l'embolia polmonare: sospetto, diagnosi e...
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Modulo 3
L'embolia polmonare:sospetto, diagnosi e trattamento
Marco Meli
Epidemiologia
1. Il tromboembolismo venoso (TEV) comprende la trombosi venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP). È la terza malattia cardiovascolare più frequente, con un’incidenza globale annuale di 100-200 casi ogni 100.000 individui
2. La TEV può essere letale in fase acuta o indurre malattie croniche e disabilità, ma, spesso, è anche prevenibile: l’EP acuta rappresenta la forma clinica più grave di TEV
3. Poiché oltre i 40 anni il rischio aumenta, all’incirca raddoppiando in ciascuna decade successiva, ci si attende che le diagnosi di EP, nonché i decessi riconducibili a tale patologia, aumentino sempre di più.
4. Negli USA ogni anno quasi 300.000 persone muoiono in seguito a un’EP acuta ed in Europa in una indagine condotta su sei paesi le morti riconducibili alla TEV erano 317.000.
Konstantinides et al. Eur Heart J 2014;35:3033-80; Tapson. N Engl J Med 2008;358:1037-52
TEV: fattori predisponenti
Konstantinides et al. Eur Heart J 2014;35:3033-80
Fattori di rischio elevato (odds ratio >10)
Frattura degli arti inferiori
Ricovero per insufficienza cardiaca o fibrillazione/flutter atriale (nei 3 mesi precedenti)
Artroprotesi di anca o ginocchio
Trauma maggiore
Infarto miocardico (nei 3 mesi precedenti)
Precedente TEV
Lesione del midollo spinale
Fattori di rischio moderato (odds ratio 2-9)
Artroscopia del ginocchio
Malattia autoimmune
Trasfusione
Accesso venoso centrale
Chemioterapia
Congestione cardiaca o insufficienza respiratoria
Farmaci stimolanti l’eritropoiesi
Terapia ormonale sostitutiva (a seconda dei casi)
Fertilizzazione in vitro
Infezione (polmonite, infezione delle vie urinarie e HIV)
Malattia infiammatoria intestinale
Cancro (in particolare se metastatico)
Contraccettivi orali
Ictus grave
Post-partum
Trombosi venosa superficiale
Trombofilia
Fattori di rischio basso (odds ratio <2)
Allettamento >3 giorni
Diabete mellito
Ipertensione
Seduta prolungata (es., viaggio in automobile o in aereo)
Età avanzata
Chirurgia laparoscopica (es., colecistectomia)
Obesità
Gravidanza
Vene varicose
EP: fisiopatologia
Embolo
Trombo
Valvola venosa
Venefemorali
Venagrandesafena
Venapoplitea
Vena cava inferiore
Vena cava superiore
Arteriapolmonare
Venacava inferiore
EP acuta: i principali fattori che contribuiscono al collasso emodinamico nell’embolia polmonare acuta
Aumentato postcarico del ventricolo destro
Dilatazione del ventricolo destro
Shockcardiogeno
Decesso
Insufficienza della valvola tricuspide
Tensione di parete del ventricolo destro
Attivazione neuro-ormonale
Infiammazione del miocardio
Richiesta di ossigeno del ventricolo destro
Ischemia del ventricolo destro
Contrattilità del ventricolo destro
Dilatazione del ventricolo destro
Gittata del ventricolo destro
Precarico del ventricolo sinistro
Bassa gittata cardiaca
Pressione arteriosa sistemica
Perfusione coronarica del ventricolo destro
Trasporto di ossigeno al ventricolo destro
Caratteristiche cliniche dei pazienti con EP sospetta in Pronto Soccorso (1)
Stratificazione del rischio iniziale in caso di EP acuta
Konstantinides et al. Eur Heart J 2014;35:3033-80
a Per un valore di pressione arteriosa sistolica <90 mmHg o per una caduta della pressione arteriosa sistolica ≥40 mmHgper 15 minuti, in assenza di aritmia di nuova insorgenza, ipovolemia o sepsib In base ai ricoveri per EP stimati o alla mortalità a 30 giorni
Shock o ipotensionea?
