lapsus+pembahasan dhf 2
DESCRIPTION
lahsuTRANSCRIPT
BAB 1
PENDAHULUAN
Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit infeksi virus akut yang disebabkan
oleh virus Dengue dengan ciri-ciri demam tinggi yang mendadakan dengan
manifestasi pendarahan dan dapat menimbulkan syok serta kematian. Infeksi dari
satu atau lebih strain virus Dengue diperkirakan telah mengenai 2,5 miliar penduduk
negara tropis maupun subtropis. DBD telah menjadi endemik di lebih dari 100
negara, dan merupakan salah satu penyakit yang sering menimbulkan wabah.1
Penyakit ini pertama kali ditemukan di Filipina pada tahun 1953 dan
selanjutnya menyebar ke berbagai negara. Di Indonesia, penyakit ini pertama kali
dilaporkan pada tahun 1968 di Surabaya dengan jumlah penderita 58 orang dan
kematian 24 orang (41,3%). Selanjutnya sejak saat itu penyakit DBD cenderung
menyebar ke seluruh tanah air Indonesia dan mencapai puncaknya pada tahun 1988
dengan incidence rate mencapai 13,45% per 100.000 penduduk. Keadaan ini erat
kaitannya dengan meningkatnya mobilitas penduduk. Seluruh wilayah Indonesia
mempunyai risiko untuk terjangkit penyakit Demam Berdarah Dengue karena hewan
yang menjadi vektor virus tersebut, yaitu nyamuk Aedes aegyepti, tersebar luas baik
di rumah maupun tempat-tempat umum, kecuali yang ketinggiannya lebih dari 1000
meter diatas permukaan laut. Pada saat ini seluruh propinsi di Indonesia sudah
terjangkit penyakit ini baik di kota maupun desa terutama yang padat penduduknya
dan arus transportasinya lancar.2
Upaya pemberantasan penyakit infeksi Dengue secara ideal adalah
memberantas vektor virus tersebut. Namun tatalaksana terhadap pasien dengan
infeksi Dengue tetap sangat penting untuk mencegah komplikasi. Kebanyakan kasus
infeksi Dengue bersifat self-limiting, namun komplikasi seperti perdarahan dan syok
dapat terjadi dan dapat mengancam nyawa. Tanpa penanganan, angka mortalitas
akibat komplikasi infeksi Dengue mencapai 20%, sementara jika dilakukan
tatalaksana dini dan secara tepat maka angka kematian dapat kurang dari 1%.
Dengan demikian, sangatlah penting untuk mengidentifikasi tanda dan gejala serta
parameter laboratorium yang mendukung dan berkaitan dengan munculnya
komplikasi tersebut.1,2
1
BAB 2
LAPORAN KASUS
2.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama : PPG
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 12 tahun
Alamat : Jl. Tukad banyuningno 12 denpasar
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SD
Tanggal MRS : 27 Juli 2013
Tanggal Pemeriksaan : 28 Juli 2013
2.2 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Panas badan
Pasien datang dengan keluhan panas badan sejak 7 hari SMRS (Sabtu, 20 Juli
2013, pkl 14.00 WITA). Panas badan dirasakan di seluruh badan dan mendadak
tinggi namun pasien tidak sempat mengukur suhu tubuhnya. Panas badan dikatakan
sedikit berkurang dengan obat penurun panas yang diperoleh dengan membeli obat di
apotek. Pasien lupa nama obat yang dibelinya tersebut. Namun setelah
mengkonsumsi obat tersebut pasien merasakan gatal dan bentol-bentol pada seluruh
tubuhnya, kemudian obat diberhentikan. Keesokan harinya pasien panas kembali dan
setelah diukur panasnya sekitar 39.5 C, setelah itu pasien dibawa oleh orang tuanya
ke bidan dan mendapatkan obat penurun panas, antibiotik serta vitamin. Pada malam
itu panas di tubuh pasien dikatakan berkurang. Panas badan dikatakan berlangsung
sepanjang hari selama 7 hari dan panas masih dirasakan saat berada di rumah sakit.
2
Panas dirasakan cukup berat hingga mengganggu aktivitas pasien. Panas badan tidak
disertai menggigil.
Pasien juga batuk dan pilek sejak 5 hari SMRS. Batuk dikatakan berdahak
dan bewarna putih. Bersamaan dengan batuknya, pasien juga mngalami pilek. Cairan
yang keluar dikatakan masih encer dan bening.
Pasien mengeluhkan sakit kepala sejak 4 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan
bersamaan dengan timbulnya panas badan. Sakit kepala dikatakan seperti ditusuk-
tusuk dan tidak membaik dengan istirahat. Keluhan sakit kepala dikatakan
mengganggu aktivitas pasien sehari-hari.
Pasien mengeluh mual-mual dan nyeri di belakang mata sejak 4 hari SMRS.
