laporan kasus dr lukmn
TRANSCRIPT
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
LAPORAN KASUSPerempuan 42 Tahun Dengan Tuberculosis Paru
Pembimbing :
dr. Lukman Muliadi, Sp.PD
Penyusun :
Steven Octavianus
406117064
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus
Perempuan 42 Tahun Dengan Tuberculosis Paru
Telah didiskusikan tanggal :
13 Desember 2012
Pembimbing,
dr. Lukman Muliadi, Sp.PD
Penyusun Mengetahui,
Steven Octavianus dr. Amrita, Sp. PD
(406117064)
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. A
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Golongan Darah : B rhesus +
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Mayong Kidul 1/5
No.CM : 642416
Dirawat ruang : Cempaka 2
Status : Pasien Jamkesmas
Masuk RSUD : 29 November 2012
Keluar RSUD :
Dikasuskan : 5 Desember 2012
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
DATA DASAR
I. DATA SUBJEKTIF
A. ANAMNESA :
Autoanamnesa dengan pasien 6 Desember 2012
Keluhan utama : Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu, sesak dirasakannya
sepanjang hari. Batuk berdahak sudah dirasakan lebih dari 2 bulan dan tidak ada
perbaikan, terkadang juga disertai dengan demama. Pada malam hari ia merasakan batuk
lebih sering dan mengeluarkan keringat. Pasien juga mengalami penurunan berat badan
sebanyak lebih dari 10 kg sejak 1 tahun lalu. 1 bulan yang lalu pasien dirawat di RSU
dengan keluhan batuk berdahak lebih dari 2 bulan dan mendapat terapi OAT. Pasien
menghentikan meminum obat sejak 1 minggu lalu.karena merasa tidak ada perbaikan
semenjak mendapat obat tersebut. Ia juga sudah 1 bulan merasakan tidak nafsu makan
dan tubuhnya sangat lemas sehingga tidak mampu untuk melakukan beraktifitas sehari-
hari.
Riwayat penyakit dahulu :
o Pasien pernah melakukan pengobatan TB paru selama 6 bulan pada tahun 2011
o Pasien mengaku pernah di rawat di RSU Kudus 1 bulan yang lalu dengan keluhan
batuk kronis
o Riwayat penyakit darah tinggi diakui disangkal
o Riwayat penyakit kencing manis disangkal
o Riwayat sakit jantung disangkal
o Riwayat hepatitis disangkal
o Riwayat merokok dan minum alcohol disangkal
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit jantung, diabetes meilitus dan hipertensi pada keluarga disangkal
Riwayat sosial ekonomi :
Penderita tidak bekerja, biaya pengobatan ditanggung jamkesmas
II. DATA SUBJEKTIF
B. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 6 Desember 2012)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah : 80/60 mmHg
Denyut nadi : 80x/menit, regular, isi dan tegangan lemah
Laju napas : 30x/menit
Suhu : 37° C (axiler)
SpO2 : 90%
Tinggi Badan : 150 cm
Berat badan : 40 kg
BMI : 17,7 kg/m2 , Underweight
Kulit : pucat (+), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik
Kepala :Mesochepal, rambut terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Mata : konjungtiva palpebra pucat (+/+), sclera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), pupil
isokor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
Hidung : Tidak tampak nafas cuping hidung, rhinorhea (-), epistaksis (-)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)
Mulut : Sulcus nasolabialis simetris, lidah normal, tremor (-), deviasi lidah (-), faring
hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher : JVP R+3 cmH2O, trakea deviasi ke kiri, pembesaran KGB
submandibula, servikal, infraklavikula, supraklavikula, aksila (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)
Toraks
Inspeksi : Kiri dan kanan bentuknya normal, simetris saat statis, tidak
simetris saat dinamis, sisi thorax kiri tertinggal saat inspirasi dan ekspirasi
benjolan dan bekas luka (-), retraksi intercostal (+)
Palpasi : Kiri dan kanan benjolan (-), sela iga kanan melebar, nyeri tekan (-)
Paru Depan Paru Belakang
INSPEKSI Kanan Tidak simetris saat inspirasi, sisi
kiri tertinggal saat inspirasi,
retraksi dinding dada saat
inspirasi (+)
Tidak simetris saat inspirasi, sisi
kiri tertinggal saat inspirasi,
retraksi dinding dada saat
inspirasi (+)
Kiri
PALPASI Kanan stem fremitus tidak sama kuat;
kiri >> kanan
stem fremitus tidak sama kuat;
kiri >> kananKiri
PERKUSI Kanan Hipersonor pada lapang paru
kanan; redup pada seluruh lapang
paru kiri
Hipersonor pada lapang paru
kanan; redup pada seluruh lapang
paru kiri
Kiri
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
AUSKULTASI Kanan Suara napas vesicular pada paru
kanan dan bronchial pada paru
kiri
Rhonki basah halus di bagian
basal dan medial paru kiri ( -/+ ),
Wheezing ( -/- )
Suara napas vesicular pada paru
kanan dan bronchial pada paru
kiri
Rhonki basah halus di bagian
basal dan medial paru kiri ( -/+ ),
Wheezing ( -/- )
Kiri
Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS IV linea axillaris anterior sinistra, tidak
kuat angkat.
