laporan modul
DESCRIPTION
kedokteran unmul samarindaTRANSCRIPT
BAB IPENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hernia adalah penyakit akibat turunnya skrotum seiring melemahnya lapisan otot dinding
perut. Penderita hernia, memang kebanyakan laki-laki, terutama anak-anak. Kebanyakan penderitanya
akan merasakan nyeri, jika terjadi infeksi di dalamnya, misalnya, jika anak-anak penderitanya terlalu
aktif. Hernia yang terjadi pada anak-anak, lebih disebabkan karena kurang sempurnanya procesus
vaginalis untuk menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar. Sementara pada orang
dewasa, karena adanya tekanan yang tinggi dalam rongga perut dan karena faktor usia yang
menyebabkan lemahnya otot dinding perut.
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan (kongenital) dan hernia yang
didapat (akuisita). Sedangkan berdasarkan letaknya, hernia dibagi menjadi hernia diafragma yaitu
menonjolnya organ perut kedalam rongga dada melalui lubang pada diafragma (sekat yang membatasi
rongga dada dan rongga perut), inguinal, umbilical yaitu benjolan yang masuk melalui cincin
umbilikus (pusar), dan femoral yaitu benjolan di lipat paha melalui anulus femoralis. Sedangkan
menurut sifatnya, ada hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk, hernia irreponibel bila isi
kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga, dan hernia akreta jika tidak ada keluhan
rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus akibat perlekatan tersebut.
B. Manfaat
Manfaat dari modul ini yaitu untuk mengetahui hal-hal yang berkaitan dengan hernia beserta
diagnose bandingnya.
Kompetensi yang ingin dicapai mulai dari definisi, etiologi, faktor resiko, manifestasi klinis,
patofisiologi, diagnosa, komplikasi, diagnosa banding serta penatalaksanaan dari hernia dan secara
khusus akan dibahas pada diskusi PBL Modul 2 ini.
1
BAB IIPEMBAHASAN
Aduh Perutku Kembung…..
Yono (40 Tahun) datang ke IGD RS di antar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri
perut hebat yang dirasakan sejak bangun tidur tadi pagi. Tiga hari yang lalu Yono telah
merasakan ada yang aneh di perutnya, ia merasa perutnya tidak kunjung sembuh setelah
minum obat warung, kemarin malam Yono di bawa ke tukang urut oleh keluarganya. Yono
juga menyampaikan sejak 7 bulan terakhir ia merasa susah buang air kecil dan sering muncul
benjolan di lipat paha kanan yang menghilang saat berbaring. Dari pemeriksaan fisik di
dapatkan bising usus meningkat dan pembesaran scrotum kanan
Step 1. Terminologi Sulit
- Tidak ada terminology sulit
Step 2. Identifikasi Masalah
1. Kenapa Pak Yono sakit perut hebat sejak bangun pagi?
2. Apa yang menyebabkan Pak Yono perutnya tidak enak, kembung, susah BAB dan buang
angin? Apakah ada hubungan dengan keluhan sekarang?
3. Apakah ada hubungan riwayat susah buang air kecil dan kondisi perut yang tidak enak ,
kembung dan sulit BAB dengan masa yang ada dilipatan paha kanan pak Yono?
4. Mengapa benjolan menghilang pada waktu posisi pak Yono berbaring ?
5. Apa pengaruh pemijitan perut terhadap kondisi pak Yono?
6. Apa interpretasi dari hasil pemeriksan fisik di scenario?
7. Apa diangnosa diferensialnya?
8. Bagaimana penegakan diagnosanya ( Pemeriksaan fisik + penunjang)?
9. Bagaimana penatalaksanaan awal pada kasus tersebut sebelum dirujuk ke Rumah Sakit ?
Apa Indikasi Rujukan pada kasus tersebut ?
2
Step 3. Analisa Masalah
1. Nyeri perut hebat bias dikarenakan oleh karena gangguan pada saluran pencernaan.
Gangguan tersebut bisa diakibatkan karena adanya sumbatan atau obstruksi usus.
Obstruksi usus bisa terjadi secara mekanik maupun fungsional. Contoh obstruksi
mekanik ialah seperti hernia (fase strangulasi), sedangkan ileus paralitik termasuk
dalam obstruksi fungsional. Infeksi seperti (Peritonitis dan Apendisitis ), trauma
abdomen juga mampu menyebabkan nyeri hebat pada perut.
2. Obstruksi usus dapat menyebabkan adanya gangguan passase usus yang
mengakibatkan susah BAB, susah flatus dan kembung. Perut kembung juga dapat
terjadi adanya peningkatan asam lambung ataupun terkumpulnya gas-gas dalam usus
yang tidak dapat keluar akibat adanya obstruksi usus.
3. Susah buang air kecil (BAK) yaitu disebabkan karena di mana usaha mengedan
sehingga meningkatkan tekanan intraabdomen yang membuat isi organ (usus) masuk
ke annulus inguinalis dan bila terjadi sering kali lama-kelamaan dapat terjepit yang
kemudian menimbulkan obstruksi usus. Kemungkinan yang dapat menyebabkan hal
di atas yaitu :
- BPH (Benign Prostat Hiperplasia)
- Batu saluran kemih
4. Yang dapat menyebabkan hernia ada beberapa hal, yaitu:
- Peningkatan tekanan intra abdomen, contohnya pada keadaan batuk kronik
ataupun pada beberapa atlet
- Kelemahan dinding otot abdomen pada usia tua
- Terlalu gemuk atau terlalu kurus
Adanya benjolan yang hilang timbul mengarahkan pada hernia reponible dimana
hilang pada saat tekanan intraabdomen menurun yaitu saat berbaring
5. Ada, pengurutan abdomen menyebabkan peningkatan tekanan ke abdomen dan bila
ada malposisi dapat memperparah jika terjadi hernia, misalnya hernia inguinalis
lateralis akan berubah menjadi hernia skrotalis.
6. Bising usus meningkat pada awal obstruksi. Ini merupakan upaya tubuh untuk
memperbaiki obstruksi yang ada. Diharapkan dengan meningkatkan gerakan
peristaltik usus, bagian yang obstruksi bisa membaik.
3
Skrotum yang membesar ini menandakan kelanjutan dari penyakit Pak Jono yang
diduga sebelumnya adalah hernia inguinalis kemudian menjadi hernia skrotalis.
Walaupun skrotum yang membesar bisa dibandingkan dengan hidrokel ataupun torsi
testis.
7. Diagnosis Banding
a. Hernia inguinalis medialis
b. Hernia inguinals lateralis
c. Hernia scrotalis
d. Torsio testis
e. Hidrokel
f. Ileus obstruksi
8. pemeriksaan
a. Anamnesa: keluhan utama; RPS; RPD; faktor resiko; riwayat medis lainnya
b. Pemeriksaan fisik:
1) Inspeksi : besar benjolan, warna kulit, ukuran skrotum
2) Auskultasi : bising usus meningkat
3) Perkusi : hipertimpani
4) Palpasi : finger test, ziemen test, thumb test
5) Khusus : transluminasi skrotum untuk menyingkirkan ada tidaknya hidrokel
c. Penunjang : Foto Polos Abdomen dan USG
9. Berikan analgesik, dekompresi NGT untuk menurunkan tekanan intraabdomen, i.v.
line.
