lectura critica
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LECTURA CRÍTICA DE ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
• Herramienta imprescindible para todos los profesionales sanitarios que deben tomar decisiones en su práctica diaria.
• Es el proceso de evaluar e interpretar la evidencia aportada por la literatura científica, considerando sistemáticamente los resultados que se presentan, su validez y su relevancia para el trabajo propio.
La MBE es un proceso que consta de 5 pasos
Búsqueda y
selección de la
mejor información
que sirva para
responder la
pregunta
Análisis crítica
de la evidencia:
Su validez,
impacto y
aplicabilidad
Formular una pregunta clínica: Convertir la necesidad de
información en una pregunta que pueda
ser respondida Paciente
Evaluar la efectividad y la eficiencia de los
pasos 1- 4.
Toma de decisiones: Integrar la apreciación crítica, la pericia profesional y los valores del
paciente.
Lectura crítica de artículos
Objetivo:
₋ Descubrir si el método y los resultados de la investigación son suficientemente validos para producir información útil.
¿Pueden
aplicarse los
resultados a la
asistencia de
los pacientes?
¿Son validos los
resultados?
¿Qué
resultados?
Valoración crítica de la literatura científica
Valoración crítica
• ¿Son validos los resultados? ₋ Evaluar la validez implica comprobar
que los resultados corresponden a una estimación NO SESGADA del efecto
• ¿Que resultados? ₋ Magnitud de los resultados ₋ Precisión del efecto (IC 95%)
• ¿Pueden aplicarse los resultados para la asistencia de mis pacientes? – Validez externa
Guías de valoración crítica de artículos
http://www.redcaspe.org/
Critical Appraisal Skills Programme España” (CASPe)
Seleccionar Materiales CASPe
http://www.redcaspe.org/drupal/
Materiales CASPe
Preguntas para valorar la literatura
científica
Herramientas de Lectura Crítica
Lectura Crítica de Ensayos Clínicos
Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA)
Es un estudio experimental en el que se aplica una intervención a un grupo de pacientes (grupo experimental) y el resultado se compara con el
obtenido en un grupo idéntico de pacientes (grupo control) que recibe otra intervención.
¿Son validos los resultados del ensayo?
• La validez habla de la "veracidad" de la información.
• Valorar la validez interna del estudio implica analizar si la metodología empleada es la más adecuada para la conseguir el objetivo del estudio.
• Un estudio es válido si el modo en que ha sido diseñado y realizado hace que los resultados NO estén SESGADOS, es decir, nos da una 'verdadera' estimación de la efectividad clínica.
Sesgo (Bias)
Error sistemático.
Problema del diseño del estudio que produce una tendencia a obtener resultados “desviados” del auténtico o verdadero.
Este error es de mayor repercusión sobre la veracidad de los datos, dado que aleja los resultados de la verdad y hace que la investigación concluya equivocadamente asociaciones que no son ciertas.
1
Muestra
Población
1. Pregunta Clínica 2. Aleatorización 3. Secuencia de aleatorización oculta 4. Enmascaramiento 5. Seguimiento completo 6. Análisis por intención a tratar
2
3
4 5 6
Diseño Ensayo Clínico Aleatorio
Mg. Percy Cruzado Lescano 16
Características básicas
1. Prospectivo
2. Controlado
3. Aleatorizado
4. Doble ciego
Aleatorización o randomización
• Procedimiento sistemático y reproducible por el cual los
sujetos participantes en un ensayo clínico son distribuidos al
azar en los distintos grupos de tratamiento.
• Para que la aleatorización sea eficaz:
Tamaño muestral suficientemente grande.
Método de asignación aleatoria no predecible.
Método de aleatorización sea enmascarado.
• VENTAJAS:
Grupos similares.
Elimina sesgo de selección en la asignación de
pacientes.
Metodos de aleatorización:
Asignación aleatoria simple.
Asignación aleatoria estratificada.
Asignación aleatoria por bloques.
