le ritalin est-il la solution? · • confusion due possiblement à l’influence française...

1

Éthique et responsabilité sociale

dans le domaine de la santé:

quelles sont les influences qui

affectent la qualité

de la démarche réflexive?

Université Laval, jeudi 14 octobre 2010

1. Introduction

2. Démarche réflexive

(1ère partie):

premiers bilans

3. Responsabilité et

R&D en biotech

4. Responsabilité et

pratique clinique

5. Démarche réflexive

(2e partie):

un 3e axe d’analyse

6. Conclusion



Joël Monzée, Ph.D. [email protected] www.mrj-utopia.com

2

Introduction• Formations:

– 1er cycle en Enseignement (Theux)

– 2e cycle clinique en thérapie psychomotrice (Liège)

– 2e cycle recherche en neurokinésiologie (Sherbrooke)

– 3e cycle en neurophysiologie (Montréal)

– Post-doc en éthique biomédicale (INRS-ENAP)

– Diverses formations cliniques en psychothérapie

• Fonctions actuelles:– Directeur, Institut du dév. de l’enfant et de la famille

– Professeur associé, dépt de pédiatrie, Sherbrooke

– Chercheur, Laboratoire Santé, Éducation & SiH, Montpellier

• Recherches actuelles:– Évaluation des effets d’un programme de développement

psychomoteur au Lac St-Jean

– Problématiques éthiques de la « mésutilisation » de

médicaments et du bris du secret médical

– La fatigue de compassion

Introduction

3

Éthique Déontologie Droit Mœurs Morale

Autorégulation Hétérorégulation

Émergence Prescription

Démarche réflexive

• Boisvert et al. (2003) : outil d’analyse des

comportements professionnels dans la domaine de

l’administration publique.

• Objectifs:

clarification des concepts (instrumentalisation);

observation des comportements (archétypes) pour déterminer la

forme de régulation actuelle dans un milieu et les opportunités pour

développer une démarche éthique adaptée à ce milieu.

Hiérarchie Consensus

Éthique

Déontologie

Règles

Contrôle

Obéissance

Règles et normes

Discipline et obéissance

Résultats

Autonomie

Responsabilisation

Valeurs

Responsabilité

Transparence

Adapté de Boisvert et al. (2003)

Contrôle

prescrit

Régulation

émergente

Hypothèse


4


• R&D en biotechnologies

– Bio-ingénierie: transgénèse (CRSH – L. Létourneau, U. Laval)

– Biotechnologies (produits et méthodes) et performances sportives

(Gouvernement du Québec – Y. Boisvert, ENAP)

• Neuroéthique

– Neurosciences et neurotechnologies (CEST)

– TDAH et neuropharmacologie (IRSC)

– Nanotechnologie et santé du cerveau (IIREB)

– Neuropsychologie et généticisation (IIREB)

• Éthique clinique en santé mentale

– Enjeux éthiques de l’adéquation entre « interventions cliniques » et

« amélioration des performances humaines » (IRSC et IDEF)

– La régulation des comportements des professionnels de la santé

dans des dossiers sensibles: «mésutilisation» des médicaments,

confidentialité, etc. (IRSC et IDEF).

Démarche réflexive• Méthodologie:

– 20 à 30 acteurs du milieu étudié, regroupé en 5 catégories

• R&D: 20 répondants/secteur – chercheurs (universitaires et industriels), régulateurs,

promoteurs et « autres »;

• Interface: 30 répondants/secteur – médecins (famille et spécialistes), pharmaciens,

psychologues, diététiste, autres professionnels de la santé, journalistes, ministères et ordres

professionnels, enseignants ou entraîneurs.

– Entrevues semi-dirigées articulées autour de six grandes questions

(anonymat):

(1) Qu’est-ce que l’éthique, la morale et la déontologie?

(2) Qu’est-ce que la responsabilité sociale?

(3) Quels sont les enjeux spécifiques du thème abordé?

(4-6) Quels sont les comportements encouragés, à risque et à promouvoir?

– Enregistrement, retranscription et détermination des archétypes, des

perceptions, des croyances, des modes de fonctionnements objectifs et

subjectifs, des risques de fragilités, etc.;

– analyse en fonction de l’outil développé par Boisvert et coll. (2003).

– Certificats d’éthique (U. Laval, INRS, ENAP et U. Montréal).

5

Responsabilité et R&D en biotech• Principaux résultats (1):

– Il existe une grande confusion autour des concepts d’éthique, de morale et

de déontologie:

• manque de formation, même si les acteurs rencontrés respectent les fondements

de ces concepts,

• confusion due possiblement à l’influence française (greco-latine) et anglaise;

– Le concept de responsabilité sociale est très bien accueilli par les

répondants:

• transcender les valeurs éthiques et les principes moraux qui guident les acteurs

au long du processus de R&D et de transfert de connaissance,

• aborder plus facilement les questionnements éthiques dans un contexte

d’application concrète (opérationnel),

• offrir une meilleure compréhension du sens de la réflexion sur les

comportements personnels et professionnels dans le milieu de la R&D

biomédicale.