Sì No
Alto rischiob Non alto rischiob
EP sospetta
Caratteristiche cliniche dei pazienti con EP sospettain Pronto Soccorso (2)
Pollack et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:700-6
Sintomo EP confermata (n=1880) EP non confermata (n=528)
Dispnea 50% 51%
Dolore pleurico toracico 39% 28%
Tosse 23% 23%
Dolore pleurico sottosternale 15% 17%
Febbre 10% 10%
Emottisi 8% 4%
Sincope 6% 6%
Dolore a una gamba 6% 5%
Segni di TVP (gonfiore alle estremità unilaterale)
24% 18%
Valutazione della probabilità clinica pre-test
Konstantinides et al. Eur Heart J 2014;35:3033-80
Regole di previsione clinica per l’EP
Punteggio di Wells
Punteggio
Versione originale
Versione semplificata
EP o TVP pregressa 1,5 1
Frequenza cardiaca ≥100 bpm 1,5 1
Chirurgia o immobilizzazione nelle ultime 4 settimane 1,5 1
Emottisi 1 1
Cancro in fase attiva 1 1
Segni clinici di TVP 3 1
Altra diagnosi meno probabile di un’EP 3 1
Probabilità clinica
Punteggio a tre livelli
� Bassa 0-1 N/A
� Intermedia 2-6 N/A
� Alta ≥7 N/A
Punteggio a due livelli
� EP improbabile 0-4 0-1
� EP probabile ≥5 ≥2
Regole di previsione clinica per l’EP
Punteggio di Ginevra rivisto
Punteggio
Versione originale
Versione semplificata
EP o TVP pregressa 3 1
Frequenza cardiaca75-94 bpm≥95 bpm
35
12
Chirurgia o frattura nell’ultimo mese 2 1
Emottisi 2 1
Cancro in fase attiva 2 1
Dolore a una gamba 3 1
Dolore alla palpazione di una vena profonda di una gamba ed edema unilaterale
4 1
Età >65 anni 1 1
Probabilità clinica
Punteggio a tre livelli
� Bassa 0-3 0-1
� Intermedia 4-10 2-4
� Alta ≥11 ≥5
Punteggio a due livelli
� EP improbabile 0-5 0-2
� EP probabile ≥6 ≥3ESC Pocket Guidelines App
EP ad alto rischio: algoritmo diagnostico
Konstantinides et al. Eur Heart J 2014;35:3033-80
EP sospetta (shock o ipotensione)
È possibile eseguire subito un’angio-TC?
SìNo
Angio-TC disponibile,
paziente stabilizzato
Positiva NegativaAltra diagnosticanon disponibile o paziente instabile
Ecocardiografia
Sovraccarico del ventricolo destro
No Sì
Valutare altre cause di instabilità emodinamica
Angio-TC
Trattamento specifico perl’EP: riperfusione primaria
Valutare altre cause di instabilità emodinamica
EP non ad alto rischio: algoritmo diagnostico
Konstantinides et al. Eur Heart J 2014;35:3033-80
EP sospetta (senza shock o ipotensione)
Valutazione della probabilità clinica di EP:giudizio clinico o regola di previsione
Probabilità clinica bassa/intermedia o EP improbabile
Non EP EP confermata
D-dimero
Negativo Positivo
Nessun trattamento
Angio-TC
Probabilità clinica alta o EP probabile
Angio-TC
Trattamento Nessun trattamento, approfondire l’indagine Trattamento
Non EP EP confermata
Konstantinides et al. Eur Heart J 2014;35:3033-80
Test diagnostici (1)
� Il riscontro di ipossiemia all’emogasanalisi è considerato un elemento tipico dell’EP acuta, ma fino al 40% dei pazienti presenta una saturazione di ossigeno arterioso normale. Spesso inoltre è presente ipocapnia
� La valutazione del D-dimero ha un significato predittivo altamente negativo: un valore normale indica che l’EP o la TVP è improbabile
Test diagnostici (2)
� L’Rx torace è spesso anomala e, per quanto di solito si tratti di un elemento non specifico nell’EP, è utile per escludere altre cause di dispnea o dolore toracico
Konstantinides et al. Eur Heart J 2014;35:3033-80
Test diagnostici (3)
� Le alterazione ecocardiografiche suggestive di deformazione del ventricolo destro, come le inversioni delle onde T nelle derivazioni V1-V4, un pattern QR in V1, un pattern S1Q3T3 o un blocco di branca destra incompleto o completo, possono essere utili. Nei casi meno seri l’unica anomalia riscontrabile può essere una tachicardia sinusale (nel 40% dei casi). Infine, le aritmie atriali, in particolare la fibrillazione atriale, possono essere associate con l’EP
Konstantinides et al. Eur Heart J 2014;35:3033-80
EP acuta: riscontri ecocardiografici
Criteri ecocardiografici
