lapsus asti ppt
DESCRIPTION
psikiatriTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
Oleh:Annisa Kinanti Asti
112011101016
Pembimbing:dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. M Usia : 51 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SD Alamat : Dsn Gumukrejo, Purwoharjo,
Banyuwangi Agama : Islam Status : Menikah Tanggal Pemeriksaan : 16-02-2015
II. ANAMNESISAutoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan pada tanggal
16 februari 2015 di Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember.
Keluhan Utama : Pasien tidak bisa tidur
Riwayat Penyakit Sekarang:
AUTOANAMNESIS Senin, 16 Februari 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi
Saat datang pasien menggunakan baju rapi dan sesuai usia. Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 3 bulan yang lalu karena telinganya merah dan terasa panas. Pasien tidak merasa mengantuk ataupun pusing saat tidak bisa tidur. Saat ditanyakan tentang apa yang ada dalam pikiran, pasien mengatakan tidak memikirkan apa-apa. Pada saat ditanyakan tentang pekerjaan, pasien bekerja sebagai petani bersama suaminya namun hasil tani berkurang semenjak 1 tahun yang lalu. Pasien juga merasakan seluruh tubuhnya gemetaran tanpa ada penyebabnya. Nafsu makan pasien berkurang sehingga berat badannya juga menurun. Pasien ingin diperiksa telinganya dan melakukan pengecekan kesehatan.
HETEROANAMNESIS
Senin, 16 Februari 2015 di Poli Jiwa RSD dr. Soebandi (Oleh suami pasien).
Pasien sulit tidur dan terganggu oleh suara-suara kendaraan yang melintas depan rumahnya. Rumah pasien terletak di depan kecamatan sehingga merupakan jalan utama. Dikatakan pula bahwa pasien sering mendengar suara gemuruh atau tidak jelas ketika nonton televisi dan saat tidak bisa tidur. Pasien memiliki anak pertama yang bekerja di bank dan anak kedua yang masih SMA yang tinggal di Jember. Dari anak pertama pasien mempunyai seorang cucu. Menurut suami pasien, pasien sering tidak sependapat dengan anak bungsunya karena pasien terlalu mengkhawatirkan anaknya. Terkadang pasien melamun dan keinginan bertaninya menurun, namun masih bisa mengerjakan pekerjaan rumah tangga.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya
RIWAYAT PENGOBATAN
Obat dari puskesmas yang tidak diingat namanya
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti ini
RIWAYAT SOSIAL Pendidikan : SD
Status : Menikah
Faktor premorbid : hipersensitif terhadap perilaku anak, jarang bergaul
Faktor pencetus: masalah keluarga, masalah pekerjaan
Faktor organik : -
Faktor psikososial: Hubungan pasien dengan anaknya kurang baik, hasil tani menurun dalam satu tahun terakhir.
Status Interna Singkat 1. Keadaan umum : Cukup
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 120/80 mmHg
4. Nadi : 80x/menit
5. Pernafasan : 20x/menit
6. Suhu : 37o C
Pemeriksaan Fisik Kepala-leher : a/i/c/d: -/-/-/-Thorax:Cor : S1S2 tunggal Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen : Flat, bising usus normal, timpani, soepel Ekstremitas : Keempat ekstremitas akral hangat, oedema (-)Pemeriksaan telinga : Auricula: Deformitas (-), lesi (-), discharge (-)
Membran timpani: Inflamasi (-), Perforasi (-) Nyeri ketok mastoid: (-)
Status Psikiatri Status Psikiatri
Kesan Umum: Pasien berpakaian rapi sesuai usia dan hygiene cukup.