Asignación aleatoria por minimización
Aleatorización o randomización
Proceso por el que se oculta el tipo de tratamiento que el participante recibe
en el ensayo
Abierto Simple Doble Triple
ciego ciego ciego
Enmascaramiento
Paciente
Investigador
Analista de datos
Dr. Esteve Fernández. Epidemiología y demografía sanitaria
Cegamiento o enmascaramiento
Comparabilidad inicial de grupos
• Los grupos deben ser similares en todo excepto en el tratamiento
que reciben.
• Debe haberse evaluado la comparabilidad inicial de los grupos por
los factores pronósticos, ya que la asignación aleatoria no asegura
que se haya producido una distribución equilibrada de todas las
variables relevantes, especialmente cuando el número de
participantes es bajo.
• Si los grupos presentan algunas diferencias importantes por algún
factor fuertemente asociado con el pronóstico, aunque no sea
estadísticamente significativo, la validez del estudio puede verse
comprometida.
Seguimiento completo
En el desarrollo de todo ensayo clínico se producen pérdidas
en el seguimiento, que pueden afectar a la VALIDEZ del
ensayo.
Para garantizar la VALIDEZ INTERNA de un estudio:
• El seguimiento de los pacientes debe ser igual, en todos
los brazos del ensayo.
• Es necesario hacer un análisis de:
– Abandonos o pérdidas (dropouts): pacientes que
interrumpen el tratamiento.
– Retiradas (withdrawals): sujetos que deben abandonar
por la aparición de reacciones adversas.
Los grupos deben ser comparables al final del seguimiento.
Análisis por intención de tratar (AIT)
• Consiste en incluir en el análisis a todos los pacientes en los
grupos en los que fueron aleatoriamente asignados con
independencia de que:
– Cumplieran, o no, los criterios de entrada.
– Del tratamiento que realmente recibieron.
– Abandonaran el tratamiento.
– Se desviaran del protocolo.
SE ASUME QUE:
La falta de adherencia al protocolo se distribuye por igual en los
distintos grupos del ensayo.
El AIT es una estimación del efecto más cercano a la práctica
clínica.
OBJETIVO:
• Evitar la disminución de la validez interna del ensayo por perdidas
importantes después de la aleatorización.
– Análisis de los resultados en condiciones más reales.
VENTAJAS:
– Preserva los beneficios de la aleatorización. (grupos comparables en
todos los factores pronósticos excepto en la intervención a estudio).
– Menor sesgo de la magnitud real del efecto.
– Admite la existencia de situaciones no ideales.
USO INADECUADO DEL AIT:
– Ensayos que evalúan efectos adversos. (diluye el efecto).
Iñaki Pérez. Senior Statistician
Servei de Malalties Infeccioses Hospital Clínic de
Barcelona
Análisis por intención de tratar (AIT)
¿Cuáles son los resultados?
MEDIDAS RELATIVAS
• OR (“Odds Ratio”)
• RR (Riesgo Relativo)
• HR (Hazard Ratio)
• RRR (Reducción Relativa del Riesgo)
• RAR (Reducción Absoluta del Riesgo o Diferencia de Riesgo)
• NNT (Número Necesario de pacientes a Tratar)
Magnitud del efecto (estimación puntual)
MEDIDAS ABSOLUTAS
• El ODDS RATIO (OR) es la razón de probabilidades.
• El OR es la razón entre la odds de exposición de los casos y la odds de exposición de los controles.
El significado de la ODDS RATIO en los estudios de casos y controles es similar al del RIESGO RELATIVO en los estudios de incidencia, la OR es un estimador del RR que hubiéramos obtenido en un estudio de cohortes equivalente.
ODDS RATIO
Odds Ratio (Razón de productos cruzados)
Relación entre el consumo de carne roja y cáncer de colon
Expuestos ≥ 4 raciones/sem
No expuestos < 4 raciones/sem
Total
Casos (Enfermos) 594 732
1326
Controles (No enfermos) 679 1345
2024
Total 1273 2077 3350
Odds casos = posibilidad de enfermar entre los expuestos Odds controles = posibilidad de enfermar entre los no expuestos
Interpretación del valor del Odds Ratio (OR)
Valor Odds Ratio Tipo de asociación
1 No evidencia de asociación
Mayor de 1 Asociación positiva
Menor de 1 Asociación negativa
La interpretación del OR (valor oscila: 0 a ∞):
0 1 ∞
Valor nulo
Asociación negativa Asociación positiva
+
NOTA: El efecto o evento que se está midiendo puede ser adverso (ejm. muerte, discapacidad) o deseable (ejm. dejar de fumar).
