laporan pendahuluan jiwa

BAB 1

HARGA DIRI RENDAH

1.1 Laporan Pendahuluan

A. Masalah Utama

Gangguan konsep diri; harga diri rendah

B. Proses Terjadinya Masalah

Core Problem

1. Definisi

Harga diri adalah penilaian tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa

jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. ( Keliat B.A , 1992 )

Harga diri rendah adalah evaluasi diri dan perasaan tentang diri atau kemampuan

diri yang negatif, dapat secara langsung atau tidak langsung di ekspresikan.

2. Tanda dan gejala

a. Perasaan negatif terhadap diri sendiri

b. Hilang kepercayaan diri

c. Merasa gagal mencapai keingginan

d. Menyatakan diri tidak berharga, tidak berguna dan tidak mampu

e. Mengeluh tidak mampu melakukan peran dan fungsi sebagai mana mestinya

f. Menarik diri dari kehidupan sosial

g. Banyak diam dan sulit berkomunikasi

C. Penyebab

Koping individu tidak efektif.

Harga diri rendah berhubungan dengan koping individu tidak efektif, koping

merupakan respon pertahanan individu terhadap suatu masalah. Jika koping itu tidak

efektif maka individu tidak bisa mencapai harga dirinya dalam mencapai suatu

perilaku.

D. Akibat

Menarik diri

Mekanisme terjadinya masalah :

Harga diri merupakan penilaian seseorang terhadap dirinya, individu dengan harga

diri rendah akan merasa tidak mampu , tidak berdaya, pesimis dapat menghadapi

kehidupan, dan tidak percaya pada diri sendiri. Untuk menutup rasa tidak mampu

1

individu akan banyak diam, menyendiri, tidak berkomunikasi dan menarik diri dari

kehidupan sosial

E. Pohon Masalah

Gangguan isolasi sosial : menarik diri

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

Koping individu tidak efektif

F. Masalah Keperawatan dan Data Yang Perlu di Kaji

1. Isolasi sosial : menarik diri

Data yang perlu dikaji :

a. Lebih banyak diam

b. Lebih suka menyendiri/ hubungan interpersonal kurang

c. Personal hygiene kurang

d. Merasa tidak nyaman diantara orang

e. Tidak cukupnya ketrampilan sosial

f. Berkurangnya frekwensi, jumlah dan spontanitas dalam berkomunikasi

2. Gangguan konsep diri harga diri rendah

Data yang perlu dikaji :

a. Perasaan rendah diri

b. Pikiran mengarah

c. Mengkritik diri sendiri

d. Kurang terlibat dalam hubungan sosial

e. Meremehkan kekuatan/ kemampuan diri

f. Menyalahkan diri sendiri

g. Perasaan putus asa dan tidak berdaya.

3. Koping individu tidak efektif

a. Masalah yang di hadapi pasien (sumber koping)

b. Strategi dalam menghadapi masalah

c. Status emosi pasien

2

G. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan interaksi sosial ; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

2. Harga diri rendah berhubungan dengan koping individu tidak efektif.

H. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa 1 : Gangguan interaksi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga

diri rendah.

TUM : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal.

TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya.

TUK 2 : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek yang dimiliki.

a. Kriteria hasil :

Klien mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

- Kemampuan yang dimiliki

- Aspek positif keluarga

- Aspek positif lingkungan yang di miliki klien.

b. Intervensi

- Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.

- Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif.

- Utamakan memberi pujian yang realistik.

TUK 3 : Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.

a. Kriteria evaluasi

- Klien menilai kemampuan yang dapat digunakan.

b. Intervensi

- Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit.

- Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.

TUK 4 : Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan

yang dimiliki.


Klien membuat rencana kegiatan harian.

b. Intervensi

Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai

kemampuan.

3

- Kegiatan mandiri

- Kegiatan dengan bantuan sebagian

- Kegiatan yang membutuhkan bantuan total.

Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.

Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan.

TUK 5 : Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya.


Klien melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya.

b. Intervensi

- Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan.

- Beri pujian atas keberhasilan klien.

- Diskusikan kemungkinan, pelaksanaan di rumah.

TUK 6 : Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.


Klien memanfaatkan sistem pendukung yang ada di keluarga.

b. Intervensi

- Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan

harga diri rendah.

- Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.

- Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

1.2 Strategi Tindakan Keperawatan

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi Klien

Klien lebih suka menyendiri, banyak diam sulit berkomunikasi dengan teman-

temannya, pandangan mata kosong.

2. Diagnosa Keperawatan

Gangguan isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

3. Tujuan Khusus

TUK :

1) Klien dapat membina hubungan saling percaya.

2) Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.

