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Le bal, 1960 Vieira da Silva
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COMO AVALIAR UM DOENTE HIPERTENSOCOMO AVALIAR UM DOENTE HIPERTENSO
João Martin Martins, Sónia do Vale
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospital de Santa Maria
Instituto de Bioquímica, Faculdade de Medicina de Lisboa
4º Curso NEDO / 2º Curso Pós-Graduado Obesidade, Diabetes e Cª, 2008
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A Diabetes Mellitus é uma doença cardiovascular que tem como marcador precoce a hiperglicemia
A Hipertensão Arterial é uma doença endócrina que tem como marcadores tardios o enfarte agudo do miocárdio e o AVC
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18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-740
10
20
30
40
50
60
70
Prevalência global – 20%; Prevalência depois dos 50 anos – 50%
HIPERTENSÃO ARTERIAL NA POPULAÇÃO
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Classificação de GravidadeGrau 1 – ligeira – 140-159/90-99 mmHg
Grau 2 - Moderada – 160-179/100-109 mmHg
Grau 3 – Grave – 180-209/110-119 mmHg
Grau 4 – Muito Grave - >210/> 120 mmHg
Estadio EvolutivoPré-Hipertensão - (0-30 anos) HFamiliar
HTA inicial – (20-40 anos) HTA
HTA estabelecida – (30-50 anos) HVE + ISE
HTA complicada – (>50 anos) Lesões orgãos alvo
PRIMÁRIA (>95%) / SECUNDÁRIA (<5%)
Repercussões nos Orgãos Alvo
Patologia Cardíaca – DVE, HVE, ISE, CMD, CI, ICC, disritmias
Patologia Cerebrovascular – I+M, AIT, AVC, Demência vascular
Patologia Ocular – I/II/III/IV (Keith-Wagener-Barker)
Patologia Renal - ALB, PROT, IRC
Patologia Vascular – Aterosclerose, aneurismas, DVP
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AVALIAÇÃO GLOBAL DO RISCO CARDIOVASCULAR
Componentes do Sistema de Farmingham
Sexo
Idade
Tabagismo
Níveis Tensionais
Colesterol
HDL
Glicemia em jejum
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AVALIAÇÃO GLOBAL DO RISCO CARDIOVASCULAR
Sistema de Farmingham
Risco Absoluto de Evento Coronário em 10 anos
Risco Muito Elevado > 20%
Risco Elevado > 10%
Risco Moderado < 10%
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DOENÇA CRÓNICA – para toda a vida
TERAPÊUTICA NÃO CURATIVA – para toda a vida
PREVENÇÃO DA DOENÇA VASCULAR
PRINCIPAL CAUSA DE MORTE NOS PAISES OCIDENTAIS
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HTA – sobrevida 20 anosHVE (60%) – sobrevida 5 anosICC (40%) – sobrevida 4 anosCI (20%) – sobrevida 5 anos
AVC (12%) – sobrevida 4 anosIRC (20%) – sobrevida 1 ano
Prevenção significativa na HTA moderada e graveRedução da mortalidade global (↓ 40%)
Redução da mortalidade cardiovascular (↓ 30%)Prevenção dos AVC (↓ 40%), ICC (↓ 30%), CI (↓ 20%)
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> 140/90 mmHg na consulta
> 135/85 mmHg em casa
> 125/80 mmHg no MAPA
> 130/80 mmHg na DM
> 125/80 mmHg na IRC
> 130/80 mmHg com DCV
> 130/80 mmHg com Lesão nos Orgãos Alvo
> 130/80 mmHg com Obesidade
> 130/80 mmHg com Dislipidemia
> 130/80 mmHg com mais de 55/65 anos
> 130/80 mmHg com H Familiar de DCV
OBJECTIVOS NO TRATAMENTO DA HTA
objectivos ambiciosos / participação activa e informada do doente
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MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
