LAPORAN PORTOFOLIO RUMAH SAKIT

KASUS JIWA

SEORANG PEREMPUAN 33 TAHUN DENGAN

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Disusun Oleh :

dr. Ardiani Okky Novitasari

Pendamping :

dr. Wiwik Dewi S, MMR

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

TEMANGGUNG

2016

1

LEMBAR PENGESAHAN

Telah mengajukan kasus portofolio ke-3 dengan keterangan sebagai berikut:

Judul : Seorang perempuan 33 tahun dengan Gangguan Cemas Menyeluruh

Tanggal :

Mengetahui,

Dokter Pendamping IGD

dr. Wiwik Dewi S, MMR

2

Borang Portofolio Kasus Jiwa

Topik : Gangguan Cemas Menyeluruh

Tanggal (kasus) : 29 Agustus 2015 Presenter : dr. Ardiani Okky N.

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Wiwik Dewi S, MMR

Tempat Presentasi : RS PKU Muhammadiyah Temanggung

Objektif Presentasi :

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi : Perempuan, 33 tahun, mengeluh sesak nafas dan sering merasa deg-degan

□ Tujuan :Mengetahui penegakan diagnosis dan penatalaksanaan Gangguan Cemas

Menyeluruh

Bahan

Bahasan :□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara

Membahas :□ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

Data Pasien :Nama : Ny. S Umur 33 tahun

BB : ± 55 kg, TB : ± 155cmNo. Registrasi : 166530

Nama Klinik : RS PKU Muhammadiyah

TemanggungTelp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Gangguan cemas menyeluruh

2. Riwayat Pengobatan :

Pasien mengaku pernah berobat ke dokter spesialis jantung sejak kurang lebih 2 tahun

terakhir. Pasien merupakan kiriman dari dokter spesisalis Jantung untuk perawatan lanjutan

dan telah mendapat obat Alprazolam dan Fluoxetin.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:

Pasien pernah mengalami hal yang sama sedari remaja, dan bertambah parah setelah

melahirkan putranya yang kedua kurang lebih 3 tahun yang lalu.

4. Riwayat Keluarga :

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

5. Riwayat Pekerjaan :

3

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

Daftar Pustaka :

1. Kaplan, Harold. I. 1998. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Jakarta: Widya Medika. Hal. 145-

54

2. Maslim, Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta:

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya. Hal. 72-75

3. Maslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: Bagian Ilmu

Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya. Hal. 12

Hasil Pembelajaran :

1. Penegakan diagnosis gangguan cemas menyeluruh

2. Penatalaksanaan gangguan cemas menyeluruh

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

• Keluhan Utama: Sesak nafas dan sering merasa deg-degan

Autoanamnesis:

Pasien mengeluh sesak nafas tiba-tiba kurang lebih 1 jam SMRS. Sesak sebelumnya juga

sering dialami pasien tiba-tiba, tidak dipengaruhi aktivitas, perubahan posisi maupun

perubahan suhu, ngik-ngik (-). Sesak tidak didahului sakit ataupun demam. Sesak

biasanya disertai dengan meningkatnya debaran jantung secara cepat, gemetar,

berkeringat terutama di telapak tangan, dan mual.

Selain itu, pasien sering merasa berdebar, khawatir tanpa penyebab yang jelas, serta sulit

tidur. Sejak remaja, pasien mengaku mengalaminya. Setelah melahirkan putranya yang

kedua sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu, pasien jadi merasa lebih sering kumat

berdebar.

Pasien pernah mencoba berobat ke dokter spesialis jantung dan menjalani Ekokardiogram

beberapa tahun yang lalu dan dinyatakan sehat tidak ada gangguan. Saat ini pasien ingin

berobat ke Temanggung agar lebih dekat.

4

Alloanamnesis (kepada Suami pasien):

Menurut suaminya, istrinya memang sering merasa berdebar-debar, dan merupakan tipe

“pemikir” dan mudah gelisah. Pasien juga orang yang pendiam sehingga tidak banyak

bercerita. Suami juga sudah berusaha membawa istrinya ke beberapa dokter untuk

mengatasinya. Lingkungan sosial baik, pertengkaran kecil kadang terjadi dirasa dalam

batas wajar oleh suami dan dapat diselesaikan dengan baik.

2. Objektif :

I. Status mental :

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Seorang perempuan, tampak sesuai umur, rambut panjang, penampilan rapi,

perawatan diri baik.

2. Kesadaran

Kuantitatif : compos mentis, GCS E4V5M6

Kualitatif : tidak berubah, tampak lemas

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Dalam batas normal

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia menjawab sesuai pertanyaan yang

diajukan.

5. Pembicaraan

Jawaban spontan, intonasi jelas, volume cukup.

