laporan kasus stroke non hemoragik
DESCRIPTION
neuroTRANSCRIPT
Laporan Kasus
STROKE NON HEMORAGIK
Oleh : Reza Saka Prawira (1102007229)Pembimbing: dr. M. Tri Wahyu Pamungkas, M.Kes, Sp. S
ILMU PENYAKIT SYARAFRSUD ARJAWINANGUN
Identitas Pasien
• Nama : Tn. S• Umur : 57 tahun• Jenis kelamin : laki-laki• Alamat : Goyongan• Pekerjaan : Petani• Tgl Pemeriksaan : 29 agustus 2013
Anamnesa(aloanamnesa)
• Keluhan Utama : Anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan
• Keluhan Tambahan : Tidak bisa bicara
Anamnesa(aloanamnesa)• Riwayat penyakit sekarang: • Pasien datang oleh keluarganya ke IGD RSUD
Arjawinangun dengan keluhan anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan sejak kurang lebih 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan ketika pasien sedang memotong rumput di sawah. Menurut keluarga pasien, setelah anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan pasien masih bisa berjalan sedikit-sedikit untuk pulang ke rumahnya. keluarga pasien mengatakan anggota gerak sebelah kanan tetap tidak bisa digerakkan sampai lebih dari 1 hari.
Anamnesa(aloanamnesa)• Riwayat penyakit sekarang: • Pasien tidak bisa bicara setelah kejadian
tersebut. Pasien hanya bisa tersenyum saja jika diajak berbicara oleh orang lain. Pasien hanya bisa merespon dengan isyarat ya atau tidak jika diberi pertanyaan. Keluarga pasien menyangkal bahwa pasien mengalami mual dan muntah. Keluarga pasien juga menyangkal kalau pasien tidak sadarkan diri setelah kejadian tersebut. Keluarga pasien tidak mengetahui pasien mengeluhkan sakit pada kepalanya, namun keluarga pasien mengatakan sesekali pasien suka memegang kepalanya.
Anamnesa(aloanamnesa)
• Riwayat penyakit sekarang: Keluarga pasien juga mengatakan kalau pasien cenderung untuk tidur dan pasien terlihat lemas. Keluarga pasien mengakui kalau pasien mempunyai riwayat hipertensi, namun pasien tidak pernah berobat. Keluarga pasien menyangkal kalau pasien mempunyai riwayat penyakit jantung serta diabetes. Keluarga pasien mengaku kalau pasien mempunyai kebiasaan merokok.
Anamnesa(aloanamnesa)
• Riwayat penyakit sekarang: Kebiasaan merokok pasien sejak pasien masih muda sampai sekarang. Keluarga pasien menyangkal kalau sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama. Keluarga pasien menyangkal kalau pasien sedang dilanda masalah. Keluarga pasien tidak mengetahui kalau ada gangguan pada penglihatan pasien, keluarga pasien mengatakan kalau pasien diajak bicara pasien melihat ke arah orang yang mengajak bicara.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada anggota keluarga yang
mengalami keluhan yang sama dengan pasien
Pemeriksaan Fisik
• A. Status Interna• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• GCS : E4M6V5• Vital Sign : TD 160/110 mmHgNadi 92 x/menitRespirasi 22 x/menitSuhu 36,60 C
Status Generalisata
• Kepala : Normocephal
• Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+), RCTL(+/+) Pupil isokor
• THT : Dalam batas normal
• Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-)
Thoraks : Cor BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo vesicular breath sound (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen : cembung, supel, simetris, bising usus (+) normal Nyeri tekan (-) Nyeri lepas (-)
• Ekstremitas atas : Akral hangat, Edema (-/-), sianosis (-/-)
• Ekstremitas bawah : Akral hangat, Edema (-/-), sianosis (-/-)
Status Neurologis
• Kesadaran/GCS: E4M6V5
Kanan Kiri
bentuk Bulat Bulat
diameter 3 mm 3 mm
refleks cahaya
langsung
+ +
refleks cahaya tak
lansung
+ +
Pupil
kanan kiri
Kaku kuduk -
Brudzinski I - -