� Dilatazione del ventricolo destro (maggiore del sinistro o diametro telediastolico >30 mm)
� Ipocinesia parietale del ventricolo destro
� Setto paradosso
� Ipertensione polmonare (gradiente atrio-ventricolare destro >30 mmHg o tempo di accelerazione polmonare <80 m/s)
Curr Opin Cardiol 2005; N Engl J Med 2008
Valutazione della disfunzione del ventricolo destro
Konstantinides et al. Eur Heart J 2014;35:3033-80
EP acuta: evidenze all’angio-TC con contrasto
EP nelle Unità di Terapia Intensiva (1)
Bahloul et al. Ann Thorac Med 2010;5:97-103; Bahloul et al. Trends Anaesth Crit Care 2012;2:25-9
EP nelle Unità di Terapia Intensiva (2)
EP: frequenza nei pazienti in Terapia Intensiva
� I soggetti ricoverati nelle Unità di Terapia Intensiva (UTI) sono ad alto rischio di sviluppare sia TVP sia EP
� Nei pazienti critici la comparsa di TVP è comune; i tassi variano dal 22 all’80%, in base alle caratteristiche dei pazienti
� La diagnosi di EP deve essere presa in considerazione in presenza dei seguenti sintomi: difficoltà respiratoria, dolore toracico evocato dall’inspirazione, palpitazioni e segni clinici quali ipossia, tachipnea e tachicardia
� Tuttavia la maggior parte dei pazienti in UTI è sedata e supportata dalla ventilazione meccanica, pertanto in tale contesto l’EP non si presenta in forma normale bensì atipica
� Ciononostante i fattori predittivi, la manifestazione clinica e gli outcome dell’EP raramente sono studiati in UTI
Bahloul et al. Trends Anaesth Crit Care 2012;2:25-9
EP nelle Unità di Terapia Intensiva (3)
Trattamento della fase acuta:
1. Supporto generale
2. Anticoagulazione
3. Trombolisi
4. Chirurgia e/o filtro cavale
Misure di supporto in caso di EP massiccia che induce instabilità emodinamica dovuta a insufficienza del ventricolo destro e/o insufficienza respiratoria
� Soluzione salina
� Vasopressori
� Supplementazione di ossigeno
� Intubazione e ventilazione meccanica
EP nelle Unità di Terapia Intensiva (4)
� L’infusione di soluzione salina in caso di ipotensione deve essere eseguita con cautela, al fine di non indurre sovraccarico e insufficienza ventricolare
� La terapia con vasopressori (es., dopamina, noradrenalina) deve essere considerata in caso di mancato rapido ristabilimento dei valori di pressione arteriosa
� In caso di ventilazione meccanica occorre prestare attenzione a limitarne gli effetti avversi emodinamici
� In particolare, una pressione intratoracica positiva indotta dalla ventilazione meccanica può ridurre il ritorno venoso e peggiorare l’insufficienza del ventricolo destro in pazienti con EP grave
� Pertanto una pressione positiva di fine espirazione deve essere applicata con cautela
� Inoltre, bassi volumi tidali (circa 6-8 ml/kg di peso corporeo magro) devono essere utilizzati per mantenere la pressione di plateau di fine inspirazione sotto i 30 cm
Trattamento della fase acuta (1)
Raccomandazioni Classe Livello
EP con shock o ipotensione (alto rischio)
Si raccomanda di intraprendere immediatamente la terapia anticoagulante ev con eparina non frazionata nei pazienti con EP ad alto rischio
I C
Si raccomanda di intraprendere la terapia trombolitica I B
Si raccomanda l’embolectomia polmonare chirurgica nei pazienti in cui la trombolisi è controindicata o è risultata inefficace
I C
Il trattamento percutaneo dovrebbe essere considerato in alternativa all’embolectomia polmonare chirurgica nei pazienti in cui la trombolisi sistemica a pieno dosaggio è controindicata o è risultata inefficace
IIa C
Terapia anticoagulante parenterale per l'EP
Eparine e basso peso molecolare e pentasaccaridi (fondaparinux) approvati per il trattamento dell’EP
Dosaggio Intervallo
Enoxaparina 1,0 o 1,5 mg/kg Ogni 12 ore Una volta al giorno
Tinzaparina 175 U/kg Una volta al giorno
Dalteparina 100 o 200 UI/kg Ogni 12 oreUna volta al giorno
Nadroparina 86 o 171 UI/kg Ogni 12 ore Una volta al giorno
