lapsus bblr

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama bayi : Bayi Nyoman Mustini

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nama ibu : Nyoman Mustini

Alamat : Pipid Abang Karangasem

MRS : 20 Januari 2014

3.2 Anamnesa (Heteroanamnesa)

3.2.1 Keluhan Utama : Lahir dengan berat lahir rendah dan prematur

Penderita lahir di VK RSUD Sanjiwani pukul 22.00 wita pada tanggal 20 Agustus

2014. Usia kehamilan 30-31 minggu. Pe nderita lahir spontan dengan berat badan

lahir 1100 gram, panjang badan 35 cm, lingkaran dada 23 cm, dan lingkaran kepala

27 cm Penderita segera menangis, dan tidak diketemukan adanya kelainan.

3.2.2 Riwayat Penyerta

a. Riwayat Prenatal :

Penderita adalah anak kedua. ANC dilakukan di bidan sebanyak 4 kali selama masa

kehamilan. USG tidak pernah dilakukan. HPHT dikatakan lupa. Perdarahan tidak ada.

Keputihan positif, uji BAK negatif. Dengan faktor resiko infeksi mayor berupa

ketuban pecah dini (KPD) > 24 jam (7 hari), dan faktor resiko minor infeksi; berat

badan lahir sangat rendah/BBLSR (<1500 gram), usia kehamilan kurang dari 37

minggu.

b. Riwayat Penyakit Ibu

Riwayat penyakit diabetes mellitus, hepatitis B, tuberkulosis (TB), asma, penyakit

jantung, dan hipertensi disangkal oleh ibu penderita.Riwayat alergi obat disangkal

oleh ibu penderita.

c. Riwayat Intranatal

Pada tanggal 8 Agustus 2009 (4 hari sebelum masuk rumah sakit), ibu penderita

dirawat di klinik Mas karena ketuban pecah. Pada saat pemeriksaan didapatkan

bukaan servik 1 cm dan keadaan janin bagus. Selama di rawat di klinik, ibu penderita

mendapatkan obat suntik 3 jenis setiap 5 jam. Ibu penderita mengatakan obat tersebut

untuk jantung, paru-paru dan untuk mencegah infeksi. Tetapi ibu penderita tidak

mengetahui nama jenis obat tersebut. Pada tanggal 12 Agustus 2009, bukaan servik

sudah mencapai 5 cm dan dirujuk ke Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah (RSUP

Sanglah) karena akan melahirkan prematur. Selama perjalanan, ibu diberi infus dan

oksigen dengan di dampingi oleh seorang bidan. Dan 30 menit sebelum sampai di

RSUP Sanglah, penderita lahir spontan dan menangis. Perdarahan tidak ada, gawat

janin tidak ada, nyeri BAK satu kali, demam tidak ada, dan keputihan positif.

Kemudian 30 menit setelah di RSUP lahir anak ke tiga.

d. Diagnosa Ibu

G2P1202, 31-32 minggu, Gemeli H/H

3.3 Data Bayi

Tanggal Lahir : 20 Januari 2014

Jenis Kelamin : Laki-laki

Berat Badan Lahir : 1100 gram

Panjang badan Lahir : 35 cm

Lingkar Kepala : 27 cm

Lingkar Dada : 23 cm

Anus : ada

Kelainan : tidak ada

3.4 Pemeriksaan Fisik

Status Present

Aktifitas, tonus, refleks dan tangis : cukup

HR : 140kali/menit

RR : 42 kali/menit

Temp. Aksila : 36,80C

Status General

Kepala : normocephali, ubun-ubun datar

: caput succadeneum (-)

: cephal hematome (-)

Rambut : hitam, halus.

Mata : an-/-, ikt-/-, Rp +/+ isokor, edema -/-

THT : nafas cuping hidung (-), bibir sianosis (-)

pinna memegas tidak sempurna

helix tidak teraba penuh

Leher : JVP (-), pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)

Thorax : Bentuk simetris pada saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Paru: suara nafas: Bronkovesikular +/+, ronki -/-,

wheezing -/-

Jantung: S1 S2 normal, regular, murmur (-)

Payudara : Areola (+)/(+) datar

Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal, nyeri tekan (-),

turgor normal

Hepar/Lien tidak teraba

Genitalia : labia mayora besar, labia minora kecil

Ekstremitas : hangat (+), sianosis (-)

Kulit : pengelupasan kulit (-), ruam superfisial (-)

` Lanugo : (+) menipis

Plantar creast : garis lipatan (+)

Penilaian usia bayi:

New Ballard Score (NBS)

Maturitas Neuromuskular

Skor :

Postur (posture) : 1

Jendela pergelangan tangan (square window) : 0

Gerakan tangan membalik (arm recoil) : 4

Sudut Poplitea (popliteal angle) : 1

Tanda selendang (scarf sign) : 0

Lutut ke telinga ( heel to ear) : 1

TOTAL : 7

Maturitas Fisik

Skor :

Skin : 1

Lanugo : 1

Breast : 2

Genital female : 1

Plantar surface : 1

Eye and ear : 1

TOTAL : 7

Skor total : maturitas neuromuskular + maturitas fisik

: 7 + 7

: 14

Setelah didapatkan skor total, kemudian cari masa gestasinya sesuai dengan tabel nilai

kematangan di bawah ini. Didapatkan usia penderita adalah 30-31 minggu.