Step 4. Peta Konsep
4
Benjolan di Paha Hilang TimbulBenjolan di Paha Hilang Timbul
Kembung, Susah BAB dan flatusKembung, Susah BAB dan flatus
Nyeri Hebat pada Pagi HariNyeri Hebat pada Pagi Hari
AnamnesisAnamnesis Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik Pem. Penunjang
Pem. Penunjang
Ileus obstruktif dan paralitik
Hidrokel
Torsi testis
Hernia
Ileus obstruktif dan paralitik
Hidrokel
Torsi testis
Hernia
Tatalaksana dan RujukanTatalaksana dan Rujukan
Step 5. Learning Objects
1. Mengetahui dan memahami tentang definisi, etiologi, epidemiologi, klasifikasi, patofisiologi,
manifestasi klinis, penegakan diagnosis, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi dan
prognosis dari Hernia. (Khususnya Hernia Femoralis, Hernia Inguinalis, dan Hernia Scrotalis)
2. Mengetahui dan memahami tentang definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi
klinis, penegakan diagnosis, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi dan prognosis dari
Torsia Testis.
3. Mengetahui dan memahami tentang definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi
klinis, penegakan diagnosis, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi dan prognosis dari Ileus
Obstruktif dan Paralitik.
Step 6. Belajar Mandiri
Mahasiswa mempelajari sasaran pembelajaran yang telah ditentukan untuk kemudian
mendiskusikan kembali hasil belajarnya pada DKK 2.
Step 7. Sintesis Masalah
5
1. HERNIA
Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah
dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian
lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi
hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding
abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.
Hernia adalah adanya penonjolan peritoneum yang berisi alat visera dari rongga abdomen
melalui suatu lokus minoris resistensieae baik bawaan maupun didapat. Hernia tetap merupakan
problem kesehatan yang tidak bisa lepas dari problem sosial, banyak orang dengan tonjolan di lipat
paha ke dukun sebelum dibawa ke rumah sakit atau dokter; adapula sebahagian masyarakat yang
merasa malu bila penyakitnya diketahui orang lain sakit demikian, sehingga hal-hal inilah yang
kadangkala memperlambat penanganan penyakit dan khususnya hernia. Problem kedokteran yang
penting adalah bagaimana mengurangi frekuensi timbulnya hernia inguinalis.
Epidemiologi
Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul didaerah
sekitar lipat paha. Hernia indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1, dimana hernia
femoralis lebih mengambil porsi yang lebih sedikit.
Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Perbandingan pria:wanita pada
hernia indirect adalah 7:1. Ada kira-kira 750000 herniorrhaphy dilakukan tiap tahunnya di Amerika
Serikat, dibandingkan dengan 25000 untuk hernia femoralis, 166000 hernia umbilicalis, 97000 hernia
post insisi dan 76000 untuk hernia abdomen lainya.
Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 10 % dari semua hernia tetapi 40% dari itu muncul
sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi. Hernia femoralis lebih sering terjadi
pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia inguinal meskipun kasus hernia
femoralis pada pira dan wanita adalah sama, insiden hernia femoralis dikalangan wanita 4 kali lebih
sering dibandingkan dikalagan pria, karena secara keseluruhan sedikit insiden hernia inguinalis pada
wanita.
Etiologi
Penyebab terjadinya hernia, yaitu :
1. Lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak lahir atau didapat kemudian dalam hidup.
6
2. Akibat dari pembedahan sebelumnya.
3. Kongenital
a. Hernia congenital sempurna
Bayi sudah menderita hernia kerena adanya defek pada tempat-tempat tertentu.
b. Hernia congenital tidak sempurna
Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi dia mempunyai defek pada tempat-
tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah lahir akan terjadi
hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal
(mengejan, batuk, menangis).
4. Aquisal adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan oleh
faktor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara lain:
a. Tekanan intraabdominal yang tinggi. Banyak dialami oleh pasien yang sering mengejan
baik saat BAB maupun BAK.
b. Konstitusi tubuh. Orang kurus cenderung terkena hernia karena jaringan ikatnya sedikit.
Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena hernia karena banyaknya jaringan lemak
pada tubuhnya yang menambah beban kerja jaringan ikat sebagai penyokong pada LMR.
c. Banyaknya preperitoneal fat yang banyak terjadi pada orang gemuk.
d. Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal.
e. Sikatrik
f. Penyakit yang melemahkan dinding perut
g. Merokok
h. Diabetes mellitus.
Bagian-Bagian Hernia
1. Kantong hernia
Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong,
misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia intertitialis.
2. Isi hernia
7
Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium, dan
jaringan penyangga usus (omentum).
3. Pintu hernia
Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.
4. Leher hernia
Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.
5. Locus minoris resistence (LMR)
Gambar. Bagian-bagian hernia
Jenis-Jenis Hernia
1. Menurut lokasinya :
a. Hernia inguinalis adalah hernia yang terjadi dilipatan paha. Jenis ini merupakan yang
tersering dan dikenal dengan istilah turun berok atau burut.
b. Hernia umbilikus adalah di pusat.
c. Hernia femoralis adalah di paha.
8
Gambar. Letak-letak hernia
2. Menurut isinya :
a. Hernia usus halus
b. Hernia omentum
3. Menurut penyebabnya :
a. Hernia kongenital atau bawaan
b. Hernia traumatic
c. Hernia insisional adalah akibat pembedahan sebelumnya.
4. Menurut terlihat dan tidaknya :
a. Hernia externs, misalnya hernia inguinalis, hernia scrotalis, dan sebagainya.
b. Hernia interns misalnya hernia diafragmatica, hernia foramen winslowi, hernia obturaforia.
5. Menurut keadaannya :
a. Hernia inkarserata adalah bila isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali kedalam rongga
perut disertai akibat yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia
inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia irrenponibel.
b. Hernia strangulata adalah jika bagian usus yang mengalami hernia terpuntir atau
membengkak, dapat mengganggu aliran darah normal dan pergerakan otot serta mungkin
dapat menimbulkan penyumbatan usus dan kerusakan jaringan.
6. Menurut nama penemunya :
a. Hernia petit yaitu hernia di daerah lumbosacral.
9
b. Hernia spigelli yaitu hernia yang terjadi pada linen semi sirkularis diatas penyilangan vasa
epigastrika inferior pada muskulus rektus abdominalis bagian lateral.
c. Hernia richter yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus yang terjepit.
7. Menurut sifatnya :
a. Hernia reponibel adalah bila isi hernia dapat keluar masuk. Isi hernis keluar jika berdiri atau
mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau
gejala obstruksi usus.
b. Hernia irreponibel adalah bila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga.
