SMF PSIKIATRI

RSUD DR.SOEBANDI JEMBER

I. Identitas Pasien

a. Nama : An. Y

b. Usia : 13 Tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Pekerjaan : Tidak bekerja

e. Pendidikan : SMP

f. Alamat : Krajan – Mojosemi,Sukowono - Jember

g. Agama : Islam

h. Status : Belum Menikah

i. Tanggal Pemeriksaan: 18-02-2015 – 20-02-2015

II. Anamnesa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• KELUHAN UTAMA

Pasien merasa adanya ancaman makhluk halus

 

• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesis

• Pasien merasa bahwa dia punya teman mahkluk halus bernama Aliwafa, dan

pada waktu kecil pasien pernah diperkosa oleh teman mahkluk halusnya yang

bernama Aliwafa tersebut. Pasien merasa ketakutan karena teman makhluk halus itu

hendak masuk ke tubuh pasien melalui leher, sehingga pasien dan anggota

keluarganya harus memegangi lehernya. Pasien juga bercerita bahwa pasien

bersekolah kelas 2 SMP, dan saat bersekolah kedua makhluk tsb tidak pernah

mengikutinya. Pasien merasa teman makhluk halusnya sudah berubah jika

dibandingkan saat waktu kecil dimana saat kecil teman makhluk halusnya bersikap

baik pada pasien. Pasien merasa takut apabila berada di rumah karena teman makhluk

1

halusnya dirasa jahat. Dan pasien juga merasa sedang hamil setelah diperkosa teman

makhluk halusnya tersebut. Dan pasien mengaku membenci ayahnya.

Heteroanamnesis

Pasien mulai membenci ayah nya sejak 3 bulan yang lalu. Pasien sering

melamun dan bicara sendiri sejak 3 bulan lalu tersebut. Pasien tidak mau makan dan

minum walaupun di suapin oleh ayah atau ibu nya. Bahkan anggota keluarga yang lain.

Kemarin (18/2) pasien sudah dibawa ke dukun dan puskesmas. Saat di dukun, pasien

hanya diberikan air minum putih.

• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah menderita penyakit dengan gejala seperti ini sebelumnya,

penyakit lain disangkal.

RIWAYAT PENGOBATAN

-

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.

RIWAYAT SOSIAL

• Faktor Pendidikan : SMP

• Faktor Premorbid : Pasien merupakan orang yang

terbuka dan suka bergaul

• Faktor Pencetus : -

• Faktor Organik : Tidak ditemukan

• Faktor Keturunan : Tidak ada

• Faktor Psikososial : Hubungan pasien dengan sosial baik

 

III. Status Interna Singkat

1. Keadaan umum : cukup

2. Kesadaran : kompos mentis

3. Tensi : 110/70 mmHg

4. Nadi : 64x/menit

5. Pernafasan : 20x/menit

2

6. Suhu : 36.5o C

Pemeriksaan Fisik

• Kepala-leher : a/i/c/d: -/-/-/-

• Thorax:Cor : S1S2 tunggal

• Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

• Abdomen : flat, bising usus normal, timpani, soepel

• Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak ada

oedema pada keempat ekstremitas

IV. Status Psikiatri

Kesan umum : tampak lemas, berpakaian rapi dan tampak sesuai

dengan usianya.

Kontak : mata (+), verbal (+), lancar, relevan

Kesadaran : berubah

Afek Emosi : cemas

Proses Berpikir

Bentuk: non realistik

Arus : perseverasi,

Isi : waham kejaran (+)

• Persepsi : halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), halusinasi

taktil (+)

• Kemauan : Pekerjaan : menurun

Sosial : menurun

Perawatan diri: menurun

• Psikomotor : menurun

• Intelegensia : dalam batas normal

Tilikan : 4 (menyadari keadaan sakitnya disebabkan karena sesuatu

yang tidak diketahui dalam diri pasien.)

V. Diagnosa

Aksis I : F20.1 Skizofrenia Hebrefenik

3

Aksis II : -

Aksis III : -

Aksis IV : -

Aksis V : GAF Scale 40-31 beberapa gangguan dalam hubungan dengan

kenyataan (realitas) dan komunikasi, gangguan berat dalam

beberapa fungsi.

VI. Diagnosis Banding

• Skizofrenia Paranoid

VI. Terapi

FARMAKOTERAPI

Inj. Zyprexa 1x1 ml

Inj. Lodomer 2x1 amp

Inj. Diazepam 2x1 amp

VII .Edukasi

– Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien supaya

keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien.

– Meminta keluarga pasien supaya memperhatikan kepatuhan pemberian obat

dan membawa pasien kontrol tepat waktu. Jika pengobatan dilakukan secara

dini, tepat, adekuat dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat maka

prognosis penyakit yang diderita pasien semakin baik.

– Meminta supaya keluarga pasien memberi dukungan moral kepada pasien.

– Memantau pasien dalam bersosial di lingkungan sekitar, agar pasien tidak

memiliki kesempatan melakukan sesuatu ke hal yang merugikan dirinya

sendiri dan orang lain

VIII. Prognosa

Dubia ad bonam, karena:

• Umur permulaan sakit : Usia muda ( Buruk)

• Onset : Jelas ( Baik)

4

• Premorbid : Kepribadian terbuka ( Baik )

• Faktor keturunan : Tidak ada ( Baik)

• Faktor pencetus : Tidak jelas ( Buruk )

IX. Follow Up

Tanggal Keluhan Status Psikiatri Terapi

19-2-15 Pasien masihmengeluhkan

lehernya sakit karena ada 2

mahkluk yang akan masuk ke

tubuhnya,. 2 makhluk tsb yang

satu besar dan yang satu lagi

kecil. Dan mengatakan kalau

mahkluk yang kecil mengajak

makhluk yang besar untuk

masuk ke tubuh pasien. Pasien

juga mengatakan bahwa salah

satu mahkluk akan

mencampur darahnya dengan

darah pasien.

1. Kesan: lemas, pakaian

rapi, penampilan sesuai

umur

2. Kontak:mata(+), verbal

(+)

3. Kesadaran: berubah

4. Afek/emosi: cemas,

5. Proses berpikir:

B: dereisme

A:perseverasi,

I:waham (+)

6. Persepsi:halusinasi

auditorik (+), halusinasi

visual (+)

7. Kemauan: menurun

Psikomotor: menurun

Intelegensi: dBN

Inj. Zyprexa 1x1

ml

Inj. Lodomer

2x1 amp

Inj. Diazepam

2x1 amp

5

Tanggal Keluhan Status Psikiatri Terapi

20-2-15 Pasien tidak mau makan dan

minum dan lebih banyak tidur,

sehingga di pasang selang melalui

hidung untuk asupan makanan.

Orang tua pasien juga

mengatakan pasien sering minta

untuk dikeluarkan kedua mahkluk

yang ada di tubuhnya. Pasien

masih sering memegangi leher

dan kemaluannya dan

mengeluhkan akan dimasuki

mahkluk halus tersebut. Pasien

tidak tenang dan terkadang

terlihat bingung

seperti di atas Inj. Zyprexa 1x1 ml

Inj. Della 2x3cc

Seroquel tab

2x200mg

Inj. Diazepam

2x1/2 amp

6