lapsus ardi

8/17/2019 Lapsus Ardi

http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-ardi 1/41

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kolelitiasis atau batu empedu merupakan salah satu masalah bedah yang

paling sering di negara berkembang. Masalah batu empedu menjadi lebih dikenal

seiring dengan bertambahnya usia dan pada wanita batu empedu lebih sering

muncul dua kali dibanding pada pria. Dibutuhkan pemeriksaan penunjang yang

memiliki sensitifitas dan spesifitas yang tinggi pada penegakan diagnosis

kolelitiasis.Anomali saluran empedu dapat dijumpai pada 10-0! populasi"

mencakup kelainan jumlah" ukuran" dan bentuk #.

$enyakit batu empedu cukup sering dijumpai di sebagian besar negara barat.

Di Amerika %erikat" pemeriksaan autopsi memperlihatkan bahwa batu empedu

ditemukan paling sedikit pada 0! perempuan dan &! pada laki-laki berusia

diatas '0 tahun. Diperkirakan bahwa 1( sampai 0 juta orang di Amerika %erikat

memiliki batu empedu dan setiap tahun terjadi 1 kasus baru batu empedu. $ada

saat ini tidak mungkin untuk mencegah timbulnya batu empedu" yang merupakan

kelainan saluran empedu tersering#

.

$opulasi yang memiliki resiko tinggi adalah orang-orang obesitas dan orang-

orang yang memiliki kelainan metabolik tertentu serta kelainan hemolitik. )nsiden

batu kandung empedu di )ndonesia belum diketahui dengan pasti. *anyak

penderita batu kandung empedu tanpa gejala dan ditemukan secara kebetulan pada

waktu dilakukan foto polos abdomen" +%," atau saat operasi untuk tujuan yang

lain. Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru +%, maka

banyak penderita batu kandung empedu yang ditemukan secara dini sehinggadapat dicegah kemungkinan terjadinya komplikasi. %emakin canggihnya peralatan

dan semakin kurang inasifnya tindakan pengobatan sangat mengurangi

morbiditas dan moralitas#.

*atu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila

batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus. leh karena itu gambaran

klinis penderita batu kandung empedu berariasi dari yang berat atau jelas sampai

yang ringan atau samar bahkan seringkali tanpa gejala /silent stone. %ebagian

besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. isiko penyandang

batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatie kecil. 2alaupun

demikian" sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang



2

spesifik maka resiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus

meningkat#.

*atu empedu umumnya ditemukan didalam kandung empedu" tetapi batu

tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu

menjadi batu saluran empedu dan disebut batu saluran empedu sekunder. $ada

beberapa keadaan" batu saluran empedu dapat terbentuk primer didalam saluran

empedu intra- atau ekstrahepatik tanpa melibatkan kandung empedu. $erjalanan

batu saluran empedu sekunder belum jelas benar" tetapi komplikasi akan lebih

sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimptoatik #.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA



3

2.1 Definisi

*atu empedu merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk

suatu material mirip batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu

/cholecystolithiasis atau di dalam saluran empedu /choledocholithiasis atau pada

kedua-duanya3.

,ambar .1. ,ambaran batu dalam kandung empedu /4medicine" 013

2.2 Epidei!l!gi)nsiden cholelithiasis di negara barat adalah 0! sedangkan angka

kejadian di )ndonesia tidak berbeda jauh dengan negara lain di Asia 5enggara.

$eningkatan insiden batu empedu dapat dilihat dalam kelompok resiko tinggi

yang disebut 6' 76 8 female /wanita" fertile /subur-khususnya selama kehamilan"

fat /gemuk" dan fourty /empat puluh tahun. Cholelithiasis dapat terjadi dengan

atau tanpa faktor resiko. 9amun" semakin banyak faktor resiko" semakin besar

pula kemungkinan untuk terjadinya :holelithiasis#"&.

7aktor resiko antara lain8

1. "enetik

*atu empedu memperlihatkan ariasi genetik. Kecenderungan membentuk batu

empedu bisa berjalan dalam keluarga. Di negara *arat penyakit ini sering dijumpai"

di +%A 10-0 ! laki-laki dewasa menderita batu kandung empedu. *atu empedu

lebih sering ditemukaan pada orang kulit putih dibandingkan kulit hitam. *atu

empedu juga sering ditemukan di negara lain selain +%A" :hili dan %wedia.

2. U#r



4

+sia rata-rata tersering terjadinya batu empedu adalah '0-;0 tahun. %angat

sedikit penderita batu empedu yang dijumpai pada usia remaja" setelah itu dengan

semakin bertambahnya usia semakin besar kemungkinan untuk mendapatkan batu

empedu" sehingga pada usia <0 tahun kemungkinannya adalah satu dari tiga orang3.

$. Jenis Kelain

*atu empedu lebih sering terjadi pada wanita dari pada laki-laki dengan

perbandingan ' 8 1. Di +%A 10- 0 ! laki-laki dewasa menderita batu kandung

empedu" sementara di )talia 0 ! wanita dan 1' ! laki-laki. %ementara di )ndonesia

jumlah penderita wanita lebih banyak dari pada laki-laki.

%. Be&erapa fakt!r lain

7aktor lain yang meningkatkan resiko terjadinya batu empedu antara lain8

obesitas" makanan" riwayat keluarga" aktifitas fisik.

2.$ Anat!i kand#ng eped#

,ambar .. ,ambaran anatomi kandung empedu /4medicine" 013

Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah alpukat dengan

panjang sekitar '-( cm dan berisi 30-(0 ml empedu. *agian fundus umumnya

menonjol sedikit ke luar tepi hati" di bawah lengkung iga kanan" di tepi lateral m.

ektus abdominis. %ebagian besar korpus menempel dan tertanam di dalam

jaringan hati. Kandung empedu tertutup seluruhnya oleh peritoneum iseral"

tetapi infundibulum kandung empedu tidak terfiksasi ke permukaan hati oleh



5

lapisan peritonium. Apabila kandung empedu mengalami distensi akibat

bendungan oleh batu" bagian infundibulum menonjol seperti kantong yang disebut

kantong hartmann'";.

Duktus sistikus panjangnya 1- cm dengan diameter -3 mm. Dinding

lumennya mengandung katup berbentuk spiral disebut katup spiral heister" yang

memudahkan cairan empedu mengalir masuk ke dalam kandung empedu" tetapi

menahan aliran keluarnya. %aluran empedu ekstrahepatik terletak di dalam

ligamentum hepatoduodenale yang batas atasnya porta hepatis" sedangkan batas

bawahnya distal papilla ater. *agian hulu saluran empedu intrahepatik

berpangkal dari saluran paling kecil yang disebut kanilikulus empedu yang

meneruskan curahan sekresi empedu melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris"

dan selanjutnya ke duktus hepatikus di hillus. $anjang duktus hepatikus kanan dan

kiri masing-masing antara 1-' cm. $anjang duktus hepatikus komunis sangat

berariasi" bergantung pada letak muara duktus sistikus'";.

Duktus koledokus berjalan di belakang duodenum menembus jaringan

pankreas dan dinding duodenum membentuk papilla ater yang terletak di sebelah

medial dinding duodenum. +jung distalnya dikelilingi oleh otot sfingter ddi"

yang mengatur aliran empedu kedalam duodenum. Duktus pankreatikus umumnya

bermuara di tempat yang sama dengan duktus koledokus di dalam papilla ater"

tetapi juga dapat terpisah. %ering ditemukan ariasi anatomi kandung empedu"

saluran empedu" dan pembuluh arteri yang memperdarahi kandung empedu dan

hati. =ariasi yang kadang ditemukan dalam bentuk luas ini" perlu diperhatikan

para ahli bedah untuk menghindari komplikasi pembedahan" seperti perdarahan

atau cedera pada duktus hepatikus atau duktus koledokus'.

