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PDTA NEOPLASIA POLMONARENEOPLASIA POLMONARE
RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
DR. GAETANO BENATI
PDTANEOPLASIA POLMONARERuolo del medico di famiglia
Quando c’è il sospetto clinico
MEDICO DI
FAMIGLIA
Ruolo attivoStrategico
Quando c’è il sospetto clinico
Quando la malattia è avanzata
Quando per età e copresenza di patologie invalidantisono possibili solo trattamenti di sostegno e palli ativi
Diagnosi precoce Opportunità terapeuticaPossibilità di guarigione
MEDICO DI FAMIGLIARuolo attivo
Sospetto clinico di neoplasia polmonare
Attenzione nella valutazione dei dettagli clinici e d anamnesticiSolerzia nelle indagini strumentaliTenacia nel monitoraggio clinico strumentaleCapacità nel coinvolgimento di più figure professi onali nel dubbio
POSSONO INCIDERE POSITIVAMENTE SULLA STORIA DEL MAL ATO
Diagnosi precoce Opportunità terapeuticaPossibilità di guarigione
MEDICO DI FAMIGLIARuolo attivo
Sospetto clinico di neoplasia polmonare
Attenzione nella valutazione dei dettagli clinici e d anamnesticiSolerzia nelle indagini strumentaliTenacia nel monitoraggio clinico strumentaleCapacità nel coinvolgimento di più figure professi onali nel dubbio
POSSONO INCIDERE POSITIVAMENTE SULLA STORIA DEL MAL ATO
� Tosse � Perdita di peso corporeo� Dispnea� Dolore toracico� Emottisi / Emoftoe� Dolore osseo� Ippocratismo digitale
Sintomi e segni alla diagnosi in ordine decrescent e di frequenza
� Ippocratismo digitale� Febbre� Astenia� Sindrome della vena cava superiore� Disfagia
�Asintomatico 6%�Sintomi correlati al tumore primitivo 28%�Sintomi legati alla malattia metastatica 32%�Sintomi di tipo sistemico, non specifici 34%
FEBBREpolmonite ostruttiva, ascesso polmonare
Qualsiasi episodio di polmonite recidivante o alenta risoluzione richiede approfondimenti
DISPNEAostruzione di un bronco principale o della trachea,versamento pleurico
TOSSEproduttiva o secca sintomo più comune
persistente da 3 settimanecambiamento delle caratteristiche
Intensità durata caratteristiche dell’espettorato
versamento pleurico interessamento esteso della superficie di scambio polmonare
DOLORE TORACICO :localizzato o diffuso epigastrico o retrosternale scapolo-omerale. si intensifica con gli atti respiratori e con il variare della postura.
Il respiro è difficile e forzato, affannoso, accelerato o rallentato, irregolare nel ritmo
PleurodiniaNervoso radicoareMetastasi ossea
QUALSIASI EPISODIO DI EMOFTOE O EMOTTISI DEV’ ESSERE INDAGATO
EMOTTISIspesso in pieno benessere o preceduta da accessi di tosse indica rottura o erosione di vasi venosi bronchiali.
Emoftoesaltuaria e ricorrentesottovalutata
attribuita ad ectasie vascolari delle prime viepuò costituire il solo segno in un paziente con rx torace neg.
QUALSIASI EPISODIO DI EMOFTOE O EMOTTISI DEV’ ESSERE INDAGATO nei soggetti ultraquarantenni, fumatori o esposti a rischio professionale.
DISFAGIAsegno di malattia avanzata, generato dalla compressione esercitata dai
linfonodi del mediastino posteriore sul terzo inferiore dell’esofago. intermittente riferita come deglutizione dolorosa per i solidi e successivamente per liquidi.
