lapsus asti
DESCRIPTION
psikiatriTRANSCRIPT
SMF PSIKIATRI
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Dusun Gumukrejo, Purwoharjo, Banyuwangi
Tanggal Pemeriksaan : 16 Februari 2015
II. Anamnesa
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• KELUHAN UTAMA
Pasien tidak bisa tidur
• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Autoanamnesis (Senin, 16 Februari 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)
Saat datang pasien menggunakan baju rapi dan sesuai usia. Pasien mengeluh
tidak bisa tidur sejak 3 bulan yang lalu karena telinganya merah dan terasa panas. Pasien
tidak merasa mengantuk ataupun pusing saat tidak bisa tidur. Saat ditanyakan tentang apa
yang ada dalam pikiran, pasien mengatakan tidak memikirkan apa-apa. Pada saat
ditanyakan tentang pekerjaan, pasien bekerja sebagai petani bersama suaminya namun
hasil tani berkurang semenjak 1 tahun yang lalu. Pasien juga merasakan seluruh tubuhnya
gemetaran tanpa ada penyebabnya. Nafsu makan pasien berkurang sehingga berat
badannya juga menurun. Pasien ingin diperiksa telinganya dan melakukan pengecekan
kesehatan.
1
Heteroanamnesis (Senin, 16 Februari 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)
Menurut suami pasien, pasien sulit tidur dan terganggu oleh suara-suara
kendaraan yang melintas depan rumahnya. Rumah pasien terletak di depan kecamatan
sehingga merupakan jalan utama. Dikatakan pula bahwa pasien sering mendengar suara
gemuruh atau tidak jelas ketika nonton televisi dan saat tidak bisa tidur. Pasien memiliki
anak pertama yang bekerja di bank dan anak kedua yang masih SMA yang tinggal di
Jember. Dari anak pertama pasien mempunyai seorang cucu. Menurut suami pasien,
pasien sering tidak sependapat dengan anak bungsunya karena pasien terlalu
mengkhawatirkan anaknya. Terkadang pasien melamun dan keinginan bertaninya
menurun, namun masih bisa mengerjakan pekerjaan rumah tangga.
• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya
• RIWAYAT PENGOBATAN
Obat dari puskesmas yang tidak diingat namanya
• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
-
• RIWAYAT SOSIAL
Pendidikan : SD
Status : Menikah
Faktor premorbid : hipersensitif terhadap perilaku anak, jarang bergaul, sulit
menerima kegagalan
Faktor pencetus : masalah keluarga, masalah pekerjaan
Faktor organik : -
Faktor psikososial : Hubungan pasien dengan anaknya kurang baik, hasil tani
menurun dalam satu tahun terakhir.
III. Status Interna Singkat
1. Keadaan umum : cukup
2. Kesadaran : kompos mentis
3. Tensi : 120/80 mmHg
2
4. Nadi : 80x/menit
5. Pernafasan : 20x/menit
6. Suhu : 37o C
Pemeriksaan Fisik
• Kepala-leher : a/i/c/d: -/-/-/-
• Thorax:Cor : S1S2 tunggal
• Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen : Flat, bising usus normal, timpani, soepel
• Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak ada
oedema pada keempat ekstremitas
• Pemeriksaan telinga : Auricula: Deformitas (-), lesi (-), discharge (-)
Membran timpani: Inflamasi (-), Perforasi (-)
Nyeri ketok mastoid: (-)
IV. Status Psikiatri
Kesan Umum : Pasien berpakaian rapi sesuai usia dan hygiene cukup.
Kontak : Verbal (+)/mata (+)/lancar/relevan
Kesadaran : Kualitatif: tidak berubah
Kuantitatif: GCS 456
Afek/Emosi : Depresi
Proses/Berpikir:
Bentuk : Realistik
Arus : Koheren
Isi : Keluhan Somatik
Persepsi : halusinasi (-), ilusi (-)
Intelegensia : dbn
Kemauan : menurun
Psikomotor : menurun
Tilikan : 3 (menyadari keadaan sakitnya tapi menyalahkan faktor
organik sebagai penyebabnya)
3
V. Diagnosa Multiaxial
Aksis I :F32.11 Episode Depresif Sedang dengan Gejala Somatik
Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah “primary support” (keluarga): hubungan ibu dan anak
yang kurang harmonis
Masalah pekerjaan: hasil tani berkurang sehingga malas bekerja
Aksis V : GAF Scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.)
VI. Diagnosis Banding
F45 Gangguan Somatoform
VI. Terapi
FARMAKOTERAPI
Sandepril 2 x 50 mg (Maprotiline)
Zolta 0 – 0 – 1 x 10 mg (Zolpidem)
PSIKOTERAPI SUPORTIF
- Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan organik tersebut merupakan isi
pemikiran yang tidak ada bukti medisnya
- Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan otonomik (gemetaran/tremor
seluruh badan) yang dirasakan merupakan akibat dari berkurangnya waktu tidur
pasien
- Memotivasi pasien untuk berpikiran positif dan bekerja seperti sedia kala untuk
menambah penghasilan keluarga
VII .Edukasi
▫ Penjelasan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga agar keluarga
dapat memahami keadaan pasien dan meminimalisir keadaan yang dapat
memicu timbulnya gejala pasien
4
▫ Motivasi keluarga untuk memberi dukungan kepada pasien untuk melanjutkan
pekerjaan
▫ Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan kontrol sebelum obat
habis
VIII. Prognosa
Dubia ad bonam, karena:
• Faktor Pendukung
- Tidak adanya kelainan organik
- Stressor psikologik jelas
- Pasien sadar kalau dirinya sakit dan butuh pengobatan
• Faktor Penghambat
- Kurangnya dukungan dari anak pasien
IX. Follow Up
Tanggal Minggu, 22 Februari 2015, melalui telepon
Anamnesis Autoanamnesis:Saat pasien dihubungi melalui telepon, pasien merasa sudah bisa tidur dengan nyenyak dan beraktivitas seperti biasa. Namun pasien tetap merasakan telinganya panas seperti terisi air dan tubuhnya gemetaran. Keluhan tersebut dirasakan setiap saat. Pasien belum melakukan pekerjaan sebagai petani.
Heteroanamnesis:Menurut suami pasien, pasien sudah dapat tidur dengan nyenyak sejak mengkonsumsi obat yang diberikan dari poli psikiatri RSD Soebandi. Pasien juga nampak sering mengantuk dan tidak pernah mengeluh mendengar suara kendaraan dan bergemuruh lagi. Pasien juga tetap melakukan aktivitas sehari-hari seperti memasak, mencuci, dan membersihkan rumah, serta pola makannya teratur.
Status Psikiatri
Kesan umum: Suara terdengar jelas dan lancarKesadaran: tidak berubahKontak: verbal (+), lancarA/E: adekuatP/B:
- B: Realistik- A: Koheren
5
- I: Keluhan Somatik Persepsi: halusinasi (-)Intelegensi: dbnKemauan: dbnPsikomotor: dbn
Diagnosis Multiaxial
Aksis I: F32.11 Episode Depresif Sedang dengan Gejala Somatik
Aksis II: -
Aksis III: -
Aksis IV: Masalah keluarga, Masalah pekerjaan
Aksis V: GAF Scale 70-61
Terapi Sandepril 2 x 50 mg
Zolta 0 – 0 – 1 x 10 mg
6