LAPORAN STUDI KASUS

DIETETIK

“____________”

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 14 / SHIFT 3

RIZKI TRI DINIARTI (07/257109/KU/12528)

TANGGON HERJUNADI (07/254249/KU/12435)

DESY ARIANI (07/250195/KU/12128)

ANESTYA DEVI P. R (07/250640/KU/12191)

PROGRAM STUDI GIZI KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2010

LAPORAN KASUS

BAGIAN 1. ASSESMEN

A. ANAMNESIS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : St No RM : 01.33.40.02

Umur : 47 tahun Ruang : cendana 5

Sex : laki-laki Tgl Masuk : 22 Januari 2008

Pekerjaan : buruh Tgl Kasus : 15 Februari 2008

Pendidikan : tamat SMP Alamat : Condong Catur, Depok,

Sleman

Agama : Islam Diagnosis medis : Achalasia

Oesophagus

2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama Sering mual dan muntah setiap kali makanRiwayat Penyakit Sekarang

1 minggu yang lalu mual (+), muntah (+), demam (-), makan / minum (+), BAB/BAK (+) N, mondok di RS Morangan, dilakukan OMD, RO thorax kemudian di rujuk ke RS Sardjito

Riwayat Penyakit Dahulu

½ tahun yang lalu sering mual dan muntah, nyeri perut atas, perut terasa panas, demam (-), minum minuman keras (-), jamu (-), makan (+), minum (+) N, BAB/BAK (+) N, mondok di RS Morangan (10 hari), kemudian rawat jalan. 2 bulan yang lalu rawat jalan di RS PAnti Rapih dikatakan sakit lambung.

Riwayat Penyakit Keluarga

-

3. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi

Data Sosio

ekonomi

Penghasilan : - Jumlah anggota keluarga : 6

Suku : Jawa

Aktifitas

fisik

Jenis pekerjaan : buruh

Jumlah jam tidur sehari : 8 jam

Jenis olahraga : sepakbola, badminton

Frekuensi : setiap hari (dulu sebelum sakit)

Alergi

makanan

Tidak ada alergi makanan

Jenis diet khusus : diet cair jejunostomi

Alasan: Pasca Operasi bedah

Yang menganjurkan: Dokter

Masalah

Gastroint

estinal

Pasien menganlami nyeri ulu hati, mual, muntah, tidak

mengalami masalah konstipasi

Penyakit

kronik

Jenis penyakit: Achalasia oesophagus

Kesehata

n

mulut/me

nelan

Pasien puasa per oral

Pengobat

an

Tidak ada tambahan vitamin, munerl, atau suplemen

Perubaha

n berat

badan

Terjadi pengurangan berat badan yang tidak disengaja selama

menderita penyakit (kurang lebih 6 bulan)

Mempers

iapkan

makan

Fasilitas memasak: lengkap

Fasilitas menyimpan makanan: lengkap

Riwayat

pola

makan

-suka makanan pedas terutama masakan padang

-Makan 2x sehari (makan siang dan sore)

-sarapan dengan teh manis setiap hari

-tempe, tahu dan daging ayam setiap hari

-ikan nila hamper tiap hari

-makanan kesukaan ikan nila, sayur daun singkong santan,

sayur bayam sup dan kerupuk

-frekuensi konsumsi buah hamper tiap hari (suka buah yang

asam)

Kesimpulan:

Dihadapkan pada pasien berumur 47 tahun, dengan keluhan sering mual, muntuh

setiap kali makan, dan nyeri ulu hati.Pasien bersatatus ekonomi menengah ke bawah. Kegiatan

sehari-hari bekerja sebagai buruh. Aktifitas pasien tergolong berat. Sebelum sakit pasien

berolahraga setiap hari. Kebiasaan makan pasien kurang teratur karena hanya makan 2 kali

sehari, lalu pasien mengkonsumsi lauk nabati, hewani, buah setiap hari dan terbiasa

mengkonsumsi makanan pedas.