Laseque >70° >70°
Kernig >135° >135°
Brudzinski II - -
Brudzinski III - -
Brudzinski IV - -
Tanda rangsang meningeal
Kanan Kiri
N. I (olfactorius) + +
N. II(opticus)
Visus
Lapang pandang
Warna
Funduskopi
Konfrontasi
Reflek cahaya langsung
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
N. III (oculomotorius)
Ptosis
Baik
-
Baik
-
N. IV (troklearis) Baik Baik
Saraf Kranial
N. V (trigeminus)
Mengunyah
Sensibilitas wajah
Reflek kornea
simetris
kanan
= kiri
Kanan
= kiri
+
N. VI(abdusen) Baik Baik
N. VII (facialis)
Siul
Kerut dahi
Tersenyum
Perasa lidah
Angkat alis
+
+
Mencong kanan
+
Kanan>kiri
N. VIII(vestibulococlearis)
Tes rhinne
Tes weber
Tes swabach
Baik
Tidak ada
Lateralisasi
Tidak
memanjang
Baik
Tidak ada
lateralisasi
Tidak
memanjang
N. IX (glossofaringeus)
Posisi uvula
Reflek muntah
Tidak ada
deviasi
Sulit dilakukan
N. X (vagus) + +
N. XI (asesorius)
Menengok
Mengangkat bahu
Baik
+
Baik
+
N. XII (hipoglosus)
Menjulurkan lidah
Tremor
Kanan kiri
Deviasi kanan
-
normal
Kanan Kiri
Kekuatan
ekstremitas atas
ekstremitas bawah
0
0
5
5
Refleks fisiologis
biceps
triceps
patella
achilles
+
+
+
+
+
+
+
+
Motorik
Refleks patologis
Hoffman
Tromner
Babinski
Chaddok
Oppenheim
Gordon
Schifer
Gorda
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
kanan Kiri
Romberg - -
Disdiadokokinesis - -
Tes finger to nose - -
Tes tumit- lutut - -
Rebound
phenomen
- -
Keseimbangan dan Koordinasi
Fungsi Vegetatif
Miksi
Inkontinensia urinRetensio urineAnuriaPoliuria
::::
----
Defekasi
Inkontinensia alviRetensio alvi
::
--
Algoritma Gajah Mada :
Penurunan kesadaran (-), Nyeri Kepala (-),
Refleks Babinski (-) = Stroke Iskemik
Skor Stroke Djoenaedi Gejala klinis Onset Nilai
1. TIA sebelum serangan 0
2. Permulaan serangan Sangat mendadak(1-2 menit) 0
Mendadak (menit- 1 jam) 6,5
Pelan-pelan (beberapa jam) 0
3. waktu serangan Bekerja (aktivitas) 6,5
Istirahat/duduk/tidur 0
Bangun tidur 0
4. sakit kepala Sangat hebat 0
Hebat 0
Ringan 0
Tidak ada 0
5. muntah Langsung sehabis serangan 0
Mendadak (menit-jam) 0
Pelan-pelan (1 hari / >) 0
Tidak ada 0
Skor Stroke Djoenaedi 6. kesadaran Menurun langsung waktu serangan 0
Menurun mendadak (menit-jam) 0
Menurun pelan-pelan (1 hari/ >) 0
Menurun sementara lalu sadar lagi 0
Tidak ada gangguan 0
7. tekanan darah sistolik Waktu serangan sangat tinggi (>200/110) 0
Waktu MRS sangat tinggi (>200/110) 0
Waktu serangan tinggi (>140/100) 0
Waktu MRS tinggi (>140/100) 1
8.tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk hebat 0
Kaku kuduk ringan 0
Kaku kuduk tidak ada 0
9. pupil Isokor 5
Anisokor 0
Pinpoint kanan/kiri 0
Medriasis kanan/kiri 0
Kecil dan reaksi lambat 0
Kecil dan reaktif 0
10. fundus okuli Perdarahan subhialoid 0
Perdarahan retina(flame shaped) 0
Normal 0
I.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab (27 Agustus 2013)
KGDS : 57 mg/dl
WBC : 12.3x103/µl
CT Scan Kepala (27 Agustus 2013)
Ekspertise : infark pada temporal
serebri sinistra
Resume• a. Subyektif• Pasien laki-laki, umur 57 tahun,datang oleh
keluarganya dengan keluhan anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan sejak kurang lebih 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan ketika pasien sedang memotong rumput di sawah. keluarga pasien mengatakan anggota gerak sebelah kanan tetap tidak bisa digerakkan sampai lebih dari 1 hari. Pasien tidak bisa bicara setelah kejadian tersebut. Pasien hanya bisa tersenyum saja jika diajak berbicara oleh orang lain. Pasien hanya bisa merespon dengan isyarat ya atau tidak jika diberi pertanyaan. Keluarga pasien menyangkal bahwa pasien mengalami mual dan muntah.