$eritoneum mengelilingi fundus esica fellea dengan sempurnamenghubungkan corpus dan collum dengan permukaan isceral hati. $embuluh

arteri kandung empedu adalah a. cystica" cabang a. hepatica kanan. =. cystica

mengalirkan darah lengsung kedalam ena porta. %ejumlah arteri yang sangat

kecil dan ena > ena juga berjalan antara hati dan kandung empedu. $embuluh

limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak dekat collum

esica fellea. Dari sini" pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici

hepaticum sepanjang perjalanan a. hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus.



6

%araf yang menuju ke kandung empedu berasal dari ple?us coeliacus. =esica

fellea berperan sebagai reseoir empedu dengan kapasitas sekitar ;0 ml. =esica

fellea mempunya kemampuan memekatkan empedu. Dan untuk membantu proses

ini" mukosanya mempunyai lipatan > lipatan permanen yang satu sama lain saling

berhubungan. %ehingga permukaanya tampak seperti sarang tawon. %el- sel thorak

yang membatasinya juga mempunyai banyak mikroilli'.

4mpedu dibentuk oleh sel-sel hati yang ditampung di dalam kanalikuli.

Kemudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum

interlobaris. %aluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan

dan kiri. Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis. $ada saluran

ini sebelum mencapai doudenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu

duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu sebelum

disalurkan ke duodenum'";.

2.% 'isi!l!gi

%alah satu fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu" normalnya

antara (00-100 ml@hari. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar '; ml

empedu. Di luar waktu makan" empedu disimpan untuk sementara di dalam

kandung empedu" dan di sini mengalami pemekatan sekitar ;0!. 7ungsi primer

dari kandung empedu adalah memekatkan empedu dengan absorpsi air dan

natrium. Kandung empedu mampu memekatkan at terlarut yang terkandung

dalam empedu hepatik ;-10 kali dan mengurangi olumenya &0-<0!'.

Menurut ,uyton B Call" 1<<# empedu melakukan dua fungsi penting yaitu 8

• 4mpedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak"

karena asam empedu yang melakukan dua hal antara lain8 asam empedumembantu mengemulsikan partikel-partikel lemak yang besar menjadi

partikel yang lebih kecil dengan bantuan enim lipase yang disekresikan

dalam getah pankreas" asam empedu membantu transpor dan absorpsi

produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui membran mukosa

intestinal.

• 4mpedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk

buangan yang penting dari darah" antara lain bilirubin" suatu produk akhir



7

dari penghancuran hemoglobin" dan kelebihan kolesterol yang dibentuk oleh

sel- sel hati.

$engosongan kandung empedu dipengaruhi oleh hormon cholecystokinin"

hal ini terjadi ketika makanan berlemak masuk ke duodenum sekitar 30 menit

setelah makan. Dasar yang menyebabkan pengosongan adalah kontraksi ritmik

dinding kandung empedu" tetapi efektifitas pengosongan juga membutuhkan

relaksasi yang bersamaan dari Sphincter Oddi yang menjaga pintu keluar Ductus

biliaris communis ke dalam duodenum. %elain cholecystokinin" kandung empedu

juga dirangsang kuat oleh serat-serat saraf yang mensekresi asetilkolin dari sistem

saraf agus dan enterik. Kandung empedu mengosongkan simpanan empedu

pekatnya ke dalam duodenum terutama sebagai respon terhadap perangsangan

cholecystokinin. %aat lemak tidak terdapat dalam makanan" pengosongan kandung

empedu berlangsung buruk" tetapi bila terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam

makanan" normalnya kandung empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu

sekitar 1 jam;.

,aram empedu" lecitin" dan kolesterol merupakan komponen terbesar

/<0! cairan empedu. %isanya adalah bilirubin" asam lemak" dan garam

anorganik. ,aram empedu adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal

dari kolesterol. $engaturan produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik

yang dapat ditingkatkan sampai 0 kali produksi normal kalau diperlukan3";.

2.( Pat!genesis

4tiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna" akan

tetapi" faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan

metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu" stasis empedudan infeksi kandung empedu. $erubahan susunan empedu mungkin merupakan

yang paling penting pada pembentukan batu empedu" karena terjadi pengendapan

kolesterol dalam kandung empedu. %tasis empedu dalam kandung empedu dapat

meningkatkan supersaturasi progesif" perubahan susunan kimia" dan pengendapan

unsur tersebut. )nfeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian

dalam pembentukan batu" melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan

pembentukan mukus;"#.



8

%ekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu. $ada

kondisi yang abnormal" kolesterol dapat mengendap" menyebabkan pembentukan

batu empedu. *erbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol

adalah 8 terlalu banyak absorbsi air dari empedu" terlalu banyak absorbsi garam-

garam empedu dan lesitin dari empedu" terlalu banyak sekresi kolesterol dalam

empedu. umlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak

yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu

produk metabolisme lemak dalam tubuh. +ntuk alasan inilah" orang yang mendapat

diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun" akan mudah mengalami

perkembangan batu empedu("#.

*atu kandung empedu dapat berpindah kedalam Ductus choledochus

melalui Ductus cysticus. Dalam perjalanannya melalui Ductus cysticus" batu

tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplet

sehingga menimbulkan gejala kolik empedu. Apabila batu terhenti di dalam

Ductus cysticus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur" batu

akan tetap berada disana sebagai batu Ductus cysticus3.

2.) Pat!fisi!l!gi &at# eped#a. *atu Kolesterol

*atu kolesterol murni tidak biasa ditemukan dan terjadi pada kurang dari

10! dari seluruh kejadian batu empedu. *atu ini biasanya muncul sebagai batu

besar dan tunggal dengan permukaan yang halus. Kebanyakan batu kolesterol lain

mengandung pigmen empedu dan kalsium yang kadarnya berariasi" tapi biasanya

terkandung sebanyak #0! dari berat batu kolesterol. *atu kolesterol tipe ini

biasanya jumlahnya multipel" bentuk dan ukurannya berariasi" keras dan bersegi

atau irreguler" berbentuk seperti buah mullberry dan lembut. 2arnanya berariasi

dari warna kuning keputihan dan hijau sampai hitam. Kebanyakan batu kolesterol

merupakan batu radiolusenE hanya kurang dari 10! yang radioopak. Apakah batu

itu merupakan batu kolesterol murni atau campuran" kejadian utama pada

pembentukan dari batu koleasterol adalah supersaturasi dari empedu dengan

kolesterol. leh karena itu" kadar kolesterol empedu yang tinggi dan batu empedu

kolesterol dapat dikatakan sebagai satu penyakit. Kolesterol sangat nonpolar dan

tidak larut dalam air dan empedu. Kelarutan kolesterol bergantung pada



9

konsentrasi relatif dari kolesterol" garam empedu dan lesitin /fosfolipid utama

dalam empedu. %upersaturasi hampir selalu disebabkan oleh hipersekresi

koleterol dibandingkan dengan penurunan sekresi fosfolipid atau garam

empedu.'"#

Kolesterol disekresikan ke dalam empedu sebagai esikel kolesterol-

fosfolipid. Kolesterol dipertahankan dalam bentuk larutan oleh micelles" sebuah

kompeks konjugasi garam empedu-fosfolipid-kolesterol" dan juga oleh esikel

kolesterol-fosfolipid. Keberadaan esikel dan micelles dalam satu kompartemen

yang aFuaeous mempermudah berpindahnya lipid diantara keduanya. Maturasi

esikuler terjadi pada saat esikel lipid tergabung dengan micelle. =esikel

fosfolipid bergabung dengan micelle dan lebih mudah terjadi dibanding esikelkolesterol. %ehingga esikel tersebut mengandung kadar kolesterol yang tinggi"

menjadi tidak stabil" dan terjadi nukleasi kristal kolesterol. $ada empedu yang

tidak tersaturasi" terkumpulnya kolesterol dalam esikel tidak terlalu penting.

Dalam empedu yang mengalami supersaturasi" ona padat kolesterol terbentuk

pada permukaan esikel dengan kadar kolesterol tinggi" yang menyebabkan

tampaknya gambaran kristal kolesterol. %ebanyak sepertiga kolesterol bilier

ditransportasikan dalam micelle" namun esikel kolesterol-fosfolipid membawa

mayoritas kolesterol bilier.'"#

Menurut Meyers B ones" 1<<0 $roses fisik pembentukan batu kolesterol

terjadi dalam empat tahap8

• %upersaturasi empedu dengan kolesterol.

