laporan pendahuluan - sofaners | perawat …€¦ · web view · 2013-03-24kategori tahapan...
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN : CRF(CHRONIC
RENAL FAILURE)
Disusun Guna Memenuhi Tugas Dokumentasi Keperawatan
Dosen Pengampu
Rini Indriyani, S. Kep, Ns
AKADEMI KEPERAWATAN AL HIKMAH 02
BENDA SIRAMPOG BREBES
2012
KONSEP DASAR
I. DEFINISI
Merupakan ketidakmampuan ginjal untuk mempertahankan keseimbangan lingkungan internal tubuh yang muncul secara bertahap sebelum jatuh ke fase penurunan faal ginjal tahap akhir
Merupakan sindroma klinis yang disebabkan oleh penurunan fungsi gunjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif, dan cukup lanjut.
Penurunan semua faal ginjal yang bertahap, diikuti penimbunan sisa metabolisme protein dan keseimbangan cairan dan elektrolit.
II. ETIOLOGI
Penyebab Gagal Ginjal Kronik , menurut Ignativicius, D. 1999 adalah dilihat dari a. Morfologi
1. Penyakit di Glomerulus:Glomerulonefritis, Penyakit membrane basal, syndrome Goodpasture, glomerulosklerosis interkapiler
2. Penyakit di TubulerHiperkalsemia kronik, hipokalemi kronik, syndrome Fanconi, keracuanan logam berat
3. Penyakit Vaskuler Ginjal :Penyakit Iskemik Ginjal, stenosis arteri ginjal bilateral, nefrosklerosis, hiperparatiroid
4. Penyakit Saluran Kemih :Obstruktif uropathy
5. Kelainan Kongenital :Hipoplastik ginjal, penyakit systic medular, penyakit ginjal polikistik
b. Etiologi :1. Infeksi :
Pielonefritis, tuberculosis2. Penyakit Vaskuler Sistemik ;
Hipertensi intrarenal, hipertensi ekstrarenal3. Penyakit Metabolik Ginjal :
Amyloidosis, Gout, nefropaty diabetic, syndrome Milk-Alkali, Sarcoidosis
4. Penyakit Jaringan Konektif :Sklerosis sistemik progresif, SLE, poliartritis
III. PATHOFISIOLOGI
Pathofisiologi Gagal Ginjal Kronik sangat kompleks dan bertahap berdasarkan tingkatan gagal ginjalBlack & Matassarin menjelaskan patofisiologi gagal ginjal kronik sebagai berikut:
Penurunan aliran renal, karena :Penyakit ginjal priimer;
Kerusakan dari penyakit lain’Obstruksi aliran urin
↓Penurunan LFG
(BUN↑, Creatinin↑ )↓
Hiepertrofi sisa nefron↓
Ketidakmampuan mengkonsentrasi urin(urin encer, Poliuri →dehidrasi, Na urin hilang , )
↓Kerusakan fungsi nefron lebih lanjut
Kerusakan Fungsi Non-ekstkretori Kerusakan Fungsi Excretori↓ ↓
Gangguan reproduksi Penurunan ekskresi hydrogen(Pe ↓ libido, infertilitas) (metabolic asidosis)
↓ ↓Gangguan imunitas Penurunan ekskresi phospat(Penyembuhan luka lama, infeksi) (hiperfosfatemia, penurunan
absosbsi kalsium,hipoklasemi→ Hiperparatiroid,→ Pe ↓ ekskresi kalium
↓Pe↑produksi lemak→aterosklerosisPenurunan ekskresi Kalium(Hiperkalemi)
↓Gangguan fungsi insulin(Kadar glukosa fluktuatif)Pe ↑ reabsorbsi Na di tubulus→retensi cairan (hipertensi,edema, gagal jantung
↓Kerusakan produksi eritropoetin (Anemia, pucat) Pe↓ ekskresi sisa Nitrogen
→ Uremia (BUN î,Creatinin↑,Kerusakan mengubah bentuk uric acid↑, proteinuri,Inaktif kalsium pericarditis,perubahan
Nervusperifer, perubahan SSP,
(Pe kalsium absorbsi : prurirus, perdarahan,ggn rasa
osteodistrofi, hipokalsemi )
Kategori Tahapan Gagal Ginjal Konik menurut Ignativicius, 1999:1. Tahap I : Penurunan Faal Ginjal
Penurunan fungsi ginjal, tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic Nefron yang sehat mengkompensasi nefron yang sudah rusak Penurunan kemampuan mengkonsentrasi urin, menyebabkan
nocturia dan poliuri Pemeriksaan CCT 24 jam diperlukan untuk mendeteksi penurunan
fungsi2. Tahap II : Insufisiensi Ginjal
Mulai terjadi akumulai sisa metabolic dalam darah karena nefron yang sehat tidak mampu lagi mengkompensasi
Penurunan respon terhadap diuretic, menyebabkan oliguri, edema Derajat insufisiensi dibagi menjadi ringan, sedang dan berat,
tergantung dari LFG Perlunya pengobatan medis
3. Tahap III : End-Stage Renal Disease Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah banyak seperti ureum dan
kreatinin dalam darah Ginjal tdak mampu mempertahankan homeostatis Pengobatan dengan dialisa atau penggantian ginjal
Karakteristik Gagal Ginjal Kronik :Onset : Gradual ( bulan sampai tahun )Presentasi nefron yang rusak : 90-95 %Durasi : PermanenPrognosa : Fatal bila tidak dilakukan terapi penggantian
Ginjal seperti dialisa dan transplantasi ginjal
Menurut Suyono, S. 2001, tahapan gagal ginjal terbagi atas:Tahapan GFR
(ml/mnt)Manifestasi
Fungsi ginjal berkurang
80-50 Tidak ada
