BAB IPENDAHULUANA. Latar Belakang Pelayanan Kefarmasian merupakan kegiatan yang bertujuan untuk mengidentifikasi, mencegah, dan menyelesaikan masalah terkait Obat. Tuntutan pasien dan masyarakat akan peningkatan mutu pelayanan kefarmasian, mengharuskan adanya perluasan dari paradigma lama yang berorientasi kepada produk (drug oriented) menjadi paradigma baru yang berorientasi pada pasien (patient oriented) dengan filosofi pelayanan kefarmasian (pharmaceutical care). Pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan kesehatan Rumah Sakit yang berorientasi kepada pelayanan pasien, penyediaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang bermutu dan terjangkau bagi semua lapisan masyarakat termasuk pelayanan farmasi klinik. Pelayanan farmasi klinik merupakan pelayanan langsung yang diberikan Apoteker kepada pasien dalam rangka meningkatkan outcome terapi dan meminimalkan risiko terjadinya efek samping karena Obat, untuk tujuan keselamatan pasien (patient safety) sehingga kualitas hidup pasien (quality of life) terjamin. Kegiatan pelayanan farmasi klinik di Rumah Sakit meliputi: pengkajian dan pelayanan resep, penelusuran riwayat penggunaan obat, rekonsiliasi obat, pelayanan informasi obat (PIO), konseling, visite, pemantauan terapi obat (PTO), monitoring efek samping obat (MESO), evaluasi penggunaan obat (EPO), dispensing sediaan steril dan pemantauan kadar obat dalam darah (PKOD). Untuk menjamin tercapainya semua kegiatan pelayanan kefarmasian khususnya pelayanan farmasi klinik di Rumah Sakit maka harus tersedianya tenaga ahli farmasi yang berkompeten tidak hanya apoteker tetapi juga asisten apoteker. Oleh karena itu dilakukan kegiatan praktek belajar lapangan di RS W.Z. JOHANNES KUPANG agar mahasiswa/i dapat memahami tentang pelayanan farmasi klinik khususnya pengkajian dan pelayanan resep, penelusuran riwayat penggunaan obat, rekonsiliasi obat, handling sitostatika, interpretasi data klinik dan monitoring efek samping obat (MESO).B. Rumusan Masalah1. Bagaimankah pengkajian dan pelayanan resep?2. Bagaimanakah penelusuran riwayat pengguanaan obat?3. Bagaimanakah rekonsiliasi obat?4. Bagaimanakah interpretasi data klinik?5. Bagaimanakah monitoring efek samping obat?6. Bagaimanakah handling sitostatika?

C. Tujuan Untuk meningkatkan pemahaman mahasiswa/i tentang pelayanan farmasi klinik khususnya pengkajian dan pelayanan resep, penelusuran riwayat penggunaan obat, rekonsiliasi obat, handling sitostatika, interpretasi data klinik dan monitoring efek samping obat (MESO) dalam mancapai pengobatan yang rasional.

BAB IIISIA. Pengkajian dan Pelayanan Resep Pelayanan Resep dimulai dari penerimaan, pemeriksaan ketersediaan, pengkajian Resep, penyiapan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai termasuk peracikan Obat, pemeriksaan, penyerahan disertai pemberian informasi. Pada setiap tahap alur pelayanan Resep dilakukan upaya pencegahan terjadinya kesalahan pemberian Obat (medication error). Pengkajian resep adalah hasil evaluasi dengan cara membandingkan literatur dan ketentuan yang telah ditetapkan terhadap resep dokter untuk mengetahui, menentukan dan memastikankelengkapan resep dan kerasionalan resep (termasuk dosis) yang diberikan oleh dokter kepadapasiennya melalui farmasis agar menjamin ketepatan dan keamanan serta memaksimalkan tujuan terapi. Pengkajian dilakukan saat resep diterima oleh tenaga ahli farmasi. Tenaga ahli farmasi harus melakukan pengkajian resep harus sesuai persyaratan administrasi, persyaratan farmasetik, dan persyaratan klinis baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan. Persyaratan administrasi meliputi: 1. Nama, umur, jenis kelamin, berat badan dan tinggi badan pasien.2. Nama, nomor ijin, alamat dan paraf dokter.3. Tanggal Resep4. Ruangan/unit asal resepPersyaratan farmasetik meliputi: 1. Nama Obat, bentuk dan kekuatan sediaan.2. Dosis dan Jumlah Obat.3. Stabilitas.4. Aturan dan cara penggunaan.Persyaratan klinis meliputi: 1. Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan Obat; duplikasi pengobatan.2. Alergi dan Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD).3. Kontraindikasi.4. Interaksi Obat. Bagi asisten apoteker pengkajian resep dilakukan hanya sampai persyaratan farmasetik, tetapi tidak menutup kemungkinan dilakukan sampai persyaratan klinik jika tidak ada apoteker.