4

4. Tindakan Keperawatan

1) Bina hubungan saling percaya

a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

b. Perkenalkan diri dengan sopan

c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien

d. Jelaskan tujuan pertemuan

e. Jujur dan menepati janji

f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

g. Beri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

2) Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien

b. Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif

c. Utamakan memberikan pujian yang realistis

B. Strategi Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1. Fase Orientasi

a. Salam tarapeutik

"Selamat pagi mbak, perkenalkan nama saya Sri Sundari, saya biasa dipanggil

Ndari, nama mbak siapa ? dan panggilan apa yang mbak sukai ? Baiklah mbak, di

sini saya akan menemani mbak, saya akan duduk di samping mbak, jika mbak

akan mengatakan sesuatu saya siap mendengarkan."

b. Evaluasi/ validasi

"Bagaimana perasaan mbak hari ini, saya ingin sekali ingin membantu

menyelesaikan masalah mbak dan saya harap mbak mau bekerja sama dengan

saya, kalau boleh saya tahu apa yang terjaadi di rumah sehingga mbak sampai

dibawa kemari ?"

c. Kontrak

"Mbak bagaimana kalau hari ini kita bincang-bincang tentang kemampuan yang

mbak miliki, di mana kita ngobrol mbak ? berapa lama ? baiklah bagaimana kalau

gitu nanti ngobrol di taman selama + 15 menit.

2. Fase Kerja

"Nah, coba mbak cari kemampuan yang bisa mbak lakukan selama sebelum sakit.

Baik, apalagi mbak ?"

"Bagus sekali ternyata mbak memiliki kemampuan yang banyak sekali."

5

3. Fase Terminasi

a. Evaluasi

"Apa yang mbak rasakan setelah kita bincang-bincang selama 15 menit tadi ?"

"Bisa mbak ulangi lagi apa yang telah kita bicarakan tadi ?"

b. Rencana tindak lanjut

"Setelah ini kita akan berbicara mengenai kemampuan yang masih bisa mbak

gunakan selama sakit."

c. Kontrak

"Baiklah mbak, waktu kita sudah habis bagaimana kalau kita cukupkan sampai di

sini, kira-kira jam berapa kita bertemu lagi ? tempatnya di mana ?"

"Baiklah mbak bagaimana kalau kita bertemu lagi jam 11 selama + 20 menit."

6

BAB 2

ISOLASI SOSIAL


A. Masalah Utama

Isolasi Sosial


1. Pengertian

Isolasi sosial adalah suatu keadaan kesepian yang dialami oleh seseorang

karena orang lain menyatakan sikap yang negatif dan mengancam ( Twondsend,

1998 ).

Atau suatu keadaan dimana seseorang individu mengalami penurunan bahkan

sama sekali tidak mampu berinteraksi dengan orang lain disekitarnya, pasien

mungkin merasa ditolak, tidak diterima, kesepian, dan tidak mampu membina

hubungan yang berarti dan tidak mampu membina hubungan yang berarti dengan

orang lain (Budi Anna Kelliat, 2006 ).

Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang

lain, menghindari hubungan dengan orang lain ( Pawlin, 1993 dikutip Budi Kelliat,

2001). Menurut Townsend, M.C (1998:152) isolasi sosial merupakan keadaan

kesepian yang dialami oleh seseorang karena orang lain dianggap menyatakan sikap

negatif dan mengancam bagi dirinya.

Isolasi sosial menarik diri merupakan usaha menghindar dari interaksi dan

berhubungan dengan orang lain, individu merasa kehilangan hubungan akrab, tidak

mempunyai kesempatan dalam berfikir, berperasaan, berprestasi, atau selalu dalam

kegagalan. (Carpenito, L J, 1998).

Kerusakan interaksi sosial merupakan suatu gangguan hubungan interpersonal

yang terjadi akibat adanya kepribadian yang tidak fleksibel yang menimbulkan

perilaku maladaptif dan mengganggu fungsi seseorang dalam hubungan sosial

(DEPKES RI 2000).

2. Penyebab

Terjadinya faktor ini dipengaruhi oleh faktor predisposisi di antaranya

perkembangan dan sosial budaya. Kegagalan perkembangan dapat mengakibatkan

individu tidak percaya diri, tidak percaya dengan orang lain, ragu, takut salah,

7

pesimis, putus asa terhadap hubungan dengan orang lain, tidak mampu

merumuskan keinginan, keadaan menimbulkan perilaku tidak ingin berkomunikasi

dengan orang lain. Adapun gejala klinis sebagai berikut :

a. Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap

penyakit

b. Rasa bersalah terhadap diri sendiri

c. Gangguan hubungan sosial

d. Percaya diri kurang

e. Menciderai diri

3. Tanda dan Gejala

a. Menyendiri dalam ruangan

b. Tidak berkomunikasi, menarik diri, tidak melakukan kontak mata

c. Sedih, afek datar

d. Perhatian dan tindakan tidak sesuai dengan usia

e. Apatis

f. Mengekspresikan penolakan atau kesepian pada orang lain

g. Menggunakan kata – kata simbolik

h. Menggunakan kata – kata yag tidak berarti

i. Kontak mata kurang, tidak mau menatap lawan bicara

j. Rendah diri

4. Akibat dari Isolasi Sosial

Klien dengan isolasi sosial dapat berakibat terjadinya resiko perubahan sensori

persepsi (halusinasi) atau bahkan perilaku kekerasan menciderai diri ( akibat dari

harga diri rendah disertai dengan harapan yang suram, mungkin klien akan

mengakhiri hidupnya )

5. Rentang Respon

Hubungan dengan orang lain dan lingkungan menimbulkan respon sosial pada

individu :

a. Respon Adaptif

Respon Adaptif adalah respon yang masih dapat diterima oleh norma-

norma sosial dan budaya secara umum yang berlaku.Dengan kata lain individu

8

tersebut masih dalam batas normal ketika menyelesaikan masalah.Berikut ini

adalah sikap yang termasuk respon adaptif :