Ringan 50-30 Hipertensi, hiperparatiroidisme sekunderSedang 10-29 s.d.a + anemiaBerat < 10 s.d.a + retensi air dan garam, mual, muntah, nafsu makan
turun, penurunan fungsi mentalTerminal < 5 s.d.a + edema paru, koma, kejangh, asidosis metabolic,
hiperkalemia, kematian
IV. MANIFESTASI KLINIK
a. Neurologis bila terjadi uremi sindrom manifestasi neurologis sangat bervariasi,
tergantung dari : sisa metabolic, keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Gejala yang timbul adalah : gangguan konsentrasi,
tremor, asterixis, lemah, letargi, kejang, koma bila terjadi ensephalopati uremikum
b. Kardiovaskuler Kelebihan volume cairan, hipertensi, CHF, pericarditis uremikum,
disritmia disertai hiperkalemia, edema perifer, peningkatan JVP, paroxysmal nocturna dispnea.
Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam, serta peningkatan system Renin Angiotensin Aldosteron
Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi pericardial, penyakit jantung koroner akibat atherosclerosis yang timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi.
Gangguan irama jantung akibat atherosclerosis dini, gangguan elektrolit dan kalsifikasi metastatik.
c. Respiratory Nafas pendek ( pernafasan Kussmaul) , tachypnea, hyperpnea,
edema pulmonal
d. Hematologi Anemia, perdarahan abnormal ( purpura, echymosis, petechie ),
kelelahan, pucat, letargi, pusing, perdarahan membran mukosa, peradarahan saluran cerna
Anemia dapat disebabkan oleh:i. berkurangnya produksi eritropoetin, sehingga rangsangan
eritropoesis sumsum tulang menurunii. hemolisis karena berkurangnya masa hidup eritrosit dalam
suasana uremik toksikiii. Defisiensi besi, asam folat karena anoreksiaiv. Perdarahan pada saluran cerna dan kulitv. Fibrosis sumsum tulang karena hiperparatiroidisme
Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia menyebabkan perdarahan akibat agregasi dan adhesi trombosit yang berkurang serta menurunnya faktor Trombosit III dan ADP ( Adenosine Diphosphate)
Gangguan fungsi leukosit: Fagositosis dan kemotaksis berkurang, fungsi limfosit menurun, sehingga imunitas menurun
e. Gastrointestinal Mulut bau busuk (ureum), ulkus di daerah mulut, mual, mutah, bisa
terjadi uremik colitis, gastritis erosive, ulkus peptik Anoreksia , mual, muntah bisa disebabkan karena gangguan
metabolisme protein di usus, ternbentuknya zat toksik akibat metabolisme bakteriusus seperti ammonia dan metal guanidine, serta sembabnya mukosa usus.
Fetor uremik disebabkan ureum yang >> pada air liur diubah oleh bakteri di mulut menjadi ammonia sehingga nafas berbau ammonia
f. Urinari
Sangat bergantung pada tingkat kerusakan ginjal, bisa terjadi oliguri dan non oliguri, yang perlu diperhatikan adalah jumlah, frekuensi dan konsistensi urin
g. Integumen
Kulit tampak seperti tembaga, anemia menyebabkan kulit pucat, , turgor dan kelembaban kulit menurun, pruritus, bruises, purpura. Uremic Frost , disebabkan oleh kristalisasi yang ada pada keringat
bisa terlihat di wajah, alis mata, axilla, dan selangkangan kaki bila terjadi uremik sindrom
h. Sistem endokrin Ganggaun seksual: libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki-
laki akibat produksi testoteron dan spermatogenesis yang menurun, sebab lain dihubungkan dengan metabolic tertentu (seng, hormon paratiroid). Pada wanita terjadi gangguan menstruasi, gangguan ovulasi sampai amenore
Gangguan metabolisme glukosa, resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Pada gagal ginjal yang lanjut ( CCT , 15 ml/menit) terjadi penurunan klirens metabolic insulin menyebabkan waktu paruh hormone aktif memanjang
Gangguan metabolisme lemak, menyebabkan hiperlipidemia Gangguan metabolisme vitamin D, menyebabkan osteomalacia
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang ;1. Pemeriksaan Laboratorium2. Laboratorium darah :
BUN, Kreatinin, elektrolit ( Na, K, Ca, Phospat ), Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit ), protein, antibody ( kehilangan protein dan immunoglobulin )
3. Pemeriksaan Urin
Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, Glukosa, Protein, Sedimen, SDM, Ketan, SDP, TKK/CCT
4. Pemeriksaan EKGUntuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditid, aritmia, dan gangguan elektrolit ( hiperkalemi, hipokalsemia )
5. Pemeriksaan USGMenilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate
6. Pemeriksaan Radiologi Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal aretriografi dan venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan roentgen dada, pemeriksaan roentgen tulang, foto polos abdomen
VI. KOMPLIKASI1. Hiperkalemia
Terjadi karena penurunan ekskresi K, asidosis metabolic, katabolisme dan masukan diet berlebih
2. Perikarditis, efusi pericardial dan tamponade jantungTerjadi akibat retensi produk sampah uremik dan dialisa yang tidak akurat
3. HipertensiDisebabkan oleh retensi Na dan cairan, nalfungsi system RAA
4. AnemiaAkibat penurunan eritropoetin, perdarahan gastrointestinal
5. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastasikAkibat retensi fosfat, kadar kalsium yang rendah, metabolisme vitamin D abnormal, penurunan kadar aluminium
VII. PENATALAKSANAAN MEDIKPrinsip penatalaksanaan pada GGK adalah:
1. Memperlambat progresi gagal ginjal, dengan: Pengobatan hipertensi,sampai 140/90 mmHg Pembatasan asupan protein Restriksi Fosfor Mengurangi proteinuria Mengendalikan hiperlipidemia
2. Mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut: Mencegah kekurangan cairan Sepsis, dengan pemberian antibiotic yang sesuai Hipertensi yang tidak terkendali, diberikan furosemid, Beta
blocker, vasodilator, antagonis calsium, penghambat Alfa Obat nefrotoksik, hindari pemakaian NSAID, kontras radiologi
3. pengelolaan uremia dan komplikasinya: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, pembatasan cairan ,
<1 L/hari dan pada keadaan berat cairan yang diberikan < 500ml/hr, Natrium (NaCl) dibatasi <2-4 gram/hari
Asidosis metabolic, pemberian Na bicarbonate bila terjadi penurunan serum bicarbonate sampai < 15-17 mEq/L
Hiperkalemia, diatasi dengan:- Ca Glukonas 10%, 10 ml dalam 10 menit
intravena- Na Bicarbonat 50-150 mEq intravena dalam
waktu 15-30 menit- Insulin dan glukosa: 6 unit insulin dan
glukosa 50 gr dalam 1 jam- Kayeexalat (resin pengikat kalium) 25-50
gram oral/rectal Diet rendah protein : Kalori diberikan sekitar 35 Kal/KgBB/hari,
protein 0,6 gram/KgBB/hari, nilai biologis tinggi (40% asam amino esensial )
Anemia : bila Hb , 8 gr/dl bisa diberikan eritropoetin, transfuse darah hanya diberikan bila sangat dibutuhkan dan bisa memperbaiki keadaan klinis secara nyata
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN CRF DI RUANG C2 LII
PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR KARIADI SEMARANG
Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 13 november 2012 jam 08.00 WIB
I. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Buruh Penggergajian kayu
Alamat : Juwono RT 3 RW 1 Juwono Pati
Tanggal Masuk : 10 november 2012 jam 10.00 WIB
DX Medis : CRF
No RM : 5100369
Keluhan utama:
Perut membesar.
Riwayat Penyakit Sekarang:
± 2 tahun yang lalu jatuh, lutut sakit setelah diberikan perawatan di
rumah bisa sembuh, satu tahun kemudian jatuh lagi lututnya dipasang gips di
rumah sakit Pati, kemudian diberi obat bisa sembuh, tetapi masih terasa nyeri
kemudian periksa lagi diberi obat nyeri bisa hilang, kemudian bila klien
mengkonsumsi obat tersebut perut terasa perih dan muka jadi sembab.
± 5 bulan yang lalu klien merasa perutnya semakin lama bertambah
membesar sehingga aktivitas terganggu, mual +, muntah +, sesak +, pusing,
bila untuk beraktivitas cepat lelah, kemudian diperiksakan ke dokter belum
ada perubahan, kemudian disarankan dibawa ke RSDK Semarang.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, HT, DM
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak mempunyai keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan
klien
II. Pemeriksaaan Fisik
a. Tanda-tanda vital:
TD: 170/100 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,5 0C
b. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut hitam, tidak mudah rontok, pusing -
c. Mata
Konjungtiva tampak anemis, sklera tak icterik, kelopak mata tampak sayu
d. Hidung
Tidak ada discharge, septum simetris, persepsi penciuman baik.
e. Telinga
Discharge -, persepsi pendengaran baik, telinga kanan dan kiri simetris.
f. Mulut
Mukosa lembab, tidak ada sariawan, gigi lengkap, tidak ada caries.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP meningkat, teraba
h. Dada; bentuk simetris
Paru:
Inspeksi : pengembangan paru kanan dan kiri sama
Palpasi : tidak ada fremitus kanan dan kiri
Perkusi : timpani pada IC 1-3 kanan dan kiri, pekak pada IC 4-6 dada
kiri, timpani IC 4-6 kanan.