1. Contoh resep

2. Skrining resepPersyaratan administrasiAda/tidakKeterangan

Nama pasienAdaNy. R sodakain

Umur pasienTidak adaKonfirmasi ruangan

Jenis kelamin pasienAdaPerempuan

Berat badan pasienTidak adaKonfirmasi ruangan

Tinggi badan pasienTidak adaKonfirmasi ruangan

Nama dokterAda Mariam SpPD

Nomor ijin dokterTidak adaKonfirmasi ruangan

Paraf dokterAda

Ruang/unit asal resepAda IPD

Persyaratan klinisBenar/ tidakKeterangan

Nama obatBenar PTU, propanolol

Bentuk sediaanTidak Konfirmasi ruangan

Kekuatan sediaanBenar PTU 200 mg, propanolol 10 mg

Dosis Benar PTU (600mg/hari), propanolol (30 mg/hari)

Jumlah obatBenar PTU (60), propanolol (60)

Stabilitas Tidak Konfirmasi ruangan

Aturan pakaiBenar PTU (3dd1), propanolol (3dd1)

3. Kesimpulan Berdasarkan hasil skrining, resep diatas belum rasional karena umur, berat badan dan tinggi badan pasien nomor ijin dokter serta bentuk sediaan tidak dicantumkan dalam resep.B. Handling Sitostatika Penanganan sediaan sitostatik merupakan penanganan Obat kanker secara aseptis dalam kemasan siap pakai sesuai kebutuhan pasien oleh tenaga farmasi yang terlatih dengan pengendalian pada keamanan terhadap lingkungan, petugas maupun sediaan obatnya dari efek toksik dan kontaminasi, dengan menggunakan alat pelindung diri, mengamankan pada saat pencampuran, distribusi, maupun proses pemberian kepada pasien sampai pembuangan limbahnya.Secara operasional dalam mempersiapkan dan melakukan harus sesuai prosedur yang ditetapkan dengan alat pelindung diri yang memadai. Kegiatan dalam penanganan sediaan sitostatik meliputi: a. Melakukan perhitungan dosis secara akurat; b. Melarutkan sediaan Obat kanker dengan pelarut yang sesuai;c. Mencampur sediaan Obat kanker sesuai dengan protokol pengobatan; d. Mengemas dalam kemasan tertentu; dan e. Membuang limbah sesuai prosedur yang berlaku. Faktor yang perlu diperhatikan: a. Ruangan khusus yang dirancang dengan kondisi yang sesuai;b. Lemari pencampuran Biological Safety Cabinet; c. HEPA filter; d. Alat Pelindung Diri (APD); e. Sumber daya manusia yang terlatih; dan f. Cara pemberian Obat kanker. 1. Peranan asisten apoteker dalam dispensing sediaan sterila. Mengemas dalam kemasan tertentu dan memberi Etiket sediaan steril.Prosedur tetap distribusi1) Ambil wadah yang telah berisi obat hasil rekonstitusi dari pass box.2) Periksa kembali isi dan mencocokan formulir permintaan yang telah dibuat dengan prinsip 5 BENAR dan kondisi obat-obatan yang diterima (nama obat, jumlah, nomer batch, tanggal kadaluarsa setelah obat direkonstitusi).3) Beri label luar pada wadah.4) Kirim obat-obat tersebut ke ruang perawatan dengan menggunakan troli tertutup dan tidak boleh melewati jalur yang banyak kontaminan (seperti: lift barang, dll) untuk mengurangi kontaminasi.5) Lakukan serah terima dengan pasien atau petugas perawat.Langkah untuk mencegah exposure (kontak langsung) petugas dari obat-obat berbahaya dimulai pada saat obat tersebut masuk kedalam