lejringskomplikationer - region nordjylland · web viewlejringskomplikationer beskrivelse af...

LejringskomplikationerBeskrivelse af tryksår........................................................................................................................................ 1Faktorer der i øvrigt har betydning.................................................................................................................... 1Trykudsatte partier ved forskellige lejringer......................................................................................................3Udsatte patienter.............................................................................................................................................. 3

Stadieinddeling af trykspor og tryksår...........................................................................................................3Compartmentsyndrom...................................................................................................................................... 4

Definition....................................................................................................................................................... 4Observationer – symptomer.......................................................................................................................... 4Undersøgelser.............................................................................................................................................. 4Behandling.................................................................................................................................................... 4

Nerveskader..................................................................................................................................................... 4Nervus ulnaris............................................................................................................................................... 5Nervus radialis.............................................................................................................................................. 7Plexus brachialis......................................................................................................................................... 10Nervus femoralis og obturatorius................................................................................................................11Nervus peroneus......................................................................................................................................... 12Nervus facialis............................................................................................................................................. 13Nervus trigeminus....................................................................................................................................... 14Nervus supraorbitalis.................................................................................................................................. 15

Hypotermi....................................................................................................................................................... 15Definition..................................................................................................................................................... 15Forebyggelse af hypotermi..........................................................................................................................16

Øjenskader..................................................................................................................................................... 16Definition..................................................................................................................................................... 16Forebyggelse af øjenskader........................................................................................................................ 16

Beskrivelse af tryksårTryksår opstår når det tryk legemet øver mod underlaget er større end middeltrykket i kapillærerne, samt at blodforsyningen er afklemt i tilstrækkeligt lang tid. Hud og muskler kan tåle iscæmi i 60 min. uden at der sker vævsskade, iscæmi i 120 min. giver øget risiko og iscæmi i 180 min. vil med sikkerhed føre til vævsskade. For at have en vis sikkerhedsmargen bør iscæmi ikke forekomme ud over 60-90 min. Trykkets størrelse har mindre betydning end varigheden.

Faktorer der i øvrigt har betydningGnidning kan nedsætte tolerancen for tryk (glidetryk). Ved gnidning vil de små kapillærer forskydes og deformeres, så der bliver total afklemning ved selv lave tryk. Er huden meget tynd, kan den foldes i lag, så flere lag hud kommer i klemme over hinanden, hvorved skaderne bliver endnu større. Lokal varme øger stofskiftet i pågældende område, så iltbehovet øges, derved tåles mindre tryk. (OBS plastunderlag). Fugt nedsætter hudens resistens mod fysisk påvirkning.

Tværgående anastomoser forbinder kapillærerne i dermis med større blodkar under fascien.

Ved direkte tryk kan kapillærerne i dermis afklemmes, mens anastomoserne blot krølles sammen uden at blive totalt aflukkede.

Ved sideforskydning af hudens lag knækkes anastomoserne, hvor de går gennem fascien, så der kun skal et relativt lille tryk til at lukke helt for blodforsyningen.

Figur 1 (Vesterdal, 1997)

Trykudsatte partier ved forskellige lejringer

Figur 2 (Vesterdal, 1997)

Udsatte patienterSunde raske mennesker får ikke tryksår, selv under meget belastende forhold.

Nedsat resistens ses ved:HypotensionShockArterioskleroseAnæmiDehydreringBakteriæmiØdemDårlig blodforsyningFrakturLammelser

Diabetes (neuropati)SteroidbehandlingDårlig ernæringstilstandFedmeMagre patienterHøj alderSvækkelse af sanserFeberAnæstesi

Stadieinddeling af trykspor og tryksår

Stadie 0 Stadie 1 Stadie 2 Stadie 3 Stadie 4

Rødme der forsvinder ved fingertryk.=blanching

Rødme der ikke forsvinder ved fingertryk.=non blanching

Blisterdannelse eller overfladisk sår.

Sår der går gennem dermis og ind i subcutis.Der kan være nekroser og pus.Går ikke gennem muskelfascie.

