Leukemia Limfoblastik Akut

Alamat Korespondensi:Jessica Gabriana Kristianto, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara no. 6, Tanjung Duren, Jakarta Barat 11510, E-mail: jessgab28@gmail.com

PendahuluanLeukemia limfoblastik akut adalah suatu penyakit yang berakibat fatal, dimana sel-sel yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit, berubah menjadi ganas dan dengan segera akan menggantikan sel-sel normal di dalam sumsum tulang.1LLA merupakan leukemia yang paling sering terjadi pada anak-anak. Leukemia jenis ini merupakan 25% dari semua jenis kanker yang mengenai anak dibawah umur 15 tahun. Paling sering terjadi pada anak usia antara 3-5 tahun, tetapi kadang terjadi pada usia remaja dan dewasa. Sel-sel yang belum matang, yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit, berubah menjadi ganas. Sel leukemik ini tertimbun di sumsum tulang, lalu menghancurkan dan menggantikan sel-sel yang menghasilkan sel darah yang normal.1Sel kanker ini kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah dan masuk ke hati, limpa, kelenjar getah bening otak, ginjal dan organ reproduksi; dimana mereka melanjutkan pertumbuhannya dan membelah diri. Sel kanker bisa mengiritasi selaput otak, menyebabkan meningitis dan menyebabkan anemia, gagal hati, gagal ginjal dan kerusakan organ lainnya.1Penyakit kanker pada anak umumnya jarang dibandingkan angka kejadian kanker pada orang dewasa. Pada anak angka kejadian kanker 2-4 %, sangat kecil dibandingkan angka kejadian penyakit lainnya seperti infeksi dan alergi. Namun, dari data statistik menunjukkan kejadian penyakit kanker pada anak saat ini memperlihatkan kecenderungan meningkat, dibandingkan dua dasa warsa yang lalu.1Leukemia adalah kanker anak yang paling sering, mencapai lebih kurang 33% dari kegasanasan pediatrik. Leukemia limfoblastik akut (LLA) berjumlah kira-kira 75% dari semua kasus, dengan insidensi tertinggi pada umur 4 tahun. Leukemia mieloblastik akut (LMA) berjumlah kira-kira 20% dari leukemia, dengan insidensi yang tetap dari lahir sampai usia 10 tahun, meningkat sedikit pada masa remaja. Leukemia sisanya ialah bentuk kronis; leukemia limfositik kronis (LLK) jarang ditemukan pada anak. Insidensi tahunan dari keseluruhan leukemia adalah 42,1 tiap juta anak kulit putih dan 24,3 tiap juta anak kulit hitam. Perbedaan itu terutama disebabkan oleh rendahnya kejadian LLA pada orang kulit hitam. Gambaran klinis yang umum dari leukemia adalah serupa karena semuanya melibatkan kerusakan hebat fungsi sumsum tulang. Tetapi, gambaran klinis dan laboratorium spesifik berbeda dan ada perbedaan dalam respon terhadap terapi dan perbedaan dalam prognosis.1Leukemia limfoblastik kut adalah bentuk akut dari leukemia yang diklasifikasikan menurut sel yang lebih banyak dalam sumsum tulang, yaitu berupa limfoblas. Pada keadaan leukemia terjadi proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering disertai bentuk leukosit yang lain daripada normal, jumlahnya berlebihan dan dapat menyebabkan anemia, trombositopenia, dan diakhiri dengan kematian. Faktor penyebab LLA tidak diketahui, tapi dimungkinkan karena interaksi sejumlah faktor: neoplasia, infeksi, radiasi, keturunan, zat kimia, mutasi gen.1Leukemia akut cepat terjadi dan lambat penyembuhannya, dapat diakhiri dengan kematian bila tidak segera diobati. LLA sering ditemukan pada anak-anak (82 %) daripada umur dewasa dan lebih sering ditemukan pada anak laki-laki daripada anak perempuan.2