farmasi. Semua obat-obat yang berbahaya diberi label khusus yang berisi peringatan kepada petugas. Label untuk sediaan farmasi yang mengandung obat sitostatika harus mencantumkan :1) Nama jenis sitostatika yang terdapat dalam sediaan2) Nomor penyiapan sediaan3) Kecepatan dan rute pemberian obat 4) Jumlah total obat dan jumlah total volume5) Waktu kadaluwarsa6) Kondisi penyimpanan7) Tanda tangan atau paraf farmasisObat-obat berbahaya disimpan dalam tempat khusus yang terpisah dengan penyimpanan bahan obat lainnya, serta seminimal mungkin lalu-lintas menuju ruangan tersebut. Tempat penyimpanan dan alat yang digunakan untuk mendistribusikan obat-obat tersebut harus dirancang sedemikian rupa sehingga meminimalkan rusaknya kemasan obat-obat berbahaya.b. Membuang limbah sesuai prosedurLimbah sediaan steril harus dimasukkan dalam wadah tertentu, khusus penanganan limbah sediaan sitostatika dilakukan sesuai dengan SOP.Prosedur tetap penanganan limbah sitostatika:1) Gunakan Alat Pelindung Diri (APD).2) Tempatkan limbah pada kontainer buangan tertutup. Untuk benda-benda tajam seperti syringe, vial, ampul, tempatkan di dalam kontainer yang tidak tembus benda tajam, untuk limbah lain tempatkan dalam kantong berwarna dan berlogo cytotoxic.3) Beri label peringatan pada bagian luar kantong.4) Bawa limbah ke tempat pembuangan menggunakan troli tertutup.5) Musnahkan limbah dengan incenerator 1000C.6) Cuci tangan.2. Rekonstitusi sediaan sitostatik a. Penyiapan 1) Memeriksa kelengkapan dokumen (formulir) permintaan dengan prinsip 5 BENAR (benar pasien, obat, dosis, rute dan waktu pemberian).2) Memeriksa kondisi obat-obatan yang diterima (nama obat, jumlah, nomor batch, tanggal kadaluarsa), serta melengkapi form permintaan.3) Melakukan konfirmasi ulang kepada pengguna jika ada yang tidak jelas/tidak lengkap. 4) Menghitung kesesuaian dosis. 5) Memilih jenis pelarut yang sesuai. 6) Menghitung volume pelarut yang digunakan. 7) Membuat label obat berdasarkan: nama pasien, nomor rekam medis, ruang.8) Perawatan, dosis, cara pemberian, kondisi penyimpanan, tanggal pembuatan, dan tanggal kadaluarsa campuran. 9) Membuat label pengiriman terdiri dari : nama pasien, nomer rekam medis, ruang perawatan, jumlah paket.10) Melengkapi dokumen pencampuran.11) Memasukkan alat kesehatan, label, dan obat-obatan yang akan dilakukan pencampuran kedalam ruang steril melalui pass box.b. Pencampuran 1) Memakai APD sesuai PROSEDUR TETAP.2) Mencuci tangan sesuai PROSEDUR TETAP.3) Menghidupkan biological safety cabinet (BSC) 5 menit sebelum digunakan.4) Melakukan dekontaminasi dan desinfeksi BSC sesuai PROSEDUR TETAP.5) Menyiapkan meja BSC dengan memberi alas sediaan sitostatika. 6) Menyiapkan tempat buangan sampah khusus bekas sediaan sitostatika.7) Melakukan desinfeksi sarung tangan dengan menyemprot alkohol 70%.8) Mengambil alat kesehatan dan bahan obat dari pass box. 9) Meletakkan alat kesehatan dan bahan obat yang akan dilarutkan di atas meja BSC. 10) Melakukan pencampuran sediaan sitostatika secara aseptis. 