Såret er brudt gennem fascie, ofte med fisteldannelse.Såret er ofte inficeret.Ofte nekroser

Smertefuld

Smertefuld Smertefuld Ingen smerter Ingen smerter

Cirkulationen er intakt.Tilstanden reversibel

Vævsskade med aseptisk inflammation.Reversibel

Sår uden nekrose.Heler ved aflastning

Heler kun efter revision

Kræver omfattende revision for at hele

Huden er intakt

Huden er intakt Rødt sår Gult sår Sort sår

(Anæstesisektor Nordjylland 2005, Vesterdal 1997)

CompartmentsyndromDefinition Compartmentsyndrom er en tilstand defineret ved øget vævstryk i et lukket fascierum, hvorved gennemblødningen reduceres og iskæmisk påvirkning af fascierummets indhold (muskler, nerver og kar) indtræder.

Det normale tryk i et compartment er under 10 mmHg. Det kritiske compartmenttryk ligger ofte over 30 - 45 mmHg, men det mest nøjagtige mål er diastolisk BT minus målt compart-

menttryk, idet dette skal være over 30 mmHg for, at gennemblødning i muskelen er sufficient.

Observationer – symptomerKlinisk finder man subjektive konstante smerter ud over det forventede, ligeledes finder man sensoriske forstyrrelser samt motoriske forstyrrelser.

Objektivt finder man spændt og ømt compartment samt øgede smerter og modstand ved passiv udstrækning af musklerne i compartmentet, sensibilitetsudfald, pareser og til slut påvirket

puls. Det er vigtigt at bemærke, at puls og kapillærrespons påvirkes meget sent i forløbet.

UndersøgelserVed muskelnekrose får man myoglubinæmi samt myoglubinuri med stigende S-creatinin kinase, S-calium og S-phosphat, hvilket kan give kardiel påvirkning. Man kan derfor supplere

med måling af S-myoglobin, urinmyoglobin og S-creatinin kinase, S-calium og S-phosphat.

BehandlingHvor difference mellem det diastoliske tryk og compartmenttrykket er mindre end 30 mmHg, skal, der foretages akut fasciotomi i alle relevante compartment.

Ved rhabdo myolyse (forhøjelse af S-myoglobin og urinmyoglobin) skal der efter konference med medicinsk vagthavende foretages forceret diurese (over 300 ml i timen) samt infusion af natrium carbonat NahCO3 (urinPH over 6,5), (Ortopædisektor Nordjylland 2007).

Nerveskader I det følgende er beskrevet en række nervers forløb i kroppen, deres sensoriske og motoriske funktioner samt en beskrivelse af de beskadigelser, der kan opstå. Hvor det er relevant, er der beskrevet, hvordan disse skader kan forebygges. Desuden er forebyggelse af nerveskader en del af instrukserne, som er beskrevet til sidst i dette materiale.

Nervus ulnarisNervus ulnaris udgår fra plexus brachialis og løber ned langs indersiden af humerus. Ved albuen svinger nerven bagom den mediale humerus condyl og ligger i en knoglefure også kaldet sulcus nervi ulnaris (Fryd 2003).

Mere detaljeret ligger nervus ulnaris i en slags tunnel, hvor gulvet af tunnelen udgøres af sulcus nervi ulnaris, som er dækket af et ligament og hvor loftet består af et ligament der går fra indersiden af olecranon og til den mediale humeruscondyl. Netop nervus ulnaris forløb igennem denne tunnel, også kaldet den cubitale tunnel, gør den meget udsat for tryk og overstræk.

Efter albuen løber nerven ned langs indersiden af underarmen, hvor den deler sig og forsyner hånden dels med sensitive dels med motoriske grene. Derudover forsyner den nogle af underarmens fleksormuskler (Fryd 2003).

Nervens forløb Nervens sensoriske funktion

4. og 5. finger og den ulnare del af hånden

Figur 3 (Martin og Warner, 1997)

Nervens motoriske funktion Beskadigelse

Fingrenes spredning og samling. Fleksion af 4. og 5. finger. Ekstension af distale del af fingrene.