Mual tidak disertai dengan muntah. Nyeri di belakang mata dikatakan seperti
tertusuk-tusuk benda tajam dan tertarik terutama saat pasien berusaha menggerakkan
bola matanya
Pasien juga mengeluh pegal-pegal pada seluruh tubuh. Keluhan ini dirasakan
sejak ± 4 hari SMRS. Rasa pegal dikatakan sampai terasa nyeri pada tulang dan
persendian khususnya di bahu.
Dikatakan pasien mengalami penurunan nafsu makan sejak 4 hari SMRS.
Namun, penurunan berat badan disangkal oleh pasien. Keluhan sesak, gusi berdarah,
berak berwarna hitam disangkal oleh pasien.
Pasien juga mengalami mimisan pada hari jumat, 26 Juli 2013 sebanyak dua
kali pada pukul 5 sore dan 9 malam harinya.
Buang air besar dikatakan biasa 1 kali/hari, konsistensi padat, warna cokelat
kekuningan, darah tidak ada. Buang air kecil 3-4 kali/hari, volume ½ - 1 gelas/kali,
warna kuning, darah tidak ada.
Riwayat Pengobatan
Pasien sempat membeli obat di apotek untuk menurunkan demamnya. Selain
itu pasien juga berobat ke bidan 6 hari SMRS (minggu , 21 Juli 2013) pukul 16.00
WITA karena keluhan panas badan dan diberikan obat penurun panas berupa
Paracetamol 3 x 500 mg. Panas badan dikatakan sempat turun tetapi tidak
berlangsung lama dan kembali naik.
3
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien tidak pernah memiliki keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat
penyakit seperti darah tinggi, kencing manis, asma dan jantung disangkal oleh
pasien.
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien lainnya yang mengalami keluhan panas
badan seperti pasien. Tidak ada keluarga pasien yang sedang menderita demam
berdarah. Riwayat penyakit tertentu di keluarga, seperti darah tinggi, kencing manis,
asma dan jantung juga disangkal.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan tinggal bersama suami dan
seorang anaknya. Di lingkungan sekitar rumah pasien juga tidak ada yang mengalami
keluhan panas badan seperti pasien atau menderita demam berdarah. Dikatakan
lingkungan rumah pasien bersih, tidak terdapat genangan air, dan difogging setiap
dua minggu sekali. Riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol disangkal oleh
pasien.
2.3 ANAMNESA UMUM
A. KELUHAN UMUM
Perasaan nyeri : ada (persendian, kepala dan belakang
mata)
Rasa lelah : ada
Faal umum : menurun
Nafsu kerja : menurun
Berat badan : normal
Panas badan : ada
Bengkak : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Nafsu makan : menurun
Cepat lapar : tidak ada
4
Tidur : normal
B. KELUHAN DI KEPALA
Penglihatan di waktu siang : baik
Penglihatan di waktu malam : baik
Berkunang-kunang : tidak ada
Sakit pada mata : ada (seperti tertusuk dan tertarik)
Pendengaran : normal
Keseimbangan : normal
Kotoran telinga : tidak ada
Hidung : darah : tidak ada
ingus : tidak ada
nyeri : tidak ada
Lidah : normal
Gigi : normal
Gangguan bicara : tidak ada
Gangguan menelan : tidak ada
C. KELUHAN ALAT DI LEHER
Kaku kuduk : tidak ada
Sesak di leher : tidak ada
Pembesaran/nyeri kel. Limpe : tidak ada
Pembesaran/nyeri kel. Tiroid : tidak ada
Pembengkakan kel. Leher : tidak ada
D. KELUHAN ALAT DADA
Sesak nafas : tidak ada
Sesak nafas malam hari : tidak ada
Sesak nafas kumat-kumatan : tidak ada
Ortopneu : tidak ada
Nyeri waktu nafas : tidak ada
Nafas berbunyi : tidak ada
Nyeri daerah jantung : tidak ada
Berdebar-debar : tidak ada
Nyeri Retrosternal : tidak ada
5
Batuk : tidak ada
Riak : tidak ada
Hemoptoe : tidak ada
E. KELUHAN DI PERUT
Membesar : tidak ada
Mengecil : tidak ada
Pembengkakan : tidak ada
Nyeri spontan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Nyeri bila : Makan : tidak ada
Berak : tidak ada
Lapar : tidak ada
Mual : ada
Muntah : tidak ada
Obstipasi : tidak ada
Melena : tidak ada
Feses : berair : tidak ada
warna : coklat kekuningan
Diare : darah : tidak ada
lendir : tidak ada
Air kencing : Warna : kuning jernih
Frekuensi : 3-4 kali/hari
