LAPORAN KASUS

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat kelulusan kepaniteraan klinik bagian Ilmu Penyakit

Mata di RSUD Tugurejo Semarang

Diajukan kepada:

dr. Sofia. Y, Sp.M

Disusun oleh:

Dadan Fakhrurijal

H2A008009

KEPANITERAAN KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2012

LAPORAN KASUS

MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SEMARANG

PENYUSUN LAPORAN PENGESAHAN

Nama : Dadan Fakhrurijal Nama Dosen : dr. Sofia. Y, Sp. M

NIM : H2A008009 Tanda tangan : …………………

Tanda tangan : …………..........…

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sri Rahayu, Ny.

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Kuasengo RT 02 RW 04 kelurahan Ponangan Gunung Pati

Pekerjaan : -

Pendidikan terakhir : -

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Status menikah : Sudah Menikah

Tanggal masuk poli : 19 November 2012

No. RM :

B. ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 19 November 2012 di Poli Mata jam 11.00 WIB.

Keluhan utama: Mata sebelah kanan tidak bisa melihat.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke RSUD Tugurejo dengan keluhan tidak bisa melihat pada

mata sebelah kanan sejak ±6 tahun yang lalu. Pasien mengaku awalnya

penglihatannya kabur dan akhirnya tidak bisa melihat, keluhan lain pasien

mengaku pusing dan rasa mengganjal di mata sebelah kanan

7 tahun sebelum masuk RS pasien mengaku mata kanan cekot-cekot,

pandangan kabur, mata tidak merah, tidak sakit untuk melihat cahaya yang

terang, tidak melihat warna seperti pelangi selain itu pasien juga mengaku pusing

di belakang mata sebelah kanan, pasien tidak berobat ke dokter.

6 tahun sebelum masuk RS pasien mengaku pandangan mata sebelah kanan

semakin kabur dan akhirnya sampai tidak bisa melihat sama sekali, keluhan lain

mata terasa mengganjal dan terasa pusing berputar-putar, tidak mual, tidak

muntah. Pasien berobat ke RS tetapi tidak diberitahukan sakit apa dan diberikan

obat tetes mata.

2 tahun sebelum masuk RS pasien tidak bisa melihat mata sebelah kanan,

terasa mengganjal, kadang terasa sakit, pasien berobat ke RS dan dinyatakan

pasien menderita glaukoma.

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat sakit seperti ini : sebelumnya pernah didiagnosis glaukoma

- Riwayat tekanan darah tinggi: disangkal

- Riwayat kencing manis : disangkal

- Riwayat trauma pada mata : pasien mengaku pernah pingsan dan terbentur

kepala

Riwayat penyakit keluarga:

- Riwayat sakit seperti ini : disangkal

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

Riwayat sosial ekonomi:

- Pasien tinggal dengan suami, pasien hanya sebagai ibu rumah tangga, dan

suami pasien sebagai pekerja serabutan, biaya pengobatan menggunakan

JAMKESMAS.

- Kesan sosial ekonomi: kurang

C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : Senin, 19 November 2012

Jam : 11.00 WIB

Status Generalisata

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Vital sign :

- TD : 130/90 mmHg

- Nadi : 80 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

- RR : 22 x/menit, regular

Status : kesan gizi lebih

Status Oftalmica : oculi dextra at sinistra

Gambar:

kornea tampak keruh

OCULAR DEXTRA OCULAR SINISTRA

OCULAR DEXTRA OCULAR SINISTRA

0 VISUS 6/20

Tidak dilakukan KOREKSI Tidak dilakukan

Tidak dilakukan SENSUS COLORIS Tidak dilakukan

Kedudukan normal

Eksoftalmos (-)

Enoftalmos (-)

BULBUS OCULI

Kedudukan normal

Eksoftalmos (-)

Enoftalmos (-)

Tumbuh teratur

Trikiasis (-)

Distikiasis (-)

Madarosis (-)

SUPERSILIA

Tumbuh teratur

Trikiasis (-)

Distikiasis (-)

Madarosis (-)