AnamnesisAnamnesis adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien (Auto anamnese) atau pada orang tua atau sumber lain (Allo anamnese). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis.3Tujuan anamnesis yaitu untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai kondisi pasien, membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa kondisi yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnesis saja, membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya.3Anamnesis yang baik merupakan tiang utama diagnosis. Anamnesis dimulai dengan mencari keterangan mengenai nama, alamat, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dan sebagainya. Keterangan yang didapat ini kadang sudah memberi petunjuk permulaan kepada kita. Pertanyaan yang ditanyakan kepada pasien diantaranya adalah:3 Keluhan UtamaKeluhan utama adalah alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit. Keluhan utama merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien. Riwayat Penyakit SekarangPerjalanan penyakit sangat penting diketahui. Ditentukan kapan dimulainya perjalanan penyakit yang dimulai dari kapan saat terakhir pasien merasa sehat. Pernyataan terakhir penting, karena sering kali yang disampaikan pasien dalam keluhan utamanya tidak menggambarkan dimulainya penyakitnya, tetapi lebih berhubungan dengan munculnya kondisi yang dirasakan mengganggunya. Demam, misalnya, akan dikeluhkan setelah dirasakan meninggi, karenanya untuk keluhan demam seorang dokter harus menggali informasi kapan saat pertama pasien merasa suhu tubuhnya meningkat, walaupun belum dirasakan cukup mengganggu. Khusus untuk demam kurang dari satu minggu, bahkan dokter harus mampu menentukan pernyataan yang meyakinkan dan tajam dengan menyebut demam hari ke berapa dan bukannya demam sekian hari. Faktor Risiko dan Faktor PrognostikFaktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu penyakit, sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit. Faktor risiko dan faktor prognostik dapat berasal dari pasien, keluarganya maupun lingkungan.Faktor risiko pada pasien anak ditentukan dengan melakukan anamnesis riwayat pribadi seperti riwayat perinatal, riwayat nutrisi, riwayat pertumbuhan dan perkembangan serta riwayat penyakit yang pernah diderita. Riwayat imunisasi juga perlu dieksplorasi, untuk menduga imunitas pasien. Riwayat penyakit keluarga juga diperlukan untuk mengetahui ada tidaknya penyakit yang diturunkan atau ditularkan serta riwayat pemakaian obat dan keadaan lingkungan maupun sosialnya.Anamnesis pada LLA harus ditanyakan apakah ada gejala anemia, kelemahan tubuh, berat badan menurun, anoreksia, mudah sakit, sering demam, perdarahan, nyeri tulang, nyeri sendi. Selain itu jangan lupa untuk menanyakan riwayat penyakit dahulu, keluarga, lingkungan sosial, serta riwayat pemakaian obat tertentu. Ada beberapa poin penting yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis, antara lain:3

Keluhan utama:Pucat. Seringkali terlihat pada pasien anemia. Pucat paling baik dinilai pada telapak tangan/kaki, kuku, mukosa mulut, dan konjungtiva. Keluhan penyerta:Biasanya anak lemas, demam, penurunan kadar trombosit, muntah sehingga menunjukkan gejala seperti serangan demam berdarah bahkan dapat ditemukan kulit yang tampak kuning pucat seperti penyakit kuning.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik merupakan pemeriksaan dimana kontak pasien dengan dokter secara langsung yaitu berupa inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Pada pemeriksaan fisik, selain memeriksa keadaan organ-organ pasien, yang harus dilakukan adalah memeriksa keadaan umum pasien (pemeriksaan tanda vital) yang terdiri dari tekanan darah, pernafasan, nadi, suhu. Keadaan umum dimulai dengan penilaian keadaan umum pasien yang mencakup:31. Kesan keadaan sakit. 2. Kesadaran pasien. 3. Status gizi pasien. Dengan penilaian keadaan umum maka dapat diperoleh kesan apakah pasien dalam keadaan akut yang memerlukan pertolongan segera atau pasien dalam keadaan relatif stabil sehingga dapat dilakukan anamnesis secara lengkap baru dilakukan pertolongan.3Kesadaran dapat diperiksa jika pasien dalam keadaan sadar. Penilaian kesadaran terdiri dari:31. compos mentis: Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan. 2. Apatik: Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya dan baru memberikan respon ketika diberikan stimulus. 3. Somnolen: Pasien tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsif terhadap stimulus ringan tetapi masih memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras tetapi kemudian tertidur lagi.4. Sopor: Pasien tidak memberikan respon ringan maupun sedang tetapi masih memberikan sedikit respon terhadap stimulus yang kuat, reflek pupil terhadap cahaya masih kuat.5. Koma: Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun. 6. Delirium: Kesadaran yang menurun secara kacau, biasanya disertai dengan disorientasi, iritatif, dan salah persepsi terhadap rangsangan sensorik hingga sering terjadi halusinasi.Selanjutnya diperiksa tanda-tanda vital dari pasien tersebut dan memeriksa kondisi pasien baik dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.3

Pemeriksaan KGBKGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. Kelenjar getah bening harus diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya nyeri tekan, kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi apakah keras atau kenyal.3 Ukuran : normal bila diameter < 1cm (pada epitroclear > 0,5cm dan lipat paha >1,5cm dikatakan abnormal). Nyeri tekan : umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan. Konsistensi : keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet mengarahkan kepada limfoma, lunak mengarahkan kepada proses infeksi, fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan. Penempelan/bergerombol : beberapa KGB yang menempel dan bergerak bersamaan bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis, keganasan.3

Pemeriksaan HeparPalpasi hepar dengan meletakkan tangan kiri di belakang pinggang menyangga kosta ke 11 & 12 dengan posisi sejajar dengan kosta, ajurkan pasien untuk rileks, tangan kanan mendorong hepar ke atas dan kedalam dengan lembut. Anjurkan pasien inspirasi dalam & rasakan sentuhan hepar saat inspirasi, jika teraba sedikit kendorkan jari & raba permukaan anterior hepar. Normal hepar : lunak tegas, tidak berbenjol-benjol.3Perkusi hepar, digunakan patokan 2 garis, yaitu: garis yang menghubungkan pusar dengan titik potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta, dan garis yang menghubungkan pusar dengan processus kifoideus.3 Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis tersebut. Harus pula dicatat: konsistensi, tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan.3