Jumlah : ½ - 1 gelas/kali
Nokturia : tidak ada
Inkontinensia alvi : tidak ada
Inkontinensia urine : tidak ada
F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI
Gerakan kaki terganggu : tidak ada
Gerakan tangan terganggu : tidak ada
Nyeri spontan : tidak ada
6
Nyeri tekan : tidak ada
Nyeri dalam : tidak ada
Kesemutan : tidak ada
Gangguan sendi : tidak ada
Luka-luka : tidak ada
Gangren : tidak ada
Rasa mati : tidak ada
Lebih kurus : tidak ada
Oedema : tidak ada
Nekrosis : tidak ada
Kelainan kuku : tidak ada
Kelainan kulit : tidak ada
G. KELUHAN LAIN
Alat lokomotorik : tidak ada
Tulang : ada (nyeri pada sendi)
Otot : tidak ada
Kel. Limfe : tidak ada
Kel. Hipertiroid : tidak ada
Kel. Hipotiroid : tidak ada
2.4 ANAMNESIS TAMBAHAN
Makanan : Kualitas : cukup
Kuantitas : cukup
Intoksikasi : tidak ada
Merokok : tidak ada
Alkohol : tidak ada
Candu : tidak ada
Obat-obatan : Paracetamol
Keluarga : penyakit menular : tidak ada
penyakit keturunan : tidak ada
penyakit karena pekerjaan : tidak ada
penyakit venerik : tidak ada
7
2.5 PEMERIKSAAN UMUM
A. KESAN UMUM
Kesan sakitnya : Sedang
Kesadaran : E4V5M6
Keadaan gizi : cukup
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 55 kg
BMI : 21,4 kg/m2
Suhu badan : 38 oC
Anemia : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Oedema : tidak ada
Tidur dengan : 1 bantal
Tidur miring kiri : bisa
Tidur miring kanan : bisa
Keadaan kulit : normal
Otot : normal
Tenang : tenang
Tidak tenang : tidak ada
Kejang : tidak ada
Tremor : tidak ada
Afoni : tidak ada
Afasia : tidak ada
B. KEADAAN PEREDARAN DARAH
Tekanan : 110/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit
8
Isi : cukup
Gelombang : teratur
Irama nadi : teratur
Kelainan nadi : tidak ada
P. Different : tidak ada
P. Parvus : tidak ada
P. Paradok : tidak ada
P. Magnus : tidak ada
P. Alternan : tidak ada
Kelainan pada arteri di lengan : tidak ada
Kelainan nadi arteri femoralis : tidak ada
Kelainan arteri abdominalis : tidak ada
Kulit : hangat
C. KEADAAN KULIT
Penyakit kulit : tidak ada
Petekie : tidak ada
Luka-luka : tidak ada
Hematom : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Oedem : tidak ada
Dehidrasi : tidak ada
Anemia : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Elastisitas : normal
Dermografi : normal
Turgor : normal
D. PERNAFASAN
Tipe : torako abdominal
Frekwensi : 20 x/menit
Teratur : teratur
Tidak teratur : tidak ada
Ekspirasi : normal
9
Inspirasi : normal
Stridor : tidak ada
Kelainan pernafasan
Oligpnoe : tidak ada
Polipnoe : tidak ada
Ortopnoe : tidak ada
Dispnoe : tidak ada
Nafas cuping hidung : tidak ada
Pernafasan berbunyi : tidak ada
2.6 PEMERIKSAAN KHUSUS
A. KEPALA
Tenggorokan
Bentuk : normal
Nyeri tekan : tidak ada
Muka
Kel. Otot : tidak ada
Kel. Kulit : tidak ada
Tumor : tidak ada
Oedem : tidak ada
Kakheksia : tidak ada
Kel. Parotis : normal
Mata
Letak : normal
Pergerakan : N/N
Anemia : -/-
Sianosis : -/-
Ikterus : -/-
Reflek cahaya : +/+
Pupil : bulat-reguler, isokor
Kornea : N/N
Konvergensi : +/+
10
Konjunctiva : N/N
Kel. Lakrimalis : N/N
Tek. Intraokuler : tidak dievaluasi
Hidun g
Ingus : tidak ada
Meatus : normal
Saddle nose : tidak ada
Lidah
Besar : normal
Bentuk : normal
Papil : normal
Frenulum : normal
Pergerakan : normal
Permukaan : normal
Telinga
Cairan : -/-
Pendengaran : N/N
Drumhead : -/-
Procesus Mastoideus : N/N
Faring
Mucosa : normal
Tonsil : normal
Dinding : normal
Uvula : normal
Bibir : ulkus (-)
Gusi dan gigi : normal
B. LEHER
Inspeksi
Laring : Lokalisasi : normal
Besarnya : normal
Gerakan saat menelan : normal
Pembesaran kelenjar limpe : tidak ada
11
Bendungan vena : tidak ada
Denyutan : normal
Palpasi
JVP : PR 0 cmH2O
Kaku kuduk : tidak ada
Tumor : tidak ada
Kelenjar : normal
Tulang : normal
Laring : normal
Kel. Tiroid : normal
C. KETIAK
Kulit ketiak : normal
Tumor : tidak ada
Kelenjar : normal
Pembuluh darah : normal
D. THORAK DEPAN
Inspeksi