1. Menyendiri : Respon yang dibutuhkan seseorang untuk merenungkan apa

yang terjadi dilingkungan sosialnya

2. Otonomi : Kemampuan individu untuk menentukan dan menyampaikan ide,

pikiran,dan perasaan dalam hubungan sosial

3. Bekerja keras : Kemampuan individu saling membutuhkan satu sama lain.

4. Interdependen : Saling ketergantungan antar individu dengan orang lain

dalam membina hubungan interpersonal

b. Respon Maladaptif

Respon Maladaptif adalah respon yang menyimpang dari norma sosial

dan kehidupan disuatu tempat.Berikut ini adalah perilaku yang termasuk respon

maladaptif :

1. Menarik diri : Seseorang yang mengalami kesulitan dalam membina

hubungan secara terbuka dengan orang lain

2. Ketergantungan : Seseorang gagal mengembangkan rasa percaya diri

sehingga tergantung dengan orang lain.

3. Manipulasi : Seseorang yang menganggu orang lain sebagai objek individu

sehingga tidak dapat dapat membina hubungan sosial secara mendalam

4. Curiga : Seseorang gagal mengembangkan rasa percaya terhadap orang lain.

6. Terjadinya Masalah

Menurut (Stuart. G. W ; 2007 ) isolasi sosial di sebabkan oleh beberapa faktor

antara lain:

a. Faktor Predisposisi

1. Faktor tumbang : Tugas perkembangan pada fase tumbang tidak terselesaikan

2. Faktor komunikasi dalam keluarga : Komunikasi yang tidak jelas (suatu

keadaan dimana seorang menerimapesan yang saling bertentangan dlm waktu

yg bersamaan), ekpresi emosi yang tinggi dalam keluarga yg menghambat

untuk berhubungan dengan lingkungan diluar keluarga.

3. Faktor Sosial Budaya : Isolasi sosial atau mengasingkan diri dari lingkungan

sosial, disebabkan norma - norma yang salah dianut keluarga, seperti :

anggota keluarga tidak produktif ( lansia, berpenyakit kronis dan penyandang

cacat) diasingkan dari lingkungan sosialnya.

9

4. Faktor biologis : Gangguan dalam otak, seperti pada skizofrenia terdapat

struktur otak yang abnormal ( atropi otak, perubahan ukuran dan bentuk sel –

sel dalam limbik dan daerah kortik

b. Faktor Presipitasi

1. Faktor eksternal :

Stressor sosial budaya : Stress yang ditimbulkan oleh faktor sosial budaya

( keluarga.

2. Faktor Internal :

Stresor psikologik : Stres terjadi akibat ansietas berkepanjangan diserta akibat

keterbatasan kemampuan

7. Mekanisme Kopingtasan kemampuan mengatasinya

1. Perilaku curiga

2. Perilaku dependen

3. Perilaku manipulatif

4. Isolasi/ menarik diri

8. Perilaku

1. Menarik diri : Kurang spontan, apatis, ekspresiiwajah kurang berseri, defisit

perawatan diri,wajah komunikasi kurang, isolasi diri, aktivitas menurun,

kurang berenergi, rendah diri, postur tubuh sikap fetus.

2. Curiga : Tidak percaya orang lain, bermusuhan, isolasi sosial, paranoiaisolasi

3. Manipulasi : Kurang asertif, isolasi sosial, hargadiri rendah, tergantung pd

orang lain, ekspresi perasaan tidak langsung pada tujuan.

9. Sumber Koping

Sumber koping individu harus dikaji dengan pemahaman tentang pengaruh

gangguan otak pada prilaku. Kekuatan dapat meliputi model, seperti intelegensi dan

kretifitas yang tinggi. Orang tua harus secara aktif mendidik anak – anak dan

dewasa muda tentang keterampilan koping kerena mereka biasanya tidak hanya

belajar dari pangalaman.

10

10. Pohon Masalah

11. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

a. Isolasi Sosial

b. Harga Diri rendah Kronis

c. Perubahan Persepsi sensori : Halusinasi

d. Defisit Perawatan Diri

e. Koping Individu Tidak Efektif

f. Koping Keluarga Tidak efektif

g. Intoleransi aktifitas

h. Defisit perawatan diri

i. Resti mencedarai diri,orang lain dan lingkungn

12. Data yang Perlu Dikaji

Masalah Keperawatan Keperawatan Data yang perlu dikajiIsolasi Sosial 1. Subjektif :

a. Klien mengatakan mulai bergaul dengan orang lain.

b. Klien mengatakn dirinya tidak ingin ditemani perawat dan meminta untuk sendirian

c. Klien mengatakan tidak mau berbicara dengan orang lain.

d. Tidak mau berkomunikasi11

e. Dta tentang klien biasanya didapat dari keluarga yang mengetahui keterbukaan klien

2. Objektif :a. Kurang spontanb. Apatisc. Ekspresi wajah kurang berserid. Todak merawat diri dan tidak

memperhatikan kebersihan dirie. Tidak ada atau kurang komunikasi

verbalf. Mengisolasi dirig. Asupan makanan dan minuman

tergangguh. Retensi urine dan fesesi. Aktivitas menurunj. Kurang berenergi atau bertenagak. Rendah diri