Auskultasi : vesikuler +, wheezing -, creekles -, ronchi basah halus pada IC
7 dada kiri.
Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada IC 5 mid clavicula
Perkusi : konfigurasi jantung kearah lateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallops -, mur-mur -.
i. Abdomen
Inspeksi : cembung mengkilat, tampak asites
Auskultasi : bising usus +.
Perkusi : pekak seluruh area abdomen
Palpasi : nyeri tekan pada ulu hati, hepatomegali -, spenomegali -.
j. Ekstremitas
Tidak ada oedema, dapat bergerak aktif
k. Integumen
Kulit kering, terasa gatal-gatal seluruh tubuh apalagi bila berkeringat, hingga
sulit tidur, tampak bercak kehitaman pada kedua lengan atas, dada, punggung,
pipi kanan dan kiri.
l. Genitalia
Impoten tidak ada, aktivitas seksual tidak dilakukan selama sakit (± 5 bulan)
m. Anus
Ada benjolan keluar dari anus, tidak nyeri,
Pola Fungsi:
1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit: makan 3X sehari; nasi, lauk pauk, sayur, buah kadang-kadang,
minum 10 gelas lebih air putih teh kadang-kadang, susu jarang.
Sesudah sakit: nafsu makan kurang nafsu, makan sedikit terasa penuh, terasa
mual-mual, kadang muntah.
Klien menanyakan mengapa kok makannya hanya sedikit saja sudah terasa
penuh di perut, bisa mual-mual kenapa?
Klien makan hanya ¼ porsi dari yang disajikan
2. Pola Eliminasi
BAK : selama sakit berkurang hanya sedikit-sedikit tapi sering, sampai sulit
tidur karena sering kencing malam hari, tidak rasa sakit selama berkemih.
BAB : selama sakit jarang BAB, walaupun diberi obat peluru dimasukkan
dalam anus.
3. Pola Istirahat dan Tidur
Selama sakit merasa tidurnya sering terbangun karena sering kencing sedikit-
sedikit dan gatal-gatal.
Klien menanyakan kenapa dia sering kencing dan gatal-gatal
4. Kebersihan diri
Selama sakit dimandikan keluarga 2X perhari dibantu keluarga (istrinya),
gosok gigi 2X perhari.
5. Lingkungan/Sosial
Sebelum sakit klien merokok 1 bungkus perhari, tidak pernah mengkonsumsi
alkohol
Sesudah sakit klien tidak merokok lagi.
6. Spiritual
Sebelum sakit: melakukan sholat 5 waktu, Sholat Jumatan dilakukan
Sesudah sakit: sholat dilakukan di tempat tidur
7. Harapan klien yang ingin diperoleh dari perawat
Klien mengharapkan segera sembuh setelah mendapat perawatan dan
pengobatan, karena merasa penyakitnya sudah lama tak ada sembuh-sembuh.
Pemeriksaan Penunjang:
1. Laborat tanggal 10 november 2012
Darah :Hb : 8 gr % LHt : 23, 4 % LEritrosit : 3,15 jt/mmkMCH : 25.30 pgMCV : 75.00 FLMCHC : 33.80 gr/dlLeukosit : 3,400 /mmk LTrombosit : 200.000 /mmkUrea : 106 mg/dl HCreatinin : 3,72 mg/dl HNatrium : 137 mmol/LKalium : 6,5 mmol/L HChlorida : 120 mmol/L HKalsium : 2,09 mmol/L LGDN : 67,0 mg/dl2JPP : 114,0 mg/dl
Urin:PH : 6.00Protein : > 300 mg/dl (+)Reduksi : negatifSedimen Epitel : 5-6 LPKErit : 1-2 LPBLeuco : 4-6 LPBCa Ox : negAs. Urat : negTriple fosfat : negAmorf : positifSel hialin : - LPKSil granula : 1-2 LPK
Hasil BGA:
Temp : 37,2 0CFi O2 : 28 %Hb : 8 gr%PH : 7,318PCO2 : 30,2 mmHgPO2 : 115,0 mmHgHCO3 : 15,60 mmol/L
TCO2 : 16,50BE : - 8,8BE Effective : - 10,70SBC : 18,1O2 Sat : 98,1 %AaDO2 : 49,00RI : 0,43
2. Hasil USG:
Hepar : ukuran normal, densitas meningkat homogen, lien normal; Efusi
pleura sinestra; Ke 2 ginjal densitas parenkim meningkat heterogen, kortek
dan medulla sulit dibedakan.
