Laporan Kasus Pulmo

Laporan Kasus PulmoAde Kresna Hernata1.1. Identitas Pasien Nama: Tn. SUmur: 66 tahun Jenis kelamin : Laki-lakiAlamat: Kemplang P.AsriAgama: IslamStatus: MenikahTanggal MRS : 8 April 2014

1.2. Keluhan Utama : Sesak

1.3. Anamnesa ( Auto-anamnesa )

1.3.1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, dan memberat 2 hari Sebelum masuk rumah sakit. Sesaknya dirasakan kadang berbunyi ngik-ngik, kumat-kumatan terutama saat batuk, dan tidak terpengaruh waktu, dan dirasakan memberat jika digunakan berjalan dekat misal ke kamar mandi. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa tidur karena sesak. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak bersamaan dengan sesaknya, batuk dirasakan berdahak berwarna kuning kental dan agak susah dikeluarkan selama 2 bulan terakhir. Terkadang pasien merasakan nyeri pada dada namun tidak menjalar dan jika sedang sesak untuk mengurangi rasa sesaknya, pasien biasanya duduk. Pasien juga mengeluhkan panas badan, panas dirasakan sumer-sumer sejak kurang lebih 2 hari terakhir. Pasien juga mengeluh bengkak pada kaki sejak 2 minggu yang lalu, dan pasien mengeluhkan badan terasa sakit semuanya. Pasien tidak pernah mengeluarkan dahak yang bercampur darah. Riwayat keringat dingin malam hari tidak pernah.

Riwayat keringat dingin malam hari tidak pernah. Riwayat penurunan berat badan tidak ada. Nafsu makan pasien juga tidak berubah. Tidak ada perubahan pada BAK ataupun BAB. Pasien juga memiliki riwayat merokok 2-3 pak per hari saat muda dan berhenti saat pasien merasakan sesak pertama kali pada tahun 2005.

1.3.2. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien post MRS di Rumah sakit Jombang dengan keluhan yang sama, selama 5 hari dan karena dirasa tidak ada perubahan, pasien dibawa ke RSUD Pare. Kurang lebih 3 tahun yang lalu pasien pernah MRS di RSU jombang dengan keluhan yang sama1.3.3. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti yang dikeluhkan keluarga pasien. Dan tidak keluarga yang menderita batuk lama.

1.3.4. Riwayat pengobatanRiwayat pengobatan selama 6 bulan atau OAT (-)

1.4. Pemeriksaan FisikVital sign : Tensi: 140/90 mmHgSuhu: 38,5o CNadi: 108 x / menitRR: 32 x / menit

Kepala : a/i/c/d : -/-/-/+Pernapasan cuping hidung (-)

Leher : PKGB: (-)JVP: +0 cm H2OOtot bantu pernapasan : (+)Deviasi Trachea: (-)

Thorax :1.Pulmo

InspeksiPalpasiPerkusi Auskultasi Bentuk : normalNyeri tekan (-)Sonor / SonorSonor / SonorSonor / SonorSuara nafas : Vesikuler/VesikulerVesikuler/VesikulerVesikuler/VesikulerRetraksi fossa jugularis (+)Fremitus Raba : Normal/NormalNormal/NormalNormal/NormalRhonki : +/++/++/+Gerakan dada : simetrisFremitus Vokal : Normal/NormalNormal/NormalNormal/NormalWheezing : +/++/++/+Intercostalis Space : Melebar2. corInspeksiPalpasiPerkusiAuskultasiIctus Cordis :InvisibleKuat angkat : (-)Batas jantung : normalSuara jantung : s1 s2 tunggalMurmur : (-)Gallop (-)3. AbdomenOdemAkralMotorikSensorik+/+Hangat5 / 55 / 55 / 55 / 51.5. Pemeriksaan PenunjangDarah Lengkap Foto Thorax Faal ParuEKG

1.6. Problem list Laki-laki usia 66 thSesak memberat 2 hari terakhirSesak kumat-kumatan dan kumat terutama saat batukBatuk berdahak kuning kental Badan sumer 2 hari terakhirRiwayat merokok (+) sebelum sesakKaki bengkakRhonki (+) pada semua lapang paru dextra et sinistraWheezing (+) pada semua lapang paru dextra et sinistraPitting odim (+) ekstremitas bawah1.7. Diagnosa 1.7.1. Diagnosa Kerja : Penyakit Paru Obsruktif Kronik 1.7.2. Diagnosa Banding: Bronkitis KronisTBCAsma 1.7.3. Diagnosa Akhir: PPOK eksaserbasi akut

1.8. Planning 1.8.1. Planning DiagnosaFoto Thorax PADarah LengkapLEDSputum BTA EKG

1.8.2. Planning Terapi Non MedikamentosaEdukasi pasien tentang penyakitnya.Diet TKTPIstirahat CukupMedikamentosa O2 nasal 2 lpmMaintenance cairan: Infus RL 14 tpmMencegah infeksi sekunder : Ceftriaxon 3x1Aminophylin drip 1 ampul / flas/hariMethylprednisolon 3 x 1grNebul combifent 3x1