Når f. eks armbordet er for kort, eller armen ligger mod en kant, kan der komme tryk på n. ulnaris og der kan opstå paræstesier/pareser. Hvis nerven læderes vil fingrene ikke kunne bøje i grundled og ikke kunne strække i yderleddene. Læsionen kaldes klohånd.


Nervus ulnaris Beskadigelse

Albueled: Den cubitale tunnel med nervus ulnaris

Forkert lejring kan give tryk mod den cubitale tunnel og dermed nervus ulnaris:

1. Nervus ulnaris2. Ulnar collateral arterie3. Triangulær arcuate ligament4. Epicondylus5. Trochlea (ledfacet)6. Medialt ligament

A. Forkert lejring

B. Korrekt lejring

1. Forkert lejring, den cubitale tunnel er vendt ned mod armbordet og n. ulnaris er komprimeret.

2. Korrekt lejring, når armen vendes ”løftes” den cubitale tunnel med n. ulnaris væk fra kompressionen.

a. Forkert lejring, illustrerer kompression.

b. Korrekt lejring, en blød aflang pude vil forebygge tryk mellem den bøjede albue og overarmen.

Figur 5 (Martin, J.T. og Warner, M., 1997)

Nervus radialisN. radialis udgår også fra plexus brachialis og fortsætter fra axillen ned langs indersiden af humerus. Ca. midt på humerus krydser nerven humerusknoglen og fortsætter på radialsiden af underarmen (Fryd 2003).

Netop hvor nerven krydser humerusknoglen er den særlig udsat for tryk, da der her er risiko for, at nerven kan blive klemt mellem underlaget og den hårde knogle.

Nerven forsyner underarmens ekstensormuskler og fordeler sig længere ned af underarmen med sensitive nerver til radialsiden af hånden (Fryd 2003).


Radiale og dorsale (bagerste) del af underarm, hånd og tommelfinger



Ekstension af albue, håndled og fingre Når armborde og OP-leje ikke har samme højde kan ses læsion af nervus radialis og dette kan medføre drophånd.


Nervus medianus

(Nervus medianus forløb - se også plexus brachialis.)


Nervus medianus: Volarsiden (fortil) af 1-4 finger og tilsvarende del af hånden:



Fleksion af albue, håndled, 1-3 finger. Pronation af underarm

Kan opstå hvis: Armbordet ikke har samme højde som lejet. Armene lejres på en kant.

Læsion: Abehånd


Plexus brachialisNår spinalnerverne udgår fra ryghvirvlerne samles de i store nervebundter (undtagen spinalnerverne fra thorakalhvirvlerne) disse nervebundter deler sig senere til de respektive nerver, der forsyner de forskellige muskler eller organer. Nervebundterne kaldes også for plexus og plexus brachialis har sit udspring fra 4. til 8. cervikalnerve og danner senere nervus.axilaris, nervus ulnaris, nervus medianus og nervus radialis (Fryd 2003)

Efter sit udspring fra cervikalnerverne samles nerverne hurtigt i plexus og løber ned ovenfor første ribben og bag om clavicula. Herefter fortsætter plexus tæt forbi det fremspring på skulderbladet som hedder processus coracoideus scapula og caput humeri. For derefter at løbe ned i axillen og her dele sig i ovennævnte 4 nerver. Netop plexus brachialis forløb tæt på første ribben, clavicula, processus coracoideus scapula, caput humeri, hvilket gør plexus brachialis særligt udsat for tryk og overstræk (Fryd 2003).

Plexus brachialis forløb Nerverne

AxillarisUlnarisMedialisRadialis

Beskadigelse Lejring

Ved overstrækning af plexus brachialis og direkte tryk kan der opstå:

sensibilitetstab nedsat bevægelighed af arm smerter

Armen må maksimalt abduceres 90°


Nervus femoralis og obturatoriusNervus femoralis udgår fra plexus lumbalis og løber neden under ligamentum ingvinale. Herefter fortsætter nerven ned over femurs forside, hvorefter en gren går ned på medialsiden af knæledet og fortsætter medialt på crus (Fryd 2003).

Nervus obturatorius. Som n. femoralis udgår n. obturatorius fra plexus lumbalis, går ud gennem foramen obturatum og fortsætter til medialsiden af låret. Her innerverer det lårets adduktormuskler (Fryd 2003).