Isolasi Sosial

14. Rencana Tindakan Keperawatan

a. Tindakan Keperawatan untuk klien :

1. Membina hubungan saling percaya

2. Menyadari penyebab isolasi sosial

3. Mengetahui keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain

4. Melakukan interaksi dengan orang lain

b. Tindakan Keperawatan untuk keluarga :

1. Keluarga mengetahui masalah isolasi sosial dan dampaknya pada klien

2. Keluarga mengetahui penyebab isolasi sosial

3. Sikap keluarga untuk membantu klien mengatasi isolasi sosialnya

4. Keluarga mengetahui pengobatan yang benar untuk klien.

5. Keluarga mengetahui tempat rujukan dan fasilitas kesehatan yang tersedia

bagi klien


Masalah : Isolasi Sosial

Pertemuan : 1

12

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi

Klien terlihat sedang sendiri disudut ruangan dengan pandangan yang kosong.

Kaki serta tangannya dilipat saat perawat menghampirinya. Klien hanya menjawab

ya dan tidak,terlihat seperti tidak ingin ditemani dan klien mengatakan bahwa dirinya

tidak suka berbicara dengan teman-temannya yang lain karena dirinya tidak gila


Isolasi sosial

3. TUK/SP 1

a. Membina hubungan saling percaya

b. Menyadari penyebab isolasi sosial

c. Mengetahui keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain

4. Tindakan Keperawatan

a. Membina hubungan saling percaya

1. Mengucapkan salam setiap kali berinteraksi dengan klien.

2. Berkenalan dengan klien. Perkenalkan nama dan nam panggilan yang saudara

sukai, tanyakan nama dan panggilan klien.

3. Menanyakan perasaan dan keluhan klien saat ini.

4. Buat kontrak asuhan keperawatan mencangkup hal- hal seprti apa-apa yang

saudara akan lakukan bersama klien, berapa lama akan dikerjakan dan dimana

tempatnya.

5. Jelaskan bahwa saudara akan merahasiakan informasi yang diperoleh untuk

kepentingan terapi.

6. Tunjukkan setiap empati terhadap klien setiap saat.

7. Penuhi kebutuhan dasar klien bila memungkinkan.

b. Menyadari penyebab isolasi sosial

1. Tanyakan siapa saja orang yang tinggal satu rumah dengan klien

2. Tanyakan siapa orang yang dekat dengan klien dan apa sebabnya

4. Tanyakan siapa orang yang tidak dekat dengan klien dan apa sebabnya

c. Mengetahui keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain

1. Tanyakan pendapat klien tentang kebiasaan berinteraksi dengan orang lain

2. Tanyakan apa yang menyebabkan klien tidak ingin berinteraksi dengan orang

lain

3. Diskusikan pada klien keuntungan bila klien memiliki banyak teman dan

bergaul akrab dengan mereka

13

4. Diskusikan pada klien kerugian bila klien tidak memiliki banyak teman dan

tidak bergaul akarab dengan mereka

5. Jelaskan pengaruh isolasi sosial terhadap kesehatan fisik klien

B. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan

a. Orientasi

1. Salam Terapeutik

“Assalamu’alaikum,Selamat pagi bapak/ibu. Saya suster......panggil suster...saya

mahasiswa Fakultas Ilmu Kperawatan....yang akan bertugas disini dari jam 08.00-

12.00 siang nanti.

b. Evaluasi

“Bagaimana perasaan bapak/ibu hari ini ?”

c. Kontrak

1. Topik

“Seperti janji seminggu yang lalu, hari ini kita akan diskusi tentang penyebab

bapak/ibu kurang suka bergaul, apa saja keuntungan bergaul dan apa saja kerugian

bila tidak bergaul dengan orang lain.”

2. Tempat

“Bapak/ibu ingin bercakap-cakap dimana ?”

“Bagaiman kalau diruang duduk?”

3. Waktu

“Bapak/ibu ingin bercakap-cakap berapa lam?”

d. Kerja

“Apa yang membuat bapak/ibu tidak suka bergaul dengan orang lain?” Apakah karena

sikap atau perilaku orang lain terhadap bapak/ibu atau alasan lain?”

“Apakah ruginya kalau kita tidak punya teman?”Menurut bapak/ibu apakah

keuntungan kalua kita punya teman?” Nah kita sudah mengetahui penyebab bapak/ibu

tidak mau bergaul dengan orang lain, ruginya tidak punya teman dan untungnya punya

teman?”

e. Terminasi

1. Evaluasi Subjektif

“Bagaimana perasaan bapak/ibu setelah kita berdiskusi mengetahui penyebab

bapak/ibi tidak mau bergaul dengan orang lain bserta keuntungan dan

kerugiannya?”

2. Evaluasi Objektif

14

“Bisakah bapak/ibu menceritakan kembali tentang keuntungan dan kerugian

bergaul dengan orang lain?”

3. Rencana Tindak Lanjut

“Bagaimana bapak/ibu apakah bapak/ibu ingin belajar bergaul dengan orang lain?”