8. Jenis hernia lainnya :
a. Hernia pantolan adalah hernia inguinalis dan hernia femuralis yang terjadi pada satu sisi dan
dibatasi oleh vasa epigastrika inferior.
b. Hernia scrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke scrotum secara lengkap.
c. Hernia littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum meckeli.
Patofisiologi
Hernia Inguinalis
Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 dari kehamilan,
terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis itu akan menarik
peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus
vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi
rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup,
karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan
lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.
Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena
prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia
pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut
melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses
degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus
minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti
batuk-batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang-barang berat, mengejan. Kanal yang
sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya
10
sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang
telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital
dan dapat terjadi pada semua.
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat reproduksi
pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan
dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan
terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan
menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi obtruksi usus yang
kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan
perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama
kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis.
Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila isi perut terjepit
dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses. Komplikasi hernia tergantung pada keadaan
yang dialami oleh isi hernia. Antara lain obstruksi usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus
yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis.
Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2, yaitu hernia inguinalis direkta (medialis) dan
hernia inguinalis indirekta (lateralis).
a) Hernia Inguinalis Direkta (Medialis)
Hernia ini merupakan jenis henia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor peninggian
tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach. Jalannya langsung
(direct) ke ventral melalui annulus inguinali subcutaneous. Hernia ini sama sekali tidak berhubungan
dengan pembungkus tali mani, umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua. Hernia jenis
ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi.
Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:
Inferior : Ligamentum Inguinale.
Lateral : Vasa epigastrikainferior.
Medial: Tepi m.rectus abdominis.
Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat aponeurosis m.transversus
abdominis.
11
Gambar 2. Hernia inguinalis direkta
b) Hernia Inguinalis Indirekta (lateralis)
Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika
inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan
kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat
terjadi secara kongenital atau akuisita:
Hernia inguinalis indirekta congenital.
Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali tidak
menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis
propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong peritoneum
tersebut.
Hernia inguinalis indirekta akuisita.
Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja. Sehingga
masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak menutup pada
waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kentung peritonei ini dapat terisi dalaman perut, tetapi
isi hernia tidak berhubungan dengan tunika vaginalis propria testis.
12
Gambar 3. Hernia inguinalis indirect
c) Hernia Pantalon
Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantung
hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini
ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inguinalis. Diagnosis umumnya sukar untuk ditegakkan
dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru ditemukan sewaktu operasi.
Hernia Femoralis
Pada umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada wanita kira- kira 4 kali lelaki.
Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha. Sering penderita datang ke dokter atau rumah sakit
dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan di lipat paha di bawah
ligamentum inguinale, di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang
lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena
kecilnya atau karena penderita gemuk. Hernia ini masuk melalui annulus femoralis ke dalam kanalis
femoralis dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.
Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum dorsal dari
ligamentum inguinale, tempat v.safena magna bermuara di dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan
dibatasi oleh pinggir keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh lig. Inguinale, kaudodorsal
oleh pinggir os. Pubis yang terdiri dari lig. Iliopektineale (lig. Cooper), sebelah lateral oleh (sarung)
13
v.femoralis, dan di sebelah medial oleh lig. Lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui
lakuna vasorum kaudal dari lig. Inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi
hernia femoralis.
Diagnosis
A. Pemeriksaan Fisik
a) Inspeksi
Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin
atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring.
Hernia inguinal
- Lateralis muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial,
tonjolan berbentuk lonjong.
- Medialis tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.
Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan
tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.
Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal.
Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba.
Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal.
Hernia perineum : benjolan di perineum.
b) Palpasi
Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu pasien
disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat
diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis.
Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalu pasien disuruh
mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan maka dapat diasumsikan sebagai
nernia inguinalis lateralis.
Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis) ditekan lalu
pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis
jika di medialnya hernia inguinalis medialis.
Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada
funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini disebut
sarung tanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin teraba
usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat direposisi
pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai mengedan
kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau
14
samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat paha
dibawah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum.
Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal
Hernia inkarserata : nyeri tekan.
c) Perkusi
Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia
strangulata.
d) Auskultasi
Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi
usus (hernia inkarserata).
Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test. Cara
pemeriksaannya sebagai berikut :
1) Pemeriksaan Finger Test :
a. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.
b. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.
c. Penderita disuruh batuk:
Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.
2) Pemeriksaan Ziemen Test :
a. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).
b. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.
c. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :
Jari ke-2 : hernia inguinalis lateralis.
Jari ke-3 : hernia inguinalis medialis.
Jari ke-4 : hernia femoralis.
3) Pemeriksaan Thumb Test :
a. Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan.
b. Bila keluar benjolan berarti hernia inguinalis medialis.
15
c. Bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.
B. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Leukosit > 10.000-18.000/mm3, pada hernia strangulasi.
Serum elektrolit meningkat.
b. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan Ultrasound pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi supine
dan posisi berdiri dengan manuver valsafa dilaporkan memiliki sensitifitas dan
spesifisitas diagnosis mendekati 90%. Pemeriksaan ultrasonografi juga berguna
untuk membedakan hernia incarserata dari suatu nodus limfatikus patologis atau
penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal. Pada pasien yang sangat
jarang dengan nyeri inguinal tetapi tak ada bukti fisik atau sonografi yang
menunjukkan hernia inguinalis.
c) CT scan : dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia obturator.
Diagnosis Banding
a. Keganasan : limfoma, retroperitoneal sarcoma, metastasis, tumor testis.
b. Penyakit testis primer : varicocele, epididimitis, torsio testis, hidrokel, testis ektopik,
undescendens testis.
c. Aneurisma artery femoralis
d. Nodus limfatikus
e. Kista sebasea
f. Hidraenitis
g. Psoas abses
h. Hematoma
i. Ascites
Penatalaksanaan
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga
atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada
hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual.
16
Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah
cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi
lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering terjadi dan
sebaliknya gangguan vitalitas hernia isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal
ini terjadi disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan
menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini
berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi tidak berhasil, dalam waktu
enam jam harus dilakukan operasi segera.
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional.
Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari
herniotomi dan hernioplastik.
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka
dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit – ikat
sepanjang mungkin lalu dipotong.
Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting artinya dalam mencegah
terjadinya residif dibandingkan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik seperti
memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup, dan memperkuat fasia
transversa, menjahitkan pertemuan m. transversa internus abdominis dan m. oblikus internus
abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut
metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m. transverses abdominis, m. oblikus internus
abdominis ke ligamentum Cooper pada metode Mc Vay.
Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintetis
seperti mersilene, prolene mesh, atau marleks untuk menutup defek.
Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasikan dan sampai
sekarang masih merupakan operasi baku . Namun ahli bedah harus memilih dan memodifikasi teknik
mana yang akan dipakai sesuai temuan pada operasi dan patogenesis hernia menurut usia dan keadaan
penderita.