Bola mata bergerak

kesegala arah

Nasal (+)

Temporal (+)

Superior (+)

Inferior (+)

Nasal superior (+)

Nasal inferior (+)

Temporal superior (+)

Temporal inferior (+)

PARESE / PARALISE

Bola mata bergerak

kesegala arah

Nasal (+)

Temporal (+)

Superior (+)

Inferior (+)

Nasal superior (+)

Nasal inferior (+)

Temporal superior (+)

Temporal inferior (+)

Hordeolum (-)

Kalazion (-)

Ektropion (-)

Enteropion (-)

Blefaritis (-)

Xantelesma (-)

Trauma (-)

Ptosis (-)

PALPEBRA SUPERIOR

Hordeolum (-)

Kalazion (-)

Ektropion (-)

Enteropion (-)

Blefaritis (-)

Xantelesma (-)

Trauma (-)

Ptosis (-)

Hordeolum (-)

Kalazion (-)

Ektropion (-)

Enteropion (-)

PALPEBRA INFERIOR Hordeolum (-)

Kalazion (-)

Ektropion (-)

Enteropion (-)

Blefaritis (-)

Xantelesma (-)

Trauma (-)

Blefaritis (-)

Xantelesma (-)

Trauma (-)

Tenang

Hiperemis (-)CONJUNGTIVA PALPEBRA

Tenang

Hiperemis (-)

Tenang

Hiperemis (-)

Kemosis (-)

CONJUNGTIVA FORNICES

Tenang

Hiperemis (-)

Kemosis (-)

Injeksi konjungtiva

(+) , Injeksi siliar (+)

Sekret (-)

Pterigium (-)

Pinguekula (-)

CONJUNGTIVA BULBI

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Sekret (-)

Pterigium (-)

Piguekula (-)

Tenang

AnikterikSCLERA

Tenang

anikterik

Keruh

ulkus (-)

Arkus senilis (+)

Sikatriks (-)

CORNEA

Jernih

ulkus (-)

Arkus senilis (+)

Sikatriks (-)

Dangkal

Hipopion (-)

Hifema (-)

CAMERA OCULI

ANTERIOR

normal

Hipopion (-)

Hifema (-)

Warna kelabu

Sinekia (+)

Neovaskularisasi (+)

IRIS

Warna coklat

Sinekia (-)

Neovaskularisasi (-)

Tepi reguler,bentuk

bulat, refleks cahaya

langsung (+), refleks

cahaya tak langsung (-)

PUPIL

Tepi reguler, bentuk

bulat, refleks cahaya

langsung (-), refleks

cahaya tak langsung (+)

LENSA Jernih

Tidak dilakukan FUNDUS REFLEKS Tidak dilakukan

Tidak dilakukan CORPUS VITREUM Tidak dilakukan

Meningkat / palpasi TENSIO OCULI Meningkat / palpasi

Tidak dilakuanSISTEM CANALIS

LACRIMALISTidak dilakukan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Usulan pemeriksaan penunjang:

Tonometer shiotz / aplanasi

Gonioskopi

E. RESUME

Telah diperiksa pasien wanita umur 60 tahun dengan keluhan tidak bisa melihat pada

mata kanan. Keluhan tersebut semakin lama dirasa semakin jelas dan mengganggu

aktivitas sehari-hari. Terdapat keluhan lain seperti mata terasa mengganjal

Status Generalisata

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

Vital sign :

- TD : 130/90 mmHg

- Nadi : 80 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

- RR : 22 x/menit, regular

Status : kesan gizi lebih

Status Oftalmica : oculi dextra at sinistra

OCULAR DEXTRA OCULAR SINISTRA

0 VISUS 6/20

Tidak dilakukan KOREKSI Tidak dilakukan

Tidak dilakukan SENSUS COLORIS Tidak dilakukan

Kedudukan normal

Eksoftalmos (-)

Enoftalmos (-)

BULBUS OCULI

Kedudukan normal

Eksoftalmos (-)

Enoftalmos (-)

Tumbuh teratur SUPERSILIA Tumbuh teratur

Trikiasis (-)