11) Memberi label yang sesuai pada setiap infus dan spuit yang sudah berisi sediaan sitostatika.12) Membungkus dengan kantong hitam atau aluminium foil untuk obat-obat yang harus terlindung cahaya.13) Membuang semua bekas pencampuran obat kedalam wadah pembuangan khusus.14) Memasukan infus untuk spuit yang telah berisi sediaan sitostatika ke dalam wadah untuk pengiriman.15) Mengeluarkan wadah untuk pengiriman yang telah berisi sediaan jadi melalui pass box.16) Menanggalkan APD sesuai prosedur tetap.3. Kegiatan yang dilakukan di Ruang Onkologi dan Kemoterapi (Mutis) di RSUD Prof. Dr. W.Z. Johanes Kupang a. Sebelum masuk ruang kemo, tanggalkan alas kaki dan gunakan alas kaki khusus yang telah disiapkan di ruangan dan digunakan jas lab.b. Periksa formulir (kelengkapan) dokumen permintaan yang berisi nama pasien, obat, dosis,pelarut. Hitung dosis yang akan digunakan.c. Tulis etiket untuk setiap obat dengan rincian berupa nama pasien, tanggal pembuatan, ruang pembuatan, nomor rekam medis, ruang perawatan, obat dan dosis, pelarut dan volume pelarut, rute pemberian, tanggal dan waktu kadaluarsa dan penyimpanan.d. Ruang handling terdapat tiga bagian yaitu ruang penyiapan (terdapat pass box), ruang penggunaan APD dan ruangan pencampuran.e. Setelah gunakan APD, petugas melewati ruang persiapan. Petugas memastikan bahwa obat, dosis, pelarut dan volume pelarut yang akan digunakan telah sesuai. Misalkan volume NaCl yang dibutuhkan 250 cc namun yang tersedia 500 cc maka kelebihannya dibuang melalui air mengalir pada wastafel.f. Setelah obat dan pelarut disiapkan sesuai permintaan, maka dimasukkan ke ruangan pencampuran melalui pass box lalu pintu pass box ditutup.g. Apoteker yang telah menggunakan APD sesuai protap akan masuk ke ruangan pencampuran dan menhidupkan BSC.h. Petugas masuk ke ruangan handling, dan tutup pintu menggunakan siku. Jangan menggunakan tangan untuk menghindari kontaminasi.i. Obat yang telah selesai dicampur dilewatkan melalui pass box dan dimasukkan dalam plastic yang telah diberi label.j. Letakan obat di keranjang obat.4. Alat Pelindung Diria. Masker N95 1 lapis atau masker bedah 2 lapis.b. Penutup kepala.c. Kacamata google.d. Sarung tangan steril 1 lapis dan non steril 2 lapis.e. Coverall gown atau jumpspuit.f. Penutup sepatu atau shoes cover.g. Sepatu bootTahapan pemakaian Alat Pelindung Diria. Baju bedah okb. Handscoon (non steril)c. Masker biasad. Gowne. Penutup sepatuf. Sepatu bootg. Handscoon sterilh. Masker N95 i. Kacamataj. Handscoon steril panjangUntuk penanggalan Alat Pelindung Diri dimulai dari urutan terakhir 5. Ruangan atau LingkunganRuangan atau lingkungan terdiri daria. Ruangan aseptik1) Ruangan tidak ada sudut atau siku2) Dinding dibuat epoxi.3) Partikel udara sangat dibatasi (kelas 100,1000,10.000 partikel/liter).4) Ruangan pencampuran bertekanan negatif(sitostatika), positif(non sitostatika).5) Suhu dikontrol 18-220c dengan