Resume
Keluarga pasien juga menyangkal kalau pasien tidak sadarkan diri setelah kejadian tersebut. Keluarga pasien tidak mengetahui pasien mengeluhkan sakit pada kepalanya, namun keluarga pasien mengatakan sesekali pasien suka memegang kepalanya.
Keluarga pasien juga mengatakan kalau pasien cenderung untuk tidur dan pasien terlihat lemas. Keluarga pasien mengakui kalau pasien mempunyai riwayat hipertensi, namun pasien tidak pernah berobat. Keluarga pasien menyangkal kalau pasien mempunyai riwayat penyakit jantung serta diabetes. Keluarga pasien mengaku kalau pasien mempunyai kebiasaan merokok. Kebiasaan merokok pasien sejak pasien masih muda sampai sekarang.
Resume
Keluarga pasien menyangkal kalau sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama. Keluarga pasien menyangkal kalau pasien sedang dilanda masalah. Keluarga pasien tidak mengetahui kalau ada gangguan pada penglihatan pasien, keluarga pasien mengatakan kalau pasien diajak bicara pasien melihat ke arah orang yang mengajak bicara.
Resumeb. Obyektif
Status GeneralisKesadaran : Compos mentisGCS : E4 V5 M6Tekanan Darah: 120/80 mmHgNadi : 100 x/ menitPernafasan : 22 x/ menitSuhu : 36,6 oCN.Cranialis : Baik
ResumeStatus Neurologis : Tanda rangsang meningeal : (-)Kekuatan Otot : 0 5
0 5Refleks Patologis : - -
- -Refleks Fisiologis : + +
+ +Fungsi Vegetatif : BaikPemeriksaan Penunjang :Lab darah : Hipoglikemi dan leukositosisCT Scan : infark pada temporal serebri sinistra
Diagnosa
• Diagnosis klinis : hemiparese dextra
• Diagnosis topis : infark temporal serebri
• Diagnosis etiologi :StrokeNon Hemorraghik
Penatalaksanaan
• FARMAKOLOGIS:• Terapi • IVFD RL 20 gtt/menit• Chlorpromazine 1x1 amp• Citicolin 2x250 mg• Ranitidin 2x1 amp• Aspilet 1x1 tab• Manitol 6x50cc• Amlodipin 5 mg 1x 1
Penatalaksanaan
• NON FARMAKOLOGIS:Pasien diberikan edukasi seputar penyakitnya, diantaranya:• a. Motivasi penderita untuk tetap rajin kontrol
hipertensi dan latihan rutin agar dapat beraktivitas sehari-hari seperti biasanya.
• b. Motivasi menjaga asupan makanan rendah garam dan menghindari kolesterol agar hipertensi terkontrol.
• c. Motivasi keluarga pasien agar selalu memberi dukungan dan semangat psikologis pada pasien untuk membantu proses penyembuhan.
Definisi
• Gejala klinis yang terjadi mendadak dan cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global dengan kelaian yang menetap 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab yang jelas selain vaskuler. (WHO)
• Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000).
Epidemiologi
• Stroke penyebab utama kecacatan • Kelompok usia > 45 tahun• Insiden stroke pria : wanita = 1,25 : 1• Angka kematian pada pria kulit hitam
adalah 50,9/100.000 populasi dan 39,2/100.000 wanita kulit hitam.
• Angka kematian pada pria kulit putih adalah 26,3/100.000 dan 22,9/100.000 pada wanita kulit putih.
Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah
• Umur : tua > muda.• Gender : laki-laki > wanita.• Ras : hitam > asia.• Geografi : Asia > eropa/
Amerika Utara• Riwayat : Stroke/ peny.
Jantung < 60 tahun.
Faktor resiko yang dapat dirubah
• Hipertensi• DM tipe I atau II• Hiperkolesterolemia• Hiperhomosisteinemia• Merokok, alkohol, obat-obatan• Kontrasepsi oral, kehamilan• Migrain• Lain-lain : obesitas, kurang olahraga
KlasifikasiBerdasarkan Patologi Anatomi:• Stroke Iskemik: TIA, Trombosis serebri, emboli
serebri• Stroke hemoragik: Perdarahan intraserebral,
perdarahan subarakhnoidBerdasarkan stadium/waktu:• TIA (transient ischemic attack)• Stroke in evolution• Completed stroke• Reversibel Ischemic Neurology Deficit (RIND)
Patofisiologi
Sumbatan pengurangan aliran iskemia infark. Oleh karena adanya kolateral, mekanisme kompensasi fokal maka dpt terjadi :Sumbatan kecil iskemia singkat
kompensasi transient ischemic attack (TIA) hemiparesis/amnesia umum sepintas, < 24 jam/
Sumbatan agak besar iskemia lebih luas kompensasi dlm bbrp hari-minggu reversible ischemic neurologis defisit (RIND)
Sumbatan cukup besar iskemia luas tdk bisa kompensasi defisit neurologis berlanjut.
Etiologi Stroke Iskemik
• Vaskuler– Aterosklerosis, trombosis sinus/ vena
• Kelainan jantung – Trombus mural, aritmia jantung,
fibrilasi atrium• Kelainan darah
– Trombositosis, polisitemia, hiperkoagulasi
Gejala Klinis Perdarahan Intraserebral (PIS)
Perdarahan Subarachnoid (PSA)
Stroke Non Hemoragik
Gejala defisit fokal Berat Ringan Berat/ringan
TIA sebelumnya - - +
Onset Menit-jam 1-2 menit Pelan (jam-hari)
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada kecuali lesi di batang otak
Muntah pd awalnya Sering Sering -
Hipertensi +++ - ++
Penurunan Kesadaran ++ + +/-
Kaku kuduk +/- + -
Hemiparesis Sering sejak awal Permulaan tidak ada Seing sejak awal
Deviasi mata ++ + +/-
Gangguan bicara ++ +++ ++
Perdarahan subhialoid ++ + -
Paresis/ gangguan N.III - + -
Manifestasi Klinis• Kelumpuhan wajah dan anggota badan atau
anggota badan yang timbul mendadak• Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih
anggota badan• Perubahan mendadak status mental (konfusi,
delirium, letargi, stupor atau koma)• Afasia• Disartria• Gangguan penglihatan (hemianopia atau
monookuler) atau diplopia• Ataksia (trunkal atau anggota badan• Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala.
Skoring• Siriraj Stroke Score (SSS)
– Tingkat kesadaran, muntah, sakit kepala, tekanan diastolik dan petanda atheroma.
– (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x penanda atheroma) – 12.
• Algoritma Stroke Gadjah Mada– penurunan kesadaran, nyeri kepala,
muntah dan refleks Babinski.