Fossa supraclavicula kanan : normal
kiri : normal
Lengkung sudut epigastrium : < 90o
Vousure cardiac : tidak ada
Simetri thorak : simetris
Pergerakan waktu bernafas : N/N
Pembuluh darah kulit : N/N
Denyutan ictus cordis : tidak tampak
Clavicula : N/N
Sternum : normal
Sela iga : N/N
Otot thorak : N/N
Kulit : N/N
Spider nevi : tidak ada
Mamma : N/N
12
Palpasi
Pergerakan nafas : simetris
Vokal fremitus : N/N
Kulit : normal
Luasnya : normal
Irama : teratur
Getaran/thriil : tidak ada
Iktus cordis : tidak teraba
Otot : normal
Tulang : normal
Mamma : N/N
Perkusi
PARU
Batas bawah kanan : ICS VI
Batas bawah kiri : ICS VII
Pergerakan : N/N
Perbandingan perkusi : sonor/sonor
JANTUNG
Batas kanan : PSL dekstra
Batas kiri : MCL sinistra
Batas atas : ICS II
Pinggang : ada
Auskultasi
PARU
Suara nafas : vesikuler +/+
Suara nafas tambahan : Rhonki -/- , Wheezing -/-
Bronkofoni : -/-
JANTUNG
Bunyi jantung : S1 S2 Tunggal Reguler
Murmur : tidak ada
Puntum maksimum : -
13
Derajat : -
Penyebaran : -
E. THORAK BELAKANG
Inspeksi
Bentuk : simetris
Pergerakan : simetris
Tulang : N/N
Otot : N/N
Kulit : N/N
Palpasi
Nyeri tekan : -/-
Vokal Fremitus : N/N
Tulang : N/N
Otot : N/N
Kulit : N/N
Perkusi
Batas bawah kanan : Th IX
Peranjakan : 1 jari
Batas bawah kiri : Th IX
Peranjakan : 1 jari
Auskultasi
Suara pernafasan : vesikuler/vesikuler
Suara tambahan : tidak ada
Bronkoponi : tidak ada
F. ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : normal
Kulit : normal
Otot : normal
14
Pusar : normal
Denyutan epigastrium : tidak ada
Pergerakan waktu nafas : normal
Pembuluh darah : normal
Auskultasi
Suara usus : normal
Suara aliran dalam
pembuluh darah : (-)
Palpasi
Dinding perut : normal
Denyutan epigastrium : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Kandung empedu : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Hati : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Acites : tidak teraba
Perkusi
Shifting dullness : tidak ada
Undulasi : tidak ada
Nyeri ketok CVA : tidak ada
G. REGIO INGUINAL DAN GENETALIA
Lipatan paha : tidak dievaluasi
Genetalia : tidak dievaluasi
Sakrum : tidak dievaluasi
Rektum : tidak dievaluasi
H. KAKI DAN TANGAN
Kulit : normal
Otot : normal
Tulang : normal
Nyeri tekan : tidak ada
Nyeri spontan : tidak ada
15
Oedem : tidak ada
Tenaga : menurun
Sendi-sendi : nyeri
Pembuluh darah arteri : normal
Jari dan telapak tangan : normal
Liver Palmaris : tidak ada
Jari tabuh : tidak ada
Kuku sendok : tidak ada
I. URAT SARAF
Reflek lutut : +/+
Achiles : +/+
Dinding Abdomen : +/+
Bisep : +/+
Reflek Patologis : -/-
Perasaan di tangan : N/N
Perasaan di kaki : N/N
Tes romberg : normal
Cara berjalan : normal
Ataksia : tidak ada
Tes sensibilitas : N/N
Sensibilitas (pada tangan dan kaki)
Perasa raba : normal
Perasa nyeri : normal
Perasa suhu : normal
Perasa proprioseptif : normal
Perasa vibrasi : normal
Grafestesia : normal
2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap (1/11/2011, pkl 21:07 WITA)
Parameter Hasil Unit Interpretasi Nilai Normal
16
WBC 1,2 103/μL ↓ 4,1 – 11
- Ne 0,70 60,80 % 103/μL N 2,5 – 7,5
- Ly 0,30 25,80 % 103/μL ↓ 1,0 – 4,0
Parameter Hasil Unit Interpretasi Nilai Normal
Parameter
- Mo 0,20 12,90 % 103/μL N 0,1 – 1,2
- Eo 0,00 0,40 % 103/μL N 0,0 – 0,5
- Ba 0,00 0,10 % 103/μL N 0,0 – 0,1
RBC 5,35 106/μL N 4,50 – 5,90
HGB 15,5 g/dL N 13,50 – 17,50
HCT 44,5 % N 41,0 – 53,0
MCV 83,2 fL N 80,0 – 100,0
MCH 29,0 pg N 26,0 – 34,0
MCHC 34,8 g/dL N 31,0 – 36,0
RDW 13,3 % N 11,6 – 14,8
PLT 82,0 103/μL ↓ 150 – 440
MPV 8,4 fL N 6,8 – 10,0
2.8 RESUME
Anamnesa
Perempuan, 39 tahun, Hindu, Bali, sudah menikah, mengeluh panas badan sejak 4
hari SMRS. Panas seluruh badan mendadak tinggi dirasakan seluruh tubuh serta
sepanjang hari selama 4 hari dan panas masih dirasakan saat berada di rumah sakit
masih. Panas badan dikatakan sempat turun sebentar dengan penurun panas lalu naik
kembali.
Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, pegal-pegal di seluruh tubuh, nyeri
pada tulang dan sendi, nyeri di belakang mata seperti tertusuk dan tertarik, dan mual
sejak ± 4 hari SMRS. Saat ini pasien mengalami menstruasi sejak 7 hari SMRS dan
17
dikatakan lebih banyak daripada biasanya. Pasien juga dikatakan mengalami
penurunan nafsu makan sejak 4 hari SMRS tanpa penurunan berat badan. Buang air
besar dan buang air kecil dikatakan dalam batas normal.
Pemeriksaan fisik
A. Kesan umum
Kesan sakit : sedang
Kesadaran : compos mentis
Tensi : 110/60 mm Hg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 20x/menit
TB : 160 cm
BB : 55 kg
BMI : 21,4 kg/m2
Suhu badan : 38 0C
B. Pemeriksaan khusus
Mata : anemia -/-, ikterus -/-, hiperemis -/-
THT : kesan tenang
Leher : JVP PR ± 0 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorak
Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Po : Inspeksi : gerak pernafasan simetris statis dan dinamis
Palpasi : Vokal Fremitus normal/normal
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : ves +/+, rhonchi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Nyeri tekan : tidak ada
Perkusi : shifting dullness : tidak ada
Ekstremitas :
18
Edema : - / -
- / -
Hangat : +/+
+/+
C. Pemeriksaan penunjang:
DL : leukopenia, trombositopenia
2.9 DIAGNOSIS
Suspek Demam Berdarah Dengue Grade II (Panas hari ke 4)
2.10 DIAGNOSIS BANDING
Demam Dengue (Panas hari ke-4)
2.11 PENATALAKSANAAN
1. MRS
2. IVFD RL 5-7 cc/kgBB/jam, yaitu 275 cc/jam dalam 1-2 jam ~ 68 tetes/menit.
Selanjutnya cairan IVFD RL 3-5 cc/kgBB/jam, yaitu 165 cc/jam dalam 2-4
jam ~ 40 tetes/menit. Selanjutnya diberikan cairan IVFD RL 2-3
cc/kgBB/hari, yaitu 2640 cc/hari ~ 30 tetes/menit.
3. Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein
4. Paracetamol tab 3 x 500 mg (K/P)
5. Roborantia 1 x 1 tab
6. Minum air secukupnya 1,5 – 2 liter
2.12 PLANNING
1. DL setiap 12 jam
2. Serologi DHF pada panas hari ke-7
2.13 MONITORING
1. Vital sign
2. Keluhan
3. Tanda-tanda perdarahan
4. Tanda-tanda syok
19
5. CM-CK (cairan masuk-cairan keluar) setiap 4-6 jam
2.14 PROGNOSIS
Dubius ad bonam
2.15 PERKEMBANGAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
2/11/2011
(08:39)
2/11/2011
(21:07)
3/11/2011
(08:08)
3/11/2011
(21:20)
4/11/2011
(08:49)
Nilai normal
WBC
Hb
Hct
Plt
1,24
14,2
42,1
65
1,191
15,07
40,58
32,68
1,98
15
43,7
44
2,7
14,6
41,7
36
2,86
14,2
43,6
48
4,10-11,00 x
103/uL
13,50-17,50
g/dL
41,00-53,00%
150,00-440,00
x 103/uL
4/11/2011
(21:21)
5/11/2011
(08:29)
5/11/2011
(21:17)
6/11/2011
(08:34)
Nilai normal
WBC
Hb
Hct
Plt
3,64
14,8
38,8
42,4
3,88
15,9
49,8
69,4
3,3
16,3
46,3
76,0
3,68
16,5
47,2
102
4,10-11,00 x
103/uL
13,50-17,50
g/dL
41,00-53,00%
150,00-440,00
x 103/uL
Pemeriksaan Serologi DHF (4/11/2011, pkl 10:11)
IgG Anti Dengue (+)
IgM Anti Dengue (+)
20
BAB 3
PEMBAHASAN
Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah infeksi virus Dengue yang disertai
dengan kebocoran plasma. Perubahan patofisiologi pada infeksi dengue menentukan
perbedaan perjalanan penyakit antara DBD dengan Demam Dengue (DD).