Kesan :
1. Asites luas (transudat?)
2. Proses lesi parenkim hati difus.
DD: OK albumin yang rendah asites luas
3. Proses difus kronis ke 2 ginjal
3. Hasil konsul mata:
Gambaran FC saat ini tidak nampak retinopati Hipertensi
Laboratorium Tanggal 11 november 2012
Fosfat organik 5,20 mg/dl HEosinofil : 5 %Basofil : 0Batang : 3 %Segmen : 67 %Limfosit : 24 %LED I : 23 mm HLED II : 53 mmGDS : 132 mg/dlCholesterol : 211 mg/dl HTrigiseride : 167 mg/dl H
Uric acid : 6,5 mg/dlHDL Chol : 7 mg/dl LLDL Chol : 141 mg/dl HBil. Total : 0,56 mg/dlBil. Direk : 0,20 mg/dlSGOT : 36 U/LSGPT : 30 U/LAlkali Fosfat : 70,0 U/LGamma GT : 69 U/LMg : 1,01 mmol/L
Apus Tepi:
Eritrosit : anisositosis sedang (makrosit-mikrosit) Hipokromasi sedang,
porkilositosis berat (Ovalosit, Anulosit, Fragmentosit, Ciger
Cell, Burr Cell, Acontosit).
Trombocyt : jumlah normal bentuk besar +, Giant +.
Leukosit : jumlah tampak menurun
4. Hasil Foto Thorax tanggal 8 Juni 2005:
Cor: membesar ringan
Pulmo: tak tampak kelainan
Program Terapi:
Infus D5 % - 12 tts/mnt
CaCO3 3 X 500 mg
Captopril 3 x 12,5 mg
Kalitake 3 X 1
Ciprofloxacin 2 X 500 mg
Furosemide 2 X 1 tb
III. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem1 DS:
BAK : selama sakit berkurang hanya sedikit-sedikit
DO: Urea: 106 mg/dl Creatinin: 3,72 mg/dl Abdomen: cembung mengkilat,
tampak asites USG: Asites luas (transudat?);
Proses difus kronis ke 2 ginjal
Penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
Kelebihan volume cairan
2 DS: Klien mengatakan nafsu makan
kurang, makan sedikit terasa penuh, terasa mual-mual, kadang muntah
DO: Klien makan hanya ¼ porsi dari
yang disajikan
Katabolisme protein, pembatasan diet, peningkatan metabolisme anoreksi, mual, muntah
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
3 DS: Selama sakit dimandikan
keluarga 2X perhari dibantu keluarga (istrinya), gosok gigi 2X perhari.
DO: Hb : 8 gr %
Penurunan produksi energi metabolic, anemia, retensi produk sampah
Intoleransi aktivitas
4 DS: Klien menanyakan mengapa kok
makannya hanya sedikit saja sudah terasa penuh di perut, bisa
Keterbatasan kognitif, kurang dan misintepretasi informasi
Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan
mual-mual kenapa?DO: Klien menanyakan tentang pola
makannya Klien menanyakan kenapa dia
sering kencing dan gatal-gatal
kebutuhan pengobatan
5 DS: Kulit kering, terasa gatal-gatal
seluruh tubuh apalagi bila berkeringat
DO: Tampak bercak kehitaman pada
kedua lengan atas, dada, punggung, pipi kanan dan kiri
Gangguan status metabolic, kulit kering, pruritus
Kerusakan integritas kulit
IV. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin, retensi cairan dan
natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal.
2. Perubahan pola nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d katabolisme protein,
pembatasan diet, peningkatan metabolisme anoreksi, mual, dan muntah.
3. Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi metabolic, anemia, retensi
produk sampah.
4. Kerusakan integritas kulit b.d gangguan status metabolic, kulit pruritus kering.
5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d
keterbatasan kognitif, kurang terpajan, misintepretasi informasi.
V. Rencana Keperawatan
No
DPTujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1 Tujuan:
Pasien menunjukkan pengeluaran
urin tepat seimbang dengan
Mandiri:
a. Monitor BP, HR, RR, Temp
b. Catat intake & output cairan
pemasukan, setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3 x 24 jam
Kriteria Hasil :
Hasil laboratorium BUN, creatinin
BJ urin, normal
BB stabil
Tanda vital dalam batas normal
Tidak ada edema, asites
berkurang/hilang
c. Awasi BJ urin
d. Batasi masukan cairan
e. Monitor rehidrasi cairan dan berikan
minuman bervariasi
f. Timbang BB tiap hari dengan alat
g. Auskultasi paru dan bunyi jantung
h. Kaji tingkat kesadaran : selidiki
perubahan mental, adanya gelisah
Kolaborasi :
a. Perbaiki penyebab, misalnya perbaiki
perfusi ginjal, me ↑ COP
b. Pantau hasil pemeriksaan Na dan
Kreatinin, Urine Na serum, Kalium
serum Hb/ Ht
c. Usulkan Rongent Dada
d. Berikan terapi furosemide 40 mg dan
captopril 12,5 mg
e. Usulkan pemasangan kateter kalau
perlu.
2 Tujuan :
Mempertahankan status nutrisi
adekuat, setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3 x 24 jam
Kriteria hasil :
Berat badan stabil
Tidak ditemukan edema
Albumin dalam batas normal.