Pada anak-anak dan bayi dengan hernia kongeital lateral yang faktor penyebabnya adalah
prosesus vaginalis yang tidak menutup sedangkan anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding
belakang kanalis cukup kuat, hanya dilakukan herniotomi tanpa hernioplastik.
Terjadinya residif lebif banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan fator
konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering adalah penutupan
annulus inguinalis internus yang tidak memadai, di antaranya karena seksi kantong yang kurang
sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantong hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis
17
medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau
kekurangan lain dalam teknik. Angka residif operasi hernia umumnya mendekati sepuluh persen.
Komplikasi
Hernia Akreta; Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel; ini
dapat terjadi kalau hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ektraperitoneal (hernia geser)
atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan.
Hernia Strangulasi; isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate
yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial.
Hernia inkarserasi retrograde; (jarang terjadi) yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam
kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W.
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat
tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar
atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik
kecuali berupa benjolan. Dapat pula isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia
strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau
parsial. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku maka lebih sering terjadi jepitan
parsial. Jarang terjadi inkarserata retrograde yaitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong
hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W.
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan pefusi jaringan isi hernia. Pada permulaan
terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke
dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah
sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia
akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi
perforasi yang akhirnya dapat menibulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan
dengan rongga perut.
Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran
obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, lekosit, dan asam basa. Bila telah terjadi
strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi keadaan toksik akibat gangren, gambaran klinik
menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. Nyeri
akan menetap karena rangsangan peritoneum.
18
Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali, disertai
nyeri tekan, dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanpa peritonitis atau abses lokal.
Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat, karenanya perlu mendapat pertolongan segera.
Pencegahan
Hindari hal-hal yang memicu tekanan di dalam rongga perut Untuk mencegah terjadinya
kekambuhan, hindarkan dari hal-hal yang memicu tekanan di dalam rongga perut, misalnya batuk dan
bersin yang kuat, konstipasi (sembelit), mengejan, serta mengangkat barang berat. Usahakan tidak
mengejan kuat ketika buang air kecil atau besar. Jelaskan mengenai risiko batuk dan mengejan.
Prognosis
Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1% -3% dalam jarak waktu 10 tahun
kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan
yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah
diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk, khususnya hernia direk bilateral.
Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung.
Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana
tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia
inguinalis bilateral secara bersamaan tidak meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan
penyebab kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya. Hernia rekurren membutuhkan prostesis
untuk perbaikan yang berhasil, kekambuhan setelah hernioplasti prostesisanterior paling baik
dilakukan dengan pendekatan preperitoneal atau secara anterior dengan sumbat prostesis.
2. TORSIO TESTIS
Definisi
Torsio testis adalah terpeluntirnya funikulus spermatikus yang berakibat terjadinya gangguan
aliran darah pada testis. Torsio testikular merupakan kondisi gawat darurat di bidang urologi dan
harus dibedakan dengan keluhan atau nyeri testis lainnya karena penundaan diagnosis dapat
19
menyebabkan penyusutan testis. Meski torsio testis dapat terjadi pada berbagai usia, termasuk periode
prenatal dan perinatal, umumnya torsio testis terjadi pada laki-laki usia adolesen.
Anatomi
Testis normal dibungkus oleh tunika albuginea. Pada permukaan anterior dan lateral, testis
dan epididimis dikelilingi oleh tunika vaginalis yang terdiri atas 2 lapis, yaitu lapisan viseralis yang
langsung menempul ke testis dan di sebelah luarnya adalah lapisan parietalis yang menempel ke
muskulus dartos pada dinding skrotum.
Pada masa janin dan neonatus lapisan parietal yang menempel pada muskulus dartos masih
belum banyak jaringan penyanggahnya sehingga testis, epididimis, dan tunika vaginalis mudah sekali
bergerak dan memungkinkan untuk terpluntir pada sumbu funikulus spermatikus.
Terpluntirnya testis pada keadaan ini disebut torsio testis ekstravaginal. Terjadinya torsio
testis pada masa remaja banyak dikaitkan dengan kelainan sistem penyanggah testis. Tunika vaginalis
yang seharusnya mengelilingi sebagian dari testis pada permukaan anterior dan lateral testis, pada
kelainan ini tunika mengelilingi seluruh permukaan testis sehingga mencegah insersi epididimis ke
dinding skrotum. Keadaan ini menyebabkan testis dan epididimis dengan mudahnya bergerak di
kantung tunika vaginalis dan menggantung pada funikulus spermatikus. Kelainan ini dikenal sebagai
anomali bellclapper. Keadaan ini akan memudahkan testis mengalami torsio intravaginal.
Gambar . Torsio testis kiri
Etiologi
Penyebab utama terjadinya torsio testis antara lain sebagai berikut :
- Anomali kongenital (deformitas bell clapper)
- Andescensus testis
- Aktivitas seksual yang berlebihan
- Trauma
- Tumor testikular
- Latihan (exercise)
Epidemiologi
20
Di Amerika Serikat, insidensi torsio testis pada remaja di bawah usia 25 tahun adalah 1 :
4000. Torsio testis lebih sering terjadi pada testis kiri. Pada populasi neonatal, torsi testis terjadi 70%
pada masa prenatal, dan 30% pada saat postnatal.
Penelitian di Israel pada pasien dewasa yang datang ke instalasi dawat darurat dengan keluhan
nyeri testis atau skrotal dengan durasi 1 minggu, hanya 17 orang (3,3%) yang mengalami torsio
testikular.
Torsio testis merupakan kondisi gawat darurat sehingga membutuhkan diagnosis yang segera,
konsultasi dengan urolog yang cepat dan operasi definitif yang tidak dapat ditunda untuk
menyelamatkan testis. Jika upaya detorsi dapat dilakukan 6 jam setelah onset nyeri muncul pertama
kali, prognosis sangat memuaskan, kesembuhan mencapai 90-100%. Jika terapi baru dilakukan 12
jam pasca onset nyeri, angka kesembuhan sekitar 20-50%. Apabila detorsi ditunda hingga lebih dari
24 jam prognosis sangat buruk, dengan rasio kesembuhan tidak lebih dari 10%.
Torsio testis paling sering dijumpai pada laki-laki di bawah usia 30 tahun, dengan puncaknya
antara usia 12-18 tahun.
Patofisiologi
Secara anatomi testis dilapisi oleh tunika vaginalis. Bagian 2/3 anterior tunika vaginalis
merupakan suatu celah potensial yang memungkinkan terakumulasinya cairan dari berbagai sumber.
Tunika vaginalis yang melapisi testis di permukaan posterolateral melekat lebih kuat sehingga
mobilitasnya sangat minimal.