RIESGO RELATIVO (RR)
• El Riesgo relativo es la razón de incidencias.
• Es el cociente del valor de la incidencia de los eventos entre los expuestos y la incidencia de los no expuestos.
RR = _ _Incidencia de evento expuesto (grupo problema)
Incidencia de evento en no expuestos (grupo control)
• Se utiliza en estudios analíticos prospectivos. • Es el estimador más usado en los ensayos clínicos.
Resultado de un ensayo clínico aleatorio que compara el tratamiento de várices esofágicas con
escleroterapia endoscópica y ligadura
Intervención Resultado (Eventos)
Total Muerte Sobreviviente
Ligadura (grupo problema)
18 46 64
Escleroterapia (grupo control)
29 36 65
Total 47 82 129
NEMJ: 1992: 326; 1527-1532
UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA CLINICA UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA
Análisis de resultados ensayo clínico aleatorio que compara el tratamiento de várices esofágicas con escleroterapia endoscópica y ligadura (tabla de contingencia 2 x 2)
Exposición
Evento
TOTAL
Muerte Sobre-
viviente
Ligadura (grupo problema)
18 46 64
Esclerotera
pia (grupo control)
29 36 65
281.064
18exp I
446.065
29ControlI
Riesgo relativo:
63.0446.0
281.0RR
Incidencia del evento en el grupo
problema (ligadura):
Incidencia del evento en el grupo
control (escleroterapia):
Riesgo Relativo
44.6%
28.1%
El uso de la ligadura tiene una incidencia de muerte de 0.63 respecto de la escleroterapia.
Interpretación del valor del Riesgo Relativo (RR)
Valor (RR) Tipo de asociación
1 No evidencia de asociación
Mayor de 1 Asociación positiva
Menor de 1 Asociación negativa
La interpretación del RR (valor oscila: 0 a ∞):
0 1 ∞
Valor nulo
Asociación negativa Asociación positiva
+
0 1 ∞
Valor nulo
Asociación negativa Asociación positiva
OR o RR = 1 Sin efecto
Evento adverso (muerte, IAM, ACV, etc..) OR o RR < 1: efecto beneficioso OR o RR > 1: efecto perjudicial Evento deseable (curación, mejora calidad vida, etc..) OR o RR < 1: efecto perjudicial OR o RR > 1: efecto beneficioso
Interpretación de OR y RR
Reducción del riesgo relativo (RRR)
• Mide en que proporción se ha reducido el riesgo por el tratamiento experimental frente al control.
(Icontrol – Iexperimental) x 100
Icontrol
Para el ejemplo: %RRR = (0.446 – 0.281)/0.446 x 100 = 37%
RRR =
Reducción absoluta del riesgo (RAR)
• La RAR es la diferencia en riesgo entre el grupo control y el grupo experimental .
RRA= Icontrol – Iexperimental
%RRA = (Icontrol – Iexperimental) x 100
Para el ejemplo: %RRA = (0.446 – 0.281) x 100 = 16.5%
• Mide el número de casos que se previenen por el tratamiento experimental frente al control
Reducción absoluta del riesgo (RAR)
César A. Gutiérrez Villafuerte Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, UNMSM
• Medida de eficacia
• Nº personas que se necesitarían tratar con un tratamiento específico (ej. Aspirina a quien ha sufrido un ataque cardíaco) , para producir, evitar una ocurrencia ADICIONAL de un evento determinado (ej. Prevención de muerte)
NNT= 1/RAR
37
Número necesario a tratar (NNT)
Dra. Beatriz Calderón Hernanz
Ejemplo:
Riesgo en el grupo control es 0.446
Riesgo en el grupo tratado es 0.281
RAR: 0.165
NNT = 1/0.165 = 6
Para evitar una muerte se necesitarán tratar 6 pacientes.