Sospetto ca del polmoneruolo del medico di famiglia
Tosse 8-75%Perdita di peso corporeo 0-68%Dispnea 3-60%Dolore toracico 20-49%Emottisi / Emoftoe 6-35%Dolore osseo 6-25%Ippocratismo digitale 0-20%
Rx torace
Rx torace con Rx torace normaleIppocratismo digitale 0-20%Febbre 0-20%Astenia 0-10%Sindrome della vena cava superiore (SVCO) 0-4%Disfagia 0-2
Rx torace con anomalie sospette
Rx torace normaleSospetto clinico persistente
Tac torace
Visista pneumologo dedicatoMonitoraggio clinico radiologico
MMG Altro specialista SSN
Sintomatologia e
Obiettività
Sospetto CA POLMONE1
Rx Torace 2
POSITIVO
/DUBBIO
NEGATIVO
Altro Pronto Soccorso
Esce dal PDTA
NEGATIVO Monitoraggio MMG -
Esce dal PDTA4
Non basta escludere,nei quadri incerti, la genesi neoplastica del sintomo.È necessario correlare con sicurezza il
TAC3
VISITA
PNEUMOLOGICA 5
NEGATIVO
POSITIVO
(conferma del
sospetto)
PAG. 2
Monitoraggio MMG -
Esce dal PDTA4
È necessario correlare con sicurezza il sintomo alla patologia che lo genera.
QUESTO E’ COMPITO DEL MEDICO DI FAMIGLIACHE DEVE AVVALERSI DI TUTTI I COLLEGHICHE LO POSSONO AIUTARE
Sospetta neoplasia del polmoneRuolo del medico di famiglia
Rx torace
Rx torace normale
� Tosse � Perdita di peso corporeo� Dispnea� Dolore toracico� Emottisi / Emoftoe� Dolore osseo� Ippocratismo digitaleRx torace con
Non basta escludere,nei quadri incerti, la genesi neoplastica del sintomo.Rx torace normale
Sospetto clinico persistente
Pneumologo dedicato Monitoraggio clinico radiologico
� Ippocratismo digitale� Febbre� Astenia� Sindrome della vena cava superiore� Disfagia
Rx torace con anomalie sospette
Tac torace
la genesi neoplastica del sintomo.È necessario correlare con sicurezza il sintomo alla patologia che lo genera.
QUESTO E’ COMPITO DEL MEDICO DI FAMIGLIACHE DEVE AVVALERSI DI TUTTI I COLLEGHICHE LO POSSONO AIUTARE
La malattia oncologica non è mai un evento singolo Non riguarda mai soltanto l’individuo.È un “accadimento contestuale”, dunque familiare e s ociale
Richiede un approccio multidisciplinare negli stadi avanzati capacità tecniche ed operative
Capacità di operare una sintesi efficace tra Stadio delle malattiaStato generale del malatoOpzioni ed opportunità terapeuticheVolontà del malato
MEDICO DI FAMIGLIA
Queste condizioni delimitano un perimetro che può essere più o meno ampio ma che deve essere occupato attivamente.
Volontà del malatoLinee guida EvidenzeRaccomandazioniRisorse localiPossibilità di accesso alle terapie
DI FAMIGLIARuolo attivo
La lesione si estende spesso oltre i limiti della radicalità chirurgicae della resecabilità
Spesso presenti segni e sintomi da interessamento intrapolmonarePossono comparire a breve segni e sintomi
da diffusione extrapolmonare
Carcinoma polmonare alla diagnosi:localmente avanzato (III stadio) in circa il 30% in forma metastatica (IV stadio) in circa il 40%.