Pada pasien dengan perlekatan tunika vaginalis yang tidak sempurna, testis dapat berotasi
secara bebas pada korda spermatika, menyebabkan torsio testikular intravaginal. Anomali kongenital
ini, disebut dengan deformitas ‘bell clapper, menyebabkan rotasi transversal. Abnormalitas kongenital
ini terjadi pada 12% pasien laki-laki, dengan 40% diantaranya juga didapatkan kelainan testis
kontralateral. Torsio testis dengan sudut 900 hingga 1800, menyebabkan gangguan aliran darah menuju
testis. Torsio testis total atau komplet terjadi saat testis berputar 3600 atau lebih. Rotasi testis ini
menyebabkan oklusi vena dan pembendungan, serta iskemik arterial dan infark testis.
Pada golongan neonatal, testis umumnya belum turun ke dalam skrotum, tempat dimana testis
nantinya akan melekat di tunika vaginalis. Karena testis yang berada di rongga abdomen ini m asih
sangat mobil karena fiksasinya minimal, dapat menyebabkan terjadinya torsio testikular ekstravaginal.
Fusi inadekuat testis dengan dinding skrotum sering terjadi pada hari ke tujuh hingga sepuluh
kehidupan.
Diagnosis
1. Anamnesis
- Nyeri skrotal unilateral dengan onset yang mendadak
- Onset nyeri yang lambat dapat terjadi, namun atpikal pada keadaan torsio testis
- Terdapat riwayat trauma saat aktivitas sebelumnya (4-8% kasus)
21
- Skrotum membengkak
- Mual dan muntah. Pada populasi dewasa, mual dan muntah merupakan gejala yang
sugestif dengan torsio testis. 96% kasus terjadi mual atau muntah.
- Nyeri abdomen (20-30%)
- Cukup banyak pasien memiliki riwayat nyeri skrotal yang rekuren dan dapat sembuh
secara spontan. Hal ini menunjukkan bahwa telah terjadi mekanisme torsi dan detorsi
testis secara spontan.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dapat membantu untuk menegakkan diagnosis, namun cenderung sulit
dilakukan, karena testis biasanya sangat nyeri dan pasien sering merasa tidak nyaman selama
pemeriksaan. Beberapa hal yang dapat ditemukan dalam pemeriksaan fisik :
- Testis yang mengalami torsi umumnya sangat nyeri dan posisinya sedikit lebih tinggi
dibandingkan sisi yang normal.
- Testis edema dan membesar. Edema terjadi seluruh skrotum.
- Eritema skrotum.
- Refleks kremaster ipsilateral menghilang. Pada pasien dengan torsi testis, refleks
kremaster hampir selalu tidak ada, sehingga membantu untuk membedakan dengan
penyebab nyeri testis lainnya.
- Saat skrotum daiangkat, nyeri tidak membaik (pada epidedimitis, elevasi srotum dapat
meningkatkan rangsang nyeri)
- Demam jarang terjadi
Meskipun tidak ada satu pun pemeriksaan fisik yang 100% sensitif pada tosio testis, semua pasien
dengan torsio testis memiliki satu atau lebih gejala dan tanda berikut : mual atau muntah, durasi
nyeri kurang dari 24 jam, posisi testis tinggi, dan refleks kremaster abnormal.
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium.
Tidak ada pemeriksaan lab yang sensitif untuk digunakan sebagai alat daignostik pada
keadaan torsi testis. Pemeriksaan urinalisis dapat normal, atau pada 30% kasus terjadi
peningkatan hitung leukosit. Pada pemeriksaan darah lengkap, 60% kasus terjadi
leukositosis.
Pencitraan
Karena diagnosis torsio testis ditegakkan secara klinis, pemeriksaan imaging seringkali
tidak dibutuhhkan, karena cenderung membuang waktu yang lebih baik digunkan untuk
konsultasi dengan urolog dan persiapan manajemen pembedahan. Jika melalui anamnesis
dan pemeriksaan fisik sangat sugestif untuk torsio testis, pasien harus segera mendapat
intervensi bedah tanpa harus menunggu hasil pencitraan.
22
Jika diagnosis torsio testis masih meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan radionuklida
scan dan ultrasonografi untuk menilai aliran darah dan membedakan dengan diagnosis
banding.
Diagnosis Banding
Diagnosis Banding Torsio Testis
Apendisitis akut Edema skrotal idiopatik
Epidedimitis Infark testikular idiopatik
Gangren Fournier Orchitis
Hernia Trauma skrotal
Hidrokel Spermatokel
Testikular seminoma Varikokel
Tumor testis : Nonseminomatous Trauma testikular
Penatalaksanaan
Proses diagnosis dan konsultasi dengan urolog harus segera dilakukan karena waktu harus
digunakan seoptimal mungkin untuk menyelamatkan testis. Karena torsi testis sering menyebabkan
nyeri yang berat, pasien harus diberikan analgesik. Setelah itu dapat dilakukan detorsi manual.
Umumnya torsi menyebabkan rotasi ke dalam (inward) sehingga dalam proses detorsi manual, testis
diputar ke arah luar atau lateral.
1. Medikasi
- Analgesik
Dapat diberikan morfin sulfat (Duramorph, Astramorph, MS Contin) sebagai analgesik
narkosis. Diberikan secara IV dan dititrasi setelah efek yang diinginkan muncul.
Dosis :
a. Dewasa
Dosis awal : 0,1 mg/kg IV/IM/SC
Dosis pemeliharaan : 5-20 mg/70 kg IV/IM/SC setiap 4 jam
b. Pediatri
Neonatus : 0,05-0,2 mg/kg IV/IM/SC. Dosis maksimum 15 mg
Anak : 0,1-0,2 mg/kg IV/IM/SC
- Antemetik (Serotonin Antagonis)
23
Ondansetron, bekerja dengan cara blok serotonin perifer dan sentral sehingga mencegah mual
dan muntah.
Dosis :
a. Dewasa : 4 mg IV atau per oral setiap 4-6 jam
b. Pediatri : 0,15 mg/kg IV setiap 4-6 jam
2. Detorsi manual
- Jika torsi terjadi pada testis kanan, pasien pada posisi berdiri atau supinasi, pemeriksa si
depan pasien dengan melakukan manuver dengan jari pertama kiri dan jari kedua kiri.
Pemeriksa memutar testis ke arah lateral 1800. Diperlukan sekitar 2-3 kali manuver untuk
melakukan detorsi komplet agar nyeri pasien mereda.
- Jika torsi terjadi pada testis kiri, pemeriksa malakukan manuver detorsi manual dengan jari
pertama dan kedua tangan kanan. Diputar 1800 dari medial ke lateral.
- Sejumlah penelitian menyebutkan angka keberhasilan detorsi ini bervariasi, 26,5 hingga 80%
pasien.
