung bayi.12. Memeriksa lilitan tali pusat13. Menunggu bayi paksi luar14. Melahirkan bahu dengan meletakkan kedua tangan di bahu, menarik ke bawah dan menarik keluar untuk melahirkan bahu anterior kemudian menarik bahu ke atas dan menarik ke luar untuk melahirkan bahu posterior 15. Melahirkan badan dan tungkai16. Meletakkan bayi pada kain duk steril di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya.17. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala bayi kecuali bagian tali pusat.18. Memotong tali pusat (dengan perlindungan tangan kiri, menjepit tali pusat dengan klem I berjarak 3-5cm dari perut bayi, mengurut darah tali pusat ke arah plasenta dan menjepit klem kedua sejarak 2cm, beri antiseptik dan dengan perlindungan tangan kiri potong tali pusat dengan gunting tali pusat, menjepit tali pusat dengan penjempit tali pusat).Persalinan fisiologis kala III dan IV1. Melakukan palpasi abdomen untuk memeriksa bayi kedua2. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, pemberian suntikan 10IU oksitosin pada paha kanan ibu.3. Peregangan tali pusat terkendali (memindahkan klem pada tali pusat, meletakkan satu tangan di atas perut ibu, dan tangan yang lain meregangkan tali pusat.4. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian lakukan peregangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut.5. Melahirkan plasenta dengan memutar secara hati-hati searah jarum jam.6. Melakukan pemantauan kontaksi uterus dan perdarahan pervaginam 7. Segera setelah plasenta lahir lakukan massase uterus.8. Memeriksa sisi plasenta maternal dan fetal.9. Jika plasenta tidak lengkap melakukan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan (satu eksplorasi dan satu memijat fundus uterus).10. Memberikan suntikan ergometrin 0,125 mg IM.11. Mengevaluasi adanya laserasi pada jalan lahir dan perineum atau episiotomi12. Menjahit luka laserasi dan perineum atau episiotomi13. Membersihkan ibu dari cairan ketuban, lendir dan darah.14. Melakukan tindakan dekontaminasi.15. Mengevaluasi tekanan darah, nadi, kandung kemih, perdarahan, kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri 15 menit setelah 1 jam persalinan dan 30 menit setelah 2 jam persalinan.16. Memberikan edukasi (mengajarkan ibu dan keluarga melakukan rangsangan taktil dan massase uterus, mengajari perawatan post luka, mengajarkan ibu cara memberi ASI, mengosongkan kandung kemih dan BAB, melaporkan jika ada keluhan dan gangguan pasca persalinan).Jam 05.00 lahir bayi bb 2200 g, LD : 28 cm, PB: 40 cm, LK: 29 cm, apgar skore 8/10/10