Los tratamientos de mayor relevancia clínica implican tratar a pocos individuos mientras que en los menos relevantes se
necesitará tratar a muchos individuos.
Riesgo instantáneo (“hazard ratio - HR”)
• Expresa la relación de eventos entre los dos grupos comparados, no en un punto particular del estudio, sino como una medida final que sintetiza esta relación a través de los diferentes intervalos de seguimiento.
• Es una medida relativa que abarca todo el periodo de seguimiento, asumiendo que la relación es constante en el tiempo
• “Tiempo transcurrido hasta la aparición de un suceso” (time-to-event).
• A menudo se utiliza en los ensayos clínicos para medir la supervivencia.
• La interpretación de este cociente es muy similar al del riesgo relativo (RR).
HR = 0,73 (IC95% 0,56-0,95)
p=0,018
↑ mediana = 19,7
meses
Bonner et al. N Eng J Med 2006;354(6):567-78
Bonner et al. Lancet Oncol 2010;11(1):21-8
Análisis de Supervivencia:
Interpretación de ensayos en Oncología y Terapia
Cardiovascular
Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92.
Reunión técnica internacional: evaluación y selección de medicamentos
Intervalos de Confianza
El Intervalo de Confianza (IC) da una medida de la precisión (o
incertidumbre) de los resultados del estudio para hacer inferencias
sobre la población de todos estos pacientes.
Es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud
del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado
de seguridad. A menudo se habla de IC 95%. Quiere decir que
dentro de ese intervalo se encontraría el verdadero valor del efecto
en el 95% los casos. O que tenemos una seguridad del 95% de
que el verdadero valor estará entre los límites de ese intervalo.
A mayor tamaño de muestra, mayor precisión y se tendrá un
intervalo de confianza más pequeño.
¿Qué precisión tienen los resultados?
DCBRRIC
111
A
11.96exp %95
inferior Limite
0.39
superior Limite
1.01
Intervalo de
confianza del 95%
0.63
Estimación puntual
-0.8 -0.9 0 1 2 0 3 Riesgo Relativo
Cuanto más estrecho es el IC, mayor es la precisión
con la que se estima el efecto en la población.
Valor de p
Alternativa al azar:
Qué probabilidad existe
que el resultado haya
sido por el azar
Significancia Estadística
Los valores “p” miden la fuerza de la evidencia en contra de la hipótesis nula, entre más pequeño el valor p, más evidencia vs
la hipótesis nula.
H0 : Problema = Control
H1 : Problema ≠ Control
Interpretación del p-valor: Si el valor de p < 0,05,
entonces es posible rechazar la hipótesis nula
Calculadoras para medir la magnitud y precisión de los
resultados
Herramientas
Calculadora de para el análisis
de los resultados de
ensayos clínicos
¿Pueden aplicarse los resultados para la asistencia de mis pacientes?
Aplicación de resultados
✓A mi paciente
✓A mi área
✓A mi país
Ensayo Clínico
Rev. méd. Chile v.128 n.7 Santiago jul. 2000
..
1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?
Una pregunta debe definirse en términos de:
- La población de estudio. - La intervención realizada.
- Los resultados considerados.
Conocer la eficacia, seguridad y costos de dos esquemas de antimicrobianos: cefuroxima (CFP de segunda generación) y cefradina (CFP de primera generación) en el tratamiento de la pielonefritis aguda del embarazo.
Objetivo del Estudio
Pacientes
Embarazadas entre 12 y 34 semanas de gestación con el diagnóstico de pielonefritis aguda Se definió como pielonefritis aguda al cuadro clínico con fiebre (temperatura axilar > de 38°C), calofríos, dolor lumbar a la puñopercusión y sedimento de orina con bacterias y leucocitos polimorfonucleares. La comprobación diagnóstica se efectuó con el urocultivo. La edad gestacional fue determinada por la historia menstrual y biometría fetal ultrasonográfica antes de las 24 semanas. Criterios de exclusión. Uso de antibióticos durante 30 días previos, existencia de otra enfermedad infecciosa concomitante, hipersensibilidad y resistencia de los uropatógenos aislados a los antimicrobianos usados, deterioro de la función renal (creatinina > de 1,4 mg), parto prematuro durante el tratamiento de la pielonefritis, signos clínicos de sepsis y/o insuficiencia respiratoria y malformación fetal.