4. Kontrak yang akan Datang

a. Topik

“Bagaimana kalau besok kita belajar mengenai cara-cara bergaul dengan orang

lain?”

b. Tempat

“Dimana nanti kita bercakap-cakap?”

“Bagaiman kalau disini?”

c. Waktu

“Bapak/ibu ingin jam berapa?”

“Bagaimana jam 13.00 setelah bapak/ibu makan siang?”

15

BAB 3

HALUSINASI


A. Masalah Utama

Gangguan Persepsi sensori halusianasi


1. Pengertian

- Menurut Cook dan Fotaine (1987), halusinasi adalah persepsi sensorik tentang suatu

objek, gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar

yang dapat meliputi semua sistem penginderaan (pendengaran, penglihatan,

penciuman, perabaan atau pengecapan).

- Menurut Wilson (1983), halusinasi adalah gangguan penyerapan/persepsi panca

indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem

penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik.

- Halusianassi adalah keadaan dimana individu / keloimpok beresiko mengalami suatu

perubahan dalam jumlah dan pola stimulasi yang datang (Carpenito, 2000).

2. Tanda dan Gejala

Fase I (Menyenangkan)

Karakteristik :

- Mengalami ansietas, rasa bersalah dan ketakutan

- Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan rasa cemas

- Perilaku dan pengalaman sensori masih dalam kontrol pikiran

- Non psikotik

Perilaku pasien :

- Tersenyum sendir, tertawa sendiri

- Menggerakkan bibir tanpa bicara, respon verbal lambat

- Diam dan berkonsentrasi

Fase II (Menyalahkan)

Karakteristik :

- Adanya pengalamn sensori yang menakutkan

16

- Mulai merasa kehilangan kontrol

- Merasa dilecehakan oleh pengalaman, menarik diri

- Non psikotik

Perilaku pasien :

- Meningkatnya denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah

- Perhatian dengan lingkungan kurang

- Konsentrasi terhadap pengalaman sensori

- Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi

Fase III (Konsentrasi)

- Bisikan dan suara-suara menonjol, menguasai dan mengontrol

- Tingkat kecemasan berat

- Pengalaman halusianasi tidak dapat ditolak lagi

Karakteristik :

- Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya

- Klien kesepian bila pengalaman sensori berakhir

- Klien terbiasa dengan halusinasinya dan tidak berdaya

- Psikotik

Perilau Pasien :

- Perintah halusinasi ditaati

- Sulit berhubungan dengan orang lain

- Perhatian dengan lingkungan berkurang

- Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor dan berkeringat

Fasse IV (Menguasai)

Karakteristik :

- Pengalaman sensori menakutkan dan mengancam

- Klien tidak berdaya, hilang kontrol, dan tidak dapat berhubungan dengan

lingkungan

- Halusinasi berakhir dalam beberapa jam atau hari jika tidak ada terapi terapeutik

- Psikotik berat

Perilaku Pasien :

- Perilaku panik, potensi akut suicide

- Aktifitas fisik merefleksikan halusinasi

17

- Tidak mampu berespon pada lebih dari satu orang

- Tidak bisa berespon terhadap perintah yang kompleks

3. Etiologi

Faktor prdisposisi :

- Faktor genetik

- Faktor Neurobiology

- Studi Neurotransmiter

- Psikologis

Faktor Presipitasi :

- Sosial budaya

- Stres lingkungan dan respon neurobiologis maladapif

Penuh kritik

Kehilangan harga diri

Gangguan hubungan interpersonal

Tekanan ekonomi

4. Akibat

Klien yang mengalami halusinasi sukar untuk mengontrol diri dan sukar untuk

berhubungan dengan orang lain. Apabila perilaku halusiansinya berupa hal yang tidak

menyenagkan maka akan mengakibatkan individu tersebut melakukan atau

mencederai orang lain dan lingkungan. (PPNI, 2002).

C. Pohon Masalah

Effect : Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkunga

Core Problem : Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

Causa : Isolasi sosial : Menarik diri

D. Masalah yang Muncul dan Data yang Perlu Dikaji

No Data Fokus Masalah Keperawatan

1. DS :

- Klien mengatakan sering

mendengar suara-suara gemuruh

pada pagi dan malam.

Gangguan sensori

persepsi : Halusinasi

Auditori

18

- Klien mengatakan pernah

mondok di RSJ dengan penyakit

yang sama.

DO :

- Klien tampak sering komat-

kamit

- Klien sering menyendiri

- ADL mandiri.

2. DS :


mendengar bisikan-bisikan

hingga membuatnya marah

DO :

- Klien bingung, kadang

mengamuk dan memukul

Resiko mencederai diri

sendiri, orang lain dan

lingkungan.

3. DS :


menyendiri dan jarang

mengobrol dengan teman atau

orang lain.