Mandiri:
a. Kaji status nutrisi
b. Kaji/catat pola dan pemasukan diet
c. Kaji factor yang berperan merubah
masukan nutrisi : mual, anoreksia
d. Berikan makanan sedikit tapi sering,
sajikan makanan kesukaan kecuali
kontra indikasi
e. Lakukan perawatan mulut, berikan
penyegar mulut
f. Timbang BB tiap hari
Kolaborasi ;
a. Awasi hasil laboratorium : BUN,
Albumin serum, Na, K
b. Konsul ahli gizi untuk mengatur diet
c. Berikan diet 1700 kalori, ↓ protein,
hindari sumber gula pekat
d. Batasi K, Na, dan Phospat
e. Berikan obat sesuai indikasi : sediaan
besi; Kalsium; Vitamin D dan B
kompleks; Antiemetik
3 Tujuan:
Kerusakan kulit tidak terjadi,
setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam
Kriteria hasil
Kulit hangat, utuh, turgor baik,
tidak ada lesi
a. Inspeksi kulit terhadap perubahan
warna, turgor, vaskuler, ekimosis,
kerusakan, suhu
b. Pantau intake & output cairan, hidrasi
kulit dan membrane mukosa
c. Jaga kulit tetap kering dan bersih
d. Ubah posisi tidur dengan sering, beri
bantalan pada penonjolan tulang
e. Beri perawatan kulit, batasi sabun,
olesi lotion, salep, krim; tangani area
edema dengan hati-hati
f. Pertahankan linen kering dan kencang
g. Anjurkan menggunakan kompres
lembab dan dingin pada area pruritus
h. Anjurkan menggunakan bahan katun,
Berikan kasur dekubitus
4 Tujuan :
Klien mampu berpartisipasi dalam
aktifitas yang dapat ditoleransi,
setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24 jam
Kriteria Hasil:
Klien mampu melakukan ADL
sesuai dengan kemampuannya,
setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam.
a. Kaji tingkat kelelahan,
tidur , istirahat
b. Kaji kemampuan toleransi
aktivitas
c. Identifikasi faktor yang
menimbulkan keletihan
d. Rencanakan periode
istirahat adekuat
e. Berikan bantuan ADL dan
ambulasi
f. Tingkatkan aktivitas sesuai
toleransi, anjurkan aktifitas
alternative sambil istirahat
5 Tujuan :
Klien menyatakan pemahaman
kondisi/proses penyakit dan
pengobatan
Kriteria hasil:
Klien melakukan dengan benar
prosedur yang perlu, perubahan
perilaku hidup
a. Kaji ulang pengetahuan klien tentang
proses penyakit/prognosa
b. Kaji ulang pembatasan diet ; fosfat
dan Mg
c. Diskusi masalah nutrisi/diet tinggi
karbohidrat, rendah protein, rendah
natrium sesuai indikasi
d. Diskusikan terapi obat, nama obat,
dosis, jadwal, manfat dan efek
samping
e. Diskusikan tentang pembatasan cairan
f. Kaji ulang tindakan mencegah
perdarahan : sikat gigi halus
g. Identifikasi tanda dan gejala yang
memerlukan evaluasi medik segera :
Demam, menggigil, perubahan urin/
sputum, edema,ulkus,kebas,spasme
pembengkakan sendi, pe↓ ROM, sakit
kepala, penglihatan kabur, edema
periorbital/sacral, mata merah
VI. Implementasi dan Evaluasi
Tanggal 13 Juni 2005
No DP Wkt Implementasi & Respon Klien (R) Evaluasi ttd
1 08.00
08.0008.00
08.00
Memonitor BP, HR, RR, TempR: 170/100 mmHg, 88 x/mnt 20 x/mnt, 36,5 0C Menimbang BB ; R: 56 kg Memberikan obat pagi captopril
12,5 mg, furosemide 40 mg, kalitake 1 sac
R: obat diminum, tidak muntah Melakukan auskultasi paru dan
12 November 2012 Jam 13.45S: Klien mengatakan sesak berkurang, perut masih besarO: TD: 170/100 mmHg, HR:
88 x/mnt, RR: 20 x/mnt Klg & klien mengangguk Asites masih ada
08.00
11.00
12.00
12.30
12.15
13.00
bunyi jantungR: RBH paru kiri, BJ normal Memberitahukan jumlah minuman
maks. 3 gls R: klg & klien mengangguk Mengikuti visite dokterR: cek lab. Protein, LE Test, ANA Memonitor BP, HR, RR, TempR: 160/90 mmHg, 88 x/mnt 20 x/mnt,
36,3 0C Mengkaji adanya demam,
menggigil, perubahan urin/ sputum, edema, ulkus, kebas, spasme pembengkakan sendi, pe↓ ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema periorbital/sacral, mata merah
R: urin keluar sedikit2 tapi sering, kadang sakit kepala (pusing)
Memberikan obat catopril 12,5 mgR: obat diminum tidak muntah Mencatat intake & output cairan R: intake: 600 cc, output: 750 cc
selama 24 jam
BB: 56 kgA:Masalah belum teratasiP:Lanjutkan internvensi : Pantau balance cairan Pantau tanda2 vital Lakukan auskultasi paru
dan jantung Berikan program diuretic
dan anti HT Ukur lingkar perut Timbang BB
2 08.00
08.15
08.00
12.30
Memberikan makan pagi dan mencatat makanan yang dihabiskan
R: klien makan hanya ¼ porsi Mengkaji factor yang berperan
merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia
R: adanya asites perut terasa penuh Menimbang BB R: BB: 56 kg Mencatat makanan yang
dihabiskan R: klien makan masih ¼ porsi, msh
terasa penuh bila ditambah lagi.