Perubahan patofisiologis tersebut adalah kelainan hemostasis dan perembesan
plasma. Kedua kelainan tersebut dapat diketahui dengan adanya trombositopenia dan
peningkatan hematokrit. Oleh karena itu, trombositopenia (sedang sampai berat) dan
hemokonsentrasi merupakan kejadian yang selalu dijumpai. DB bisa berkembang
menjadi DBD bila nantinya ternyata ditemukan adanya tanda-tanda kebocoran
plasma dan DBD juga bisa berkembang menjadi SSD.3 Sindrom Syok Dengue (SSD)
merupakan grade tertinggi dari Demam Berdarah Dengue yang ditandai dengan
adanya kegagalan dari sirkulasi, termasuk menyempitnya tekanan nadi (<20 mmHg),
akral dingin, dan hipotensi.4
Penegakan diagnosis penyakit suspek demam berdarah dengue grade II pada
perempuan, 39 tahun, Hindu, Suku Bali, sudah menikah di atas berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2-7 hari,
disertai dengan muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot,
tulang, sendi, mual, dan muntah sering ditemukan. Beberapa penderita mengeluh
nyeri menelan dengan farings hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun jarang
ditemukan batuk pilek. Biasanya ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium
dan dibawah tulang iga.3
Bentuk perdarahan yang paling sering adalah uji tourniquet (Rumple leede)
positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan intravena atau pada
bekas pengambilan darah. Kebanyakan kasus, petekia halus diternukan tersebar di
daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatum mole, yang biasanya ditemukan pada
21
fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang ditemukan,
perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati biasanya
membesar dengan variasi dari just palpable sampai 2-4 cm di bawah arcus costae
kanan. Sekalipun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya
penyakit namun pembesar hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok.3
Masa kritis dari penyakit terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi
penurunan suhu yang tiba-tiba yang sering disertai dengan gangguan sirkulasi yang
bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasus dengan gangguan sirkulasi ringan
perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus berat penderita dapat
mengalami syok.3
Trombositopenia dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu
ditemukan pada DBD. Penurunan jumlah trombosit < 100.000/l biasa ditemukan
pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan
perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran
plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit. Penurunan nilai trombosit yang
disertai atau segera disusul dengan peningkatan nilai hematokrit sangat unik untuk
DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok
terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian
cairan atau oleh perdarahan. Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau
leukositosis, Iimfositosis relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat
sebelum suhu turun atau syok. Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa
ditemukan. Adanya fibrinolisis dan ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan
fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III. PTT dan PT
memanjang pada sepertiga sampai setengah kasus DBD. Fungsi trombosit juga
terganggu. Asidosis metabolik dan peningkatan BUN ditemukan pada syok berat.
Pada pemeriksaan radiologis bisa ditemukan efusi pleura, terutama sebelah kanan.
Berat ringannya efusi pleura berhubungan dengan berat-ringannya penyakit. Pada
pasien yang mengalami syok, efusi pleura dapat ditemukan bilateral.3
Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO.
Penggunaan kriteria ini dimaksudkan untuk mengurangi diagnosis yang berlebihan
(overdiagnosis).5,6
22
a. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus
dengan pola bifasik umumnya, selama 2-7 hari.
b. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan:
Uji torniquet positif
Petekie, ekimosis, purpura
Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi, menstruasi yang
memanjang, hematemesis dan atau melena
c. Trombositopeni (100.000/l atau kurang)
d. Adanya bukti kebocoran plasma, sekurang-kurangnya satu dari:
Nilai hematokrit meningkat lebih dari atau sama dengan 20%
Nilai hematokrit menurun lebih dari atau sama dengan 20% setelah
mendapat terapi cairan pengganti
Ditemukannya efusi pleura, asites, dan hipoproteinemia
Pada pasien di atas, dikeluhkan panas di seluruh badan yang timbul mendadak tinggi
dan sudah berlangsung selama 4 hari. Panas badan dikatakan sempat turun sebentar
dengan penurun panas lalu naik kembali. Selain itu pasien juga mengeluh sakit
kepala, pegal-pegal di seluruh tubuh, nyeri pada tulang dan sendi, nyeri di belakang
mata seperti tertusuk dan tertarik sejak 4 hari SMRS. Saat ini pasien mengalami
menstruasi sejak 7 hari SMRS dan dikatakan lebih banyak daripada biasanya. Dari
anamnesis ini belum bisa dibedakan apakah pasien mengalami DD atau DBD, dari
pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan adanya tanda-tanda penumpukan cairan
dalam rongga tubuh seperti asites ataupun efusi pleura. Namun dari pemeriksaan
darah lengkap didapatkan trombositopenia, yaitu trombosit pasien pada tanggal
1/11/2011 (pkl 21:07 WITA) sebesar 82.000/uL dan hematokrit dari tanggal
4/11/2011 ke tanggal 6/11/2011 meningkat >20% yaitu dari 38,8 menjadi 47,2, maka
dari data-data tersebut pasien dapat dikatakan mengalami DBD.
Infeksi virus Dengue dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu undifferentiated
fever, DD, dan DBD. DBD dikelompokkan menjadi 4 derajat, yaitu derajat I, II, III,
dan IV, dimana derajat III dan IV dikenal dengan SSD. Derajat penyakit DBD
diklasifikasikan dalam 4 derajat (WHO, 1997):3
23
Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya menifestasi
perdarahan ialah uji torniquet.
Derajat II : Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau
perdarahan lain.
Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat,
tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di
sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, adan anak tampak gelisah.