Intervención - Comparación
Randomización y manejo de las pacientes: Las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y aceptaron participar en este trabajo fueron randomizadas alternadamente a recibir cefradina o cefuroxima (Curocefâ GlaxoWellcome) según estricto orden de ingreso. Cefuroxima, se administró en dosis de 750 mg cada 8 h intravenosa por 72 h (dilución 100 cc S. Glucosado 5%) perfundida en 20 min. Se continuó con cefuroxima axetil 250 mg cada 12 h oral por once días hasta completar 14 días de tratamiento. La cefradina se administró en dosis de 1 g cada 6 h intravenosa por 72 h. Se continuó con 500 mg cada 8 h oral por once días hasta completar 14 días de tratamiento. Se prolongó la terapia antimicrobiana intravenosa a 5 días, con persistencia de fiebre, bacteremia al ingreso y/o vómitos.
Medición de los resultados. La eficacia y seguridad de ambos esquemas antimicrobianos se midieron analizando la evolución intrahospitalaria: días de estadía, días de fiebre, días de terapia intravenosa; la curación clínica (señalando el día de ocurrencia), fracaso y mejoría clínica; la curación bacteriológica, el fracaso y reinfección bacteriológica y la recurrencia de nuevos episodios de infección urinaria. Se calculó el costo de los antibióticos usados, el costo de la hospitalización que incluye costos de tratamientos y hospitalizaciones por fracaso bacteriológico y reinfección y costo total.
Resultados de interés (Outcomes)
Resultados de interés (Outcomes)
Criterios de eficacia en la evaluación del tratamiento antibiótico: Se consideraron variables microbiológicas y clínicas. Curación o erradicación microbiológica definida como la desaparición del patógeno inicial en el urocultivo a las 48 h de finalizado el tratamiento y urocultivo negativo a los 28 días. Fracaso microbiológico fue definido como la persistencia del patógeno inicial en el urocultivo a las 48 h de finalizado el tratamiento. Reinfección correspondió a la desaparición del patógeno inicial en el urocultivo a las 48 h de finalizado el tratamiento y urocultivo positivo a los 28 días a la misma bacteria u otra de especie diferente.
Resultados de interés (Outcomes)
Curación clínica fue definida como la desaparición de los síntomas y signos iniciales finalizado el tratamiento y ausencia de molestias a los 28 días. Mejoría clínica correspondió a la desaparición de los síntomas y signos clínicos de pielonefritis y su reaparición dentro de los 28 días de terminado el tratamiento. Fracaso clínico se estableció a la persistencia de la fiebre y compromiso del estado general cumplidas 96 h de tratamiento intravenoso y/o aparición de signos clínicos de sepsis y/o insuficiencia respiratoria. Recurrencia se definió como la aparición de nuevo episodio de infección del tracto urinario luego de tener cultivo de orina negativo a los 28 días de terminado el tratamiento.
2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? - ¿Se mantuvo oculta la secuencia de
aleatorización?
Asignación aleatoria (azar)
Cada paciente tiene la misma probabilidad a
priori de recibir uno u otro tratamiento
Evita SESGO de SELECCIÓN
Randomización y manejo de las pacientes: En la evaluación inicial se consignaron signos vitales basales y se solicitaron hemograma, VHS, glicemia y creatininemia. Las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y aceptaron participar en este trabajo fueron randomizadas alternadamente a recibir cefradina o cefuroxima (Curocefâ GlaxoWellcome) según estricto orden de ingreso.
3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que
entraron en él?
- ¿El seguimiento fue completo? - ¿Se interrumpió precozmente el estudio?
- ¿Se analizaron los pacientes en el grupo al que fueron aleatoriamente asignados?
Curación o erradicación microbiológica definida como la desaparición del patógeno inicial en el urocultivo a las 48 h de finalizado el tratamiento y urocultivo negativo a los 28 días. Curación clínica fue definida como la desaparición de los síntomas y signos iniciales finalizado el tratamiento y ausencia de molestias a los 28 días.