– Hors milieu universitaire, il y a une méconnaissance des « structures

d’évaluation éthique » concernant les recherches universitaires chez l’être

humain (CER), les animaux (CBSA) ou les plantes (?).

• Principaux résultats (2):– Globalement, nous avons apprécié l’intégrité des répondants:

• ceux qui travaillent dans des « secteurs hors normes » se sont donnés un cadre

de référence malgré l’absence de directives institutionnelles;

• les entreprises dérivées gérées par des universitaires semblent plus soucieuses

de la réflexion éthique;

• paradoxalement, la plupart affirment attendre les normes ou se baser sur les

directives si elles existent (approche déontologique);

– Comment expliquent-ils les risques de « dérive » du milieu?

• « publish or perish », alors que les résultats négatifs ne sont pas publiés (impact

sur l’actionnariat et refus des revues);

• rentabilité du laboratoire ou de l’entreprise face à la concurrence;

• pression pour séduire (recapitalisation), puis satisfaire les actionnaires;

• absence et craintes de normes claires (fédéral);

• isolation des acteurs et départementalisation des institutions;

• croyance que l’éthique « va de soi » dans le milieu universitaire;

• faible reconnaissance et soutien institutionnels pour la réflexion éthique;

• rôle ambigu des agences gouvernementales (promotion vs protection).

Responsabilité et R&D en biotech

6

• Principaux résultats (3):– Quelle responsabilité pour les acteurs de la R&D?

• une mésutilisation de leurs découvertes les consterne, car ce n’était pas leur

intention initiale…;

• certains affirment n’avoir aucune responsabilité, car ils sont loin de la

commercialisation et de l’utilisation des produits;

• d’autres estiment qu’ils ont leur part de responsabilité à l’endroit où ils agissent,

car la recherche comporte des risques qu’ils ont à assumer;

• publier tous les résultats pourraient être leur part de responsabilité.

– La prise excessive de médicaments inquiètent les acteurs:

• malaises: « le recours à la médication, alors qu’on est en santé, reflète l’impact

du stress de notre société actuelle »; « tous les médicaments sont dopants si on

est pas malades »; « je suis mal à l’aise devant les publicités présentant les

produits »; « le budget marketing m’effraie »…;

• banalisation des effets secondaires, trop grande vulgarisation, effets à long

terme inconnus;

• crainte d’une culture encourageant la performance à tout prix, alors que le

patient demande une solution « rapide et sans effort »;

• questionnements quant au rôle des médecins et des compagnies.


• Principaux résultats (4):– malgré les réticences initiales (temps consacré), de nombreux répondants

sont favorables à la réflexion multidisciplinaire sur les enjeux éthiques

touchés par leurs recherches:

• ceux qui y ont participé nomment que la démarche les a enrichis,

• plusieurs répondants nous ont remerciés après l’entrevue, car rien que de

répondre aux questions, cela les avait interpellés,

• souhait que plus d’informations puissent circuler de manière à mieux comprendre

les multiples enjeux (sortir de la polarisation des débats);

– besoin d’outils concrets pour sensibiliser et améliorer la réflexion éthique et

le sens de la responsabilité sociale;

– la protection de l’image pourrait encourager une réflexion éthique plus large,

voire un fonctionnement type « parties prenantes », certaines divulgations

(ex. CERA), etc.;

– accroître les moyens pour les structures CER et CBSA;

– internationaliser les débats, de manière à ce qu’il y ait une convergence des

directives données aux différents acteurs (ex. lutte contre le dopage

sportif)…


7

Éthique Déontologie Droit Mœurs Morale

Autorégulation Hétérorégulation

Émergence Prescription

Pouvons-nous remettre en question

nos interventions cliniques?

Quels seraient les points de repères?

Quelles sont les moeurs au niveau de

l’intervention?

Québec vs Canada

International

Au niveau de l’intervention, la plupart

des débats sont polarisés (bien vs

mal) – comment en sortir?

Existe-t-il des faiblesses dans nos

choix d’intervention thérapeutique?

Aspect légaux

Aspects déontologiques

Responsabilité et pratique clinique

Responsabilité et pratique clinique• Le bris du secret thérapeutique chez les enfants:

– Quelles sont les tendances internationales?

– Quelles sont les comportements observés à propos des enfants?

– Quelles sont les différences entre le milieu éducatif et le milieu de la

santé?

• Le rôle des professionnels de la santé dans processus

d’évaluation diagnostique, de prescription de médicaments

et d’orientation de l’intervention thérapeutique:

– Quelles sont les perceptions, les croyances et les archétypes qui

limitent ou facilitent la réflexion éthique quant à l’utilisation des

biotechnologies en santé mentale?

– Quelles sont les responsabilités du milieu clinique quant à la

mésutilisation des produits biotechnologiques?

– Quelle est la part de responsabilité des compagnies et du public?

– Quel est l’impact de l’organisation sociale actuelle, où

l’individualisme, la concurrence et la performance sont priorisés

(modulation de l’offre et de la demande)?