Benets forside



Nervus Femoralis: Fleksion af låret Extension af crus

Nervus Obturatorius: Adduction af låret

Skader kan ske ved kraftig fleksion af låret > 90° f. eks i GU-leje- Hvis låret i flekteret tilstand udadroteres samtidig med en abduction af benet, kan nerven blive trykket mod ligamentum ingvinale. - N. Obturatorius skades ofte, hvis N. Femoralis beskadiges, men er mere udsat, hvis benene er spredte.OBS! Lejring i GU-leje bør ikke overskride 2 timer.

Nervus peroneusNervus peroneus er en gren af nervus ischiadicus som deler sig i knæhasen. Herfra slynger nervus peroneus om collum fibulae og fortsætter på lateralsiden af crus (Fryd 2003).


Forreste og laterale muskelgruppe på crus


Fleksion af fodled/evne til at løfte foden Dropfod kan opstå ved alle former for lejring, hvor der har været tryk på lateralsiden af knæleddet, f.eks. ved forkert indstillede benstøtter i GU-leje.

Det er den af underekstremiteternes nerver, der oftest beskadiges.

OBS at lårrem ikke placeres lige der hvor n. peroneus snor sig på ydersiden af knæet.


Nervus facialis Nervus Facialis, 7. hjernenerve indeholder såvel motoriske som sensitive tråde.

Forløber gennem den indre øregang og canalis facialis, som er en knoglekanal gennem medialt beliggende del af tindingebenet, pars petrosa.

Nervus facialis løber igennem Glandula parotis som ligger i kinden umiddelbart foran øret, nærmere betegnet ved spidsen af processus mastoideus.


Se beskrivelse ovenfor Fører sensitive tråde fra ansigtet samt smagstråde fra forreste del af tungen.

Indeholder desuden autonome tråde til to af de i alt tre spytkirtler. Det drejer sig om Glandula sublingualis og Glandula submandibularis.

Innerverer desuden Glandula lacrimalis.


Nerven styrer primært ansigtets muskler Opstår ved direkte tryk, eller et kraftigt og langvarigt tag bag kæbevinklen.

Kan medføre halvsidig lammelse i ansigtet og skævhed af munden.

Forebyggelse af beskadigelse:Intuber eller anvend larynxmaske ved længerevarende anæstesi.


Nervus trigeminusTrigeminus, 5. hjernenerve betyder trillinge-nerven og hentyder til nerven har tre hovedgrene, der udspringer på siden af pons:

1. sensitive gren, nervus ophtalmicus går gennem fissura orbitalis superior, og er beliggende bagtil i orbita.

2. sensitive gren, nervus maxilaris går gennem forarmen rotundum.

3. nerve er blandet sensorisk og motorisk, forløber gennem foramen ovale, der er et hul i kilebenet. Der er grene til tyggemuskler samt enkelte muskler i gane, mellemøre og mundgulv.


1. Sensitive gren Fører tråde til forreste del af issen, panden, øjenhulen og næsen


Kan beskadiges ved tryk direkte på øjet. Længerevarende tryk medfører føleforstyrrelser i de innerverede områder.


2. Sensitive gren Impulser fra overkæbe, overlæbe, øvre tandsæt samt tinding og øverste del af kinden


Beskadiges ikke under anæstesi.

Nervens forløb Nervens sensoriske betydning

3. nerve er blandet sensorisk og motorisk De sensitive tråde, kommer fra underkæben, nedre tandsæt og hagen samt fra det meste af det ydre øre og bagerste del af tinding og kind.


Motoriske tråde, går til tyggemusklerne Ej risiko for beskadigelse under anæstesi.

Figur 14 (Skanning og Voldum, 1995)

Nervus supraorbitalisSensorisk gren fra synsnerven nervus opthalmicus. 1. nerve fra nervus trigeminus.

Forløber lidt medialt for den øverste øjenhulerand og spreder sig vifteformet henover den ene halvdel af panden.


Forsyner øvre øjenlåg conjunctiva og panderegionen.