Distikiasis (-)

Madarosis (-)

Trikiasis (-)

Distikiasis (-)

Madarosis (-)

Bola mata bergerak

kesegala arah

Nasal (+)

Temporal (+)

Superior (+)

Inferior (+)

Nasal superior (+)

Nasal inferior (+)

Temporal superior (+)

Temporal inferior (+)

PARESE / PARALISE

Bola mata bergerak

kesegala arah

Nasal (+)

Temporal (+)

Superior (+)

Inferior (+)

Nasal superior (+)

Nasal inferior (+)

Temporal superior (+)

Temporal inferior (+)

Hordeolum (-)

Kalazion (-)

Ektropion (-)

Enteropion (-)

Blefaritis (-)

Xantelesma (-)

Trauma (-)

Ptosis (-)

PALPEBRA SUPERIOR

Hordeolum (-)

Kalazion (-)

Ektropion (-)

Enteropion (-)

Blefaritis (-)

Xantelesma (-)

Trauma (-)

Ptosis (-)

Hordeolum (-)

Kalazion (-)

Ektropion (-)

Enteropion (-)

Blefaritis (-)

Xantelesma (-)

Trauma (-)

PALPEBRA INFERIOR

Hordeolum (-)

Kalazion (-)

Ektropion (-)

Enteropion (-)

Blefaritis (-)

Xantelesma (-)

Trauma (-)

Tenang

Hiperemis (-)CONJUNGTIVA PALPEBRA

Tenang

Hiperemis (-)

Tenang

Hiperemis (-)

Kemosis (-)

CONJUNGTIVA FORNICES

Tenang

Hiperemis (-)

Kemosis (-)

Injeksi konjungtiva CONJUNGTIVA BULBI Injeksi konjungtiva (-)

(+) , Injeksi siliar (+)

Sekret (-)

Pterigium (-)

Pinguekula (+)

Injeksi siliar (-)

Sekret (-)

Pterigium (-)

Piguekula (-)

Tenang

AnikterikSCLERA

Tenang

anikterik

Keruh

ulkus (-)

Arkus senilis (+)

Sikatriks (-)

CORNEA

Jernih

ulkus (-)

Arkus senilis (+)

Sikatriks (-)

Dangkal

Hipopion (-)

Hifema (-)

CAMERA OCULI ANTERIOR

normal

Hipopion (-)

Hifema (-)

Warna kelabu

Sinekia (+)

Neovaskularisasi (+)

IRIS

Gambaran kripta baik

Sinekia (-)

Neovaskularisasi (-)

Anisokor, Sentral

bulat

d: ±5 mm

Reflek direk (-)

Reflek inderek (-)

miosis (+)

Midriasis (-)

PUPIL

Anisokor, Sentral bulat

d: 2,5 mm

Reflek direk (N)

Reflek inderek (N)

miosis (+)

Midriasis (+)

Keruh sebagian besar LENSA Jernih

Tidak dilakukan FUNDUS REFLEKS Tidak dilakukan

Tidak dilakukan CORPUS VITREUM Tidak dilakukan

Meningkat / palpasi TENSIO OCULI Meningkat / palpasi

Normal, epifora (-),

mukokel (-)

SISTEM CANALIS

LACRIMALIS

Normal, epifora (-),

mukokel (-)

F. DIAGNOSIS BANDING

- OD glaukoma sudut terbuka primer stadium absolut

- OD glaukoma sudut tertutup primer stadium absolut

G. DIAGNOSIS KERJA

- OD glaukoma absolut

Dasar diagnosis:

- Pasien mengeluh mata terasa mengganjal

- Tidak bisa melihat pada mata sebelah kanan

- Pada pemeriksaan ditemukan:

o Kornea keruh

o COA dangkal

H. TERAPI

Non medikamentosa

1. Menjelaskan kepada pasien bahwa mata kirinya sudah mengalami kebutaan dan

pengobatan yang diberikan hanya untuk mengurangi keluhan pusing yang dialami

pasien

2. Memberi tahu pasien untuk rutin menggunakan obat yang diberikan dan kembali

untuk melakukan follow up 1 minggu kemudian

Medikamentosa:

1. Untuk menurunkan produksi humor aqueous : antagonis βadrenergik, yaitu timolol,

dosisnya solution 0,25% ; 0,5% = 2 x tetes sehari

2. Menurunkan TIO : inhibitor carbonik anhydrase, yaitu acetazolamide dengan dosis

2x125 mg s/d 4x250 mg, dan bila dalam bentuk sustained release capsules 2x500 mg.