Derajat IV : Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan
darah tidak terukur.
Catatan : Adanya trombositopenia disertai hemokonsentrasi membedakan DBD
derajat I/II dengan DD.
Pada pasien ini ditemukan adanya panas badan dengan adanya tanda-tanda
perdarahan spontan yaitu menstruasi yang memanjang. Ini mengarahkan pasien
berada pada demam berdarah dengue derajat II.
DD dan DBD memiliki gejala klinis yang bervariasi dan tidak dapat
diprediksi yang akan terjadi. Sebagian besar akan membaik, tetapi ada sebagian kecil
akan mengalami perburukan yang ditandai dengan adanya kebocoran plasma dengan
atau tanpa tanda pendarahan. Rehidrasi dengan pemberian cairan intravena
merupakan terapi yang dapat dipilih dan ini dapat menurunkan case fatality rate
kurang dari 1% menjadi kasus berat. Infeksi akan virus Dengue dapat dibagi menjadi
2 kategori yaitu dengan ada dan tidaknya warning sign. Warning sign meliputi: 8
Sakit perut atau rasa tenderness
Muntah yang persisten
Gejala klinis akumulasi cairan
Perdarahan mukosa
Letargi, restlessness
Pembesaran hati > 2 cm
Laboratorium : peningkatan Hct seiring penurunan trombosit
Terapi diberikan pada DBD dengan mengelompokan ke dalam tiga kelompok
yaitu grup A, grup B, dan grup C dengan melihat ada tidaknya warning sign. Grup A
merupakan pasien tanpa dehidrasi dan tanpa warning sign. Pada grup A, pasien dapat
dilakukan rawat jalan dan dimonitoring setiap harinya (suhu badan, jumlah volume
24
yang masuk dan keluar, produksi urine, warning sign, tanda-tanda kebocoran plasma
dan perdarahan, hematokrit, dan jumlah sel darah putih dan trombosit) sampai masa
kritis terlewati. Grup A diterapi dengan pemberian oral rehidrasi, paracetamol jika
demam (hindari pemberian NSAID, aspirin, ibuprofen), dan memberikan edukasi
jika terdapat warning sign, maka pasien langsung dibawa ke pusat kesehatan
terdekat.8
Grup B adalah pasien dengan adanya warning sign atau terdapat penyulit seperti
kehamilan, bayi, orang tua, obesitas, diabetes mellitus, gagal ginjal, penyakit
hemolitik kronik, dan adanya indikasi sosial seperti tinggal sendirian, atau jauhnya
jarak ke pusat kesehatan terdekat. Grup B dengan adanya warning sign, dapat
diterapi sebagai berikut:8
1. Hematokrit dicek sebelum pemberian terapi. Cairan isotonik seperti NaCl
0,9 %, RL dapat diberikan dengan 5-7 ml/kgBB/jam selama 1-2 jam,
kemudian dilanjutkan dengan 3-5 ml/kgBB/jam, dan dilanjutkan dengan
2-3 ml/kgBB/jam atau diturunkan dengan melihat respon klinis.
2. Hematokrit diperiksa, jika masih tidak ada penurunan atau mengalami
sedikit peningkatan, cairan tersebut (2-3 ml/kgBB/jam) dapat dilanjutkan
selama 2-4 jam. Jika vital sign mengalami perburukan dan peningkatan
hematokrit secara cepat, pemberian cairan dapat ditingkatkan menjadi 5-
10 ml/kgBB/jam selama 1-2 jam.
3. Cairan intravena diberikan secara minimal untuk mempertahankan
produksi urine 0,5 ml/kgBB/jam. Cairan intravena diberikan selama 24-
48 jam dan diturunkan jumlahnya dengan adanya perbaikan dari
kebocoran plasma di fase kritikal.
4. Monitoring vital sign, jumlah cairan masuk dan keluar, produksi urine,
hematokrot, glukosa darah, dan fungsi organ lainnya (seperti ginjal, hati,
koagulasi jika diperlukan) perlu dilakukan pada pasien dengan warning
sign.
Pada grup B tanpa adanya warning sign dapat diberikan rehidrasi secara oral.
Jika tidak memungkinkan, maka dapat diberikan cairan intravena sejumlah
maintenance dengan menggunakan berat badan ideal selama 24-48 jam.8
25
Volume cairan per hari = 1500 + {20 x (BB dalam kg -20)}
Grup C merupakan pasien gawat darurat dan secepatnya dirujuk. Yang
tergolong dalam grup ini adalah mereka dengan kebocoran plasma yang massif
(mengarah ke syok atau akumulasi cairan yang berdampak gagal napas), pendarahan
yang berat, dan kegagalan organ (gagal hati, gagal ginjal, kardiomiopati,
encepalopati, encephalitis). Penanganan grup C sesuai dengan protokol dalam
menangani Sindrom Syok Dengue (SSD).8
Tidak semua pasien DBD memiliki indikasi untuk menjalani rawat inap.
