LAPORAN KEMATIAN

Nama: SajioTanggal lahir: 1/1/1958 RM: 169034Alamat: Karangnongko, Klaten, JatengPasien datang di IGD 16/4/2014 pukul 18.18 rujukan puskesmas manisrenggo,klaten Kel utama: penurunan kesadaranRPS : 1 H SMRS OS mengalami penurunan kesadaran diri,sebelumnya os muntah-muntah dan demam,os dengan riwayat HNP traumatic VC 4-5 dan 5-6,tetraparese,cerebral concussion dan spinal cord injury Pemeriksaan fisik:Keadaan umum comaKepala:Pupil isokor 3 mm/3mmThorax:Pulmo:Suara dasar vesikuler(+/+),rhonki(+/+), Wheezing(-/-)Cor:BJ I-II normalAbdomen:Datar, Supel,BU(+),Hepar/lien tidak terabaEkstremitas:Akral hangat(+)Dirujuk ke Bedah pukul 18.45 (dr Dina Andreyani)Pada Pukul 18.45 dikonsulkan ke bedah,dilakukan primary survey,dilakukan pemeriksaan dan di asses:HNP traumatic VC 4-6 post cloward procedure,pneumonia,sepsis kemudian dikonsulkan ke bedah saraf,dijawab pukul 19.00Bedah Saraf

Keluhan utama:Sesak napas Riwayat penyakit sekarang: 3 HSMRS os mengalami batuk sesudah pulang dari RS,sesak napas(-), demam(+),batuk berdahak,os kadang-kadang didudukkan,kelemahan anggota gerak(+) 1 HSMRS os muntah,saat posisi tiduran,sebagian tertelan,demam(+),sesak(+) kemudian kontrol ke poliklinik bedah saraf rawat jalan,3jam smrs os mengalami penurunan kesadaran,demam dan sesak napasPemeriksaan fisik:Keadaan umum lemah, GCS E1M2V2Vital sign:TD: 180/110 Hr: 110x/1 Rr: 36x/1 S:40,5Leher:NT(-),luka post opThorax: ronki(+/+) abdomen dalam batas normalEktremitas: tetraparesis(+)Assesment:PneumoniaSepsisARDSHNP traumatica post cloward procedurePlanning: Konsul UPD Pasang mayo Pasang NGT Cek dl+kd+elektrolit Ro Thorax bila kondisi memungkinkan O2 NRM 10 lpm RL 1500 cc/24 j Inj antibiotik sesuai TS UPD Konsul anestesi ICUKONSUL ANESTESI,permohonan tatalaksana intubasi dan perawatan ICU jam 19.25Jam 21.15Pasien apneu dilakukan intubasi ETT,RKP dgn adrenalin 5 ampJam 21.27EKG asistole pasien dinyatakan meninggalKONSUL UPD jam 20.00Diagnosis Gagal napas tipe II Sepsis HCAP dd aspirasi pneumonia HNP traumatic VC 4-5 s/d 5-6 Tetraparese et causa spinal cord injuryPlanning: Diet cair pasang NGT Infus NS;D5;aminofluid:20 tpm Inj ceftazidime 1 g/12 j Inj ciprofloxacin 200 mg/12 j Nebulizer atroven:pulmicort/8j Kronologis kematianJam 21.00S: apneaO;lemah,komaVS TD:71/34 Rr:- Hr:56Pasang intubasi RKPJam 21.05VS TD:- Rr:- Hr:-Inj adrenalin 1 A 1A 1A 1AJam 21.27VS TD:- N:- Rr:-EKG flatDiagnosis akhir:gagal napas tipe II,sepsis,HCAP dd aspirasi, HNP traumatik VC 4-5 sd 5-6,cerebral contusion,tetraparese,spinal cord injurySebab kematian:Gagal napas tipe II