• $embentukan nidus.

• Kristalisasi@presipitasi.

• $ertumbuhan batu oleh agregasi@presipitasi lamelar kolesterol dan

senyawa lain yang membentuk matriks batu.

"a&ar 2.$ *atu kolesterol /*oundless.com" 013

b. *atu pigmen



10

*atu pigmen mengandung kurang dari 0! kolesterol dan berwarna gelap

karena mengandung kalsium bilirubinat. *atu pigmen hitam dan batu pigmen

coklat hanya memiliki sedikit kesamaan" sehingga harus dipertimbangkan sebagai

entitas yang berbeda.'"#

*atu pigmen hitam biasanya kecil" rapuh" berwarna hitam" dan kadang

berspikula. *atu ini terbentuk dari supersaturasi kalsium bilirubuinat" karbonat"

dan fosfat" seringnya terbentuk secara tidak langsung dari kelainan hemolitik

seperti sferositosis herediter dan penyakit sickle cell" dan pada mereka yang

mengalami sirosis. %eperti batu kolesterol" batu tipe ini hampir selalu terrbentuk

dalam kandung empedu. *ilirubin yang tidak terkonjugasi lebih sulit larut dari

pada bilirubin yang terkonjugasi. Dekonjugasi bilirubin terjadi pada empedusecara normal dalam tingkat yang lambat. Meningkatnya kadar bilirubiun

terkonjugasi" seperti dalam kasus hemolisis" menyebabkan peningkatan produksi

bilirubin yang tidak terkonjugasi. %irosis dapat menyebabkan meningkatnya

sekresi bilirubin yang tidak terkonjugasi. Ketika perubahan keadaan menyebabkan

peningkatan dekonjugasi bilirubin dalam empedu" presipitasi dengan kalsium

terjadi.'"#

"a&ar 2.% *atu $igmen Citam /medscape.com" 013

*atu coklat biasanya berukuran kurang dari 1 cm" berwarna coklat

kekuningan" lembut dan biasanya lembek. *atu ini dapat terbentuk dalam

kandung empedu ataupun dalam duktus biliaris" biasanya secara sekunder

terbentuk karena infeksi bakterial yang menyebabklan stasis empedu. $resipitat

kalsium bilirubinat dan badan sel bakteri membentuk mayoritas bagian dari batu

ini. *akteri seperti Escherichia coli mensekresikan beta-glukoronidase yang

secara enim memecah bilirubin glukoronid untuk memproduksi bilirubin tidak



11

terkonjugasi yang tidak dapat larut. %ubstansi ini kemudian terpresipitasi dengan

kalsium" berasama dengan badan sel bakteri yang mati" membentuk batu coklat

yang halus dalam traktus biliaris.'"#

"a&ar 2.( *atu $igmen :oklat /gracemedicalschool.com" 013

2.* +anifestasi klinis

2.*.1. Bat# Kand#ng Eped# ,Cholecystolithiasis-

1. Asimptomatik

*atu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan

gejala /asimptomatik. Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat cholecystitis"

nyeri bilier" nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia" mual. %tudi perjalanan penyakit sampai ;0 ! dari semua pasien dengan batu kandung

empedu" tanpa mempertimbangkan jenisnya" adalah asimptomatik. Kurang dari ;

! dari pasien yang benar-benar mempunyai batu empedu asimptomatik akan

merasakan gejalanya yang membutuhkan interensi setelah periode waktu ;

tahun. 5idak ada data yang merekomendasikan cholecystectomy rutin dalam

semua pasien dengan batu empedu asimptomatik '.

. %imptomatik

Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium" kuadran kanan

atas. asa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 1; menit"

dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Kolik biliaris" nyeri

pascaprandial kuadran kanan atas" biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak"

terjadi 30-(0 menit setelah makan" berakhir setelah beberapa jam dan kemudian

pulih" disebabkan oleh batu empedu" dirujuk sebagai kolik biliaris. Mual dan

muntah sering kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris3"'.

3. Komplikasi



12

Cholecystitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang

paling umum dan sering menyebabkan kedaruratan abdomen" khususnya diantara

wanita usia pertengahan dan manula. $eradangan akut dari kandung empedu"

berkaitan dengan obstruksi Ductus cysticus atau dalam infundibulum. ,ambaran

tipikal dari cholecystitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang tajam dan

konstan" baik berupa serangan akut ataupun didahului sebelumnya oleh rasa tidak

nyaman di daerah epigastrium post prandial. 9yeri ini bertambah saat inspirasi

atau dengan pergerakan dan dapat menjalar ke punggung atau ke ujung skapula.

Keluhan ini dapat disertai mual" muntah dan penurunan nafsu makan" yang dapat

berlangsung berhari-hari. $ada pemeriksaan dapat dijumpai tanda toksemia" nyeri

tekan pada kanan atas abdomen dan tanda klasik 6 Murphy sign6 /pasien berhenti

bernafas sewaktu perut kanan atas ditekan. Massa yang dapat dipalpasi

ditemukan hanya dalam 0! kasus. Kebanyakan pasien akhirnya akan mengalami

cholecystectomy terbuka atau laparoskopik '.

2.*.2. Bat# Sal#ran Eped# ,Choledocholithiasis-

$ada batu Ductus choledochus" riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan

perut kanan atas disertai tanda sepsis" seperti demam dan menggigil bila terjadi

Cholangitis. Apabila timbul serangan Cholangitis yang umumnya disertai

obstruksi" akan ditemukan gejala klinis yang sesuai dengan beratnya Cholangitis

tersebut. Cholangitis akut yang ringan sampai sedang biasanya Cholangitis

bakterial non piogenik yang ditandai dengan Trias Charcot yaitu demam dan

menggigil" nyeri di daerah hati" dan ikterus. Apabila terjadi Cholangitis" biasanya

berupa Cholangitis piogenik intrahepatik" akan timbul ; gejala Pentade Reynold "

berupa tiga gejala Trias Charcot " ditambah syok" dan kekacauan mental atau

penurunan kesadaran sampai koma

3

.Choledocholithiasis sering menimbulkan masalah yang sangat serius karena

komplikasi mekanik dan infeksi yang mungkin mengancam nyawa. *atu Ductus

choledochus disertai dengan bakterobilia dalam #;! persen pasien serta dengan

adanya obstruksi saluran empedu" dapat timbul Cholangitis akut. 4pisode parah

Cholangitis akut dapat menyebabkan abses hati. Migrasi batu empedu kecil

melalui Ampula Vateri sewaktu ada saluran umum diantara Ductus choledochus

distal dan Ductus pancreaticus dapat menyebabkan pankreatitis batu empedu.

5ersangkutnya batu empedu dalam ampula akan menyebabkan ikterus obstruktif. '



13

2. Diagn!sis

2..1 Ananesis

%etengah sampai dua pertiga penderita batu empedu adalah asimptomatik.

Keluhan yang mungkin berupa dispepsia" yang kadang disertai intoleransi

terhadap makanan berlemak. $ada yang simptomatik" keluhan utama adalah nyeri

di daerah epigastrium " kuadran atas kanan" atau prekordium. asa nyeri lainnya

adalah kolik bilier yang mungkin memanjang lebih dari 1; menit" dan kadang

baru menghilang beberapa jam kemudian. 5imbul awal nyeri kebanyakan

perlahan - lahan" tetapi pada sepertiga kasus timbul tiba - tiba. $enyebaran nyeri

dapat ke punggung bagian tengah" skapula" atau ke puncak bahu" disertai mual dan

muntah. Gebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri menghilang

setelah makan antasid. Kalau terjadi kolesistitis" keluhan nyeri menetap dan

bertambah pada waktu menarik nafas dalam dan sewaktu kandung empedu

tersentuh ujung jari tangan sehingga pasien berhenti menarik nafas yang

merupakan tanda rangsang dari peritonitis setempat / Murphy Sign1.