Perkusi :Redup
Batas kanan : ICS IV sternal line sinistra
Batas atas : ICS II 1 cm lateral linea parasternalis sinistra
Batas kiri : ICS III linea midclavicula sinistra
ICS IV linea axillaris anterior sinistra
Kesan : posisi jantung bergeser ke superior dan kearah
lateral
Auskultasi : BJ I/II reguler, gallop (-), heart rate 90 x/menit, pulsus
deficit (-)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Katub mitral :M1>M2, tidak terdengar murmur dan galop
Katub trikuspid :T1>T2, tidak terdengar murmur dan gallop
Katub pulmonal :P2>A2, tidak terdengar murmur dan gallop
Katub aorta :A2>P2, tidak terdengar murmur dan gallop
Abdomen
Inspeksi : Tampak simetris dan membuncit, pulsasi epigastrium (-),
striae (-), distensi vena (-)
Auskultasi : Peristaltik usus 12x/menit, bruit aorta (-), bruit arteri
renalis (-)
Perkusi :Timpani di 4 kuadran, liver span 10 cm, perkusi Traube’s
space timpani, pekak alih (+), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : ascites (+) supel
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Ballotement ginjal kiri (-), ballottement ginjal kanan (-)
nyeri tekan (+) pada region epigastrica, nyeri lepas (-)
Ekstremitas Superior Inferior
Pembesaran kel.limfe axiler -/-
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Kekuatan 5/5 5/5
Refleks fisiologis N/N N/N
Refleks patologis -/- -/-
Tonus N/N N/N
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Rutin
30/11/2012 7/12/12 NORMAL
WBC 9.9 8.6 103/mm3 ( 3.5 – 10.0 )
RBC 4.53 4.01 106/mm3 ( 3.80 – 5.80 )
HGB 10.8 9.4 g/dl ( 12.0 – 16.5 )
HCT 33.6 29.3 % (35.0 – 50.0 )
PLT 663 402 103/mm3 (150 – 390 )
PCT .415 0.279 % ( .100 - .500 )
MCV 74 73 μm3 ( 80 – 97 )
MCH 23.9 23.4 Pg ( 26.5 – 33.5 )
MCHC 32.3 32.0 g/dl (31.5 – 35.0 )
RDW 16.2 16.2 % (10.0 – 15.0 )
MPV 6.3 6.9 μm3 (6.5 – 11.00 )
PDW 11.6 10.7 % (10.0 – 18.0 )
%LYM 11.8 9.4 % ( 17.0 – 48.0 )
%MON 1.7 1.4 % ( 4.0 – 10.0 )
%GRA 86.5 89.2 % ( 43.0 – 76.0 )
#LYM 1.1 0.8 103/mm3 (1.2 - 3.2)
#MON 0.1 0.1 103/mm3 (0.3 – 0.8)
#GRA 8.7 7.7 103/mm3 (1.2 – 6.8)
Laboratorium Kimia Darah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
30/11/1
2
1/12/12 5/12/12 7/12/12 9/12/12 Satuan Normal
GDP 109 mg/dl 70 – 105
GDS 109 70 mg/dl 70 – 150
GD2PP 77 mg/dl s/d 150
Ureum 19.5 mg/dl 11 – 55
Creatinin 0.6 mg/dl 0.6 – 1.36
Cholesterol 73 mg/dl s/d 200
H.D.L
Cholesterol
14 mg/dl >35
L.D.L
Cholesterol
39.2 mg/dl <150
Trygliserida 101 mg/dl 40 – 165
Protein total 4.3 4.5 Gr/dl 6.2 – 8.0
Albumin 1.3 1.3 1.7 Gr/dl 3.8 – 5.4
Globulin 3.0 3.2 Mg/dl 1.5 – 3.0
S.G.O.T 15 U/I <37
S.G.P.T 23 U/I <41
Uric acid 3.6 mg/dl 2.6-7.2
Calcium 1.60 mmol/l 2.02 – 2.60
Kalium 3.6 mmol/l 3.6 – 5.5
Natrium 139 mmol/l 135 – 155
Chlorida 102 mmol/l 75-108
Magnesium 0.8 mmol/l 0.8 – 1.0
Pemeriksaan Sputum BTA SPS : (-) negative
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Hasil Rontgent tanggal 1 Desember 2012
EKG tanggal 5 Desember 2012
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Kesan :
Tuberculose Destroyed lung sinistra
Emfisema kompensatorik paru kanan
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Rhythm : sinus
Heart rate : 90 x/mnt
Regularity : regular
Axis : RAD
P wave : normal
PR interval : normal
QRS complex :
Q patologis : -
R wave progression : poor
Tinggi gelombang R di v5 : 4 mm
Tinggi gelombang S di v1: 1 mm
R biphasic : -
ST segmen : Isoelektrik
T wave :
Kesan : RAD
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
PROBLEM AKTIF
Tuberculose destroyed lung
Emfisema kompensantorik
PROBLEM PASIF
Hypoalbumin
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1 : Tuberculose Destroyed lung
Assessment : Tuberculosis paru e.c Mycobacterium tuberculosis
Initial plan :
Diagnostik :
Tes BTA sputum SPS, Foto Thorak PA, cultur, FNAB,
bronchografi.