12 November 2012 Jam 13.45S: Klien mengatakan msh
terasa penuh bila makannya ditambah lagi
O: Klien makan masih ¼
porsi Adanya asites BB: 56 kgA: Masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensi Catat porsi makan yang
dihabiskan klien Kaji makanan yang disukai
dan tidak suka oleh klien Usulkan pemberian
antiemetik, roborantia.3 08.00
08.00
Mengganti linen kering dan kencang
R: linen tampak kering dan kencang Melakukan inspeksi kulit terhadap
perubahan warna, turgor, vaskulerR: kulit masih tampak kering dan
12 November 2012 Jam 13.45S: Kulit gatal2O: Linen tampak kering dan
kencang; kulit masih
08.00
09.00
09.00
13.30
warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup
Memberitahukan klien untuk menjaga kulit tetap kering dan bersih
R: klien dapat mengerti Memberitahu klien dan klg
merubah posisi tidur dengan sering, beri bantalan pada penonjolan tulang
R: klien mengangguk kepala Menanyakan perawatan yang
pernah dilakukan sebelum di RSR: klien pernah memakai salep dari
dokter kulit, stlh habis salep gatal lagi
Memantau membran mukosaR: mukosa lembab
tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup; mukosa lembab.
A: Masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensi: Usulkan konsul ahli kulit Pantau perkembangan
system integumennya
4 08.00
08.00
09.00
09.00
Mengkaji tingkat kelelahan, tidur, istirahat klien
R: klien mengatakan tidurnya terganggu dengan gatal dan sering kencing
Mengkaji kemampuan toleransi aktivitas
R: klien dapat melakukan aktivitas di sekitar ruangan/kamar
Mengidentifikasi faktor yang menimbulkan keletihan
R: asupan makanan masih sedikit dan tidur yang kurang
Memberikan bantuan ADL dan ambulasi dini
R: Klien mampu bergerak aktif dengan hati-hati/pelan-pelan
13 Juni 2005 Jam 13.45S: Klien mengatakan badan
lemes tidak spt kemarinO: Klien mampu bergerak
aktif dengan hati-hati/pelan-pelan
Klien dapat melakukan aktivitas di sekitar ruangan/kamar
A: Masalah teratasiP: Pertahankan intervensi
5 08.30
08.30
O8.40
Mengkaji ulang pengetahuan klien tentang proses penyakit/prognosa
R: klien mengatakan belum jelas dengan penyakitnya Mendiskusikan masalah
nutrisi/diet tinggi karbohidrat, rendah protein, rendah natrium sesuai indikasi
R: klien dan klg dapat mengerti, menganggukkan kepala. Mendiskusikan terapi obat, nama
obat, dosis, jadwal, manfaat dan efek samping
R: klien tampak senang mendapat
13 Juni 2005 Jam 13.45S: Klien mengatakan jelas
dengan penyakitnya
O: Klien tampak senang
mendapat penjelasan dari perawat ttg obat dan penyakitnya.
Klien mengatakan dapat mengerti dan memahami penjelasan dengan menganggukkan kepala.
09.00
penjelasan dari perawat ttg obat dan penyakitnya. Mendiskusikan tentang
pembatasan cairan.R: Klien mengatakan dapat mengerti dan memahami penjelasan dengan menganggukkan kepala.
A: Masalah teratasi P: Lanjutkkan intervensi
untuk penjelasan perkembangan penyakit dan hasil2 pemeriksaan
Tanggal 14 Juni 2005
No DP Wkt Implementasi & Respon Klien (R) Evaluasi ttd
1 08.00
08.0008.00
08.00
08.00
08.00
12.00
12.30
12.15
13.00
Memonitor BP, HR, RR, TempR: 150/100 mmHg, 88 x/mnt 20 x/mnt, 36,6 0C Menimbang BB ; R: 56,5 kg Memberikan obat pagi captopril
12,5 mg, furosemide 40 mg, kalitake 1 sac
R: obat diminum, tidak muntah Melakukan auskultasi paru dan
bunyi jantungR: RBH paru kiri, BJ normal Menanyakan jumlah minuman
yang minum klien R: klien minum ½ gelas tiap makan Mengambil darah utk
pemeriksaan protein, LE test, ANA
R: material di kirim di lab. luar Memonitor BP, HR, RR, TempR: 160/90 mmHg, 88 x/mnt 20 x/mnt, 36,3 0C Mengkaji adanya demam,
menggigil, perubahan urin/ sputum, edema, ulkus, kebas, spasme pembengkakan sendi, pe↓ ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema periorbital/sacral, mata merah
R: urin keluar sedikit2 tapi sering, kadang sakit kepala (pusing)
Memberikan obat catopril 12,5 mg
R: obat diminum tidak muntah Mencatat intake & output cairan R: intake: 1000 cc, output: 550 cc
selama 24 jam
14 Juni 2005 Jam 13.45S: Klien mengatakan sesak berkurang, perut masih besarO: TD: 150/90 mmHg,
HR: 72 x/mnt, RR: 18 x/mnt
Klg & klien mengangguk
Asites masih ada BB: 56,5 kg Albumin 1,4A:Masalah belum teratasiP:Lanjutkan internvensi : Pantau balance cairan Pantau tanda2 vital Lakukan auskultasi
paru dan jantung Berikan program
diuretic dan anti HT Ukur lingkar perut Timbang BB Pantau hasil lab.