DO :

- Melamun, menyendiri, pasif

- Interaksi dengan orang lain

berkurang

Isoslasi sosial :

Menarik diri

E. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori halusinasi (lihat, dengar, raba, kecap, bau)

2. Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain

3. Isolasi sosial : menarik diri


Diagnosa : Gangguan persepsi sensori halusinasi (lihat, dengar, raba, kecap, bau)

Tujuan Umum : Klien mampu mengontrol halusinasinya

Tujuan Khusus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya19

KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan klien menunjukkan tanda-tanda percaya pada

perawat

Intervensi :

- Sapa klien dengan ramah

- Perkenalkan diri dengan sopan

- Jelaskan tujuan pertemuan

- Tunjukkan sikap emapati dengan menerima klien apa adanya dan beri perhatian

b. Klien dapat mengenal halusinasinya

KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan klien meyebutkan (isi, waktu, frekuensi,

situasi, kondisi yang menimbulkan halusinasi)

Intervensi :

- Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

- Observasi tingkah laku klien sesuai dengan halusinasinya

- Bantu klien mengenal halusinasinya

- Diskusikan dengan klien tentang frekuensi dan waktu halusinasi

- Kaji respon klien saat terjadi halusinasi

c. Klien dapat mengontrol halusinasinya

KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan klien meyebutkan tindakan yang dapat

dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya.

Intervensi :

- Identifikasi cara yang selama ini dilakukan saat terjadi halusinasi

- Diskusikan manfaat cara tersebut

- Diskusikan cara baru untuk mengendalikan halusinasi (menghardik, bercakap-

cakap dengan orang lain, melakukan aktivitas, minum ibat teratur)

- Beri kesempatan untuk melakukan cara tersebut saat halusinasinya timbul

d. Klien dapat dukungan dari keluarga untuk mengontrol halusinasinya

KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan keluarga dapat meyebutkan pengertian, tanda

dan gejala, serta proses terjadinya halusinasi.

Intervensi :

- Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan

- Diskusikan dengan keluarga tentang :

Pengertian halusinasi

20

Tanda dan Gejala halusinasi

Cara yang dapat dilakukan untuk memutus halusiansi

Proses terjadi halusinasi

Obat-obat untuk halusinasi

Cara merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi

Berikan informasi waktu kontrol

e. Klien dapat memanfaatkan obat dengan benar

KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan klien dapat mengerti obat yang perlu diminum

Intervensi :

- Diskusikan frekuensi, dosis, dan manfaat obat

- Anjurkan minum obat

- Diskusikan efek bila menghentikan obat tanpa konsultasi

- Jelaskan 5 tepat dalam penggunaan obat.

21

BAB 4

WAHAM


A. Pengertian

Waham adalah keyakinan terhadap sesuatu yang salah dan segera kukuh di

pertahankan walau pun tidak di yakini oleh orang lain yang bertentangan dengan realita

normal (Stuart dan sundeen,1998)

Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi di

pertahankan dan tidak dapat di ubah secara logis oleh orang lain. Keyakinan ini berasal

dari pemikiran klien yang sudah kehilangan kontrol(Depkes RI,2000)

Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang

salah, keyakinan yang tidak konsisten dengan tingkat intetelektual dan latar belakang

budaya, ketidak mampuan merespon stimulus internal dan eksretnal melalui proses

interaksi atau informasi secara akurat (keliat 1999)

B. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala pada klien dengan perubahan proses pikir, waham adalah sebagai

berikut :

a. Menolak makan

b. Tidak ada perhatian pada perawatan diri

c. Ekspresi wajah sedih / gembira / ketakutan

d. Gerakan tidak terkontrol

e. Mudah tersinggung

f. Isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan

g. Tidak bisa membedakan antara kenyataan dan bukan kenyataan

h. Menghindar dari orang lain

i. Mendominasi pembicaraan

j. Berbicara kasar

k. Menjalankan kegiatan keagamaan secara berlebihan

C. Rentang respon

22

a. Pikiran logis

b. Persepsi akurat

c. Emosi konsisten dengan pengalaman

d. Perilaku sesuai

e. Hubungan sosial harmonis

D. Faktor presdisposisi

1. Faktor perkembangan

Hambatan perkembangan akan menggangu hubungan interpersonal seseorang. Hal

ini dapat meningkatkan stress dan ansietas yang berakir dengan gangguan presepsi,

klien menekankan perasaan nya sehingga pematangan fungsi intelektual dan emosi

tidak efektif

2. Faktor sosial budaya

Seseorang yang merasa di asingkan dan kesepian dapat menyebabkan timbul nya

waham

3. Faktor psikologis

Hubungan yang tidak harmonis, peran ganda bertentangan dapat menimbulkan

ansietas dan berakhir dengan pengingkaran terhadap kenyataan

4. Faktor biologis

Waham di yakini terjadi karena ada nya atrofi otak, pembesaran ventrikel di otak

atau perubahan pada sel kortikal dan lindik

5. Faktor genetik

E. Faktor presipitasi

1. Faktor sosial budaya

Waham dapat di picu karena ada nya perpisahan dengan orang yang berarti atau di

asingkan dari kelompok.

2. Faktor biokimia

Dopamin, norepinepin, dan zat halusinogen lain nya di duga dapat menjadi penyebab

waham pada seseorang

3. Faktor psikologis

Kecemasan yang memanjang dan terbatasan nya kemampuan untuk mengatasi

masalah sehingga klien mengembangkan koping untuk menghindari kenyataan yang

menyenagkan

F. Macam – macam waham

1. Waham agama

23

Kenyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, di ucapkan berulang-ulang

tetapi tidak sesuai dengan kenyataan,

contoh : “ kalau saya mau masuk surga saya harus mengunakan pakaian putih

setiap hari “, atau klien mengatakan bahwa diri nya adalah tuhan yang dapat

mengendalikan mahkluk nya

2. Waham kebesaran

Keyakinan secara berlebihan bahwa diri nya memiliki kekuatan khusus atau

kelebihan yang berbeda dengan orang lain, di ucapkan berulang-ulang tetapi tidak

sesuai dengan kenyataan.