$ada batu duktus koledokus" riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan

perut kanan atas akan disertai tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila

terjadi kolangitis. *iasanya terdapat ikterus dan urin berwarna gelap yang hilang

timbul. $ruritis ditemukan pada ikterus obstruktif yang berkepanjangan dan lebih

banyak ditemukan di daerah tungkai daripada di daerah badan. $ada kolangitis

dengan sepsis yang berat" dapat terjadi keadaan kegawatan disertai syok dan

gangguan kesadaran1.

2..2 Peeriksaan 'isik

$ada batu kandung empedu yang ditemukan kelainan" biasanya

berhubungan dengan komplikasi" seperti kolesistisis akut dengan peritonitis lokal

atau umum. Cidrops kandung empedu" empiema kandung empedu atau

pankreatitis. $ada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum

maksimum di daerah letak anatomi kandung empedu. 5anda Murphy positif bila

nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung

empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti

menarik nafas.1.

*atu saluran empedu tidak menimbulkan gejala atau tanda dalam fase

tenang. Kadang teraba hati agak membesar dan sklera ikterik. $erlu diketahui bila



14

kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg@dl" gejala ikterik tidak jelas. Apabila

sumbatan saluran empedu bertambah berat" baru akan timbul ikterik klinis.

Apabila timbul serangan kolangitis yang umumnya disertai dengan obstruksi"

akan ditemukan gejala klinis yang sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut.

Kolangitis akut yang ringan sampai sedang biasanya kolangitis bakterial non-

piogenik yang ditandai dengan 5rias :harcot" yaitu demam dan menggigil" nyeri

di daerah hati dan ikterus. Apabila terjadi kolangiolitis" biasanya berupa

kolangiolitis piogenik intrahepatik" akan timbul lima gejala $entade eynold"

berupa tiga gejala 5rias :harcot" ditambah shock dan kekacauan mental atau

penurunan kesadaran sampai koma1.

Kelainan batang saluran empedu sering bisa dicurigai atas dasar riwayat penyakit saja. 9yeri kuadran kanan atas" intoleransi makanan berlemak" demam

dan kedinginan serta riwayat ikterus" urin berwarna gelap dan feses berwarna

terang. %emuanya menggambarkan penyakit saluran empedu. Di samping itu"

gambaran fisis ikterus" nyeri tekan kuadran kanan atas dan massa pada kuadran

kanan atas sangat bermanfaat dalam memusatkan diagnosis pada batang saluran

empedu. 5etapi gambaran ini tidak patognomonik bagi penyakit saluran empedu

dan kadang-kadang bisa timbul sekunder terhadap penyakit dalam sistem organ

lain. Gebih lanjut karena lokasi anatominya" maka batang saluran empedu tidak

memberikan kemungkinan dengan pemeriksaan palpasi luar /kecuali esika

biliaris yang berdistensi. %ehingga berbeda dari banyak sistem tubuh lain"

sebenarnya diagnosis pasti sebagian besar kasus saluran empedu selalu

memerlukan bantuan pemeriksaan laboratorium dan@atau teknik pembuatan

gambar radiografi" sonografi atau radionuklir. 5es diagnostik ini telah dirancang

secara primer untuk mendeteksi adanya batu empedu dan@atau untuk menentukan

adanya obstruksi atau halangan aliran empedu dengan analisis kimia berbagai

fungsi hati dan ekskresi empedu atau dengan isualisasi langsung anatomi batang

saluran empedu1.

2..$ Peeriksaan La&!rat!ri#

$enyaringan bagi penyakit saluran empedu melibatkan penggunaan

banyak tes biokimia yang menunjukkan disfungsi sel hati yaitu yang dinamai tes

fungsi hati. *ilirubin serum yang difraksionasi sebagai komponen tak langsung

dan langsung dari reaksi =an Den *ergh" dengan sendirinya sangat tak spesifik.



15

2alaupun sering peningkatan bilirubin serum menunjukkan kelainan

hepatobiliaris pada banyak jenis kelainan yang mencakup episode bermakna

hemolisis intraaskular dan sepsis sistemik. 5etapi lebih laim peningkatan

bilirubin serum timbul sekunder terhadap kolestasis intrahepatik" yang

menunjukkan disfungsi parenkim hati atau kolestasis ekstrahepatik sekunder

terhadap obstruksi saluran empedu akibat batu empedu" keganasan atau penyakit

pankreas jinak. *ila obstruksi saluran empedu lengkap" maka bilirubin serum

memuncak ; sampai 30 mg per 100 ml" yang pada waktu itu ekskresi bilirubin

urin sama dengan produksi harian. 9ilai lebih dari 30 mg per 100 ml berarti

terjadi bersamaan dengan hemolisis atau disfungsi ginjal atau sel hati. Keganasan

ekstrahepatik paling sering menyebabkan obstruksi lengkap /bilirubin serum 0

mg per 100 ml sedangkan batu empedu biasanya menyebabkan obstruksi

sebagian" dengan bilirubin serum jarang melebihi 10 sampai 1; mg per 100 ml.

Alanin aminotransferase /%,5 dan aspartat aminotransferase /%,$5

merupakan enim yang disintesis dalam konsentrasi tinggi di dalam hepatosit.

$eningkatan dalam aktiitas serum sering menunjukkan kelainan sel hati" tetapi

peningkatan enim ini /satu sampai tiga kali dari normal atau kadang-kadang

sangat tinggi /tetapi sepintas bisa timbul bersamaan dengan penyakit saluran

empedu. 7osfatase alkali merupakan enim yang disintesis dalam epitel saluran

empedu. $ada obstruksi saluran empedu" aktiitas serum meningkat karena sel

duktus meningkatkan sintesis enim ini. Kadar yang sangat tinggi" sangat

menggambarkan obstruksi saluran empedu. 5etapi fosfatase alkali juga ditemukan

di dalam tulang dan dapat meningkat pada kerusakan tulang. uga selama

kehamilan" fosfatase alkali serum meningkat terhadap sintesis plasenta. Dengan

adanya penyakit tulang dan kehamilan" leusin aminopeptidase dan ;-nukleotidasedisintesis oleh sel duktus biliaris /tetapi tak ada dalam tulang dan plasenta serta

sifatnya serupa dengan fosfatase alkali dengan adanya obstruksi saluran empedu1.

*atu kandung empedu yang asimptomatik umumnya tidak menunjukkan

kelainan laboratorik. Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi leukositosis.

Apabila ada sindrom Mirii akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum

akibat penekanan duktus koledokus oleh batu" dinding yang edema di daerah

kantong Cartmann" dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut.

Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan batu di dalam duktus



16

koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum

biasanya meningkat sedang setiap kali ada serangan akut1.

2..% Peeriksaan /adi!l!gi

'!t! P!l!s A&d!en

7oto polos kadang-kadang bisa bermanfaat" tetapi tidak bisa mengenal

kebanyakan patologi saluran empedu. Canya 1;! batu empedu mengandung cukup

kalsium untuk memungkinkan identifikasi pasti. arang terjadi kalsifikasi hebat di

dalam dinding esika biliaris /yang dinamai esika biliaris porselen atau empedu

Hsusu kalsium6" tempat beberapa batu kecil berkalsifikasi atau endapan organik

yang terbukti di dalam esika biliaris menunjukkan penyakit esika biliaris.

$neumobilia /adanya udara dalam saluran empedu atau di dalam lumen atau didinding esika biliaris bersifat abnormal dan tanpa pembedahan sebelumnya yang

merusak atau memintas mekanisme sfingter koledokus" menunjukkan patologi

saluran empedu. +dara di dalam lumen dan dinding esika biliaris terlihat pada

kolesistisis Hemfisematosa6 yang timbul sekunder terhadap infeksi bakteri penghasil

gas. Adanya massa jaringan lunak yang mengidentasi duodenum atau fle?ura coli

de?tra bisa juga menggambarkan esika biliaris yang terdistensi10.