Reduzir a ingesta salina (< 6 g; < 3 g)
Correcção do excesso ponderal
Abandono do tabagismo e do consumo alcoólico excessivo
MEDIDAS FARMACOLÓGICASMEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Diuréticos Diuréticos
-Bloqueantes -Bloqueantes
IECAs e ARAsIECAs e ARAs
Bloqueadores dos Canais de CaBloqueadores dos Canais de Ca
Vasodilatadores DirectosVasodilatadores Directos
Individualizada
Idade J/I
Sexo F/M
Raça N/C
Obesidade
DM
Dislipidemia
CI
ICC
DCV
DVP
I Renal
Gravidez
Fármacos de acção prolongada
Monoterapia / Terapêutica combinada
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HTA LIGEIRA – monoterapia ao fim de 3 meses
HTA MODERADA/GRAVE – biterapia ao fim de 1 mes
A (IECA/ARA) C (BCC)
B (BB) D (DIUR)I. CARDIACA – Diurético
C. ISQUÉMICA – β-Bloqueante
DCV – Bloqueador Canal Cálcio
DVP – Bloqueador Canal Cálcio
DM – IECA/ARA
DISLIPID – IECA/ARA
IRC – Diurético / IECA /ARA
R NEGRA – Diurético
JOVENS – β-Bloqueante
MULHERES - Diurético
VELHOS - Diuréticos
GRAVIDEZ – Metildopa / Labetalol / BCC / βB
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As I review the exensive literature on the pathogenesis of primary hypertension published over the past 4 years since composing the previous edition of this book, a sense of futility arises.
Norman Kaplan, 2000
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TA DC RVP
PRELOAD IONOTROPISMO
Ingesta Na Excreção Na
Hiperactividade Simpática
agregação familiar (4x) - situação poligenética (60%)
RAA
Bomba Na-Li Bomba Na-K
Bomba Na-H Bomba Na-Ca 2+
Hiperinsulinsmo Insul-Resistência
ANP, BNP PGF2,PGI2
Alcóol, Café, Tabaco
EstrogéniosCa, P, Mg, Pb
= x
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Estrogénios
RAA
sodio
simpático
HI-IR
AlcóolCafé
Tabaco
Bomba Na-Li
ANP,BNP Ca, P, Mg, Pb
MOSAICO PATOGÉNICO DA HTA ESSENCIAL
O pesadelo do geneticista…
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HTA ESSENCIAL (>95%)
FACTORES DE INICIAÇÃO
Hiperactividade simpática
Hiperactividade do eixo RAA
Aumento da Ingesta/Retenção de sódio
Aumento das Resistências Vasculares Periféricas
FACTORES DE MANUTENÇÃO
Aumento resistências vasculares periféricas
(Bomba Na-Li, Na-H, Na-Ca)
(Factores de crescimento)
DIAGNÓSTICO
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HIPERTENSÃO ARTERIAL INAPROPRIADA
Antes dos 20 anos ou depois dos 50 anos
HTA grave ab initio (> 180/110 mmHg)
HTA rápidamente progressiva (HVE, FO II, cr > 1.5)
HTA resistente à terapêutica médica
Características particulares
a) doença renal; b) sopros renais; c) hipokaliemia;
d) evolução por crises; e) perda de peso; f) febre
g) doenças familiares
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HTA SECUNDÁRIA
DOENÇA RENAL – ureia, creatinina
DOENÇA RENOVASCULAR – sopros renais, renina/aldosterona, P. Captopril
CUSHING – obesidade troncular, diabetes, ACTH/cortisol, cortisol U, P. Dex
CONN / HIPERPLASIA – aldosterona/renina, ionograma, P. Sobrecarga salina
FEOCROMOCITOMA – paroxismos, perda de peso, metanefrinas U, cintigrafia
OBESIDADE – insulina/glicemia
HIP. CONG. SUPRARENAL – 11-Hidroxilase; 17-Hidroxilase, P. Synacthen
EXCESSO AP. DE MINERAL. – 11-HS-desidrogenase
HIPERALDO COR GLICOCORTICOIDES – 18-Hidroxilase, P. Synacthen
S. LIDDLE
COARTAÇÃO DA AORTA
DOENÇAS ENDÓCRINAS – SIHAD, acromeg., Hiper- Hipotir.,Hiperparat.