Contoh : “ saya ini pejabat di departemen kesehatan lhooooo........”

“ saya punya tambang emas !”

3. Waham curiga

Keyakinan bahwa seseorang tau sekelompok orang berusaha merugikan atau

mencederai diri nya, di ucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.

Contoh : “ saya tau ...........semua saudara saya ingin menghancurkan hidup saya

karena mereka semua iri dengan kesuksesan yang di alami saya”.

4. Waham somatik

Keyakinan seseorang bahwa tubuh tau bagian tubuh nya terganggu atau terserang

penyakit, di ucapkan berulag-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan .

Contoh :” klien selalu mengatakan bahwa diri nya sakit kanker,namun setelah di

lakukan pemeriksaa laboraturium tidak di temuka ada nya sel kanker pada tubuh

nya.

5. Waham nihilistik

Keyakinan seseorang bahwa diri nya sudah meninggal dunia, di ucapkan berulang-

ulang tetapi tidak sesuai denga kenyataan

Contoh :” ini akan alam kubur nya, semua yang ada di sini adalah roh-roh”

G. Status metal

Berdandan dengan baik dan berpakian rapi, tetapi mingkin terlihat eksentrik dan

aneh.tidak jarang bersikap curiga atau bermusuhan terhadap orang lain.klien biasa cerdik

ketika di lakukan pemeriksaan sehingga dapat memanipulasi data selain itu perasaan hati

nya konsisten dengan isi waham.

H. Sensori dan kognisi

Tidak memiliki kelainan dalam orientasi kecuali klien waham spesifik terhadap

orang, tempat, dan waktu. Daya ingat atau kognisi lain biasa nya akurat. Pengendaliaan

24

implus pada klien waham perlu di perhatikan bila terlihat ada nya rencana untuk bunuh

diri, membunuh, atau mealuka kekerasan pada orang lain.

Gangguan proses pikir : waham biasa nya di awali dengan ada nya riwayat penyakit

berupa kerusakan pada bagian kortkes dan lindik otak. Bisa di karena kan terjatuh atau di

dapat ketika lahir. Hal ini mendukung terjadi nya perubuhan emosional seseoramg yang

tidak stabil. Bila berkepanjangan akan menimbulkan perasaan rendah diri, kemudian

mengisolasi diri dari orang lain dan lingkungan. Waham kebesaran akan timbul sebagai

manivestasi ketidakmampuan seseorang dalam memenuhi kebutuhan nya. Bila respon

lingkungan kurang mendukung terhadap perilaku nya di mungkinkan aka timbul resiko

prilaku kekerasan pada orang lain.

I. Masalah Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Resiko tinggi perilaku kekerasan

2. Perubahan proses pikir : Waham

3. Isolasi sosial

4. Harga diri rendah

J. Data Yang Perlu Dikaji

Masalah Keperawatan Data yang perlu dikaji

Perubahan proses pikir : waham

Subjectif : Klien mengatakan bahwa dirinya adalah orang

yang paling hebat Klien mengatakan bahwa ia memiliki kebesaran

atau kekuasaan khusus

Objectif : Klien terus berbicara tentang kemampuan yang

dimilikinya Pembicaraan klien cenderung berulang – ulang Isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan

K. Diagnosis Keperawatan

Perubahan proses pikir : waham kebesaran

L. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Tindakan keperawatan pada klien

a. Tujuan

- Klien dapat berorientasi terhadap realitas secara bertahap

- Klien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan

- Klien menggunakan obat dengan prinsip enam benar

b. Tindakan

25

Bina hubungan saling percaya

Sebelum memulai pengkajian pada klien dengan waham, saudara harus

membina hubungan saling percaya terlebih dahulu agar klien merasa aman dan

nyaman saat berinteraksi. Tindakan yang harus saudara lakukan dalam rangka

membina hubungan saling percaya adalah sebagai berikut :

- Mengucapkan salam terapeutik

- Berjabat tangan

- Menjelaskan tujuan berinteraksi

- Membuat kontrak topik, waktu, dan tempat setiap kali bertemu klien

Tindakan mendukung atau membantah waham klien

Yakinkan klien berada dalam keadaan aman

Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari

Diskusikan kebutuhan psikologis / emosional yang tidak terpenuhi karena dapat

menimbulkan kecemasan, rasa takut, dan marah

Jika klien terus-menerus membicarakan wahamnya, dengarkan tanpa

memberikan dukungan, atau menyangkal sampai klien berhenti

membicarakannya.