kelembapan 35-50%.6) Ada HEPA Filter(untuk menyaring udara ke clean room).7) Terpisah antara sitostatika dan non sitosttatika.8) Ruangan pencampuran bertekanan negatif (sitostatika), positif(non sitostatika)b. Ruangan antara atau transisiTerletak antara ruang cuci tangan dan ruang aseptik, di ruangan ini petugas menggunakan perlengkapan steril.c. Ruang cuci tanganRuangan ini digunakan untuk membersihkan tangan, baik sebelum ataupun sesudah melakukan penanganan sitostatika.d. Ruang penyiapana. Tempat penyimpanan obat kemoterapi yang belum dicampurb. Tempat penyiapan obat dan perhitungan dosis sebelum dicampur di ruang aseptik.c. Tempat pemberian etiket obat yang telah dicampur6. Transportasi a. Pengiriman sediaan sitostatika ke ruang perawatan pasien dilakuan petugas yang telah mendapatkan pelatihan penanganan tumpahan sitostatka.b. Dikirim dalam tempat yang tertutup dan meminimalkan paparan.c. Ada label tanda obat sitostatika.C. Penelusuran Riwayat Penggunaan Obat Penelusuran riwayat penggunaan Obat merupakan proses untuk mendapatkan informasi mengenai seluruh Obat/Sediaan Farmasi lain yang pernah dan sedang digunakan, riwayat pengobatan dapat diperoleh dari wawancara atau data rekam medik/pencatatan penggunaan Obat pasien.1. Tahapan penelusuran riwayat penggunaan Obat: a. Membandingkan riwayat penggunaan Obat dengan data rekam medik/pencatatan penggunaan Obat untuk mengetahui perbedaan informasi penggunaan Obat.b. Melakukan verifikasi riwayat penggunaan Obat yang diberikan oleh tenaga kesehatan lain dan memberikan informasi tambahan jika diperlukan.c. Mendokumentasikan adanya alergi dan Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD).d. Mengidentifikasi potensi terjadinya interaksi Obat.e. Melakukan penilaian terhadap kepatuhan pasien dalam menggunakan Obat.f. Melakukan penilaian rasionalitas Obat yang diresepkan.g. Melakukan penilaian terhadap pemahaman pasien terhadap Obat yang digunakan.h. Melakukan penilaian adanya bukti penyalahgunaan Obat.i. Melakukan penilaian terhadap teknik penggunaan Obat.j. Memeriksa adanya kebutuhan pasien terhadap Obat dan alat bantu kepatuhan minum Obat (concordance aids).k. Mendokumentasikan Obat yang digunakan pasien sendiri tanpa sepengetahuan dokter.l. Mengidentifikasi terapi lain, misalnya suplemen dan pengobatan alternatif yang mungkin digunakan oleh pasien. 2. Kegiatan: a. Penelusuran riwayat penggunaan Obat kepada pasien/keluarganya.b. Melakukan penilaian terhadap pengaturan penggunaan Obat pasien. 3. Informasi yang harus didapatkan: a. Nama Obat (termasuk Obat non Resep), dosis, bentuk sediaan, frekuensi penggunaan, indikasi dan lama penggunaan Obatb. Reaksi Obat yang tidak dikehendaki termasuk riwayat alergi c. Kepatuhan terhadap regimen penggunaan Obat (jumlah Obat yang tersisa). Penelusuran riwayat penggunaan obat lebih berhubungan dengan masalah terkait obat atau drug related problem.Ada 8 Drug related problem (DRP) yaitu:NoDrug Related ProblemKeterangan