3. Intervensi bedah
Tindakan operasi ini dimaksudkan untuk mengembalikan posisi testis pada arah yang benar
(reposisi) dan setelah itu dilakukan penilaian apakah testis yang mengalami torsio masih viable
(hidup) atau sudah mengalami nekrosis. Jika testis masih hidup, dilakukan orkidopeksi (fiksasi testis)
pada tunika dartos kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral. Orkidopeksi dilakukan
dengan mempergunakan benang yang tidak diserap pada 3 tempat untuk mencegah agar testis tidak
terpluntir kembali, sedangkan pada testis yang sudah mengalami nekrosis dilakukan pengangkatan
testis (orkidektomi) dan kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral. Testis yang telah
mengalami nekrosis jika tetap dibiarkan berada di dalam skrotum akan merangsang terbentuknya
antibodi antisperma sehingga mengurangi kemampuan fertilitas dikemudian hari.
3. ILEUS OBSTRUKTIF
Definisi
Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan
penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus. Setiap tahunnya 1 dari
1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus. Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000
menderita ileus setiap tahunnya. Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif
tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data
Departemen Kesehatan Indonesia.
24
Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta
tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan
dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien.
Etiologi
Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh :
1. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif, sekitar 50-70%
dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal sebelumnya atau
proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5%
dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga
dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak.
2. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau parastomal) merupakan
yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif , dan merupakan penyebab tersering pada
pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia interna (paraduodenal, kecacatan
mesentericus, dan hernia foramen Winslow) juga bisa menyebabkan hernia.
3. Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen, sedangkan tumor
metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan obstruksi melalui kompresi eksternal.
4. Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap bagian usus yang
mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau pembesaran limphanodus mesentericus dapat sebagai
petunjuk awal adanya intususepsi.
5. Penyakit Crohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi akut selama masa
infeksi atau karena striktur yang kronik.
6. Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, seperti malrotasi usus. Volvulus
lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus besar.
7. Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul
dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke
traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada
bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi.
8. Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi, terapi radiasi, atau trauma
operasi.
9. Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau penumpukan cairan.
10. Benda asing, seperti bezoar.
11. Divertikulum Meckel yang bisa menyebabkan volvulus, intususepsi, atau hernia Littre.
12. Fibrosis kistik dapat menyebabkan obstruksi parsial kronik pada ileum distalis dan kolon kanan
sebagai akibat adanya benda seperti mekonium.
25
26
Klasifikasi Ileus Obstruksi
Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok :
a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu.
b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi.
c. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi
Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar :
1. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh
darah.
2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah
sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai
dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren.
3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung
usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi.
Untuk keperluan klinis, ileus obstruktif dibagi dua :
1. Ileus obstruktif usus halus, termasuk duodenum.
2. Ileus obstruktif usus besar
Patofisiologi
Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas
yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium
dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap
hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat.
Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan
utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang
mengakibatkan syok—hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis
metabolik.
Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi
cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek local peregangan usus adalah iskemia
akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri
ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.
27
Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi timbul tepat
proksimal dan menyebabkann muntah refleks. Setelah ia mereda, peristalsis melawan obstruksi timbul
dalam usaha mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa
relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering, yang timbul setiap 3 sampai 5
menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum. Aktivitas peristaltik mendorong udara
dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus
obstruktif. Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan
akhirnya tidak ada.
Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan mulainya
tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus menyebabkan muntahnya lebih dini
dengan distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium, klorida dan kalium, kehilangan
asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik.
Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih lambat (jika ada). Bila ia timbul,
28
biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan cairan ekstrasel tersebut menyebabkan
penurunan volume intravascular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan
dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syok.
Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya sirkulasi pada usus mencakup
volvulus, pita lekat, hernia dan distensi. Disamping cairan dan gas yang mendistensi lumen dalam
ileus obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke dalam lumen dan
dinding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi serosa dinding usus ke dalam cavitas peritonealis.
Mukosa usus yang normalnya bertindak sebagai sawar bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya,
merupakan bagian dinding usus yang paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan
strangulasi memanjang timbul iskemi dan sawar rusak. Bakteri (bersama dengan endotoksin dan
eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Disamping itu, kehilangan
darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus cepat menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak
dinilai dini, maka dapat cepat menyebabkan kematian.
Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung usus
tersumbat. Jenis ileus obstruktif ini menyimpan lebih banyak bahaya dibandingkan kebanyakan ileus
obstruksi, karena ia berlanjut ke strangulasi dengan cepat serta sebelum terbukti tanda klinis dan
gejala ileus obstruktif. Penyebab ileus obstruktif gelung tertutup mencakup pita lekat melintasi suatu
gelung usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam gelung
tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intalumen, yang menyebabkan obstruksi
aliran keluar vena. Ancaman vaskular demikian menyebabkan progresivitas cepat gejala sisa yang
diuraikan bagi ileus obstruksi strangualata.
Ileus obstruktif kolon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan ileus
obstruksi usus halus. Karena kolon terutama bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima
sekitar 500 ml cairan tiap hari melalui valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang
cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma yang berhubungan dengan ileus
obstruksi kolon. Bahaya paling mendesak karena obstruksi itu karena distensi. Jika valva ileocaecalis
inkompeten maka kolon terdistensi dapat didekompresi ke dalam usus halus. Tetapi jika valva ini
kompeten, maka kolon terobstruksi membentuk gelung tertutup dan distensi kontinu menyebabkan
ruptura pada tempat berdiameter terlebar, biasanya sekum. Ia didasarkan atas hukum Laplace, yang
mendefenisiskan tegangan di dalam dinding organ tubular pada tekanan tertentu apapun berhubungan
langsung dengan diameter tabung itu. Sehingga karena diameter terlebar kolon di dalam sekum, maka
ia area yang biasanya pecah pertama.
Manifestasi Klinis
Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif :
29
1. Nyeri abdomen
2. Muntah
3. Distensi
4. Kegagalan buang air besar atau gas(konstipasi).
Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada :
1. Lokasi obstruksi
2. Lamanya obstruksi
3. Penyebabnya
4. Ada atau tidaknya iskemia usus
Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik,
pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai
ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa.
Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia
sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode
tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus
halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar. Nyeri dari ileus obstruktif usus
halusl demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus
obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus
berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya
berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan
abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus
obstruksi strangulata harus dicurigai.
Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun
makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan
cairan empedu.
Setelah ia mereda, maka muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif
usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning.
Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika ileus obstruktif usus besar,
maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk
(fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Karena panjang
usus yang terisi dengan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresi total usus di atas obstruksi.
Distensi pada ileus obstruktif derajatnya tergantung kepada lokasi obsruksi dan makin
membesar bila semakin ke distal lokasinya. Gerkakan peristaltic terkadang dapat dilihat. Gejala ini
30
terlambat pada ileus obstruktif usus besar dan bisa minimal atau absen pada keadaan oklusi pembuluh
darah mesenterikus.
Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut ( dimana feses dan gas tidak
bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar). Kegagalan mengerluarkan gas dan feses
per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif. Tetapi setelah timbul obstruksi, usus distal
terhadap titik ini harus mengeluarkan isinya sebelum terlihat obstipasi. Sehingga dalam ileus
obstruktif usus halus, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa terancam di usus besar.
