LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSOleh:Alifia AssyifaH2A010002ANAMNESISIdentitasNama: Ny. Mitro S.Tgl lahir: 28-09-1929Usia: 85 thAlamat: Jati Gatak SukoharjoNo. CM: 143886Tgl Masuk RS: 21-10-14

Anamnesis dilakukan secara autooanamnesa pada tgl 23-10-2014Keluhan utama: Lemah anggota gerak kiriRPSOnset: Tiba-tiba, saat menonton tvLokasi: Tangan dan kaki kiriKronologis: Saat menonton tv jam 21.00, OS merasa nyeri kepala hebat disertai mual dan muntah lalu anggota gerak kiri sulit digerakkan. Sekitar jam 11 tiba di RSKualitas: Lemah, sulit digerakkanKuantitas: ADL dibantu anggota keluargaF. perberat: -F. peringan: -Gejala penyerta: Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (+), pelo (+), penurunan kesadaran (-)

RPDRiwayat HT: diakui, sejak 8 th yang laluRiwayat DM: disangkalRiwayat stroke: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat dislipidemia: disangkalRPKRiwayat HT: disangkalRiwayat DM: disangkalRiwayat stroke: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat dislipidemia: disangkalRiwayat sosial ekonomiPasien tidak bekerja, bertempat tinggal dengan 1 anak yang sudah mandiri. Pasien menggunakan BPJS.Kebiasaan olahraga: Jarang dilakukanPola makan: Tinggi garam dan makan makanan berlemak

PEMERIKSAAN FISIKKU : Tampak lemahKesadaran : Compos mentisTekanan Darah : 170/100 mmHgNadi : 85 kali/menitRR : 20 kali/menitSuhu : 36,70CStatus InternusKepala: MesosefalMata : Pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm, reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+), konjungtiva anemis (-/-)Hidung: Nafas cuping hidung (-), sekret (-)Telinga: Sekret (-)Mulut: Bibir kering (-), bibir sianosis (-), sudut mulut tampak tertarik ke kananLeher: Pembesaran kelenjar imfe (-), kaku kuduk (-)

Thorax:ParuI: Normochest, simetris, sudut arcus costa dbnP: Simetris, nyeri tekan (-/-), taktil fremitus dbnP: Sonor seluruh lapang paruA: SD vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)JantungI: Ictus cordis tampakP: Ictus cordis teraba di ICS V 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra, thrill (-), sternal lift (-)P: Konfigurasi jantung dbnA: BJ I-II murni, reguler, SII (-), gallop (-)Abdomen:I: Supel, permukaan datar, warna seperti kulit sekitarA: BU 10x/menitP: Timpani seluruh lapang abdomenP: Nyeri tekan epigastrium (-), organomegali (-)

STATUS NEUROLOGISI. Nervi Cranialis :N. VII sinistra: Sudut mulut kiri lebih rendah, memperlihatkan gigi sisi kiri lebih rendahN. XII sinistra: Artikulasi kurang jelas (pelo), ---II.Anggota gerak atas :Ka KiMotorik: 5/5/5 4/4/4Sensibilitas: N MenurunReflek Fisiologis:+ +Reflek Patologis: - -III.Anggota gerak bawah:Motorik: 5/5/5 4/4/4Sensibilitas: N MenurunReflek Fisiologis: + +Reflek Patologis: - +Siriraj Stroke ScoreKesadaran = 2,5 x 0= 0Muntah= 2 x 1= 2Nyeri kepala= 2 x 1= 2Diatolik= 0,1 x 100= 10Ateroma= -3 x 0= 0Konstanta= -12Skor SSS= 2Suspek Stroke Hemoragik

Algoritme Gajah MadaPenurunan kesadaran : (-)Nyeri kepala : (+)Reflek babinski : (+)Suspek Stroke HemoragikPEMERIKSAAN PENUNJANGI.Laboratorium:Fungsi ginjalUreum: 38 mg/dlKreatinin: 0,70 mg/dlGDS: 146 mg/dlElektrolitKalium: 3,7 mmol/LNa: 135 mmol/LII.X foto thorax:III.CT scan kepala:

Interpretasi:Perdarahan intraventrikel lateralis dextra di cornu inferior dan posterior serta ventrikel lateral sinistra cornu posteriorAtrophy cerebri di hemisfer dextra

DiagnosisDK: - Hemiparesis sinistra spastik - Paresis N.VII dan N. XII sinistra sentralDT: intraventrikel lateralis dextra di cornu inferior dan posterior serta ventrikel lateral sinistra cornu posteriorDE: Stroke hemoragik

Hipertensi grade ---PenatalaksanaanO2 2-3 lt/menitInfus RL 20 tpmInjeksi Citikolin 2x250 mg iv Asam tranexamat 3x500 mgAmitriptilin 1x10 mgCaptopril 3x25 mg

15