LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : I MD. Widarma

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 44 Tahun

Suku : Bali

Agama : Hindu

Status : Menikah

Alamat : Br. Brawantangi/ Ds. Tuwed

Tanggal MRS : 1 Januari 2013

II. KELUHAN UTAMA : Tidak sadar post KLL

III. ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang tidak sadar setelah mengalami kecelakaan lalu lintas ± 30

menit SMRS. Os dikatakan terjatuh dari motor setelah mengendarai motor

dengan kecepatan tinggi, dan dalam pengaruh minuman keras, serta tidak

memakai helm. Pasien dikatakan langsung tidak sadar di tempat kejadian.

Terdapat luka robek pada dahi sebelah kiri ukuran 4x3 cm dan luka robek pada

bibir bagian atas ukuran 2x1 cm. Terdapat pendarahan aktif dari mulut pasien

dan suara mengorok. Selain itu terdapat tanda fraktur pada maksilaris.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Kesan sakit : Berat

Kesadaran : Koma

GCS : E1V2M2

TD : 60/palpasi

Nadi : 124 x/mnt

RR : 28 x/mnt

Temp axilla : 36,2ºC

Sp O2 : 70%

1

Status General

Kepala : V. Appertum regio frontal sinistra uk. 4x3cm

Mata : an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor

THT : perdarahan aktif dari mulut (+), gargling (+)

Leher : pembesaran kelenjar (-), peningkatan JVP (-)

Thorak : Simetris (+)

Cor

I : ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba di ICS MCL sinistra, pulsasi (-)

Pe : batas kanan PSL Dextra

batas kiri ICS IV MCL Sinistra

batas atas: ICS II

A : S1S2 tunggal reguler, murmur (–)

Po

I : simetris, retraksi dada (-)

Pa : Vokal Fremitus tidak dapat dievaluasi

Pe : sonor/sonor

A : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen:

I : distensi (-)

A : BU (+) normal

Pa : hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Pe : Timpani (+) normal

Ektremitas

Hangat:

Oedema:

V. ASSESSMENT

CKB + Syok hipovolemik + Susp. OF Frontal (S) + Susp. CF Maxilaris

+ ++ +

- -- -

2

VI. PENATALAKSANAAN

- Pertahankan ABCD

A: pasang oropharyngeal tube, suction

B: O2 6 lpm

C: IVFD RL 2000 liter grojog

D: hentikan perdarahan dengan hecting situasi

- Co. Sp. B

Inj. Dexamethason bolus 2 ampul

Inj. Kalnex 1 ampul

Inj. Neurotam 3 gr

Inj. Cefotaxim 1 gr

Drip dopamin bila TD <80 setelah grojog RL, drip 1 ampul dalam D5%

250cc mulai 8 tpm/mikro evaluasi tiap 10 menit

VII. PLANNING

- Cek Laboratorium DL, Kimia

- Bila stabil rencana refferal

VIII. MONITORING

Vital Sign

KIE keluarga mengenai kondisi pasien dan perburukan yang bisa terjadi

IX. PROGNOSIS

Dubius ad malam

3