Indikasi rawat inap pasien DBD antara lain:8
1. Tanda-tanda warning sign
2. Tanda-tanda hipotensi, kebocoran plasma
3. Intake oral susah (perlu bantuan jalur intravena)
4. Tanda-tanda perdarahan spontan, trombosit < 100.000
5. Peningkatan hematokrit > 20%
6. Kondisi komorbid seperti kehamilan, diabetes mellitus, hipertensi, ulkus
peptikum, anemia hemolitik, obesitas, bayi, orang tua.
7. Tinggal sendiri dan tempat tinggal jauh dari rumah sakit
8. Nyeri abdomen
9. Adanya tanda-tanda syok
Saat pertama kali datang ke UGD RSUP Sanglah (1/11/2011) telah dilakukan
pemeriksaan darah lengkap dan diperoleh Hb serta Hct normal, yaitu Hb 15,5 g/dL
dan Hct 44,5%, tetapi jumlah trombosit kurang dari 100.000-150.000 yaitu sebesar
82.000/uL maka pasien ini bisa dipulangkan dengan anjuran kontrol 24 jam
berikutnya untuk cek darah lagi. Akan tetapi, karena melihat adanya tanda warning
sign yaitu pendarahan spontan (menstruasi), maka pasien ini tergolong akan grup B
dan dapat dirawat inap. Disamping itu, pasien juga mengalami penurunan nafsu
makan yang menyebabkan pasien memerlukan bantuan jalur intravena.8
Pada kasus ini, penanganan pertama adalah dengan memberikan cairan
intravena RL 5-7 ml/kgBB/jam, yaitu 275 ml/jam dalam 1-2 jam (68 tetes/menit).
Kemudian dilanjutkan dengan pemberian cairan IVFD RL 3-5 ml/kgBB/jam, yaitu
26
165 ml/jam dalam 2-4 jam (40 tetes/menit). Kemudian dilanjutkan dengan pemberian
IVFD RL 2-3 ml/kgBB/hari, yaitu 2640 ml/hari (30 tetes/menit).
Karena prinsip utama dari terapi DBD adalah terapi suportif, maka pada
pasien juga diberikan Paracetamol untuk menurunkan panas badannya dan bila
pasien sudah tidak panas, pemberian Paracetamol bisa dihentikan. Karena pasien
juga mengeluh lemas badan maka dapat diberikan vitamin berupa Roborantia. Pasien
lalu dimonitoring keluhan, tanda-tanda vital, tanda perdarahan, tanda-tanda syok
karena pasien DBD tidak menutup kemungkinan untuk jatuh ke kondisi syok. Tanda-
tanda syok bisa dipantau dari tanda vital berupa tekanan darah dan nadi yang tidak
terukur serta akral dingin. Pasien juga perlu dimonitoring cairan masuk dan keluar
agar tidak terjadi overload cairan. Dan pemeriksaan darah lengkap dilakukan tiap 12
jam serta pemeriksaan serologi DHF direncanakan dilakukan pada hari ke-7.
Diagnosis pasti DBD didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture)
ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PRC (Reverse
Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit,
saat ini tes serologi yang mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue
berupa antibodi total, IgM maupun IgG yang paling sering dilakukan. IgM terdeteksi
mulai hari ke-3 hingga hari ke-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang
setelah 60-90 hari. IgG pada infeksi primer mulai terdeteksi pada hari ke-14,
sedangkan pada infeksi sekunder mulai hari ke-2. Interpretasi pemeriksaan IgM dan
IgG:6,8,9
Ig M IgG Interpretasi
+ - Infeksi primer
- + Kemungkinan infeksi sekunder
+ + Infeksi sekunder
Pada pasien dilakukan pemeriksaan serologi pada hari ke-7 (4/11/2011) dan
didapatkan hasil IgM (+) dan IgG (+) yang dapat diinterpretasikan bahwa pasien
mengalami infeksi sekunder.
Pasien DBD yang menjalani rawat inap dipantau secara klinis dan
laboratorium, dan pasien dapat dipulangkan apabila:9-10
1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
27
2. Nafsu makan baik
3. Tampak perbaikan secara klinis
4. Hematokrit stabil
5. Tiga hari setelah syok teratasi
6. Jumlah trombosit > 50.000/uL
7. Tidak dijumpai distress pernapasan
Pada pasien setelah dilakukan pemeriksaan darah terakhir didapatkan hasil
Hb 16,5g/dl, Hct 47,2% dan trombosit 102.000/ul lalu pasien dipulangkan. Pasien
dipulangkan karena pada pasien ditemukan beberapa indikasi untuk dipulangkan,
yaitu:10
1. Pasien sudah ada perbaikan secara klinis, dimana pasien sudah tidak lemas,
sudah mampu makan dan minum.
2. Pasien sudah tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik (dari tanggal
4/11/2011 pasien sudah tidak demam, temperature axila 36,70C, dan sudah
tidak minum paracetamol).
3. Tidak dijumpai distress pernapasan.
4. Hematokrit stabil.
5. Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/uL.
6. Nafsu makan membaik.
28