,ambar .( 7oto polos abdomen /brighamrad.harard.edu

Bari# eal

$emeriksaan kontra lambung dan duodenum jarang memberikan informasi

langsung tentang batang saluran empedu. 5etapi bisa bermanfaat dalam arti negatif

dengan menyingkirkan penyakit yang di tempat lain. Misalnya ulkus duodeni atau



17

,4D. efluks kontras ke dalam batang saluran empedu selalu abnormal dan

membawa bentuk identik dengan pneumobilia" karena menggambarkan hubungan

abnormal antara batang saluran empedu dan usus10.

K!lesist!grafi !ralKolesistogram oral yang dikembangkan ,raham dan :ole pada tahun

1<'" merupakan standar yang paling baik bagi diagnosis kelainan esika biliaris.

Iat organik diyodinasi biasanya ( tablet asam yopanoat /telepaFue diberikan

peroral pada malam sebelumnya dan pasien dipuasakan. bat ini diabsorpsi diikat

ke albumin" diekstraksi oleh hepatosit" disekresi ke dalam emepedu dan dipekatkan

di dalam esika biliaris dan opasifikasi esika biliaris terjadi dalam & sampai 1

jam. *atu empedu atau tumor tampak sebagai filling defect. pasifikasi

membutuhkan duktus sistikus yang paten dan esika biliaris yang berfungsi. *ila

esika biliaris gagal terlihat maka tindakan ini diulang dalam ' jam. Kegagalan

opasifikasi pada pengulangan kembali atau kolesistografi oral dosis ganda bersifat

diagnostik penyakit esika biliaris dan obstruksi duktus sistikus. Kolesistogram oral

sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya mendekati <&! bila digunakan dengan

tepat. 5es ini tidak dapat diandalkan bila bilirubin serum meningkat atau dengan

adanya muntah" diare atau malabsorpsi10.

,ambar .# Kolesistografi oral /brighamrad.harard.edu

K!langi!grafi intra0ena

5es ini telah dikembangkan dalam tahun 1<;' untuk memungkinkan

isualisasi keseluruhan batang saluran empedu ekstrahepatik. 5etapi resolusi

radiografi sering buruk dan tes ini tak dapat diandalkan bila bilirubin serum lebih

dari 3 mg per 100 ml. Gebih lanjut yang rekasi yang jarang tetapi munngkin



18

muncul. 5es ini telah digantikan oleh pemeriksaan yang lebih aman" lebih dapat

diandalkan10.

,ambar .& Kolangiografi intraena /brighamrad.harard.edu

Ultras!n!grafi

$erkembangan teknik canggih ultrasonografi saluran empedu telah

mengganti kolesistografi oral sebagai tes penyaring bagi kolelitiasis. Karena +%,

tidak cukup akurat seperti kolesistografi" maka kolesistogram oral tetap merupakanstandar terbaik dalam diagnosis batu empedu. 5etapi +%, cepat" tidak inasif dan

tanpa radilologic e?posure dan lebih lanjut +%, dapat digunakan pada pasien

ikterus dan mencegah ketidakpatuhan pasien dan absorpsi at kontras oral. %ehingga

+%, merupakan tes penyaring yang lebih baik. Kriteria untuk diagnosis kolelitiasis

mencakup terdapatnya gambaran hiperechoid yang merupakan batunya dan

gambaran accoustic shadow yang berada di bawah batu tersebut" dapat juga terlihat

adanya gambaran penebalan dari dinding kandung empedu yang bila lebih dari ;

mm merupakan indikasi adanya cholecystitis /penebalan dari dinding kandung

empedu bisa juga karena fibrosis dari kandung empedu tapi pada kasus ini olume

dari kandung empedu juga ikut berkurang. +%, dapat juga mendeteksi batu yang

berada pada duktus dengan terlihat adanya gambaran dilatasi duktus *ila +%, ada"

maka ketepatan mendekati <0!. $ositif palsu jarang terjadi /1 sampai 3! tetapi

negatif palsu timbul sekitar 10! pada kesempatan sekunder terhadap

ketidakmampuan +%, mendeteksi10.



19

+%, sangat bermanfaat pada pasien ikterus. %ebagai teknik penyaring"

tidak hanya dilatasi duktus intra dan ekstrahepatik yang bisa diketahui secara

meyakinkan" tetapi kelainan dalam parenkim hati atau pankreas /seperti massa atau

kista juga bisa terbukti. $ada tahun belakangan ini" +%, jelas telah ditetapkan

sebagai tes penyaring awal untuk memulai diagnostk bagi ikterus. *ila telah

diketahui duktus intrahepatik berdilatasi" maka bisa ditegakkan diagnosis kolestasis

ekstrahepatik. ika tidak didapatkan dilatasi duktus" maka ini menggambarkan

kolestasis intrahepatik. Ketepatan +%, dalam membedakan antara kolestasis intra

atau ekstrahepatik tergantung pada derajat dan lamanya obstruksi empedu" tetapi

jelas melebihi <0!10.

,ambar .< +%, /brighamrad.harard.edu

E/P ,End!s!pi /etr!grade 3!langi!panreat!grap34-

5es inasif ini melibatkan opasifikasi langsung saluran empedu dengan

kanulasi endoskopik ampulla ateri dan suntikan retrograd at kontras. Didapatkan

radiografi yang memuaskan dari anatomi duktus biliaris /dan pankreatikus. Gebih

lanjut" ahli endoskopi akan memisualisasi mukosa periampulla dan duodenum10

.Di samping kelainan pankreas" 4:$ digunakan dalam pasien ikterus

ringan atau bila lesi tidak menyumbat seperti batu duktus koledokus" kolangitis

sklerotikan atau anomali kongenital. Ahli endoskopik berpengalaman dapat

mengkanulasi duktus biliaris dan berhasil pada <0! kesempatan. esiko 4:$

pada hakekatnya dari endoskopi dan mencakup sedikit penambahan insidens

kolangitis dalam batang saluran empedu yang tersumbat sebagian. Carus diakui

dengan adanya obstruksi saluran empedu lengkap" hanya luas obstruksi distal yang

akan diisualisasiE anatomi batang saluran empedu proksimal biasanya lebih



20

dikhawatirkan dalam merencanakan terapi bedah" sehingga sering lebih disukai

kolangiografi ekstrahepatik perkutis. %atu keuntungan 4:$ bahwa kadang-kadang

terapi sfingterotomi endoskopi dapat dilakukan serentak untuk memungkinkan

lewatnya batu duktus koledokus secara spontan atau untuk memungkinkan

pembuangan batu dengan instrumentasi retrograd duktus biliaris. $emasangan stent

biliaris retrograd atau endprotesa melintasi striktura biliaris dapat juga dilakukan

dengan menggunakan pendekatan endoskopi ini10.

,ambar .11 4:$ /brighamrad.harard.edu

PT ,Per#tane!s Trans3epati 3!langi!grap3-

Merupakan tindakan inasif yang melibatkan pungsi transhepatik perkutis

pada susunan duktus biliaris intrahepatik yang menggunakan jarum :hiba 6kurus6

/ukuran 1 dan suntikan prograd at kontras. Diperoleh uraian memuaskan dari

anatomi saluran empedu10.

$enggunaan primernya adalah dalam menentukan tempat dan etiologi

ikterus obstruktif dalam persiapan bagi interesi bedah. Dengan adanya dilatasi

duktus" $5: sebenarnya berhasil pada 100! kesempatan tanpa dilatasi /seperti padakolangitis sklerotikan atau koledokolitiasis non obstruksi" maka radiograf adekuat

dapat diperoleh hanya pada (0! kesempatan. esiko $5: mencakup perdarahan

intraperitoneum atau kebocoran empedu dari tempat tusukan /1 sampai 3!"

kolangitis ringan /; sampai 10!" hemobilia /1! dan tusukan sengaja iskus lokal

/esika biliaris" kaitas pleuralis 10.

Ahli radiologi interensional telah memperluas konsep $5: dengan

mengembangkan teknik terapi kateterisasi saluran empedu transhepatik perkutis.