8

Responsabilité et pratique clinique• Principales pistes de réflexion:

– Les professionnels sont-ils suffisamment bien formés?

• la formation de base à l’université est-elle adéquate?

• est-il normal que la formation continue implique fréquemment les

compagnies pharmaceutiques (ex. délégués commerciaux)?

• comment réduire la complexité de l’analyse et de l’intégration des

études scientifiques parfois contradictoires?

– Quel est l’impact de la structure du système de santé?

– Quel est l’impact de la surcharge du système de santé et des

services sociaux?

– Quel est l’impact de la volonté de maintenir des services médicaux

« gratuits »?

– Quelles sont les difficultés qui ralentissent les remise en question de

nos interventions professionnelles?

– Quel est l’impact de l’utilisation du DSM-IV vs le PDM?

– Quel est l’impact du vécu, des fragilités, des croyances et des

perceptions des professionnels de la santé?

Adapté de Fougeyrollas et al. (1996), SCCIDIH (1998) et Monzée (2010)

Habitudes de vieParticipation sociale ou situation de handicap

Facteurs personnels

Facteurs de risque

Facteurs

environnementaux

Causes

Système

organique

Intégrité ou

déficience

Aptitudes

Capacité ou

incapacité

Facilitateurs ou

obstacles

?


Thérapie ou dopage?

9

Aux USA:

- 3 millions d’enfants étaient sous psychostimulants en 2004, 5 millions en 2007 et 8 millions en 2009;

- la proportion d’enfants sous antidépresseurs est passée de 3,5% à 7% entre 2001 et 2004.

Mondial:

- La chiffre d’affaires annuel de la vente de psychostimulants atteint 4,5 milliards US.

Évolution relative de la consommation

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Po

urc

en

tag

e

Provinces anglophones Québec

Nombre de prescriptions au Canada

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

No

mb

re d

e p

rescri

pti

on

s (

/an

)

Provinces anglophones QuébecIMS-Canada


Effets inhibiteurs du Ritalin


10

1

23

+-

Ritalin

Amphétaminiques

Adderall


• L’utilisation des biotechnologies, jusqu’où est-ce acceptable?

• Trois niveaux (McGee et Maguire 2001):– implantation de prothèses sensorielles (surdité ou

cécité) et motrices (Parkinson),

– implantation de systèmes électrobiophysiques(tétraplégie, hémiplégie, etc.),

– implantation pour stimuler des fonctions en santé.

• Démarche réflexive sur nos pratiques (Monzée 2007, 2010):– si cela semble acceptable pour les deux premiers

niveaux, qu’en est-il du troisième?

– peut-on comparer ce 3e niveau au dopage?

– est-ce que médicamenter un enfant pour des difficultés d’ordre psychosocial (axe 4 du DSM-IV) ne serait pas une forme de dopage?

– est-ce que médicamenter un enfant pour répondre à la pression parentale et scolaire est acceptable?

– quand franchissons-nous la ligne de l’inacceptable?


11

Adapté de Fougeyrollas et al. (1996), SCCIDIH (1998) et Monzée (2010)

Habitudes de vieParticipation sociale ou situation de handicap

Facteurs personnels

Facteurs de risque

Facteurs

environnementaux

Causes

Système

organique

Intégrité ou

déficience

Aptitudes

Capacité ou

incapacité

Facilitateurs ou

obstacles

? Axe 4


• Les fragilités des organisations publiques et privées:– le fonctionnement départementalisé;

– la courte ou longue durée des projets de recherche;

– la méconnaissance des autres expertises;

– la diabolisation de ceux qui portent un regard critique;

– le « publish or perish » ou le refus de publier les résultats négatifs;

– la structure de financement;

– les doubles chapeaux;

– le non-renouvellement des médicaments « blockbusters »;

– la crise économique;

– etc.

• Les fragilités des individus:– l’individualisme, plutôt que le sens commun;

– la performance, plutôt que l’implication;

– la concurrence, plutôt que la collaboration saine;

– la reconnaissance du groupe, plutôt que l’auto-valorisation;

– le conformisme, plutôt que le regard critique;

– etc.


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Éthique

Déontologie



Structure organisationnelle


Éthique

Déontologie

Faible mentalisation

Psychopathologies

Mentalisation optimale

Santé psychique optimale

M208

M201


3e axe:

capacité de se

responsabiliser

13

Conclusion

• « Ce n’est pas la connaissance

qui est dangereuse,

mais l’usage que l’on en fait.

Les scientifiques, et désormais

la société toute entière, ont

entre leur mains la

responsabilité qui découle de

ce constat. » (Mattéi, 1994)

• On parle d’éthique et de

déontologie, mais que faire

lorsque les structures

institutionnelles sont

dysfonctionnelles et qu’elles

contribuent à stimuler les

pathologies individuelles?


dans le domaine de la santé :

quelles sont les influences qui

affectent la qualité

de la démarche réflexive ?


le ritalin est-il la solution? · • confusion due possiblement à l’influence française...

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