Pembahasan Anamnesis

Pasien didiagnosis medis menderita Achlasia oeshophagus. Achlasia oeshophagus

adalah kegagalan relaksasi serat-serat otot polos saluran cerna pada persimpangan bagian yang

satu dengan bagian yang lain khususnya kegagalan sfingter esofagagogaster untuk mengendur

pada waktu menelan akibat degenerasi sel-sel ganglion pada dinding organ itu.

C. DATA OBYEKTIF

1. Antropometri: tanggal 22 Januari 2008

IMT = BB/(TB)2 = 43/(1,7)2 = 14,8

Kesimpulan: Berdaskan IMT pasien berstatus gizi buruk, karena IMT < 17

BB: 43 kg TB: 170 cm

2. Pemeriksaan Fisik dan Klinik

Tanggal 22 Feb.`08

(awal masuk RS)

15 Feb.

`08

16 Feb.

`08

17 Feb.

`08

18 Feb.

`08

19 Feb.

`08

20 Feb.

`08

Keadaan umum Baik,

compos mentis

Sedang,

compos

mentis

Sedang,

compos

mentis

Sedang,

compos

mentis

Sedang,

compos

mentis

Sedang,

compos

mentis

Sedang,

compos

mentis

Tensi (mmHg) 95/70 100/75 120/80 80/50 - - 120/80

Suhu (oC) 37 36 39.8 37.3 38.1 - 36.5

Nadi (kali per

menit)

100 94 100 80 - - 84

Pernapasan (kali

per menit)

24 20 29 16 - - -

Sesak nafas - - - - - - -

Batuk dahak - - - - - - -

Nyeri perut + + + + - - -

kembung - + + + + + +

Nafsu makan

menurun

- + + + + + +

Sakit tenggorokan

saat menelan

- - - - - - -

BAK Normal

BAB Normal (1X/hari,

warna coklat,

konsistensi

lunak)

S. Pernafasan Normal

S. Kardiovaskuler Normal

S muskuloskeletal Normal

S. pengelihatan Berkurang

S. integumentum Kering turgor

kulit b aik

Kesimpulan:

Keadaan umum pasien sedang dan composmentis, tekanan darah pasien normal, suhu

badan pasien naik dan turun, nadi paien normal, pernapasan pasien dari hari-kehari naik

turun, pasien mengalai nyeri perut, kembung, dan nafsu makan pasien menurun, tetapi

tenggorokan tidak sakit saat menelan. BAK dan BAB pasien normal. Pengelihatan

pasien berkurang.

3. PEMERIKSAN LABORATORIUM

Tabel 1. Hasil pemeriksaan kimia darah tanggal 4 Februari 2008

Jenis pemeriksaan

Hasil Normal Satuan Keterangan

BUNKreatininASTALT

11,01,111612

7-180,6-1,310-4210-40

Mg/dlMg/dlIU/IIU/I

NormalNormalNormalNormal

Kesimpulan

Pemerikaan BUN, Kreatinin, AST, dan ALT masih dalam batasan normal

Tabel 2. Hasil pemeriksaan elektrolit tanggal 4 Februari 2008

Jenis pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan

Na

K

Cl

133

4,1

96

135-146

3,4-5,4

95-108

Mmol/l

Mmol/l

Mmol/l

Rendah

Normal

Normal

Kesimpulan

Pada hasil pemeriksaan elektrolit Kalium dan Clorida dalam batas normal, namun kadar

Natrium rendah.

Tabel 3. Hasil pemeriksaan imunologi tanggal 5 Februari 2008

Jenis

pemeriksaan

Hasil Normal Satuan Keterangan

Ferritin 582,09 68-434 ng/ml Tinggi

Kesimpulan

Pada hasil pemeriksaan imunologi, kadar ferritin tinggi

Ferritin: kompleks besi-apoferritin, yang merupukan bentuk utama penyimpanan besi