2 08.00
08.15
08.00
12.30
12.40
Memberikan makan pagi dan mencatat makanan yang dihabiskan
R: klien makan hanya ¼ porsi Mengkaji factor yang berperan
merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia
R: adanya asites Menimbang BB R: 56,5 kg Mencatat makanan yang
dihabiskan R: klien makan masih ¼ porsi, msh
terasa penuh bila ditambah lagi. Mencatat makanan yg disukai
klien R: semua makanan suka, asal tidak melanggar norma agama
14 Juni 2005 Jam 13.45S: Klien mengatakan msh
terasa penuh bila makannya ditambah lagi
O: Klien makan masih ¼
porsi Adanya asites BB: 56,5 kgA: Masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensi Catat porsi makan yang
dihabiskan klien.
3 08.00
08.00
08.00
09.00
12.30
Mengganti linen kering dan kencang
R: linen tampak kering dan kencang Melakukan inspeksi kulit
terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler
R: kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup
Mengingatkan klien dan klg merubah posisi tidur dengan sering, beri bantalan pada penonjolan tulang
R: klien sudah melakukan terus Memantau membran mukosaR: mukosa lembab Mengikuti visite dokterR: konsul kulit
14 Juni 2005 Jam 13.45S: Klien mengatakan
merasa nyaman dengan linen yang baru diganti
O: Linen tampak kering
dan kencang; kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup; mukosa lembab.
A: Masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensi: Pantau perkembangan
system integumennya
Tanggal 15 Juni 2005
No DP Wkt Implementasi & Respon Klien (R) Evaluasi ttd
1 14.30 Memonitor BP, HR, RR, Temp 15 Juni 2005 Jam 20.00
14.45
17.0018.15
19.45
19.45
R: 170/110 mmHg, 84 x/mnt 18 x/mnt, 36,5 0C Melakukan auskultasi paru dan
bunyi jantungR: RBH paru kiri, BJ normal Mengikuti visite dokterR: terapi tetap Menimbang BB ; R: 56,8 kg Memberikan obat pagi captopril
12,5 mg, furosemide 40 mg, kalitake 1 sac
R: obat diminum, tidak muntah Memonitor BP, HR, RR, TempR: 160/100 mmHg, 88 x/mnt 18 x/mnt, 36,3 0C Mengkaji adanya demam,
menggigil, perubahan urin/ sputum, edema, ulkus, kebas, spasme pembengkakan sendi, pe↓ ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema periorbital/sacral, mata merah
R: urin keluar sedikit2 tapi sering, kadang sakit kepala (pusing)
Mencatat intake & output cairan R: intake: 900 cc, output: 600 cc
selama 24 jam
S: Klien mengatakan sesak berkurang, perut masih besarO: TD: 160/100 mmHg,
HR: 88 x/mnt, RR: 18 x/mnt
Asites masih ada BB: 56,8 kg intake: 900 cc, output:
600 cc selama 24 jamA:Masalah belum teratasiP:Lanjutkan internvensi : Pantau balance cairan Pantau tanda2 vital Lakukan auskultasi
paru dan jantung Berikan program
diuretic dan anti HT Ukur lingkar perut Timbang BB Usulkan cek ulang
BUN, kreatinin, Na, K, Ca
Usulkan cek EKG2 17.00
18.00
18.15
Menimbang BB R: 56,8 kg Memberikan makan sore dan
mencatat makanan yang dihabiskan
R: klien makan hanya ¼ porsi Mengkaji factor yang berperan
merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia
R: masih ada asites
15 Juni 2005 Jam 20.00S: Klien mengatakan msh
terasa penuh bila makannya ditambah lagi
O: Klien makan masih ¼
porsi Adanya asites BB: 56,8 kgA: Masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensi Catat porsi makan yang
dihabiskan klien. Timbang BB tiap hari Usulkan konsul gizi
3 14.30
14.30
Memantau linen yang dipakai klien
R: linen tampak kering dan kencang
15 Juni 2005 Jam 20.00S: Gatal2 berkurang
19.00
19.00
19.45
Melakukan inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler
R: kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup
Memantau posisi klien R: klien sudah melakukan terus,
melakukan gerak aktif. Memantau membran mukosaR: mukosa lembab Memonitor pemberian salep
biocream 20 gr, desofex 10 gr.R: salep digunakan klien, gatal2
berkurang.
O: Linen tampak kering
dan kencang; kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup; mukosa lembab.
A: Masalah teratasi
sebagianP:Lanjutkan intervensi: Pantau efektifitas
pemberian terapi kulit