Kontak : Verbal (+)/mata (+)/lancar/relevan
Kesadaran : Kualitatif: tidak berubah
Kuantitatif: GCS 456
Afek/Emosi : Depresi
Proses/Berpikir:
Bentuk : Realistik
Arus : Koheren
Isi : Keluhan Somatik
Persepsi : halusinasi (-), ilusi (-)
Intelegensia : dalam batas normal
Kemauan : menurun
Psikomotor : menurun
Tilikan : 3 (menyadari keadaan sakitnya tapi menyalahkan faktor organik sebagai penyebabnya)
Gejala utama episode depresi:1.Afek depresi2.Kehilangan minat dan kegembiraan3.Mudah lelah dan menurunnya aktivitas
Gejala lain episode depresi:1.Konsentrasi dan perhatian berkurang2.Harga diri dan kepercayaan diri berkurang3.Gagasan tentang rasa bersalah4.Pandangan pesimistis dan masa depan suram5.Gagasan atau perbuatan membahayakan diri6.Tidur terganggu7.Nafsu makan berkurang
Kriteria Episode Depresif Sedang:
2 dari gejala utama3 dari gejala lainonset minimal 2 minggu
Dengan Gejala Somatik
Diagnosis Multiaxial Aksis I :F32.11 Episode Depresif Sedang dengan Gejala Somatik
Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah “primary support” (keluarga) hubungan ibu dan anak yang kurang harmonis
Masalah pekerjaan hasil tani berkurang sehingga malas bekerja
Aksis V : GAF Scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.)
Diagnosis Banding F45 Gangguan Somatoform
Adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang-ulang disertai dengan permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali hasilnya negatif.
Pasien menyangkal dan menolak untuk membahas kemungkinan kaitan antara keluhan fisiknya dengan problem atau konflik yang dialaminya
F51.0 Insomnia Non-organik Adanya keluhan kesulitan masuk tidur atau mempertahankan
tidur atau kualitas tidur yang buruk yang terjadi selama minimal 3 kali dalam seminggu selama minimal satu bulan
Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari
FARMAKOTERAPI
Sandepril 2 x 50 mg (Maprotiline)
Zolta 0 – 0 – 1 x 10 mg (Zolpidem)
PSIKOTERAPI SUPORTIF
Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan organik tersebut merupakan isi pemikiran yang tidak ada bukti medisnya
Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan otonomik (gemetaran/tremor seluruh badan) yang dirasakan merupakan akibat dari berkurangnya waktu tidur pasien
Memotivasi pasien untuk berpikiran positif dan bekerja seperti sedia kala untuk menambah penghasilan keluarga
Terapi
Edukasi
Penjelasan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga agar keluarga dapat memahami keadaan pasien dan meminimalisir keadaan yang dapat memicu timbulnya gejala pasien
Motivasi keluarga untuk memberi dukungan kepada pasien untuk melanjutkan pekerjaan
Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan kontrol sebelum obat habis
Prognosis
Dubia ad bonam, karena:
Premorbid : memiliki kepribadian tertutup buruk
Perjalanan penyakit : akut baik
Umur permulaan sakit : usia tua baik
Riwayat pengobatan : mendapat pengobatan dari puskesmas baik
Faktor keturunan : tidak ada baik
Faktor pencetus : diketahui baik
Perhatian keluarga : dari anak kurang buruk
Ekonomi : menengah baik
Jenis kelamin : perempuan buruk
Follow UpTanggal Minggu, 22 Februari 2015, melalui telepon
Anamnesis
Autoanamnesis:
Saat pasien dihubungi melalui telepon, pasien merasa sudah bisa tidur dengan nyenyak dan beraktivitas seperti biasa. Namun pasien tetap merasakan telinganya panas seperti terisi air dan tubuhnya gemetaran. Keluhan tersebut dirasakan setiap saat. Pasien belum melakukan pekerjaan sebagai petani.
Heteroanamnesis:
Menurut suami pasien, pasien sudah dapat tidur dengan nyenyak sejak mengkonsumsi obat yang diberikan dari poli psikiatri RSD Soebandi. Pasien juga nampak sering mengantuk dan tidak pernah mengeluh mendengar suara kendaraan dan bergemuruh lagi. Pasien juga tetap melakukan aktivitas sehari-hari seperti memasak, mencuci, dan membersihkan rumah, serta pola makannya teratur.
Status Psikiatri
Kesan umum: Suara terdengar jelas dan lancar
Kesadaran: tidak berubah
Kontak: verbal (+), lancar
A/E: adekuat
P/B: B: Realistik, A: Koheren, I: Keluhan Somatik
Persepsi: halusinasi (-)
Intelegensi: dbn
Kemauan: dbn
Psikomotor: dbn
Diagnosis Multiaxial
Aksis I: F32.11 Episode Depresif Sedang dengan Gejala Somatik
Aksis II: -
Aksis III: -
Aksis IV: Masalah keluarga, Masalah pekerjaan
Aksis V: GAF Scale 70-61
Terapi Sandepril 2 x 50 mg
Zolta 0 – 0 – 1 x 10 mg