dalam tubuh

Tabel 4. Hasil pemeriksaan serum tanggal 9 Februari 2008

Jenis

pemeriksaan

Hasil Normal Satuan Keterangan

Total protein 6,8 6,3-8,2 g/dL Normal

Albumin 2,34 3,5-5,0 g/dL Rendah

Urea nitrogen 11,2 7,0-

20,0

mg/dL Normal

Creatinin 0,96 0,7-1,5 mg/dL Normal

Glucose 94 74-106 mg/dL Normal

Sodium 137,7 137- mmol./L Normal

145

Potassium 3,28 3,5-5,1 mmol./L Rendah

Chloride 90,1 98-107 mmol./L Rendah

Kesimpulan

Pada hasil pemeriksaan serum diketahui bahwa kadar serum albumin, pottasium, dan chloride rendah.

Albumin: protein yglarut dalam air dan juga dalam konsentrasi larutan garam yang sedang.

Tabel 5. Hasil pemeriksaan serum tanggal 13 Februari 2008

Jenis

Pemeri

ksaan

Has

il

Norm

al

Satua

n

Keteranga

n

Albumi

n

2,48 3,5-

5,0

g/dL Rendah

4. Pemeriksaan penunjang

CT-scan : Achalasia oesophagus

EKG : normal

Endoskopi : Gastritis

RO : normal

5. Anamnesis gizi : Recall 24 jam diet di rumah sakit

(Tgl : 14 Februari 2008 pasien puasa)

Implementa

si

Ener

gi

Protei

n (gr)

Lema

k (gr)

KH

(gr)

(kal)

Asupan

oral/enteral

- - - -

Infus :

- Ringer

laktat

- D10%

±650 cc

-

260

-

-

-

-

-

65

Standar RS 1603,

6

78,44 43 230,2

6

% Asupan 16,2

%

0 % 0 % 28,2

%

Kesimpulan:

Berdasarkan recaal 24 jam di rumah sakit asupan pasien sangat kurang, karena

hanya diberi parenteral nutrisi. Sehingga, tidak dapat mencukupi kebutuhan

nutrisinya. Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah usus, karena itu

hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus berfungsi normal kembali.

6. Terapi Medis

Jenis

Obat/Tindakan

Fungsi Interaksi dengan

Zat Gizi

Obat :

OBH syrup Meredakan batuk

karena alergi

debu, perubahan

cuaca atau batuk

karena masuk

angin, bekerja

mengencerkan

dahak atau

membantu

mengeluarkan

dahak sehingga

dapat melegakan

nafas,

menurunkan

demam

Injeksi :

Ranitidin

Ceftazidin

Remopain

Histamin

antagonis reseptor

H2 yang

menghambat

kerja histamin

secara kompetitif

pada reseptor H2

dan mengurangi

sekresi asam

lambung.

Ceftazidime

merupakan

antibiotika

sefalosporin

semisintetik yang

bersifat

bakterisidal.

Mekanisme kerja

antibakteri

dengan

menghambat

Diare, mual dan

muntah,

konstipasi, pusing

(menghambat

sekresi asam

lambung)

Diminum

bersama dengan

makanan

enzym yang

bertanggung

jawab terhadap

sintesis dinding

sel.

Indikasi:

Infeksi-infeksi

yang disebabkan

oleh kuman yang

susceptible

Terapi jangka

pendek untuk

nyeri akut berat,

anti-radang non-

steroid (NSAID)

Transfusi :

Infus 2000 cc/ 24

jam

Menambah nutrisi

dan elektrolit

parenteral

BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI

Problem Gizi

1. Domain Intake : Hypometabolisme (NI-1.3)

Asupan enteral yang tidak adequate (NI-2.3)

2. Domain Clinical : Kesulitan menelan (NC-1.1)

Underweight (NC-3.1)

Penurunan berat badan yang tidak diinginkan (NC-3.3)

3. Domain Behavior : -

Kesimpulan

1. hipometabolisme (penurunan kebutuhan energi) (NC-1.3) berkaitan dengan

penurunan masa tubuh ditandai dengan malnutrisi

2. Asupan enteral yang tidak adequate (NI-2.3) berkaitan dengan makanan yang tidak

dapat melewati oesophagus ditandai oleh mual dan muntah karena achlasia

oeshophagus.