5eknik ini memungkinkan dekompresi saluran empedu non bedah pada pasien



21

kolangitis akut toksik" sehingga mencegah pembedahan gawat darurat. Drainase

empedu perkutis dapat digunakan untuk menyiapkan pasien ikterus obstruktif untuk

pembedahan dengan menghilangkan ikterusnya dan memperbaiki fungsi hati. Gebih

lanjut" kateter empedu perkutis ini dapat dimajukan melalui striktura saluran

empedu ganas ke dalam duodenum dan ditinggalkan ditempat secara permanen

sebagai cara non bedah pada pasien berisiko buruk 10.

,ambar .1 $5: /brighamrad.harard.edu

Peeriksaan radi!n#klida

Asama dimetil iminodiasetat ditandai teknetium <<m /<<m5c-C)DA dan

asama parisopropil iminodiasetat /5c-$)$)DA merupakan at pemancar gamma

yang bila diberikan secara intraena" cepat diekstraksi oleh hepatosit dan disekresi

di dalam empedu. %ehingga batang saluran empedu ekstrahepatik dan esika biliaris

dapat diisualisasi. 7ungsi primernya dalam mendiagnosis kolesistisis akuta.

$atogenesis kolesistisis akuta melibatkan obstruksi duktus sistikus. 2alaupun

radionuklida ini memasuki empedu dalam pasien kolesistisis akuta" namun tidak

mencapai esika biliarisE kegagalan isualisasi esika biliaris pada skintiskan

sebenarnya bersifat diagnostik obstruksi duktus sistikus. esolusi perincian" tidak

adekuat untuk menentukan dari kebanyakn kelainan struktur lain anatomi saluran

empedu10.



22

,ambar .13 ,ambaran adionuklida /brighamrad.harard.edu

End!s!pi #ltras!n!grafi ,EUS-5 adalah suatu metode pemeriksaan

dengan memakai instrument gatroskop dengan echoprob di ujung skop yang dapat

terus berputar. Dibandingkan dengan ultrasound transabdominal" 4+% akan

memberikan gambaran yang lebih jelas sebab echoprobenya ditaruh didekat organ

yang diperiksa. $ada satu studi" sensitiitas 4+% dalam mendeteksi batu saluran

empedu adalah sebesar <#! sedangkan dengan ultrasound hanya sebesar ;!10.

E/P ,end!s!pi retr!grade 3!langi!panreat!grap34-5 dapat

digunakan untuk mendeteksi adanya batu di dalam duktus. *atu empedu dapat

terlihat pada foto polos bila mengalami kalsifikasi secara bermakna10.

+agneti res!nane 3!langi!panreat!grap34 ,+/P-5 merupakan

teknik pencitraan dengan gema magnet tanpa menggunakan at kontras" instrument"

dan radiasi ion. $ada M:$ saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang

terang karena mempunyai intensitas sinyal tinggi sedangkan batu saluran empedu

akan terlihat sebagai intensitas rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas

sinyal tinggi" sehingga metode ini cocok untuk mendiagnosis batu saluran empedu10.%tudi terkini M:$ menunjukan nilai sensitiitasnya antara <1! sampai

dengan 100! nilai spesifitasnya antar <! hingga 100! dan nilai prediktif positif

antara <3! sampai dengan 100! pada keadaan dengan dugaan batu saluran

empedu. 9ilai diagnostic M:$ yang tinggi membuat teknik ini makin sering

dikerjakan untuk diagnosis atau eksklusi batu saluran empedu khususnya pada

pasien dengan kemungkinan kecil mengandung batu. M:$ mempunyai beberapa

kelebihan dibandingkan dengan 4:$. %alah satu manfaat yang besar adalah



23

pencitraan saluran empedu tanpa resiko yang berhubungan dengan instrumentasi"

at kontras" dan radiasi. %ebaliknya M:$ juga mempunyai limitasi mayor yaitu

bukan merupakan modalitas terapi dan juga aplikasinya bergantung pada operator"

sedangkan 4:$ dapat berfungsi sebagai sarana diagnostic dan terapi pada saat

yang sama10.

2.6 Penatalaksanaan

2.6.1 K!nser0atif

1. Terapi Dis!l#si

$enggunaan garam empedu yaitu asam :henodeodeo?ycholat /:D:A

yang mampu melarutkan batu kolesterol initro" secara inio telah dimulai sejak

1<#3 di klinik Mayo" Amerika %erikat juga dapat berhasil" hanya tidak dijelaskan

terjadinya kekambuhan. $engobatan dengan asam empedu ini dengan sukses

melarutkan sempurna batu pada sekitar (0 ! penderita yang diobati dengan

:D:A oral dalam dosis 10>1; mg@kg berat badan per hari selama ( sampai '

bulan. $enghentian pengobatan :D:A setelah batu larut sering timbul rekurensi

kolelitiasis#.

$emberian :D:A dibutuhkan syarat tertentu yaitu 8

- 2anita hamil

- $enyakit hati yang kronis

- Kolik empedu berat atau berulang-ulang

- Kandung empedu yang tidak berfungsi.

4fek samping pengobatan :D:A yang terlalu lama menimbulkan

kerusakan jaringan hati" terjadi peningkatan transaminase serum" nausea dan

diare. Asam +rsodio?ycholat /+D:A merupakan alternatif lain yang dapat

diterima dan tidak mengakibatkan diare atau gangguan fungsi hati namunharganya lebih mahal. $ada saat ini pemakaiannya adalah kombinasi antara

:D:A dan +D:A" masing-masing dengan dosis #"; mg@kg berat badan@hari.

Dianjurkan dosis terbesar pada sore hari karena kejenuhan cairan empedu akan

kolesterol mencapai puncaknya pada malam hari. Mekanisme kerja dari :D:A

adalah menghambat kerja dari enim CM, Ko-a reduktase sehingga mengurangi

sintesis dan ekskresi kolesterol ke dalam empedu. Kekurangan lain dari terapi



24

disolusi ini selain harganya mahal juga memerlukan waktu yang lama serta tidak

selalu berhasil#.

2. E7tra!rp!real S3!k 8a0e Lit3!tripsi ,ES8L-

4%2G merupakan litotripsi untuk batu empedu dimana dasar terapinya

adalah disintegrasi batu dengan gelombang kejut sehingga menjadi partikel yang

lebih kecil. $emecahan batu menjadi partikel kecil bertujuan agar kelarutannya

dalam asam empedu menjadi meningkat serta pengeluarannya melalui duktus

sistikus dengan kontraksi kandung empedu juga menjadi lebih mudah. %etelah

terapi 4%2G kemudian dilanjutkan dengan terapi disolusi untuk membantu

melarutkan batu kolesterol("#.

Kombinasi dari terapi ini agar berhasil baik harus memenuhi beberapa

kriteria mengingat faktor efektifitas dan keamanannya.

1. Kriteria Munich 8

- 5erdapat riwayat akibat batu tersebut /simptomatik.

- $enderita tidak sedang hamil.

- *atu radiolusen

- 5idak ada obstruksi dari saluran empedu

- 5idak terdapat jaringan parut pada jalur transmisi gelombang kejut ke arah

batu.

. Kriteria Dublin 8

- iwayat keluhan batu empedu

- *atu radiolusen

- *atu radioopak dengan diameter kurang dari 3 cm untuk batu tunggal atau

bila multiple diameter total kurang dari 3 cm dengan jumlah maksimal 3.- 7ungsi konsentrasi dan kontraksi kandung empedu baik.

5erapi 4%2G sangatlah menguntungkan bila dipandang dari sudut

penderita karena dapat dilakukan secara rawat jalan" sehingga tidak mengganggu

aktifitas penderita. Demikian juga halnya dengan pembiusan dan tindakan

pembedahan yang umumnya ditakutkan penderita dapat dihindarkan. 9amun

tidak semua penderita dapat dilakukan terapi ini karena hanya dilakukan pada

kasus selektif. Di samping itu penderita harus menjalankan diet ketat" waktu



25

pengobatan lama dan memerlukan biaya yang tidak sedikit" serta dapat timbul

rekurensi setelah pengobatan dihentikan. 7aal hati yang baik juga merupakan

salah satu syarat bentuk terapi gabungan ini" karena gangguan faal hati akan

diperberat dengan pemberian asam empedu dalam jangka panjang. 4%2G dapat

dikatakan sangat aman serta selektif dan tidak infasif namun dalam kenyataannya

masih terdapat beberapa komplikasi yang dapat terjadi misalnya rasa sakit di

hipokondrium kanan" kolik bilier" pankreatitis" ikterus" pendarahan subkapsuler

hati" penebalan dinding dan atropi kandung empedu#"&.