Pemeriksaan LimpaPada neonates, normal masih teraba sampai 1 2 cm. Dibedakan dengan hati yaitu dengan:3 Limpa seperti lidah menggantung ke bawah Ikut bergerak pada pernapasan Mempunyai incisura lienalis, serta dapat didorong kearah medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu : garis yang menghubungkan titik pada arkus kosta kiri dengan umbilikus (dibagi 4) dan garis ini diteruskan sampai SIAS kanan yang merupakan titik VIII. Garis ini digunakan untuk menyatakan pembesaran limpa. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama. Limpa yang membesar sampai pusar dinyatakan sebagai S.IV sampai lipat paha S.VIII.3

Pemeriksaan PenunjangHitung darah lengkap dan apus darah tepi. Jumlah leukosit dapat normal, meningkat, atau rendah pada saat diagnosis. Hiperleukositosis (>100.000/mm3) terjadi pada kira-kira 15% pasien dan dapat melebihi 200.000/mm3. Pada umumnya terjadi anemia dan trombositopenia. Kira-kira sepertiga pasien mempunyai hitung trombosit kurang dari 25.000/mm3. Limfositosis yang kadang-kadang menyebabkan gambaran darah tepi monoton dan terdapat sel blast (menunjukkan gejala patogonomik untuk leukemia).4Aspirasi dan biopsi sumsum tulang. Pemeriksaan ini sangat penting untuk konfirmasi diagnosis dan klasifikasi, sehingga semua pasien LLA harus menjalani prosedur ini. Spesimen yang didapat harus diperiksa untuk analisis histologi, sitogenik, dan immunophenotyping. Apus sumsum tulang tampak hiperseluler dengan limfoblas yang sangat banyak, lebih dari 90% sel berinti pada LLA dewasa. Jika sumsum tulang seluruhnya digantikan oleh sel-sel leukemia, maka aspirasi sumsum tulang dapat tidak berhasil, sehingga touch imprint dari jaringan biopsy penting untuk evaluasi gambaran sitologi. Ada dua cara dokter dapat memperoleh sumsum tulang. Beberapa pasien-pasien akan mempunyai kedua-duanya prosedur:4 Bone marrow aspiration (Penyedotan sumsum tulang): Dokter menggunakan sebuah jarum untuk mengangkat contoh-contoh dari sumsum tulang. Bone marrow biopsy (Biopsi Sumsum Tulang): Dokter menggunakan suatu jarum yang sangat tebal untuk mengangkat sepotong kecil dari tulang dan sumsum tulang.Pemeriksaan biopsi limfa memperlihatkan proliferasi sel leukemia dan sel yang berasal dari jaringan limfa yang terdesak seperti: limfosit normal, RES, granulosit, pulp cell.4Sitokimia. Gambaran morfologi sel blas pada apus darah tepi atau sumsum tulang kadang-kadang tidak dapat membedakan LLA dari leukemia mieloblastik akut (LMA). Pada LLA, pewarnaan Sudan black dan mieloperoksidase akan memberikan hasil yang negatif. Mieloperoksidase adalah enzim sitoplasmik yang ditemukan pada granula primer dari precursor granulositik, yang dapat dideteksi pada sel blas LMA. Sitokimia juga berguna untuk membedakan precursor B dan B-ALL dari T-ALL. Pewarnaan fosfatase asam akan positif pada limfosit T yang ganas, sedangkan sel B dapat memberikan hasil yang positif pada pewarnaan periodic aci Schiff (PAS). TdT (terminal deoxynucleotidyl transferase) yang diekspresikan oleh limfoblas dapat dideteksi dengan pewarnaan imunoperoksidase atau flow cytometry.4Imunofenotip (dengan flow sytometry). Pemeriksaan ini berguna dalam diagnosis dan kalsifikasi LLA. Reagen yang dipakai untuk diagnosis dan identifikasi subtype imunologi adalah antibodi terhadap:4 Untuk sel precursor B CD10 (common ALL antigen), CD19, CD79A, CD22, cytoplasmic m-heavy chain, dan TdT. Untuk sel T CD1a, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, dan TdT. Untuk sel B kappa atau lambda, CD19, CD20, dan CD22.Pada sekitar 15-54% LLA dewasa didapatkan ekspresi antigen mieloid. Antigen mieloid yang biasa dideteksi adalah CD13, CD15, dan CD33.4Ekspresi yang bersamaan dari antigen limfoid dan mieloid dapat ditemukan pada leukemia bifenotip akut. Kasus ini jarang, dan perjalanan penyakitnya buruk.4Sitogenetik. Analisis sitogenetik sangat berguna karena beberapa kelainan sitogenetik berhubungan dengan subtype LLA tertentu, dan dapat memberikan informasi prognostik. Translokasi t(8;14), t(2;8), dan t(8;22) hanya ditemukan pada LLA sel B, dan kelainan kromosom ini menyebabkan disregulasi dan ekspresi berlebihan dari gen c-myc pada kromosom 8. Beberapa kelainan sitogenetik dapat ditemukan pada LLA atau LMA, misalnya kromosom Philadelphia, t(9;22)(q34;q11) yang khas untuk leukemia mielositik kronik dapat juga ditemukan