DOENÇAS NEUROLÓGICAS - Tumores, Traumatismos, Paraplegia, GB
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS – Policitemia, Mieloma Múltiplo
IATROGÉNICA OU TÓXICA – Fármacos, Drogas
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antes dos 20 anos ou depois dos 50 anos
HTA grave ab initio (> 180/110 mmHg)
HTA rápidamente progressiva (HVE, FO II, cr > 1.5)
HTA resistente à terapêutica médica
Características particulares
a) doença renal; b) sopros renais; c) hipokaliemia;
d) evolução por crises; e) perda de peso; f) febre
g) doenças familiares
HIPERTENSÃO ARTERIAL INAPROPRIADA
Ureia, creatinina, ionogramaRenina, aldosterona
Cortisol e Metanefrinas (U24h)
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HIPERTENSÃO ARTERIAL INAPROPRIADA
Antes dos 20 anos ou depois dos 50 anos
HTA grave ab initio (> 180/110 mmHg)
HTA rápidamente progressiva (HVE, FO II, cr > 1.5)
HTA resistente à terapêutica médica
Características particulares
a) doença renal; b) sopros renais; c) hipokaliemia;
d) evolução por crises; e) perda de peso; f) febre
g) doenças familiares
Menos de 5 anos de evolução
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Hipertensão Arterial
MAPA (24h)
HTA inapropriada
MMPI + LEFMMPI + LEF
Avaliação Laboratorial
Hemog + F. Renal+Ionograma + Ca+P + Lípidos + Glicemia
Insulina + F. Tiroideia + PTH + renina/aldosterona + ACTH/cortisol
Urina 24h - alb + cortisol + pept C + aldosterona + Metanef/AVM + Na/K
RX torax / ECG / Ecografia renal / Fundoscopia
P. SynacthenP. Synacthen P. CRHP. CRH P. Sobrecarga NaClP. Sobrecarga NaCl
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HTA Sim/NãoSim/Não
DURAÇÃO Recente/AntigaRecente/Antiga
GRAVIDADE Ligeira/Moderada/Grave/muito GraveLigeira/Moderada/Grave/muito Grave
R. CARDÍACA HVE/ISE/CI/IC/DisritmiasHVE/ISE/CI/IC/Disritmias
R. OCULAR I/II/III/IVI/II/III/IV
R. SNC IMT/AIT/AVC/DemênciaIMT/AIT/AVC/Demência
R. RENAL alb/proteinúria/IRalb/proteinúria/IR
OUTRAS Aneurismas/DVPAneurismas/DVP
OUTROS FR Sexo/Idade/Ob/DM/Disl/Tabg/HFSexo/Idade/Ob/DM/Disl/Tabg/HF
Score FarminghamScore Farmingham
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HTA IDIOPÁTICAHTA IDIOPÁTICA Sim/Não
Stress Sim/Não
Insulino-resistência Sim/Não
Hiperactividade RAA Sim/Não
Volume-dependente Sim/Não
HTA SECUNDÁRIAHTA SECUNDÁRIA Sim/Não
D. Renal Sim/Não
D. Renovascular Sim/Não
Feocromocitoma Sim/Não
Cushing Sim/Não
Conn Sim/Não
Coartação Aorta Sim/Não
D. Neurológica Sim/Não
D. Hematológica Sim/Não
Iatrogénica/Tóxica Sim/Não
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STRESS MAPA, MMPI, LEF,P. CRH -bloq
INSRES IMC,PC,AC, Homas Biguanidinas
HCSR P. Synacthen Dexam
GLUCO-RA P. Synacthen Dexam
RAA Renina/Aldosterona, P. Captopril IECAs, ARAs
VD P. Sobrecarga Salina Diuréticos
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HTA - resultados da avaliação (1-10)
1- Stress; 2 – Obesidade; 3 – Ins-Res; 4 – EnzimSR; 5 – ACTHd; 6 - RAA
HTAHTA COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES TIPOTIPO MECANISMOMECANISMO