SkoringSkor Stroke Djoenaedi
Gejala klinis Onset Nilai
1. TIA sebelum serangan 1
2. permulaan serangan Sangat mendadak(1-2 menit) 6,5
Mendadak (menit- 1 jam) 6,5
Pelan-pelan (beberapa jam) 1
3. waktu serangan Bekerja (aktivitas) 6,5
Istirahat/duduk/tidur 1
Bangun tidur 1
4. sakit kepala Sangat hebat 10
Hebat 7,5
Ringan 1
Tidak ada 0
5. muntah Langsung sehabis serangan 10
Mendadak (menit-jam) 7,5
Pelan-pelan (1 hari / >) 1
Tidak ada 0
SkoringSkor Stroke Djoenaedi
6. kesadaran Menurun langsung waktu serangan 10 Menurun mendadak (menit-jam) 10
Menurun pelan-pelan (1 hari/ >) 1
Menurun sementara lalu sadar lagi 1
Tidak ada gangguan 0
7. tekanan darah sistolik Waktu serangan sangat tinggi (>200/110) 7,5
Waktu MRS sangat tinggi (>200/110) 7,5
Waktu serangan tinggi (>140/100) 1
Waktu MRS tinggi (>140/100) 1
8.tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk hebat 10
Kaku kuduk ringan 5
Kaku kuduk tidak ada 0
9. pupil Isokor 5
Anisokor 10
Pinpoint kanan/kiri 10
Medriasis kanan/kiri 10
Kecil dan reaksi lambat 10
Kecil dan reaktif 10
10. fundus okuli Perdarahan subhialoid 10
Perdarahan retina(flame shaped) 7,5
Normal 0
Penatalaksanaan
1. Prosedur diagnostik EKG, Ro.thoraks, CT Scan, lab rutin (DPL, fungsi hati, fungsi ginjal, profil lipid, elektrolit,GDS), pemeriksaan khusus sesuai dg indikasi.
2. Pengobatan KU yg akan mempengaruhi outcome (hipertensi, suhu tubuh dan kadar gula darah)
3. Terapi khusus yang berhubungan dengan patogenesis stroke trombolisis, antitrombotik (heparin, antiplatelet), neuroprotektan, hemodilusi
4. Pencegahan dan pengobatan komplikasi5. Pencegahan sekunder dini6. Rehabilitasi dini
Pemeriksaan Fisik
• Tanda vital • Status generalis• Status neurologis
– Kesadaran GCS– Pemeriksaan saraf-saraf otak – Pemeriksaan motorik dan sensorik– Refleks fisiologis dan patologis
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan darah rutin– Pemeriksaan kimia darah lengkap
• Gula darah sewaktu• Lipid darah (kolesterol, trigliserida), ureum, kreatinin,
asam urat, fungsi hati, SGOT/SGPT– Pemeriksaan hemostasis
• Waktu protrombin, APTT, Kadar fibrinogen, D-dimer, INR• Viskositas plasma
• Pemeriksaan neurokardiologi– EKG
• Pemeriksaan radiologi – Foto toraks– CT-Scan
Tatalaksana Stroke Akut
• Stabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC• Posisi kepala dan badan atas 20-30o, infus terpasang,
boleh dimulai bertahap bila hemodinamik stabil• Bebaskan jalan nafas, bila perlu berikan oksigen 1-3
L/menit sampai ada hasil pemeriksaan gas darah• Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya
dengan kateterisasi intermiten• Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara
khusus• Hiperglikemia atau hipoglikemia harus segera
dikoreksi• Suhu tubuh harus dipertahankan normal• Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan
Tatalaksana
Terapi Khusus• - Stroke Non Hemoragik• Memperbaiki perfusi jaringan : Pentoxyfilin :
Reotal• Sebagai anti koagulansia : Heparin, Warfarin• Melindungi jaringan otak iskemik :
Nimodipin• Anti udema otak : Deksametason, Manitol• Anti agregasi platelet : golongan asam asetil
salisilat (aspirin).
Tatalaksana
RehabilitasiRehabilitasi pasca-stroke adalah suatu upaya rehabilitasi stroke terpadu yang melibatkan berbagai disiplin ilmu kedokteran dan merupakan kumpulan program, termasuk pelatihan, penggunaan modalitas alat, dan obat-obatan.
Tatalaksana
Jenis-jenis rehabilitasi medik, antara lain :1) Fisioterapi2) Speech therapy3) Occupational therapy4) Social worker5) Psikologis
Pencegahan
• Mengatur pola makan yang sehat• Melakukan olah raga yang teratur• Menghentikan rokok• Menghindari minum alkohol dan
penyalahgunaan obat • Memelihara berat badan• Pemakaian kontrasepsi oral• Penanganan stres dan istirahat yang cukup• Pemeriksaah kesehatan teratur
PROGNOSIS
dipengaruhi oleh beberapa faktor :• Tingkat kesadaran • Usia• Jenis kelamin • Tekanan darah tinggi • Lain-lain