Berikan pujian bila penampilan dan orientasi klien sesuai dengan realitas

Diskusikan dengan klien kemampuan realistis yang dimilikinya pada saat lalu

dan saat ini

Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan yang dimilikinya

Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi sehingga

menimbulkan kecemasan, rasa takut, dan marah

Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional klien

Berbicara dalam konteks realita

Bila klien mampu memperlihatkan kemampuan positifnya, berikan pujian yang

sesuai

Jelaskan pada klien tentang program pengobatannya (manfaa, dosis, obat, jenis,

dan efek samping obat yang diminum serta cara meminum obat yang benar)

Diskusikan akibat yang terjadi bila klien berhenti meminum obat tanpa

konsultasi

2. Tindakan Keperawatan Untuk Keluarga Klien

a. Tujuan

- Keluarga mampu mengidentifikasi waham klien

26

- Keluarga mampu memfasilitasi klien untuk memenuhi kebutuhan yang belum

terpenuhi oleh wahamnya

- Keluarga mampu mempertahankan program pengobatan klien secara optimal

b. Tindakan keperawatan

- Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami klien

- Diskusikan dengan keluarga tentang cara merawat klien waham di rumah, follow

up, dan keteraturan pengobatan, serta lingkungan yang tepat untuk klien

- Diskusikan dengan keluarga kondisi klien yang memerlukan bantuan


Masalah : perubahan proses pikir : waham kebesaran

Pertemuan : Ke – 1 (Pertama)

A. Proses keperawatan

1. Kondisi

Klien mengatakan ia memiliki Toserba, sibuk bisnis, dan ingin mendirikan partai.

Klien selalu mengulang-ulang kemampuan yang dimilikinya. Klien terlihat mondar –

mandir dan tidak peduli dengan lingkungan sekitarnya.

2. Disagnosis keperawatan

Perubahan proses pikir : waham kebesaran

3. Tujuaan Khusus / SP 1

Klien dapat membina hubungan saling percaya, dengan kriteria sebagai berikut :

- Ekspresi wajah bersahabat

- Menunjukkan rasa senang

- Bersedia berjabat tangan

- Bersedia menyebutkan nama

- Ada kontak mata

- Klien bersedia duduk berdampingan dengan perawat

- Klien bersedia mengutarakan masalah yang dihadapinya

Klien mampu berorientasi kepada realitas secara bertahap

4. Tindakan keperawatan

Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik

- Sapa klien dengan rama baik verbal maupun nonverbal

- Perkenalkan diri dengan sopan

- Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan klien

27

- Jelaskan tujuan pertemuan

- Jujur dan menepati janji

- Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

- Berikan perhatian kepada klien khususnya pada kebutuhan dasar klien

- Masukkan dalam jadwal harian klien

Identifikasi kebutuhan klien

Bicara pada konteks realita (tidak mendukung atau membantah waham klien)

Latih klien untuk memenuhi kebutuhannya

Masukkan dalam jadwal harian klien

B. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan

1. Orientasi

Salam terapeutik

“assalamualaikum pak....bertemu lagi dengan saya, masih kenal tidak dengan

saya ? nama saya....bisa dianggil....saja. bapak ingat ?seperti kemarin, hari ini saya

bertugas disini dari 07.00 – 12.00 siang nanti”

Evaluasi / Validasi

“ bagaimana perasaan bapak hari ini ? tidurnya semalam nyenyak tidak ?

sekarang bapak ada keluhan tidak ? bagaimana giginya ? sudah sembuh ?”

Kontrak

“ baiklah, sesuai janji kemarin, hari ini kita akan ngobrol yah pak ? bagaimana

kalau hari ini kita bercakap – cakap tentang bidang yang bapak sukai ? dimana kita

duduk ? berapa lama ? bagaimana kalau 10 menit ?”

2. Kerja

“ bidang apakah yang bapak sukai ? kemarin bapak sempat mengatakan memiliki

toserba, apakah bapak suka dengan bisnis ? mengapa bapak menyukainya ? bagaimana

dengan politik ? apakah bapak juga menyukainya ? karena beberapa hari yang lalu

bapak juga mengatakan kepada saya ingin membuat partai politik biru, benar pak ?

mana yang lebih bapak sukai bisnis atau politik ? mengapa bapak lebih menyukai itu ?

karena sekaarang bapak sedang berada disini, apakah menurut bapak, bapak bisa

menjalankan bidang yang bapak nikmati tersebut ? bagaimana caranya ? apakah bisa

kita masukkan kedalam jadwal kegiatan sehari – hari ?”

3. Terminasi

Evaluasi subjectif

“ bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap – cakap ?“

Evaluasi Objectif

28

“ jadi bidang apa yang bapak sukai ?”

Rencana tindak lanjut

“ setelah kita tahu bidang yang bapak sukai, bagaimana kalau besok kita ngobrol

tentang potensi

Kontrak yang akan datang

- Topik : “ bagaimana kalau besok kita ngobrol tentang potensi atau kemampuan

yang bapak miliki. Selanjutnya kita pilih mana yang bisa kita lakukan disini,

bapak setuju ?”

- Waktu : “ kira – kira kita besok bertemu jam berapa ? bagaimana kalau jam 10

saja ? sampai ketemu besok ya.”

- Tempat : “ bagaimana kalau ditempat biasa kita ngobrol ?”

29

DAFTAR PUSTAKA

Fitria,Nita.2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi

Pelaksanaan Tindakan Keperawatan ( LP & SP ) untuk 7 Diagnosis Keperawatan Jiwa Berat

bagi Program S1 Keperawatan. Salemba Medika : Jakarta.

30

laporan pendahuluan jiwa

Documents