1 SIM não ESSENCIAL 4
2 SIM SIM ESSENCIAL 2,4
3 SIM SIM SECUNDÁRIA Pílula
4 SIM não ESSENCIAL 2,3
5 SIM não ESSENCIAL 5,6
6 SIM SIM ESSENCIAL 1,2,3
7 SIM SIM SECUNDÁRIA Renovascular
8 SIM SIM SECUNDÁRIA Insuficiência aórtica
9 SIM SIM ESSENCIAL 3,4
10 SIM SIM ESSENCIAL 1
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HTA - resultados da avaliação (11-20)
1- Stress; 2 – Obesidade; 3 – Ins-Res; 4 – EnzimSR; 5 – ACTHd; 6 – RAA; 7- VD
HTAHTA COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES TIPOTIPO MECANISMOMECANISMO
11 SIM SIM ESSENCIAL 1,4,7
12 N N N N
13 SIM SIM SECUNDÁRIA Doença Renovascular
14 N N N N
15
16 SIM SIM SECUNDÁRIA Conn
17 SIM SIM ESSENCIAL 1,2,3
18 SIM SIM ESSENCIAL 1,5
19 SIM SIM ESSENCIAL 1,6
20 SIM SIM ESSENCIAL 3,7
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HTA - resultados da avaliaçao (21-30)
1- Stress; 2 – Obesidade; 3 – Ins-Res; 4 – EnzimSR; 5 – ACTHd; 6 - RAA
HTAHTA COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES TIPOTIPO MECANISMOMECANISMO
21 SIM N ESSENCIAL
22 N N N N
23 SIM SIM SECUNDÁRIA Conn
24 SIM N ESSENCIAL 1,3,4
25
26 N N N N
27 SIM N ESSENCIAL 1,3,4,6
28 SIM SIM ESSENCIAL
29 N N N N
30
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HTA - resultados da avaliação (31-43)
1- Stress; 2 – Obesidade; 3 – Ins-Res; 4 – EnzimSR; 5 – ACTHd; 6 - RAA
HTAHTA COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES TIPOTIPO MECANISMOMECANISMO
31 SIM N ESSENCIAL 1,4
32 SIM SIM SECUNDÁRIA Conn
33 N N N N
34 SIM N ESSENCIAL 2,5
35 SIM SIM ESSENCIAL 1,5
36 SIM SIM ESSENCIAL 1,2,5,6
37 SIM N ESSENCIAL 1,5
38 SIM N ESSENCIAL 1,5
39 SIM N ESSENCIAL 1,5,6
40 SIM N ESSENCIAL 1,2,3,5,6
41 SIM SIM ESSENCIAL 3,4
42 N N N N
43 N N N N
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43 doentes sucessivos
84% SF / 13% SM
3710 anos / 77 anos
HTA (74%)
63% Lesão Orgãos Alvo
SECUNDÁRIA (19%) ESSENCIAL (81%)
Sem Sem
MecanismoMecanismo
(8%) (8%)
Com mecanismo (91%)
Stress (56%)
Obesidade (28%)
IR (36%)
Enzimopatia SR (32%)
ACTHd (32%)
RAA (24%)
Volume-dependente (8%)
SEM HTA (26%)
Pilula (1)
Insuficiência aórtica (1)
Doença Renovascular (2)
Hiperaldosteronismo Primário (3)
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56
28
3632 32
24
8
Stress Ob IR HCSR ACTHd RAA VD0
10
20
30
40
50
60
70
MECANISMOS PATOGÉNICOS NA HTA ESSENCIAL
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TERAPÊUTICAS NÃO HABITUAIS NA HIPERTENSÃO ARTERIAL
3 - suprarenalectomias unilaterais
2 - colocação de stent vascular
1 - prótese valvular aórtica
1 - suspensão dos ACO
1 - Alprazolam
4 - Metformina
6 - Dexametasona
6 - Dexametasona + Metformina
2 – Alprazolam + Dexametasona
4 – IECAs
2 - Diuréticos
Com eficácia mantida comprovada no MAPA…
![Page 32: Le bal, 1960 Vieira da Silva. COMO AVALIAR UM DOENTE HIPERTENSO João Martin Martins, Sónia do Vale Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020101/552fc12b497959413d8d0e77/html5/thumbnails/32.jpg)
Mul-ti-tude, Vieira da Silva, 1972Mul-ti-tude, Vieira da Silva, 1972