2.6.2 Dietetik

$rinsip perawatan dietetik pada penderita batu kandung empedu adalah

memberi istirahat pada kandung empedu dan mengurangi rasa sakit" juga untuk

memperkecil kemungkinan batu memasuki duktus sistikus. Di samping itu untuk

memberi makanan secukupnya untuk memelihara berat badan dan keseimbangan

cairan tubuh. $embatasan kalori juga perlu dilakukan karena pada umumnya batu

kandung empedu tergolong juga ke dalam penderita obesitas. *ahan makanan

yang dapat menyebabkan gangguan pencernaan makanan juga harus dihindarkan.

Kadang-kadang penderita batu kandung empedu sering menderita

konstipasi" maka diet dengan menggunakan buah-buahan dan sayuran yang tidak

mengeluarkan gas akan sangat membantu. %yarat-syarat diet pada penyakit

kandung empedu yaitu 8

- endah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah dicerna.

- :ukup kalori" protein dan hidrat arang. *ila terlalu gemuk jumlah kalori

dikurangi.

- :ukup mineral dan itamin" terutama itamin yang larut dalam lemak.- 5inggi cairan untuk mencegah dehidrasi.

2.6.$ Penanganan !peratif

3!le4st!st!4

Kolesistostomi berguna untuk dekompesi dan drainase kandung empedu

yang terdistensi" mengalami inflamasi" hidropik atau purulen. 5indakan ini dapat

dilakukan pada pasien yang tidak cukup memungkinkan kondisinya untuk

dilakukan operasi abdominal. Drainase perkutaneus yang dituntun ultrasound

dengan kateter pigtail merupakan prosedur yang dipilih. Kateter dimasukkan



26

melalui kawat penuntun yang sebelumya telah dipasang menembus dinding

abdomen" hepar" dan masuk ke dalam kandung empedu. Dengan menggunakan

kateter yang melewati hepar" resiko terjadinya empedu yang merembes dari

sekitar kateter dapat dikurangi. Kateter dapat dilepas apabila inflamasi sudah

hilang dan kondisi pasien membaik. Kandung empedu dapat dibuang jika ada

indikasi" biasanya dengan tindakan laparoskopi"'"&.

"a&ar 2.1% $ercutaneous :olescystostomy /medicc.jp" 010

Open cholecystectomy

perasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu

empedu simptomatik. )ndikasi yang paling umum untuk cholecystectomy adalah

kolik biliaris rekuren" diikuti oleh cholecystitis akut. Komplikasi yang berat jarang

terjadi" meliputi trauma :*D" perdarahan" dan infeksi. Data baru-baru ini

menunjukkan mortalitas pada pasien yang menjalani cholecystectomy terbuka

pada tahun 1<&<" angka kematian secara keseluruhan 0"1# !" pada pasien kurangdari (; tahun angka kematian 0"03 ! sedangkan pada penderita diatas (; tahun

angka kematian mencapai 0"; !'"&.

Cholecystectomy laparoscopy

Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal"

pemulihan lebih cepat" hasil kosmetik lebih baik" mempersingkatkan waktu

perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih murah. )ndikasi tersering adalah

nyeri bilier yang berulang. Kontraindikasi absolut serupa dengan tindakan terbuka



27

yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi umum dan koagulopati yang

tidak dapat dikoreksi. Komplikasi yang terjadi berupa perdarahan" pankreatitis"

bocor Ductus cysticus dan trauma Ductus biliaris. esiko trauma Ductus biliaris

sering dibicarakan" namun umumnya berkisar antara 0";>1!. Dengan

menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik" tidak terdapat

nyeri" kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari" cepat bekerja kembali"

dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk aktifitas

olahraga'"&.

2.19 Diagn!sis &anding

Pankreatitis ak#t5 kadang-kadang sulit dibedakan dengan kolesistitis

akut" apalagi bila kolesistitis disertai dengan kenaikan kadar amilase darah. +lkus

peptik yang mengalami perforasi dapat didiagnosis dengan anamnesis riwayat

nyeri epigastrik yang berkurang dengan pemberian makanan atau antasid. 7oto

polos abdomen pada perforasi sering memperlihatkan bayangan udara bebas di

rongga peritoneum"'.

Appendisitis ak#t" terutama dengan sekum yang terletak tinggi di kanan

atas" menimbulkan keraguan. Diagnosis tepat dilakukan dengan +%,. Abses hati

baik oleh amuba maupun piogenik berbeda pada riwayat penyakitnya. 9yeri tekan

antar iga di sisi lateral dapat menyingkirkan kemungkinan kolesistitis akut"'.

3!le4stitis Aal#l!#s ak#t5 Gebih kurang ;-10! kolesistitis akut

terjadi tanpa adanya batu" karena itu disebut kolesistitis akalkulus akut. Kelainan

ini sering dijumpai pada penderita sakit berat yang sedang dirawat karena trauma

multipel" paska bedah besar" sepsis" keracunan obat" dan gagal organ multipel.

$enyebab lain adalah penderita yang dipuasakan lama dan dirawat dengan nutrisiintraena. $ada penderita biasanya timbul stasis empedu yang kemudian menjadi

lumpur empedu. Gumpur empedu yang terdiri atas kalsium bilirubinat agaknya

ikut berperan aktif untuk menimbulkan kolesistitis akalkulus. $enyebab lain

mungkin inasi kuman secara primer" misalnya oleh salmonella typhi" 4. :oli dan

clostridium. ,angguan aliran darah melalui arteri sistika" serta obstruksi duktus

sistikus karena penyebab lain agaknya ikut berperan untuk menimbulkan

kolesisititis akalkulus"'.



28

,ambaran Klinis

Keluhan dan gejala klinis kolesistitis akalkulus akut memang serupa

dengan kolesistitis akut pada kolelitiasis" yaitu nyeri pada perut kuadran kanan

atas" nyeri tekan" defans otot" dan demam. *iasanya ditemukan leukositosis dan

gangguan faal hati. Kadar fosfatase alkali meningkat pada setengah jumlah

penderita" kadar bilirubin meninggi pada sepertiga penderita" dan kadar

transaminase serum meningkat pada seperempat penderita"'.

Diagnosis kolesistitis akalkulus akut pada penderita gawat pasca bedah

berat" dalam keadaan shock" atau trauma multipel" sangat sulit karena biasanya

mereka dirawat dengan intubasi endotrakeal dan pemakaian obat. 5imbulnya

kolesistitis akalkulus akut diantara penderita gawat diatas harus dicurigai apabila

timbul demam yang tidak dapat diterangkan penyebabnya" nyeri perut di kuadran

kanan atas disertai nyeri tekan" sepsis dan gangguan faal hati"'.

3!le4stitis 3r!ni

Kolesistitis kronik merupakan kelainan kandung empedu yang paling

umum ditemukan. $enyebabnya hampir selalu batu empedu. $enentu penting

untuk membuat diagnosis adalah kolik bilier" dispepsia" dan ditemukannya batu

kandung empedu pada pemeriksaan +%, atau kolesistografi oral. Keluhan

dispepsia dicetuskan oleh makanan Hberat6 seperti gorengan" yang mengandung

banyak lemak" tetapi dapat juga timbul setelah makan bermacam jenis kol. Kolik

bilier yang khas dapat juga dicetuskan oleh makanan berlemak dan khas kolik

bilier dirasakan di perut kanan atas" dan nyeri alih ke titik boas"'.