Características de la población y exclusiones: ciento once pacientes fueron enroladas en este estudio. Diez mujeres fueron excluidas (seis del grupo cefradina y cuatro del grupo cefuroxima): un caso letal de malformación fetal, una paciente que no cumplió el tratamiento antibiótico, un caso de infección urinaria baja, tres mujeres con pérdida de seguimiento, tres pacientes con resistencia bacteriana a la cefradina y asignadas a recibir esta droga, y un caso de erupción cutánea secundaria al uso de cefuroxima.
4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento
los pacientes, los clínicos y el personal del estudio?
Cegamiento significa que las personas involucradas en el
estudio no saben qué tratamiento se les dio a los
pacientes.
Evita SESGO de REALIZACIÓN.
NO SÉ PUEDE SABER
5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo?
En términos de otros factores que pudieran tener efecto sobre el resultado: edad, sexo, etc.
Las características basales de ambos grupos deben ser similares para todas las características pronósticas excepto si recibieron o no el tratamiento experimental.
Es una buena manera de comprobar que la asignación al azar dio lugar a grupos similares.
6. ¿Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados de
igual modo?
Valorar las co-intervenciones.
Evita el SESGO de REALIZACIÓN.
Criterios de alta y seguimiento de las pacientes: El alta del hospital se dio luego de cumplida la administración de la terapia antibiótica intravenosa, con paciente en buen estado general y afebril por 48 hrs. En seguida las embarazadas fueron citadas a control regular en la policlínica de infecciones de la Unidad de Alto Riesgo obstétrico. Se realizó urocultivo y sedimento de orina 2° chorro a las 48 hrs y a los 28 días de finalizado el tratamiento antibiótico. Para seguir luego mensualmente los dos primeros meses pos tratamiento y cada dos meses hasta el parto.
Tipos de Sesgo
¿Cuáles son los resultados?
7. ¿Es muy grande el efecto del tratamiento?
¿Qué resultados se midieron? Analizar en que forma se comunican los resultados, su adecuación y magnitud del efecto: RR, OR, RAR, NNT, en el caso de variables binarias (TVP si/no, etc). Diferencia de medias, de medianas etc. en el caso de variables continuas
(tiempo de supervivencia libre de enfermedad, puntuación escala calidad de vida, etc.).
8. ¿Cuál es la precisión de este efecto?
¿Cuáles son sus intervalos de confianza (IC 95%)?
Resultados de Eficacia:
Resultados de Eficacia:
Resultados de seguridad:
Efectos colaterales observados con las drogas: la paciente con erupción cutánea a cefuroxima y otra que presentó vómitos con la cefradina oral y obligó a prolongar la terapia intravenosa.
Aplicabilidad del ensayo clínico
Validez externa
¿Puedo usar estos resultados en el cuidado de mi paciente?
9. ¿Pueden aplicarse estos resultados
en tu medio o población local?
¿Son los pacientes del estudio suficientemente similares a los de nuestro centro?
Ver criterios de inclusión/exclusión y tabla de características basales de los pacientes.
¿Son las pautas de tratamiento estudiadas y la forma de seguimiento adecuadas para realizarlas en mi centro con los medios de que dispongo?
10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica?
¿Se comunican en el artículo resultados de todos los aspectos que consideras importante conocer en tus pacientes, incluyendo los efectos secundarios adversos de los tratamientos?
En caso negativo, ¿puede su desconocimiento afectar tu toma de decisiones?.
11. ¿Los beneficios a obtener justifican los
riesgos y los costos?
La experiencia personal y el conocimiento del medio profesional propio es muy importante para responder a esta ultima pregunta.
“De acuerdo a los resultados de este estudio en la pielonefritis aguda
del embarazo es recomendable el uso de cefuroxima, porque a igual costo total de tratamiento que con cefradina es más eficiente y la resistencia bacteriana es menor. Asimismo, aumenta la curación bacteriológica, disminuye el fracaso y reinfeccción bacteriológica y permite una mejoría clínica más rápida de modo que la paciente pueda reintegrarse prontamente a su familia.”