1Indikasi yang tidak diberi terapi Pasien memerlukan terapi obat untuk indikasi spesifik tetapi pasien tidak memperolehnya.

2Pemilihan obat yang tidak tepat Obat yang diberikan pada pasien tidak efektif atau toksis.

3Dosis subterapi Dosis yang diberikan pada pasien terlalu kecil.

4Dosis berlebihan. Dosis yang diterima pasien terlalu besar.

5Pasien tidak memperoleh obat Pasien tidak meminum atau tidak menerima obat.

6Reaksi obat tidak dikehendaki (ROTD) Pasien memperoleh suatu kondisi sebagai akibat reaksi obat yang tidak dikehendaki

7Interaksi obat Problem medik dapat timbul sebagai akibat interaksi antara : Obat obat; Obat makanan; Obat nutrisi,Obat minuman; Obat penyakit; dan Obat bahan dari lingkungan.

8Pasien memperoleh obat tanpa ada indikasi Pasien memperoleh obat tetapi pasien itu tidak mempunyai indikasi valid bagi obat tersebut.

4. Contoh kasusNama: Tn. YRUmur: 24 tahunJenis kelamin: laki-lakia. Perawatan di ruang IGD RSUD W. Z. JOHANNES KUPANG1) Pemeriksaan tanggal 7 november 2015a) Diagnosa: Dispnea, CKD on HDb) Vital signTekanan darah: 190/120 mmHgNadi : 89 x/menitTemperatur: 37 CRR: 32c) Data klinik pasienPemeriksaan Hasil Nilai normal Kesimpulan

HEMATOLOGI

Darah rutin

Hemoglobin6.60 g/dL13.0 18.0L

Jumlah eritrosit2.47 10^6/uL4,50 6,20L

Hematokrit 20.1 %40,00 54,00L

MCV, MCH, MCHC

MCH26.7 pg27,00 36,00L

Hitung Jenis

Eusinofil12.5 %0 4H

Jumlah eusinofil0.97 10^3/uL0,00 0,40H

Jumlah trombosit138 10^3/uL150-400H

MPV8.8 fL9.0-13.0L

PCT0.120.17-0.35L

KIMIA DARAH

Ureum darah240.50 mg/dL17.00-43.00H

Kreatinin darah13.81 mg/dL0.7-1.3H

ELEKTROLIT

Natrium darah146 mmol/L136-145H

d) Pengobatan:Nebu combi 2 ampulNaCl 0,9 % infus 10 tpmOksigenFurosemid 2 ampul ivTransfusi PRC 10 bag/hariPremed furosemid 1 ampul ivPasang DC/ ketetere) Penjelasan pemberian pengobatan(1) Berdasarkan diagnosa, pasien mengalami sesak nafas sehingga pasien diberikan nebu combi 2 ampul dan oksigen untuk mengurangi sesak nafas dan sebagai alat bantu pernafasan bagi pasien.(2) Pada pasien CKD biasanya terjadi ketidakseimbangan elektrolit akibat penurunan fungsi ginjal, sehingga diberikan NaCl 0,9 % infus 10 tpm untuk menjaga keseimbangan elektrolit dan cairan tubuh pasien.(3) Bedasarkan data laboratorium, pasien mengalami anemia yang ditandai dengan penurunan nilai Hb, Hct, dan jumlah eritrosit sehingga pasien diberikan terapi premed furosemid 1 ampul iv dan transfusi PRC 10 bag/hari untuk menambah jumlah sel darah merah pasien.(4) Pada pasien CKD terjadi penurunan fungsi ginjal dimana sering terjadi retensi cairan atau cairan tertahan dalam ginjal sehingga terjadi penumpukan cairan, yang mana hal ini dapat menyebabkan edema. Oleh karena itu pasien diberikan obat furosemid 2 ampul iv untuk memgeluarkan cairan.(5) Pasien diberikan terapi berupa pemasangan kateter untuk melancarkan pengeluaran urin.b. Perawatan di Ruangan III Laki-laki Kelimutu 1) Pemeriksaan tanggal 9 november 2015a) DiagnosaPasien baru dari IGD dengan dyspnea + CKD on HD.b) KeluhanSesak, dada nyeri, BAK hari ini 20 cc (1 wadah pemeriksaan urin).c) Vital signTekanan darah: 200/110 mmHg

d) Data klinik pasienPemeriksaanHasil Lab.Nilai normalKesimpulan

URINALISA

Urin lengkap

Sedimen

RBC160,7/uL