Fondaparinux5 mg (peso corporeo <50 kg)
7,5 mg (peso corporeo 50-100 kg)10 mg (peso corporeo >100 kg)
Una volta al giorno
Trattamento della fase acuta (2)
Regimi trombolitici approvati per l’EP
Streptochinasi250.000 UI dose di carico in 30 minuti, seguita da 100.000 UI/ora in 12-24 oreRegime accelerato: 1,5 milioni di UI in 2 ore
Urochinasi4400 UI/kg dose di carico in 10 minuti, seguita da 4400 UI/kg/ora in 12-24 oreRegime accelerato: 3 milioni di UI in 2 ore
rtPA100 mg in 2 oreoppure0,6 mg/kg in 15 minuti (massimo 50 mg)
Konstantinides et al. Eur Heart J 2014;35:3033-80
Trattamento della fase acuta (3)
� Ictus emorragico o di natura sconosciuta in qualunque momento
� Ictus ischemico nei precedenti 6 mesi
� Danno o neoplasia al sistema nervoso centrale
� Trauma maggiore/chirurgia/lesione alla testa nelle 3 settimane precedenti
� Sanguinamento gastrointestinale nell’ultimo mese
� Rischio di sanguinamento noto
Konstantinides et al. Eur Heart J 2014;35:3033-80
� Attacco ischemico transitorio nei precedenti 6 mesi
� Terapia anticoagulante orale
� Gravidanza o prima settimana post-partum
� Precedente puntura di vasi non comprimibili
� Rianimazione post-traumatica
� Ipertensione refrattaria (sistolica >180 mmHg)
� Epatopatia in fase avanzata
� Endocardite infettiva
� Ulcera peptica in fase attiva
Controindicazioni relativeControindicazioni assolute
Trattamento trombolitico
Embolectomia
Indicazioni
� EP grave
� In pazienti con shock persistente nonostante trattamento e nei quali la terapia trombolitica è assolutamente controindicata
Chirurgica Percutanea
Ecocardiografia transesofagea
Trattamento della fase acuta (4)
Raccomandazioni Classe Livello
EP senza shock o ipotensione (rischio intermedio o basso)
Terapia anticoagulante parenterale in combinazione con farmaci AVK
Si raccomanda di intraprendere immediatamente la terapia anticoagulante parenterale nei pazienti con probabilità alta o intermedia di EP e di continuare il percorso diagnostico
I C
Le eparine a basso peso molecolare o fondaparinux rappresentano la terapia anticoagulante parenterale raccomandata in fase acuta per la maggior parte dei pazienti
I A
Contemporaneamente alla terapia anticoagulante si raccomanda la somministrazione di AVK fino al raggiungimento di un INR pari a 2,5 (range 2,0-3,0)
i B
Trattamento della fase acuta (5)
Raccomandazioni Classe Livello
EP senza shock o ipotensione (rischio intermedio o basso)
Riperfusione
La trombolisi sistemica primaria di routine non è raccomandata nei pazienti senza shock o ipotensione
III B
Raccomandazioni Classe Livello
EP senza shock o ipotensione (rischio intermedio o basso)
Terapia anticoagulante/nuovi anticoagulanti orali
In alternativa alla combinazione di terapia anticoagulante parenterale e farmaci AVK si raccomanda una terapia anticoagulante con rivaroxaban (15 mg bid q3w seguiti da 20 mg qd)
I B
In alternativa alla combinazione di terapia anticoagulante parenterale e farmaci AVK si raccomanda una terapia anticoagulante con apixaban (10 mg bid per 7 giorni seguiti da 5 mg bid)
I B
In alternativa alla somministrazione di farmaci AVK, dopo la terapia anticoagulante parenterale in fase acuta si raccomanda la somministrazione di dabigatran (150 mg bid o 110 mg bid per i pazienti >80 anni o che stanno assumendo verapamil)
I B
In alternativa alla somministrazione di farmaci AVK, dopo la terapia anticoagulante parenterale in fase acuta si raccomanda la somministrazione di edoxaban
I B
La somministrazione dei nuovi anticoagulanti orali (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) non è raccomandata nei pazienti con grave compromissione renale
III A
Trattamento della fase acuta (6)
Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) originale e semplificato (1)
� Basso rischio, 0 punti (30-36% dei pazienti)
� Alto rischio: ≥1 punto
Variabile
Punteggio
PESI originale PESI semplificato
Età >80 anni Età in anni 1
Sesso maschile +10