Tabel nilai kematangan.

Skor Minggu

-10 20

-5 22

0 24

5 26

10 28

15 30

20 32

25 34

30 36

35 38

40 40

45 42

50 44

Grafik Battaglia F, Lubchenco

Selanjutnya dengan menggunakan grafik dari Battaglia F, Lubchenco diatas, dicari

titik perpotongan antara umur kehamilan yang kita dapatkan dengan berat badan lahir bayi,

sehingga didapat interpretasi bahwa bayi tersebut adalah Sesuai Masa Kehamilan (SMK).

3.5 Faktor Risiko Infeksi

Pada pasien ini ditemukan :

Faktor risiko mayor : Ketuban pecah dini (KPD) >24 jam

Faktor risiko minor : - Usia gestasi < 37 minggu

- Kehamilan ganda (Gemili)

- BBLSR (< 1500 gram)

- Keputihan

3.6 Diagnosis Kerja

BBLSR (KMK) dengan Respiratory Distress (RD) et causa suspek Hyaline Membrane

Disease (HMD), dengan diagnosis banding sepsis early onset.

3.7 Pemeriksaan Penunjang

- Septic Marker ( Hitung leukosit, Hitung trombosit, CRP, IT ratio)

- Gula darah (blood sugar)

- Analisis Gula Darah (AGD)

Pemeriksaan 21/08/09 NWBC (K/Ul)LYMGRAMIDRBC (M/uL)HGB (g/dL)HCT (%)MCV (fL)MCH (pg)MCHC (g/dL)RDW ( %)PLT (K/uL)MVP (fL)

23,8 H8,6 (36,2%)

12,7 H (53,2%)2,5 (10,6%)

4,38 L15,548,2

110 H34,2

31.1 L15,03367,6

3,6-11,02,00-11,01,8-7,70,0-1,5

4,40-5,9013,2-17,340,0-52,084.0-96.028,0-34,032,0-36,011,5-14,5150-4409,0-13,0

- IT Ratio : 0,02 ( N < 0,2 )

- CRP (12/08/09) : 0,49 mg/L (0,00-5,00)

- Gula darah (12/08/09) : 77 mg/dL (70-110)

Analisis Gula Darah (AGD)

Pemeriksaan 21/08/09 N

pHPCO2PO2HCTHCO3-

HCO3stdTCO2BEecfBE (R)SO2THBc

8,983,43 (38,2%)4,35 (48,5%)0,636 (7,08%)0,083 (0,92%)0,478 (5,33%)

24,40-2,10

-299,5%17,5

7,35-7,4535-4580-100 37-4822-26

-24-30

--2-2

13-18

3.8 Problem List

- BBLSR

- Preterm

- Risiko Hipotermia

- Risiko Infeksi

3.9 Assesment

Bayi kurang bulan (BKB) + BBLSR (SMK) + RD e.c HMD, dd/ sepsis early onset.

3.7 Planning

a. Planning terapi

Rawat Inkubator

Kebutuhan cairan 60 cc/kgBB/hari

Nutrisi: enteral: puasa

Parenteral: Dextrosa 10%, 3 tetes mikro/menit

Ventilasi: menggunakan Head box 7 liter/jam

Obat-obatan: parenteral cefotaxim 2x50 mg

Pemberian vitamin K 1 mg

Jaga kehangatan

b. Planning diagnosis

Melakukan pemeriksaan:

DL flagging

CRP

Blood culture

c. Monitoring

Pemeriksaan tanda-tanda vital

Observasi tanda-tanda gagal nafas

Kadar gula darah

Pengukuran berat badan

Balans cairan

Perjalanan Penyakit

20/01/2014

S O A P

Panas (-)

Sesak (-)

Minum (+)

Status Present :

Keadaan umum bayi lemah

Aktifitas, tonus, refleks dan tangis cukup

HR : 133 x/mt

RR : 36 x/mt

Tax : 37,2oC

Sat O2 : 98%

Berat badan : 11m00 gram

Warna bayi normal

BS : 50 mg/dL

Caiaran masuk (CM) : 129 cc

Cairan keluar (CK) : 150

IWL : 25 cc

BC : (-) 46 cc/kgBB/jam

Pu : 6,25 cc/kgBB/menit

Resiko Infeksi

Riwayat hipotermi dan hipoglikemia

Planning terapi:

Rawat inkubator

(suhu : 33°C)

Jaga kehangatan

Kebutuhan cairan : ASI/PASI

160cc/kgBB/hr ~ 20 cc tiap 3 jam

Ventilasi : beri O2 intermiten (1:6) ~ 1 jam diberi O2 0,5 lpm/nasal, 6 jam tanpa O2