3. Kesulitan menelan (NC-1.1) berkaitan dengan gangguan otot oesophagus ditandai

dengan mual dan muntah setiap kali makan dan riwayat achalasia

4. Underweight (NC-3.1) berkaitan dengan asupan energy yang inadekuat ditandai

dengan BMI <18,5

5. Penurunan berat badan (NC-3.2) yang tidak diinginkan berkaitan dengan asupan

yang tidak adekuat ditandai dengan mual dan muntah gangguan otot oesophagus.

Pembahasan Diagnosis gizi

????????????

BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI

A. PLANNING (rencanakan sesuai dengan diagnosis gizi)

1. Terapi Diet :

Bentuk makanan : makanan cair penuh

Cara pemberian : NGT

2. Tujuan Diet:

a. Memberikan kebutuhan dasar

b. Meningkatkan status gizi secara bertahap

c. Mencegah berlanjutnya penurunan berat badan

d. Memberikan makanan dalam bentuk cair yang memenuhi kebutuhan gizi

e. Meringankan kerja saluran cerna dengan memberikan makanan cair lewat NGT

3. Syarat / prinsip Diet:

a. Pemberian energi sebesar 1500 kkal / hari

b. Kandungan energi 1 kkal/ml.

c. Makanan tidak merangsang saluran cerna

4. Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi

BMR = 66,5+(13,8 BB)+(5,0 TB)-(6,8 U)

= 66,5+(13,8x 43)+(5,0x170)-(6,8x47)

= 66,5+ 593.4 + 850 – 319.6

= 1190,3 kkal

TEE = BMR x Faktor aktifitas x faktor stress

= 1190,3x 1,2 = 1428,4 kkal

Faktor aktifitas 1,2 karena pasien hanya istirahat di tempat tidur

Faktor stress yang digunakan 1,2 karena menurut Hartono (2006) faktor stress

untuk pasien pasca operasi abdomen / torak adalah sebesar 1,2-1,4.

Pembahasan Preskripsi Diet :

Diberikan diet rendah protein untuk ......................., dll (sumber)

5. Rencana monitoring dan evaluasi (Lihat sign/symptomp dalam diagnosis gizi)

Yang

diuku

r

Pengukura

n

Evaluasi

/ target

Anamnesis

Antropometr

i

BB /

LLA

3 hari atau

saat pulang

?

Berat

badan

tetap

Biokimia Gula

darah

Menuru

n

klinik

Asupan zat

gizi

Energ

i dan

protei

n

Setiap hari Minimal

75%

kebutuh

an

6. Rencana Konsultasi Gizi :

Masalah gizi :

Tujuan :

Konseling gizi :

B. IMPLEMENTASI

1. Kajian Terapi Diet Rumah Sakit

Jenis Diet/Bentuk Makanan/Cara Pemberian :

Paranteral nutrisi :

Energi

(kal)

P

r

o

t

e

i

n

(

g

r

)

L

e

m

a

k

(

g

r

)

K

H

(

g

r

)

Standar

diet RS

Infus

Kebutuha

n

(planning

)

%

standar/k

ebutuhan

Pembahasan Diet RS: Dari hasil analisis diet yang diberikan dari rumah sakit

yaitu lunak TKTP sudah sesuai dengan kebutuhan pasien, tetapi tingkat asupan

masih rendah yaoitu hanya 50 %, karena pasien tidak selalu menghasibkan

makanan pokok dan lauk. Sehingga perlu ekstra pemberian susu

2. Rekomendasi Diet :

- Standar diet

REKOMENDASI

STANDAR DIET

Makan Pagi

- Nasi

- Lauk hewani

- Lauk nabati

- Sayur

- Susu/teh

Selingan

pagi

Makan

siang

Selingan

siang

Makan

malam

Selingan

malam

- Pemesanan Diet : Lunak TJ\KTP ekstra susu 2 kali

Daftar Bahan Makanan...