da diffusione extrapolmonare intratoracica;da diffusione extratoracica;sindromi paraneoplastiche;sintomi sistemici non specifici
MALATTIA LOCALMENTE AVANZATA
PRESENTAZIONE TARDIVA
Carcinoma polmonare alla diagnosi:localmente avanzato (III stadio) in circa il 30% in forma metastatica (IV stadio) in circa il 40%.La lesione si estende spesso oltre i
limiti della radicalità chirurgicae della resecabilità
Terapie perseguono il miglioramento dei i sintomi,con l’obiettivo principale di allungare la vita
CHIRURGIA CON INTENTENTO CURATIVO E’ POSSIBILE SOLO PER POCHI PAZIENTI
TRATTAMENTO CHEMIO-RADIOTERAPICO PUO’ PERDERE PROGRESSIVAMENTE AMBIZIONI PER NUMEROSI PAZIENTIPER ETA’
COPRESENZA DI ALTRE PATOLOGIENESSUNA TERAPIA ATTIVA
MEDICO DI FAMIGLIARuolo attivo
Malato e famiglia
LA VALUTAZIONE E LE INDICAZIONI DEL TEAM MULTIDISCIPLINARE NECESSITANO DI ESSERE ASSORBITE E SPESSO DISCUSSE- DAL PAZIENTE E DALLA FAMIGLIA
CONDIVIDE IL PIANO E LO FA PROPRIO
CIO’ PRESUPPONE
Team multidisciplinare
CIO’ PRESUPPONEINFORMAZIONI CONDIVISECARTELLA CONDIVISAUNIFORMITA’ DI GIUDIZIO
LA RELAZIONE CON IL TEAM MULTIDISCIPLINARE NON DEVE LIMITARSI AD UNO SCAMBIO DI LETTERE MA DEVE CONCRETIZZARSI IN UNA COMUNICAZIONE PERIODICA, APERTA, FRANCA. CARTELLA
ONCOLOGICAUNICA E CONDIVISA
?
�COMPLETAMENTO DELLA STADIAZIONE
COLLABORAZIONE STRETTA TRAMEDICO DI FAMIGLIA TEAM MULTIDISCIPLINARE
OBBIETTIVI DELLE TERAPIETEMPILIMITI EFFETTI COLLATERALICRITICITA’QUALITA’ DI VITA PROGNOSI
�COMPLETAMENTO DELLA STADIAZIONE�STESURA DEL PIANO TERAPEUTICO �COMPARSA DI SINTOMI/SEGNI �COMPARSA DI EFFETTI COLLATERALI �VALUTAZIONE DEI RISULTATI�CAMBIO DI STRATEGIA TERAPEUTICA�NECESSITA’ DI TERAPIE DI SUPPORTO�NECESSITA DI CURE PALLIATIVE�COMUNICAZIONE DELLA PROGNOSI
CONDIVISIONE PIANO TERAPEUTICO STESURA DI UN PIANO ASSISTENZIALECONTROLLO EFFETTI COLLATERALI DEI FARMACIVERIFICA PERIODICA DEI RISULTATI
MEDICO DI FAMIGLIARuolo attivo
PRESENZA SORVEGLIANZA CLINICA ASSISTENZAPRESENZA SORVEGLIANZA CLINICA ASSISTENZA
MANTENGONO L’ADESIONE ALLA TERAPIA MANTENGONO L’ADESIONE ALLA TERAPIA INFONDONO FIDUCIAINFONDONO FIDUCIAAIUTANO MALATO E FAMIGLIA A SOPPORTARE E GESTIRE L E DIFFICOLTÀAIUTANO MALATO E FAMIGLIA A SOPPORTARE E GESTIRE L E DIFFICOLTÀINNESCANO LA COMPLICITÀ TERAPEUTICAINNESCANO LA COMPLICITÀ TERAPEUTICA
Chiarezza e CertezzeMEDICO
DI FAMIGLIARuolo attivo
Storia naturale della malattia?Conosco la possibile/probabile evoluzione clinico -sintomatologica della malattia per quel malato?
Ipotizzare le probabili tappe della malattia elemento cardine
per interpretare correttamente segni e sintomiper trattarli adeguatamente per aiutare il paziente nelle possibili scelteper sostenere la comunicazione
clinico -sintomatologica della malattia per quel malato?