B. Alam Perasaan

1. Mood : disforik

2. Afek : sesuai

3. Keserasian : appropriate

C. Fungsi Intelektual

1. Daya Konsentrasi : konsentrasi baik, dapat menjawab pertanyaan dokter

2. Orientasi

a. Orang : baik

b. Tempat : baik

c. Waktu : baik

5

d. Situasi : baik

3. Daya Ingat :

a. Jangka panjang : baik

b. Jangka pendek : baik

4. Pikiran Abstrak : baik

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi : (-)

Ilusi : (-)

Depersonalisasi : (-)

Derealisasi : (-)

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : baik

b. Kontinuitas : baik

c. Hendaya berbahasa : baik

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : tidak didapatkan

b. Gangguan isi pikiran :

Waham : (-)

F. Pengendalian Impuls : baik

G. Daya nilai

1. Daya nilai sosial : baik

2. Penilaian terhadap realita : baik

H. Tilikan : derajat 3

I. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya.

II. Pemeriksaan fisik

Status interna :

Keadaan umum baik.

Tanda vital : Tekanan Darah : 113/63 mmHg

Frekuensi Nadi : 80 x/menit

Frekuensi Pernapasan : 36,6 x/menit

Suhu : afebril

Kepala : Konjungtiva pucat (-/-), pupil reflek cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-)

6

Leher : JVP tidak meningkat

Thorax : Cor : Bunyi Jantung I-II intensitas reguler, bising (-/-)

Pulmo: Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-),

Wheezing (-/-), RBH (-/-),

Abdomen : hati dan limpa tidak teraba, supel, BU (+) normal, asites (-)

Ekstremitas : tidak ditemukan kelainan, oedem (-/-)

Status Neurologis :

Reflek fisiologis : dalam batas normal.

Reflek patologis : tidak ada.

3. Assesment (penalaran klinis) :

a. Diagnosis gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ-III ditegakkan

berdasarkan :

Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung

hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak

terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya

“free floating” atau “mengambang”).

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

1. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit

berkonsentrasi, dsb)

2. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai);

dan

3. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-

debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)

Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari),

khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan anxietas

menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode

depresif (F.32.-), gangguan anxietas fobik (F.40.-), gangguan panik (F42.0),

atau gangguan obsesif-kompulsif (F.42.-)

b. Terapi pada gangguan cemasan menyeluruh pada umumnya dapat dilakukan

dengan 2 cara yakni terapi psikologis (psikoterapi) atau terapi dengan obat-obatan

(farmakoterapi). Beberapa sediaan obat anti-anxietas dan dosis yang dianjurkan

7

adalah :

No Nama Generik Nama Dagang Sediaan Dosis Anjuran

1. Diazepam Diazepin

Lovium

Stesolid

Tab. 2-5 mg

Tab. 2-5 mg

Tab. 2-5 mg

Amp. 10mg/2cc

10-30 mg/h

2. Chlordiazepoxide Cetabrium

Arsitran

Tensinyl

Drg. 5-10 mg

Tab. 5 mg

Cap. 5 mg

15-30 mg/h

3. Lorazepam Ativan

Renaquil

Tab. 0,5-1-2 mg

Tab. 1 mg

2-3 x 1 mg/h

4. Clobazam Frisium Tab. 10 mg 2-3 x 1m mg/h

5. Alprazolam Xanax

Alganax

Tab. 0,25-0,5 mg

Tab. 0,25-0,5 mg

0,75-1,50 mg/h

6. Sulpiride Dogmatil Cap. 50 mg 100-200 mg/h

7. Buspirone Buspar Tab. 10 mg 15-30 mg/h

8. Hydroxyzine Iterax Caplet 25 mg 3x25 mg/h

4. PLAN

Diagnosis

Upaya penegakan pasien ini telah sesuai dengan kriteria PPDGJ-III

Pengobatan

Pasien dapat kontrol ke dokter umum untuk mendapat farmakoterapi, tetapi pasien

disarankan untuk tetap kontrol ke dokter spesialis jiwa untuk mendapatkan

psikoterapi

Pendidikan

Pasien diedukasi untuk meningkatkan rasa percaya diri, melakukan aktivitas-

aktifvitas produktif, dapat melakukan teknik relaksasi sendiri

Konsultasi

Pasien dikonsultasikan kepada dokter spesialis jiwa

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Teknik relaksasi Dapat dilakukan setiap hari Mengurangi kecemasan

8

Psikoterapi Sesuai jadwal yang

ditetapkan oleh dokter

spesialis jiwa

Penyembuhan yang optimal

Nasihat Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat,

serta anjuran untuk rutin

kontrol.

9