5ata laksana

Kolesistektomi merupakan cara pengobatan terbaik untuk kolesistitis akut

dan umumnya dapat dilaksanakan dengan aman pada sekitar <0! penderita. 9amun" penanggulangan awal kolesitits akut adalah perawatan konseratif"

sekitar (0! penderita akan sembuh spontan. $embedahan dilakukan sesuai

dengan perjalanan penyakit. Apabila memburuk" segera dibedah" bila membaik"

pembedahan dilakuan secara elektif '.

5erapi nonbedah untuk kolesistitis akut berupa puasa" pemasangan pipa

nasogastrik untuk dekompresi lambung" pemberian cairan intraena untuk



29

mengatasi dehidrasi dan gangguan elektrolit" dan pemberian antibiotik atau

antimikroba untuk kuman gram negatif dan kuman anaerob'.

$endekatan lain" yaitu kolesistektomi dini. Keadaan umum diperbaiki dan

sepsi diatasi dengan pemberian antibiotik seperti yang dilakukan pada pengobatan

konseratif" sambil memastikan diagnosis" memperbaiki keadaan umum" dan

mengatasi penyakit penyerta seperti pankreatitis. %etelah '-'& jam" keadaan

penderita umumnya lebih baik dan infeksi telah dapat diatasi. 5indak bedah dini

yang dapat dilakukan dalam # jam pertama perawatan ini memberikan

keuntungan karena mempersingkat masa rawat di rumah sakit sekitar 30 hari.

)nsidens penyulit paskabedah dan angka kematian ternyata tidak berbeda antara

pembedahan dini dan pembedahan elektif '.

Apabila pada masa persiapan pembedahan keadaan umum penderita

memburuk karena komplikasi peritonitis" pembedahan dipercepat sebagai bedah

emergensi. *edah emergensi diperlukan pada sekitar 10! penderita. *ila keadaan

umum terlalu buruk untuk pembedahan" tindakan sementara berupa kolesistostomi

kateter perkutan dengan bimbingan +%, merupakan cara terbaik. %etelah keadaan

umum penderita membaik" barulah dilakukan kolesistektomi elektif" umumnya (

minggu sampai 3 bulan setelah penderita sembuh dari kolesistitis akut<

.

DA'TA/ PUSTAKA

1. %udoyo A2" %etiyohadi *" Alwi )" %imadibrata MK" %etiati %. *uku Ajar )lmu

$enyakit Dalam. ilid 1 4disi ;. akarta8 )nterna $ublishing. 00<. #1-#(.

. %jamsuhidayat " de ong 2. *uku Ajar )lmu *edah. 4disi . akarta8 $enerbit*uku Kedokteran 4,:. 00;. ;#0-<.

3. *runicardi 7: et al . %chwartJs principles of surgery. &th edition. +nited %tates

America 8 Mc,raw Cill" 00;.11&&-11&.

'. $rice %A" 2ilson GM. Kolelitiasis dan Kolesistisis dalam 8 $atofisiologi.

Konsep Klinis $roses-$roses $enyakit" edisi '. akarta 8 4,:. 1<<;. '30-''.

;. ,uyton A:" Call 4. %istem %aluran 4mpedu dalam8 *uku Ajar 7isiologi

Kedokteran. 4disi ke-<. akarta8 4,:" 1<<#. 10&-10<.



30

(. =enneman B an 4rpecum. $athogenesis of ,allstones. 010. ,astroenterol

:lin 9 Am 3< /010 1#1>1&3.

#. eshetnyak =). :oncept of the pathogenesis and treatment of cholelithiasis.

2orld Cepatol. 01 7ebruary #E '/8 1&-3'.

&. %abiston. 5e?tbook of %urgery" 1<th edition. $hiladelphia8 5ownsend" 01.

1'#(-1'<0.

<. *elloows :7" *erger DC. Management of ,allstone. 00;. American 7amily

$hysician.=ol.#/'8(3#-('.

10. ,regory A. *ortoff" MD" $hD Michael L. M. :hen" MD Daid . tt"MD

9eil 5. 2olfman" MD 2illiam D. outh" MD. ,allbladder %tones )maging

and )nterention. %cientific 4?hibit.000. ol 0/38#;1-#((.

BAB III

LAP:/AN KASUS PASIEN

Identitas

9ama 8 %dr. ondewanto

enis kelamin 8 Gaki-laki

+mur 8 & thAlamat 8 ln. Manggis )= ember @ 0&;33('(;(

%tatus @ M 8 9$*) @ #1(#(

5anggal M% 8 31 Maret 01;

5anggal K% 8 ' April 01;

/a&#5 1 April 291(

%@ K+8 5idak ada keluhan



31

$%8 $asien pernah tidak bisa *A* dan *AK selama ' hari" pasien sempat

dirawat di % paru Kab. ember selama ; hari. %elama dirawat disana"

pasien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan bawah. $ada saat datang

pasien tidak mengeluhkan nyeri perut.

$D8 -

$K8 -

$8 -

@ K+8 *aik 5D8110@#0 mmCg 8 1(?@menit

Kes8 Alert 98 &(?@menit 5a?8 3("# :

K@G8 a@i@c@d8-@-@-@-

5ho8 :or8 %1% tunggal" e@g@m8-@-@-

$ulmo8 =es@ h-@- 2h-@-

Abd8 7lat" *+9" timpani" soepel

4?t8 AC @@@ e -@-@-@-

%tatus Gokalis

)8 7lat" D: -" D% -

A8 *+9

$8 Murphy sign " 9yeri tekan Mc *urney " $soas

%ign -" soepel

$8 5impani" pekak hepar

A@ Appendicitis cholelitiasis

$@ $ro Appendectomy ronde dikerjakan :holesistectomy saja

+%,8 :holelitiasis multiple" %usp. Appendicitis etrocaecal



32

Kais5 2 April 291( ; H2+/S

%@ 5idak ada keluhan

@ K+8 *aik 5D810;@(; mmCg 8 1&?@menit

Kes8 Alert 98 &0?@menit 5a?8 3("; :

K@G8 a@i@c@d8-@-@-@-


$ulmo8 =es@ h-@- 2h-@-



33


4?t8 AC @@@ E e -@-@-@-

%tatus Gokalis

)8 7lat" D: -" D% -

A8 *+9


%ign -" bturator sign -" soepel


A@ Appendicitis cholelitiasis

$@ )nformed consent $ro pen :holesistectomy

+%,8 :holelitiasis multiple" %usp. Appendicitis etrocaecal

"A+BA/ HASIL US"



34



35



36



37

'!t! /!ntgent t3!ra7 AP

J#at5 $ April 291( ; H1P!st.!p

%@ 9yeri pada bekas op. dan pasien tidak mau mobilisasi

@ K+8 :ukup 5D810;@(; mmCg 8 1&?@menit



38

Kes8 Alert 98 &'?@menit 5a?8 3("; :

K@G8 a@i@c@d8-@-@-@-


$ulmo8 =es@ h-@- 2h-@-


4?t8 AC @@@ E e -@-@-@-" :5N s

%tatus Gokalis

)8 7lat" Kassa" D: -" D% -

A8 *+9




A@ :holelitiasis post cholesistectomy C1

$@ )nf. D; 1' tpm

)nj. =osmycin ?1

)nj. Antrain 3?1 stop" ganti 5ramadol 3?1

Diet bubur kasar nasi

awat luka

Mobilisasi

*esok K%

Sa&t#5 % April 291( ; H2P!st.!p

%@ $asien mau mobilisasi" makan dan minum normal

@ K+8 :ukup 5D8110@#0 mmCg 8 1&?@menit

Kes8 Alert 98 &0?@menit 5a?8 3("; :

K@G8 a@i@c@d8-@-@-@-


$ulmo8 =es@ h-@- 2h-@-


4?t8 AC @@@ E e -@-@-@-" :5N s



39

%tatus Gokalis

)8 7lat" Kassa" D: -" D% -

A8 *+9




A@ :holelitiasis post cholesistectomy C

$@ K% hari ini

Kontrol poli bedah8 %elasa" ( April 01;

Lap!ran :perasi



40

'!t! P!st :p



41

lapsus ardi

Documents