Neoplasia polmonareSindromi paraneoplastiche
SncScheletroSurreneRetroperitoneoFegato
Endocrino, Neurologico, Cutaneo,Ematologico,Coagulativo, Collagenopatico
Espansione endotoracica
Polmonecontrolaterale
Metastasi a distanza
Ostruzione della cava superiore
Invasionedei grossi bronchi e della trachea
InvasioneFrenico,Ricorrente, Esofago
Pleurite neoplastica
Edemaa mantellina
TosseEmoftoe
SinghiozzoDisfoniaDisfagia
Invasioneparetetoracica
PANCOASTHORNER
Fegato Collagenopatico
Dolore Dispnea Sindromi neurologicheInsufficienza epatica etc
endotoracica controlaterale
NEOPLASIA POLMONARE NSCLC III° STADIO
Espansione endotoracica
Ostruzione della cava superiore
Invasionedei grossi bronchi e della
InvasioneFrenico,Ricorrente, Esofago
Pleurite neoplastica
Edema
Invasioneparetetoracica
della trachea
Edemaa mantellina
TosseEmoftoe
SinghiozzoDisfoniaDisfagia
DOLOREALT. VENTLAZIONE
TOSSEDIMAGRAMENTO ANORESSIA DOLORE TORACICOEMOTTISIDISPNEADOLORE OSSEO STRIDORE INSPIRATORIO-SIBILO ESPIRATORIODISFONIA DISFAGIA SINGHIOZZOSEGNI RELATIVI ALL’OSTRUZIONE DELLA CAVA
AGGRAVAMENTO
COMPARSA
CEFALEA,SONNOLENZA DISPNEA EDEMA AGLIA ARTI SUPERIORISEGNI RELATIVI ALL’OSTRUZIONE DELLA CAVA
FEBBREPOLMONITE IN ATELETTASIAPOLMONITE AB INGESTIIS
EDEMA AGLIA ARTI SUPERIORI
AGGRAVAMENTO DEL QUADRO CLINICO
TERAPIA SINTOMATICA E CAUSALE PRONTA
MEDICO DI FAMIGLIARuolo attivo
“LA SORVEGLIANZA” sui sintomi se è:frequente,non formale, non sommaria, non frettolosa, non burocratica,DIVENTA STRUMENTO TERAPEUTICO EFFICACE
Alleanza terapeuticaRispetto SinceritàLealtàPresenza Vicinanza
AscoltareCredereRiflettereComunicareAgire
Terapie di supportoCure palliative
QU
ALI
TA’ D
I VIT
A
DIAG
MEDICO DI FAMIGLIARuolo attivo
ADISPECIALISTINUCLEO CURE PALLIATIVE
Terapie oncologiche Q
UA
LITA
’ DI V
ITA
GNOSI
Controllo dei sintomi Risposte a bisogni funzionali, psicologici, sociali , spirituali
PERSONALIZZAZIONE DELLA CURA
Cure attive, cure di sostegno, cure palliative e qu alità di vita non sono scelte alternative
maaspetti che si devono integrare
ComunicazioneRelazione
Qualità di vitaCure attive
Cure di sostegnoAlleanza terapeutica
Relazione Qualità di vita
La buona relazione e la buona comunicazione sono nell e corde della medicina di famigliaNella malattia neoplastica vanno cercate ed ottimizza te
“La comunicazione ben coordinata al contesto è un atto medico per eccellenza”. (Mosconi, 2001)
Tempo Passaggio dalle terapie attive alle sole cure di supporto e palliative costituisce il tempo più critico in tutta la storia di un malato oncologico
La cura non è più il mezzo per ottenere la guarigioneLa cura non è più il mezzo per ottenere la guarigione
Non c’è più alcun mezzo per ottenere la guarigione
È stata comunicata la prognosi? E da chi? Quando?
Che cosa sanno esattamente i famigliari?
Che cosa conosce e vuole sapere il malato della pro pria malattia?
Il “passaggio”dalle terapie attive alle “cure palli ative domiciliari” avviene in un contesto di certezze e di chiarezza?
Le informazioni che hanno famigliari sono state val utate e discusse?Che cosa si aspetta la famiglia, e di quali risorse dispone?
E’ necessario individuare una strategia comunicativ a comune e condivisa con oncologo e con la famiglia
INGUARIBILITÀ PROGRESSIONE
DI MALATTIA
SOSPENSIONE DELLE CURE ATTIVE
PROGNOSI INFAUSTAPresenza, Assistenza, CuraCONTROLLO DEI SINTOMI
PROGNOSI INFAUSTACONTROLLO DEI SINTOMI
Terapia del dolore Terapia della dispneaAccompagnamentoCURE PALLIATIVE