3. Tetes mata siklopegik (agonist cholinergik), yaitu pilocarpin, baik sediaan pilocarpin

hydrochlorid (solution 0,25-10%) dan pilocarpin nitrat (solution 1- 4%) = 4 x tetes

sehari.

4. Jika pasien merasa sakit hebat bisa diberikan Asam Mefenamat 500 tab 3 x 1

5. Sebaiknya dilakukan pengangkatan bola mata karena mata telah tidak berfungsi dan

memberikan rasa sakit.

I. EDUKASI

- Gunakan tetes mata secara teratur

- Konsumsi obat secara teratur

- Kontrol 1 minggu setelah pengobatan maupun jika ada keluhan-keluhan pada mata.

PEMBAHASAN

Pasien wanita 60 tahun datang ke poliklinik mata RSUD Tugurejo dengan keluhan utama

tidak bisa melihat pada mata sebelah kanan sejak ± 6 tahun yang lalu yang didahului

pandangan kabur, mata tidak merah, mata terasa mengganjal pada mata sebelah kanan. Hal

ini mengarah kepada kelainan mata tenang visus turun perlahan. Dari keluhan utama pasien

dapat diperkirakan beberapa diagnosis banding yaitu: katarak, glaukoma dan retinopati.

Pasien mengatakan mata kanannya tidak bisa melihat, mata terasa mengganjal dan pasien

sempat di diagnosis menderita penyakit glaukoma. Pada umumnya, pasien glaukoma absolut

akan mengalami kebutaan total akibat tekanan bola memberikan gangguan fungsi lanjut.

Glaukoma absolut merupakan stadium akhir glaukoma, pada stadium absolut ini bisa

terjadi pada glaukoma sudut sempit atau terbuka. Pada glaukoma absolut kornea terlihat

keruh, bilik mata dangkal, papil atrofi dengan akskavasi glaukomatosa, mata terasa keras

seperti batu dan dengan rasa sakit.(Ilyas, 2009)

Untuk memastikan beberapa dugaan diagnosa kerja dari anamnesis maka dilakukan

pemeriksaan oftamologi didapatkan hasil yang menguatkan diagnosis glaukoma absolut OD

Visus: VOD : 0, VOS : 6/20. Tonometri digital: T/T. COA: dangkal/normal, pupil : anisokor,

d 5 mm/2,5 mm, leukokoria/leukokoria, kornea: keruh/jernih.

Dari informasi serta data yang sudah didapatkan baik dari anamnesis dan pemeriksaan

fisik dan oftamologis, pasien menderita glaukoma absolut OD. Mengingat stadium glaukoma

telah absolut maka untuk tata laksana yang kita lakukan pada pasien ini Untuk menurunkan

produksi humor aqueous : antagonis βadrenergik, yaitu timolol, dosisnya solution 0,25% ;

0,5% = 2 x tetes sehari. Menurunkan TIO : inhibitor carbonik anhydrase, yaitu acetazolamide

dengan dosis 2x125 mg s/d 4x250 mg, dan bila dalam bentuk sustained release capsules

2x500 mg. Tetes mata siklopegik (agonist cholinergik), yaitu pilocarpin, baik sediaan

pilocarpin hydrochlorid (solution 0,25-10%) dan pilocarpin nitrat (solution 1- 4%) = 4 x tetes

sehari. Jika pasien merasa kesakitan bisa diberikan asam mefenamat 500 mg tab 3 x 1.

Sebaiknya dilakukan pengangkatan bola mata karena mata telah tidak berfungsi dan

memberikan rasa sakit.