Nutrisi : ASI ~ 20 cc/3 jam (enteral)

Obat : Apyalis 1x 0.1 mg

Ferlin 1x 0.1 mg

Monitoring :

vital sign

kadar BS

berat badan

balans cairan

19/08/2009

S O A P

Keadaan bayi stabil

Status Present :



Tanda vital stabil

HR : 149 x/mt

RR : 36 x/mt

Tax : 37,2oC

Sat O2 : 98%

Berat badan : 1070 gram

Warna bayi normal

BS : 55 mg/dL

Gangguan pola nafas


Planning terapi:

Rawat inkubator

(suhu : 33°C)

Jaga kehangatan






Ferlin 1x 0.1 mg

Konsul ke spesialis mata, dengan hasil OD : imatur retina, OS : belum dapat dievaluasi.

Evaluasi 1 minggu kembali.

Monitoring :

vital sign

kadar BS

berat badan

balans cairan

20/09/2009

S O A P

Keadaan bayi stabil

Status Present :



Tanda vital stabil

HR : 140 x/mt

RR : 42 x/mt

Tax : 36,4oC

Sat O2 : 98%


Warna bayi normal

BS : 45 mg/dL

Gangguan pola nafas


Planning terapi:

Rawat inkubator

(suhu : 33 °C)

Jaga kehangatan






Ferlin 1x 0.1 mg

Konsul ke spesialis mata tanggal 26 september 2009, untuk evaluasi kembali

Monitoring :

vital sign

kadar BS

berat badan

balans cairan

21/09/2009

S O A P

Keadaan bayi stabil

Status Present :



Gangguan pola nafas

Riwayat hipotermi dan

Planning terapi:

Rawat inkubator

(suhu : 33 °C)

Tanda vital stabil

HR : 120 x/mt

RR : 47 x/mt

Tax : 36,7oC

Sat O2 : 95%


Warna bayi normal

BS : 152 mg/dL

hipoglikemia Jaga kehangatan


160cc-176cc/kgBB/hr ~ 20 cc tiap 3 jam




Ferlin 1x 0.1 mg


Konsul ke divisi tumbuh kembang pada tanggal 23 september 2009

Monitoring :

vital sign

kadar BS

berat badan

balans cairan

22/09/2009

S O A P

Keadaan bayi stabil

Status Present :



Tanda vital stabil

HR : 135 x/mt

Gangguan pola nafas


Planning terapi:

Rawat inkubator

(suhu : 32 °C)

Jaga kehangatan


160cc-180cc/kgBB/hr ~ 20 cc

RR : 42 x/mt

Tax : 37,2oC

Sat O2 : 97%


Warna bayi normal

BS : 65 mg/dL

tiap 3 jam




Ferlin 1x 0.1 mg



Monitoring :

vital sign

kadar BS

berat badan

balans cairan

23/09/2009

S O A P

Keadaan bayi stabil

Status Present :

Keadaan umum bayi baik


Tanda vital stabil

HR : 146 x/mt

RR : 38 x/mt

Tax : 36,8oC

Gangguan pola nafas


Planning terapi:

Rawat inkubator

(suhu : 33 °C)

Jaga kehangatan



Ventilasi : beri O2 intermiten (1:6) ~ 1 jam diberi O2 0,5

Sat O2 : 97%


Warna bayi normal

BS : 105 mg/dL

lpm/nasal, 6 jam tanpa O2



Ferlin 1x 0.1 mg


Konsul ke divisi tumbuh kembang, dengan hasil : diperlukan stimulasi dini berupa : (1) music (baby Mozart), (2) pijat bayi premature. Jika rawat jalan control ke poli TB KB untuk evaluasi lebioh lanjut.

Monitoring :

vital sign

kadar BS

berat badan

balans cairan

24/09/2009

S O A P

Keadaan bayi stabil

Status Present :



Tanda vital stabil

HR : 149 x/mt

RR : 48 x/mt

Tax : 37oC

Gangguan pola nafas


Planning terapi:

Rawat inkubator

(suhu : 32 °C)

Jaga kehangatan



Ventilasi : beri O2 intermiten (1:6) ~ 1 jam diberi O2 0,5

Sat O2 : 97%


Warna bayi normal

BS : 69 mg/dL

lpm/nasal, 6 jam tanpa O2



Ferlin 1x 0.1 mg



Monitoring :

vital sign

kadar BS

berat badan

balans cairan

25/09/2009

S O A P

Keadaan bayi stabil

Status Present :



Tanda vital stabil

HR : 140 x/mt

RR : 50 x/mt

Tax : 36,9oC

Sat O2 : 98%


Warna bayi normal

Gangguan pola nafas


Planning terapi:

Rawat inkubator

(suhu : 33 °C)

Jaga kehangatan




Nutrisi : ASI on demand (enteral)

BS : 99 mg/dL Obat : Apyalis 1x 0.1 mg

Ferlin 1x 0.1 mg



Monitoring :

vital sign

kadar BS

berat badan

balans cairan

lapsus bblr

Documents