Lewatnya isi usus dalam bagian usus besar ini memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada
obstipasi, selama beberapa hari. Sebaliknya, jika ileus obstruktif usus besar, maka obstipasi akan
terlihat lebih dini. Dalam ileus obstuksi sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan pengganti
obstipasi.
Dehidarasi umumnya terjadi pada ileus obstruktif usus halus yang disebabkan muntah yanbg
berulang-ulang dan pengendapan cairan. Hal ini menyebabkan kulit kering dan lidah kering, pengisian
aliran vena yang jelek dan mata gantung dengan oliguria. Nilai BUN dan hematokrit meningkat
memberikan gambaran polisitemia sekunder.
Hipokalemia bukan merupakan gejala yang sering pada ileus obstruktif sederhana.
Peningkatan nilai potasium, amilase atau laktat dehidrogenase di dalam serum dapat sebagai pertanda
strangulasi, begitu juga leukositosis atau leucopenia.
Pireksia di dalam ileus obstruktif dapat digunaklan sebagai petanda :
1. Mulainya terjadi iskemia.
2. Perforasi usus.
3. Inflamasi yang berhubungan denga penyakit obsruksi
Hipotermi menandakan terjadinya syok septikemia. Nyeri tekan abdomen yang terlokalisir
menandakan iskemia yang mengancam atau sudah terjadi. Perkembangan peritonitis menandakan
infark atau perforasi. Sangat penting untuk membedakan antara ileus obstruktif dengan strangulasi
dengan tanpa strangulasi, karena termasuk operasi emergensi.
Penegakan diagnosa hanya tergantung gejala kilnis. Sebagai catatan perlu diperhatikan :
1. Kehadiran syok menandakan iskemia yang sedang berlansung
2. Pada strangulasi yang mengancam, nyeri tidak pernah hilang total
3. Gejala-gejala biasanya muncul secara mendadak dan selalu berulang
4. Kemunculan dan adanya gejala nyeri tekan lokal merupakan tanda yang sangat penting,
tetapi, nyeri tekan yang tidak jelas memerlukan penilaian rutin. Pada ileus obstruktif tanpa
strangulasi kemungkinan bisa terdapat area dengan nyeri tekan lokal pada tempat yang
31
mengalami obstruksi, pada srangulasi selalu ada nyeri tekan lokal yang berhubungan dengan
kekakuan abdomen.
5. Nyeri tekan umum dan kehadiran kekakuan abdomen/rebound tenderness menandakan
perlunya laparotomy segera.
6. Pada kasus ileus obstruktif dimana nyeri tetap asa walaupun telah diterapi konservatif,
walaupun tanpa gejala-gejala di atas, strangulasi tetap harus didiagnosa.
7. Ketika srangulasi muncul pada hernia eksternal dimana benjolan tegang, lunak, ireponibel,
tidak hanya membesar karena reflek batuk dan benjolan semakin membesar.
Pada ileus obstruksi usus besar juga menimbulkan sakit kolik abdomen yang sama
kualitasnya dengan sakit ileus obstruktif usus halus, tetapi intensitasnya lebih rendah. Keluhan rasa
sakit kadang-kadang tidak ada pada penderita lanjut usia yang pandai menahan nafsu. Muntah-muntah
terjadi lambat, khususnya bila katup ileocaecal kompeten. Muntah-muntah fekulen paradox sangat
jarang. Riwayat perubahan kebiasaan berdefekasi dan darah dalam feses yang baru terjadi sering
terjadi karena karsinoma dan divertikulitis adalah penyebab yang paling sering. Konstipasi menjadi
progresif, dan obstipasi dengan ketidakmapuan mengeluarkan gas terjadi. Gejala-gejala akut dapat
timbul setelah satu minggu.
32
Diagnosis
33
Diagnosis ileus obstruktif tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harus ditegakkan atas
dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kepercayaan atas pemeriksaan radiologi dan
pemeriksaan laboraorium harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan menunda mulainya terapi yang
segera. Diagnosa ileus obstruksi diperoleh dari :
1. Anamnesis
Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya,
misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia
(Sjamsuhudajat & Jong, 2004; Sabara, 2007). Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di
sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik.
Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar
onset muntah lama.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan
turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi,
parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus
(Gambar 2.4) yang bias bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan
muntah. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik.
34
b. Palpasi
Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang
mencakup ‘defance musculair’ involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang
abnormal.
c. Auskultasi
Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodic gemerincing logam
bernada tinggi dan gelora (rush’) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan
penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa
tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bias juga ditemukan dalam ileus paralitikus
atau ileus obstruksi strangulate.
Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rectum dan pelvis. Ia bisa
membangkitkan penemuan massa atau tumor serta tidak adanya feses di dalam kubah rektum
menggambarkan ileus obstruktif usus halus. Jika darah makroskopik atau feses postif banyak
ditemukan di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas lesi
intrinsik di dalam usus. Apabila isi rektum menyemprot; penyakit Hirdchprung.
3. Radiologi
Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif
serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Adanya gelung usus
terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola tangga pada film tegak sangat menggambarkan
ileus obstruksi sebagai diagnosis. Dalam ileus obstruktif usus besar dengan katup ileocaecalis
kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran penting.
Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema
diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus (Anoym,
2007).
35
4. Laboratorium
Leukositosis, dengan pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi, tetapi
hitung darah putih yang normal tidak menyampingkan strangulasi. Peningkatan amilase serum
kadang-kadang ditemukan pada semua bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi.
Penatalaksanaan ileus obstruksi
Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta
tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan
dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien.
Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk
mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab ileus
obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa
pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan.
Dekompresi pipa bagi traktus gastrointestinal diindikasikan untuk dua alasan :
1. Untuk dekompres lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus.
2. Membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi
distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan
ancaman vaskular.
Pipa yang digunakan untuk tujuan demikian dibagi dalam dua kelompok :
1. Pendek, hanya untuk lambung.
2. Panjang, untuk intubasi keseluruhan usus halus.
Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan
keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatomi.
Pemberian antibiotika spektrum lebar di dalam gelung usus yang terkena obstruksi strangulasi
terbukti meningkatkan kelangsungan hidup. Tetapi, karena tidak selalu mudah membedakan antara
ileus obstruksi strangulata dan sederhana, maka antibiotika harus diberikan pada semua pasien ileus
obstruksi.
Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara
memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan
bedah dilakukan bila :
36
1. Strangulasi
2. Obstruksi lengkap
3. Hernia inkarserata
4. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus,
oksigen dan kateter)
Tindakan yang terlibat dalam terapi bedahnya masuk kedalam beberapa kategori mencakup :
1. Lisis pita lekat atau reposisi hernia
2. Pintas usus
3. Reseksi dengan anastomosis
4. Diversi stoma dengan atau tanap resksi.
Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita harus
mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa
pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.