Terapi : Pneumonectomy
RL 20 tpm
FDC RHZE (150/75/400/275) 1 X 3 tablet dalam 6 bulan
Kalori 1700 kkal/hari, diet tinggi kalori,tinggi protein
Monitoring :
Tanda vital dan SaO2
Keluhan subjektif
Edukasi :
Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit yang dialami pasien, dan
terapi yang dilakukan serta menginformasikan resiko pada operasi.
.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Problem 2 : Emfisema Kompensatorik paru kanan
Assessment : mengurangi timbulnya gejala sesak nafas
Initial plan :
Diagnostik : spyrometry
Terapi :
O2 2L/menit
Fisioterapi
Rehabilitasi
Monitoring :
Tanda vital dan SaO2
Keluhan subjektif
Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya,
pemeriksaan yang Sakan di lakukan, dan terapi yang akan di
berikan. Menghindari pajanan asap rokok dan polutan.
Problem Pasif
Problem 1 : Hypoalbumin
Assessment : Hypoalbumin
Initial plan :
Diagnostik : Kimia darah
Terapi :
Octalbin 20% 100cc
Diet tinggi kalori tinggi protein
Monitoring :
Kimia darah rutin (albumin)
Edukasi :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Menjelaskan kepada pasien agar menghabiskan makanan dan lebih
banyak mengkonsumsi makanan sumber protein.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
CATATAN KEMAJUAN
Tanggal 6 Desember 2012
Subjektif : sesak nafas, batuk, dahak (+), lemas
Objektif : Tekanan Darah 80/50 mm Hg
Nadi 72 x/menit, regular, tegangan lemah
RR 24 x/menit
Suhu 38 C (aksiler)
PF:,Thorax : retraksi intercostae (+), ics thorax kanan melebar,
stem fremitus kiri > kanan, pada perkusi paru kiri redup.
Auskultasi ves/bronchial, rhonki basah halus di lapang paru kiri
( -/+ ), jantung S1 dan S2 reguler
Assesment : Tuberculosis destroyed lung dengan emfisema kompensatorik
Plan diagnosa : spirometry, cultur sputum,
Plan terapi : O2 2L/menit
Posisi setengah duduk
RL 20 tpm
Ambroxol 3 X 30 mg
FDC RHZE (150/75/400/275) 1 X 3tablet
Cfotaxime 2 X 1 gr
Gliceryl Guaiakolat 3 x 100 mg
Diet tinggi kalori tinggi protein
Plan monitoring : gejala klinis, tanda vital
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Plan edukasi : Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit yang dialami pasien, dan
terapi yang dilakukan serta pentingnya istirahat, menghindari stres, asap rokok dan
polutan, menghabiskan makanan
Tanggal 7 Desember 2012
Subjektif : sesak nafas, nyeri dada, batuk, dahak (+), lemas
Objektif : Tensi 100/70 mm Hg
Nadi 80 x/menit
RR 20x/menit
Suhu 36,8 C (axiler)
PF:,Thorax : retraksi intercostae (+), ics thorax kanan melebar,
stem fremitus kiri > kanan, nyeri pada perkusi, perkusi paru kiri
redup. Auskultasi ves/bronchial, rhonki basah halus di lapang
paru kiri ( -/+ ), jantung S1 dan S2 reguler, nyeri tekan abdomen
region epigastrium
Assesment : Tuberculosis destroyed lung dengan emfisema kompensatorik
Plan diagnosa : spyrometry, cultur sputum, bronchografi
Plan terapi : O2 2L/menit
Posisi setengah duduk
RL 20 tpm + Dopamin 200mcg
Ambroxol 3 X 30 mg
FDC RHZE (150/75/400/275) 1 X 3tablet
Cefotaxime 2 x 1gr
Gliceryl Guaiakolat 3 x 100 mg
Ranitidine 2 x 50 mg IV
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Octalbin 20% 100cc
Diet tinggi kalori tinggi protein
Plan monitoring : gejala klinis, tanda vital
Plan edukasi : Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit yang dialami pasien, dan
terapi yang dilakukan serta pentingnya istirahat, menghindari stres, asap rokok dan
polutan, menghabiskan makanan
Tanggal 8 Desember 2012
Subjektif : sesak nafas, nyeri dada, batuk, dahak (+), lemas
Objektif : Tensi 90/60 mm Hg
Nadi 80 x/menit
RR 20x/menit
Suhu 36,6 C (axiler)
PF:,Thorax : retraksi intercostae (+), ics thorax kanan melebar,
stem fremitus kiri > kanan, nyeri pada perkusi, paru kiri redup.