Storia di cancro +30 1
Storia di insufficienza cardiaca +10 1
Storia di malattia polmonare cronica +10
Frequenza cardiaca ≥110 bpm +20 1
Pressione arteriosa sistolica <100 mmHg +30 1
Frequenza respiratoria ≥30 atti/minuto +20
T <36 °°°°C +20
Stato mentale alterato +60
Saturazione arteriosa di ossiemoglobina <90% +20 1
European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) originale e semplificato (2)
Originale Semplificato
Stratificazione del rischio
Classe I: ≤65 puntirischio di mortalità a 30 giorni molto basso (0-1,6%)
0 punti = mortalità a 30 giorni dell’1%(IC al 95% 0,0-2,1)
Classe II: 66-85 puntirischio di mortalità basso (1,7-3,5%)
Classe III: 86-105 puntirischio di mortalità moderato (3,2-7,1%)
≥1 punto = rischio di mortalitàa 30 giorni del 10,9% (IC al 95% 8,5-13,2)
Classe IV: 106-125 puntirischio di mortalità alto (4,0-11,4%)
Classe V: >125 puntirischio di mortalità molto alto (10,0-24,5%)
Valutazione prognostica: classificazione del rischio di mortalità precoce
Konstantinides et al. Eur Heart J 2014;35:3033-80
Rischio di mortalità precoce
Parametri di rischio e punteggi
Shock o ipotensione
Classi PESI III-V o sPESI ≥1
Segni di disfunzione del
ventricolo destro
all’imaging
Biomarker cardiaci di laboratorio
Alto + (+) + (+)
Intermedio
� Intermedio-alto - + Entrambi positivi
� Intermedio-basso - + Uno o nessuno positivo
Basso - - Valutazione non obbligatoria:nel caso entrambi negativi
Ulteriori fattori che possono determinare outcome avversi precoci
Aumento della pressione
acuto(disfunzione del
ventricolo destro)Malattia cardiovascolare
pre-esistente
Altre comorbilità
serie(es., cancro)
Recidiva di EP(TVP residua)
Forame ovale pervio
Prognosinegativa
Take home messages (1)
� L’EP rappresenta un’emergenza cardiovascolare
� Il TEV e la conseguente EP rappresentano ancora una sfida importante nella cura dei pazienti critici. Solitamente la manifestazione clinica di questi pazienti è atipica
� Sebbene il gold standard diagnostico sia il rilevamento di un coagulo all’angiografia polmonare, l’angio-TC polmonare è la modalità di imaging attualmente più utilizzata
� La riperfusione primaria, in particolare la trombolisi sistemica, costituisce il trattamento di scelta nei pazienti con EP ad alto rischio. L’eparina non frazionata insieme al monitoraggio del tempo di tromboplastina parziale attivata è il regime di anticoagulazione migliore in tali pazienti
� Nella maggior parte delle EP senza compromissione emodinamica le eparine a basso peso molecolare o fondaparinux rappresentano il trattamento di scelta iniziale
� La trombolisi sistemica non è raccomandata di routine come trattamento primario dei pazienti con EP a rischio intermedio-alto, ma dovrebbe essere considerata alla comparsa di segni clinici di scompenso emodinamico; il trattamento con catetere percutaneo o l’embolectomia polmonare chirurgica rappresentano procedure di salvataggio alternative in caso di EP a rischio intermedio-alto
Take home messages (2)
� I pazienti a basso rischio, in classe PESI I o II, e forse quelli in classe sPESI 0 potrebbero essere dimessi precocemente e gestiti ambulatorialmente, in accordo con la loro volontà e con il contesto familiare e sociale
� Nei pazienti con EP primitiva la terapia anticoagulante orale è raccomandata per almeno 3 mesi
� Nei pazienti con EP e tumore le eparine a basso peso molecolare dovrebbero essere somministrate per i primi 3-6 mesi, mentre un prolungamento della terapia anticoagulante orale oltre i primi 3-6 mesi dovrebbe essere considerato per un periodo indefinito o finché il tumore non sia considerato guarito
� Nel trattamento a lungo termine del TEV i nuovi anticoagulanti orali sono efficaci (in termini di prevenzione di recidive sintomatiche o fatali di TEV) e sicuri (soprattutto in termini di sanguinamenti maggiori), e probabilmente sono più sicuri rispetto ai regimi standard a base di AVK