Kan beskadiges ved langvarigt tryk fra maske, harmonikaslanger som ligger hen over panden.Føleforstyrrelser kan vare i flere måneder.

Forebyggelse:Brug puder, skumgummi, ”slangetæmmer”. Vær opmærksom på korrekt maskestørrelse.

Figur 15 (Skanning og Voldum, 1995)

HypotermiDefinitionHypotermi er defineret ved at kernetemperaturen er under 36 ْ C. Dette udvikles hos op til 80 % af patienter under anæstesi, såfremt der ikke tages specifikke metoder i brug for at undgå dette varmetab.

Anæstetika nedsætter den normale vasokonstriktion i karrene, i løbet af den første halve time falder kernetemperaturen 0,5-1,5 ْ C, p.g.a. omfordeling af patientens varme fra kropkernen til periferien. Denne initiale omfordeling af varmen er ikke ledsaget af et nettotab af varme fra kroppen. Derimod ses efter den første time et langsommere, konstant fald i temperaturen, som er udtryk for et reelt tab p.g.a. nedsat metabolisk varmeproduktion og øget perifer varmeafgift.

Stadier ved hypotermi:1. 35-33 ْ C: kulderystelse, perifer vasokonstriktion, tackykardi og stigende BT. Koagulationen påvirkes ved

omkring 35 grader celsius2. 33 -30 ْ C: Central uklarhed, fin tremor, bradycardi og faldende BT3. <28 ْ C: Iskold, cyanotisk hud, langsom ufølelig puls. Risiko for ventrikelflimmer eller asystoli. Svag

respiration. BT falder. Patienten er comatøs.

Forebyggelse af hypotermiDer skal anvendes Bairhugger til alle anæstesier > 1 time, og altid til børn under 1 år, hvor Bairhugger ikke kan anvendes, bruges overlevelsesfolie eller varme tæpper.

Patientens hoved tildækkes med ble eller evt. plastik fra bairhuggertæppet. Vær opmærksom på øjenpleje.

Det er vigtigt at undgå unødig afklædning af patienten.

Anvende Blodvarmer, hvor almindelig infusionsslange kan vikles to gange om varmelegemet.

Anvende Blodvarmer med forlænger på infusionssættet, såfremt der behandles med større mængder væsker.

Måle temperatur ved anæstesier varende > 1 time, samt ved børn under 1år

Evt. anvende varme tæpper når patienten skal over i seng ved operationer > 1 time.

Hvorfor skal hypotermi forebygges:Undgå postoperative komplikationer som:

Nedsat funktion af immunsystemet og dermed risiko for infektion. Kulderystelser, hvorunder iltbehovet stiger 100 – 600 %, med øget kardiovaskulær belastning til følge.

Patienten behandles postoperativt med ilt for at forebygge hypoxi. Forlænget opvågningstid.

(Mogensen og Vester-Andersen, 2001, Anæstesisektor Nordjylland, 2006, Kehlet og Wilmore, 2002).

ØjenskaderDefinition Ikke alle patienter lukker øjnene under generel anæstesi, derfor kan der let opstå øjenskader i form af udtørring af cornea, tørre øjne postoperativt, røde øjne postoperativt og smerter.

Desuden udføres der procedurer hen over patientens ansigt med risici for afskrab af cornea.

Forebyggelse af øjenskaderØjnene kan beskyttes ved at anvende eycopads til patienter, som bliver opereret med tildækket ansigt. Beskyttelsen må ikke kunne flytte sig under omlejring og lignende.

Anvendes der Bairhugger, fikseres og lukkes bairhuggertæppet omkring patientens hals, således der ikke blæses tør luft i patientens øjne.

Såfremt, det af hensyn til patientens temperatur, er nødvendigt at tildække patientens hoved med bairhuggertæppet, anvendes eycopads.

Eycopads kan ligeledes anvendes til patienter, der ikke lukker øjnene under søvn.

(Anæstesisektor Nord 2006, Stevnhøj og Vanger Larsen, 2005).

lejringskomplikationer - region nordjylland · web viewlejringskomplikationer beskrivelse af...

Documents