ILEUS PARALITIK
Pendahuluan
Ileus Paralitik adalah istilah gawat abdomen atau gawat perut menggambarkan keadaan klinis
akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan
utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya
pada obstruksi, perforasi, atau perdarahan masif di rongga perut maupun saluran cerna, infeksi,
obstruksi atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan
kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis.
Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut.
Ileus Paralitik adalah obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan
peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contohnya amiloidosis,
distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit
Parkinson.
Di Indonesia ileus obstruksi paling sering disebabkan oleh hernia inkarserata, sedangkan ileus
paralitik sering disebabkan oleh peritonitis. Keduanya membutuhkan tindakan operatif.
37
Ileus lebih sering terjadi pada obstruksi usus halus daripada usus besar. Keduanya memiliki
cara penanganan yang agak berbeda dengan tujuan yang berbeda pula. Obstruksi usus halus yang
dibiarkan dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi usus dan memicu iskemia, nekrosis, perforasi
dan kematian, sehingga penanganan obstruksi usus halus lebih ditujukan pada dekompresi dan
menghilangkan penyebab untuk mencegah kematian.
Obstruksi kolon sering disebabkan oleh neoplasma atau kelainan anatomic seperti volvulus,
hernia inkarserata, striktur atau obstipasi. Penanganan obstruksi kolon lebih kompleks karena
masalahnya tidak bisa hilang dengan sekali operasi saja. Terkadang cukup sulit untuk menentukan
jenis operasi kolon karena diperlukan diagnosis yang tepat tentang penyebab dan letak anatominya.
Pada kasus keganasan kolon, penanganan pasien tidak hanya berhenti setelah operasi kolostomi, tetapi
membutuhkan radiasi dan sitostatika lebih lanjut. Hal ini yangmenyebabkan manajemen obstruksi
kolon begitu rumit dan kompleks daripada obstruksi usus halus.
Mengingat penanganan ileus dibedakan menjadi operatif dan konservatif, maka hal ini sangat
berpengaruh pada mortalitas ileus. Operasi juga sangat ditentukan oleh ketersediaan sarana dan
prasarana yang sesuai, skills, dan kemampuan ekonomi pasien. Hal-hal yang dapat berpengaruh pada
faktor-faktor tersebut juga akan mempengaruhi pola manajemen pasien ileus yang akhirnya
berpengaruh pada mortalitas ileus.
Faktor-faktor tersebut juga berpengaruh dengan sangat berbeda dari satu daerah terhadap
daerah lainnya sehingga menarik untuk diteliti mortalitas ileus pada pasien yang mengalami operasi
dengan pasien yang ditangani secara konservatif.
Definisi
1. Ileus adalah gangguan pasase isi usus.
2. Ileus Paralitik adalah hilangnya peristaltik usus sementara.
Klasifikasi
1. Ileus Mekanik
a. Lokasi Obstruksi
Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum
Letak Tengah : Ileum Terminal
Letak Rendah : Colon-Sigmoid-rectum
b. Stadium
1.2.1 Parsial : menyumbat lumen sebagian
38
1.2.2 Simple/Komplit: menyumbat lumen total
1.2.3 Strangulasi: Simple dengan jepitan vasa 6
2. Ileus Neurogenik
a. Adinamik : Ileus Paralitik
b. Dinamik : Ileus Spastik
3. Ileus Vaskuler : Intestinal ischemia 6
Etiologi Ileus Paralitik
1. Pembedahan Abdomen
2. Trauma abdomen : Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar
usus menyebabkan tekanan pada dinding usus
3. Infeksi: peritonitis, appendicitis, diverticulitis
4. Pneumonia
5. Sepsis
6. Serangan Jantung
7. Ketidakseimbangan elektrolit, khususnya natrium
8. Kelainan metabolik yang mempengaruhi fungsi otot
9. Obat-obatan: Narkotika, Antihipertensi
10. Mesenteric ischemia
Faktor Predisposisi
Batu empedu.
Trauma.
DM (Diabetes Mellitus).
Obat-obat spasmolitik.
Pancreatitis akut.
Pnemonia.
Tindakan bedah di abdomen.
Patofisiologi
39
Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang
apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utama
adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi
mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang.
Perubahan patofisiologi utama pada obstruksi usus adalah lumen usus yang tersumbat secara
progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan
intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8
liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari ke sepuluh. Tidak adanya absorpsi dapat
mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah
pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas
kehilangan ini adalah penyempitan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok-hipotensi,
pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang
terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi
cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan
permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan
sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.
Pada obstruksi mekanik simple, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler
dan neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul dalam jumlah
yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps.
Fungsi sekresi dan absorpsi membrane mukosa usus menurun, dan dinding usus menjadi edema dan
kongesti. Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan
mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia,
nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian
Diagnosa Ileus
Perut kembung (distensi)
Muntah, bisa disertai diare, tak bisa buang air besar
Dapat disertai demam
Keadaan umum pasien sakit ringan sampai berat, bisa disertai penurunan. kesadaran, syok
Pada colok dubur: rektum tidak kolaps.tidak ada kontraksi
Ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen yaitu bising usus
menghilang.
Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar tanpa
airfluid level.
40
Pemeriksaan Penunjang
- Amilase-lipase
- Kadar gula darah.
- Kalium serum.
- Analisis gas darah.
Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat
membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal,
ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi,
leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amylase sering didapatkan.
Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50%
obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang
meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit.
Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolic bila muntah berat, dan metabolik
asidosis bila ada tanda – tanda shock, dehidrasi dan ketosis.
Foto abdomen 3 posisi, tampak dilatasi usus menyeluruh dari gaster sampai rektum.
Penebalan dinding usus halus yang dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance
(gambaran seperti tulang ikan), karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel
membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta dan gambaran
penebalan usus besar yang juga distensi tampak di tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level
pendek-pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance di usus halus dan air
fluid level panjang-panjang di kolon.
Penanganan Ileus
1. Konservatif
• Penderita dirawat di rumah sakit.
• Penderita dipuasakan
• Kontrol status airway, breathing and circulation.
• Dekompresi dengan nasogastric tube.
• Intravenous fluids and electrolyte
• Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.
41
2. Farmakologis
• Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob.
• Analgesik apabila nyeri.
3. Operatif
• Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis.
• Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis
sekunder atau rupture usus.
• Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan
dengan hasil explorasi melalui laparotomi.
Diagnosis Banding
Ileus obstruktif
Komplikasi
1. Nekrosis usus
2. Perforasi usus
3. Sepsis
4. Syok-dehidrasi
5. Abses
6. Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi
7. Pneumonia aspirasi dari proses muntah
8. Gangguan elektrolit
9. Meninggal
Prognosis
• Saat operasi, prognosis tergantung kondisi klinik pasien sebelumnya.
42
• Setelah pembedahan dekompresi, prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya.
• Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi
lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.3
• Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.
43