Auskultasi ves/bronchial, rhonki basah halus di lapang paru kiri
( -/+ ), jantung S1 dan S2 reguler, nyeri tekan abdomen region
epigastrium
Assesment : Tuberculosis Paru dengan atelektasis luas paru kiri
Plan diagnosa : spyrometry, cultur sputum
Plan terapi : O2 2L/menit
Posisi setengah duduk
RL 20 tpm
Ambroxol 3 X 30 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
FDC RHZE (150/75/400/275) 1 X 3tablet
Cefotaxime 2 x 1gr
Gliceryl Guaiakolat 3 x 100 mg
Ranitidine 2 x 50 mg IV
Octalbin 20% 100cc
Diet tinggi kalori tinggi protein
Plan monitoring : gejala klinis, tanda vital
Plan edukasi : Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit yang dialami pasien, dan
terapi yang dilakukan serta pentingnya istirahat, menghindari stres, asap rokok dan
polutan
Tanggal 9 Desesmber 2012
Subjektif : sesak nafas, nyeri dada, batuk, dahak (+), lemas gemetar
Objektif : Tensi 90/70 mm Hg
Nadi 80 x/menit
RR 20x/menit
Suhu 36,8 C (axiler)
PF:,Thorax : retraksi intercostae (+), ics thorax kanan melebar,
stem fremitus kiri > kanan, nyeri dada pada perkusi paru kiri
redup. Auskultasi ves/bronchial, rhonki basah halus di lapang
paru kiri ( -/+ ), jantung S1 dan S2 reguler, nyeri tekan abdomen
region epigastrium
Assesment : Tuberculosis Paru dengan atelektasis luas paru kiri
Plan diagnosa : spyrometry, cultur sputum
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Plan terapi : O2 2L/menit
Posisi setengah duduk
RL 20 tpm
Ambroxol 3 X 30 mg
FDC RHZE (150/75/400/275) 1 X 3tablet
Cefotaxime 2 x 1gr
Gliceryl Guaiakolat 3 x 100 mg
Ranitidine 2 x 50 mg IV
Octalbin 20% 100cc
Diet tinggi kalori tinggi protein
Plan monitoring : gejala klinis, tanda vital
Plan edukasi : Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit yang dialami pasien, dan
terapi yang dilakukan serta pentingnya istirahat, menghindari stres, asap rokok dan
polutan, menghabiskan makanan
Tanggal 10 Desesmber 2012
Subjektif : BAB cair pada malam hari 3x, batuk, dahak (+), lemas
Objektif : Tensi 110/90 mm Hg
Nadi 80 x/menit
RR 20x/menit
Suhu 36,8 C (axiler)
PF:,Thorax : retraksi intercostae (+), ics thorax kanan melebar,
stem fremitus kiri > kanan, nyeri pada perkusi paru kiri redup.
Auskultasi ves/bronchial, rhonki basah halus di lapang paru kiri
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013
Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
( -/+ ), jantung S1 dan S2 reguler, nyeri tekan abdomen region
epigastrium
Assesment : Tuberculosis Paru dengan atelektasis luas paru kiri
Plan diagnosa : spyrometry, cultur sputum
Plan terapi : O2 2L/menit
Posisi setengah duduk
RL 20 tpm
Ambroxol 3 X 30 mg
FDC RHZE (150/75/400/275) 1 X 3tablet
Cefotaxime 2 X 1 gr
Gliceryl Guaiakolat 3 x 100 mg
Ranitidine 2 x 50 mg IV
Octalbin 20% 100cc
Newdiaform 3 x 1 kalau perlu
Diet tinggi kalori tinggi protein
Plan monitoring : gejala klinis, tanda vital
Plan edukasi : Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit yang dialami pasien, dan
terapi yang dilakukan serta pentingnya istirahat, menghindari stres, asap rokok dan
polutan, menghabiskan makanan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013