LIBRO DE COMUNICACIONES 

     

XII JORNADA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA 

 ID: 7  TITULO: PACIENTE DE ATENCIÓN DOMICILIARIA CON FALTA DE SEGUIMIENTO   AREA TEMATICA: Casos que enseñan  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción: Escenario: Centro de atención primaria urbano cercano al Hospital Clínico de Barcelona. Se hacen visitas presenciales en el centro y también visitas domiciliarias. De las visitas domiciliarias se encarga por un lado un equipo de enfermería específico y por otro un día a la semana cada médico del centro atiende visitas a domicilio sin agenda presencial. Así el día de domicilios de que correspondiente cada médico atiende tanto domicilios  agudos  como  crónicos.  Las  visitas  a  agudas  las  puede  atender  cualquier médico  que  ese  día  le corresponda asistencia domiciliaria. Caso: Mujer de 84 años autónoma para ABVD. Es la cuidadora de su hija, que presenta un  trastorno psiquiátrico. Como antecedentes patológicos presenta dislipemia, hipertensión, insuficiencia cardíaca y artrosis generalizada que le limita la deambulación, por lo que estaba incluida en el programa ATDOM. La semana previa al incidente la paciente llamó al centro solicitando una visita domiciliaria por aumento de la disnea. Fue visitada por la doctora que tenía domicilios. La diagnosticó de una insuficiencia cardíaca descompensada e inició tratamiento con furosemida. La semana siguiente la hija de la paciente llamó al centro para pedir de nuevo que visitasen a su madre porque se ahogaba mucho. Cuando llegó la doctora que ese día estaba de domicilios, objetivó que la paciente estaba bradipsíquica, con edemas generalizados y una saturación de O2 de 89%. Fue diagnosticada de un edema agudo de pulmón. Dada la situación de gravedad solicita una ambulancia, pero la paciente fallece antes de llegar al hospital.  

Análisis: Errores en el proceso:  1. No se hizo seguimiento de la paciente. 2. La hija de la paciente no alertó al centro hasta que la situación era de mucha gravedad. Defensas del sistema: 1.  No  había  ningún  sistema  que  notificase  al médico  de  familia  de  la  paciente  que  había  sido  atendida  a domicilio para poder hacerle seguimiento. 2. Familiares que velan por el paciente. Causas Raíz: 1. Fue visitada por médicos diferentes y no se avisó al médico de la paciente. 2. La hija de la paciente tenía un trastorno psiquiátrico y no tenía capacidad de hacerse cargo de su madre.  

Conclusiones‐aprendizaje: Se implementó un sistema de avisos en los pacientes complejos, paliativos y de atención domiciliaria, de forma que cada vez que uno de estos pacientes solicitaba un domicilio agudo el administrativo programaba una visita no presencial con su médico y su enfermera de atención primaria para que estén informados de ello y tomen las medidas que crean oportunas.  

AUTORES: Laia Cayuelas Redondo; Merche Mena Maiques; Luis Murciano Martínez; Xavier Freixa Macià; Elena Lagarda Jiménez.   

CENTRO DE TRABAJO: CAP Casanova. 

 ID: 8  TITULO: ERROR EN LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/NO DISPONIBILIDAD DE FÁRMACO ADECUADO   

AREA TEMATICA: Casos que enseñan  

MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:   Descripción:  Escenario:  Centro  de  atención  primaria  urbano  cercano  al  Hospital  Clínico  de  Barcelona.  Se atienden tanto visitas crónicas como agudas. En caso de dolor torácico hay un circuito preestablecido en el que  el  paciente  es  derivado  directamente  a  la  una  consulta  de  enfermería  para  la  realización  de  un Electrocardiograma (ECG) urgente. En caso de que el ECG sea diagnóstico de patología coronaria se contacta con Servicio de Emergencias Médicas (SEM) y el paciente es trasladado al hospital. Caso:  Acude  paciente  de  41  años  a  mostrador  solicitando  visita  urgente  por  dolor  torácico.  Se  cita  con enfermería y se realiza ECG. Se entrega a médico de familia, que diagnostica Infarto Agudo de Miocardio (IAM). Al  revisar el ECG  la médico se da cuenta de que el nombre del paciente que  figura no corresponde con el paciente atendido. Se hace un segundo ECG, donde no aparece elevación ST.  Después de asegurar la enfermera que el ECG hecho es del paciente atendido, y aún teniendo segundo ECG sin alteraciones, deciden activar código IAM. Se borra nombre erróneo y se escribe el nombre correcto. Al activar código IAM y querer seguir protocolo, se dan cuenta de que en el centro no hay Clopidogrel. Tampoco había AAS sin cubierta entérica. Se administra AAS 300mg con cubierta entérica.  Análisis: Errores en el proceso 1. Error en la identificación del paciente. 2. No disponibilidad del fármaco adecuado. Defensas del sistema 1. Existencia del circuito de activación Código IAM, que facilitó la rápida asistencia del paciente en el hospital. 2. Buena comunicación entre profesionales. Causas raíz 1. Falta de Clopidogrel en el centro (actualmente solventado). 2. Puedes hacer un ECG nuevo con el nombre del paciente anterior sin que salga ninguna alarma.  Conclusiones‐aprendizaje: Respecto a la disponibilidad los fármacos: Se solicitó que estuviéramos provistos de la medicación adecuada, actualmente disponemos tanto de AAS sin cubierta entérica como de Clopidogrel. Respecto al error en la identificación del placiente: por ahora no se ha conseguido resolver. Se envió un correo a dirección solicitando que el ECG electrónico tenga alguna barrera de modo que hasta que no compruebe el nombre no deje hacer el ECG.   AUTORES: Merche Mena Maiques; Luis Murciano Martínez; Xavier Freixa Macià; Elena Lagarda Jiménez; Laia Cayuelas Redondo.   CENTRO DE TRABAJO: CAP Casanova. 

 ID: 9  TITULO: PACIENTE JOVEN EXTRANJERO EN AYUNAS DE 24 HORAS. ERROR EN LA INFORMACIÓN.   AREA TEMATICA: Casos que enseñan  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:   Descripción: Escenario: Centro de atención primaria urbano cercano al Hospital Clínico de Barcelona. La extracción de las analíticas se realiza de lunes a viernes de 8h a 9h.  Caso: Paciente de 34 años, varón, extranjero, que comprende correctamente el castellano, que es visitado por su médico de familia que lo deriva de forma programada a realizarse el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) con enfermería (siendo citado por el propio médico) y posteriormente se ha de programar una analítica de control.  El día de la cita con enfermería para los PAPPS, el paciente se presenta por la tarde en ayunas desde hace 24 horas creyendo que se le va a realizar extracción de sangre.  Análisis: Errores en el proceso:  1. No se comprobó que el paciente entendiera el motivo de la visita con enfermería. 2. No se le explica que la analítica siempre se realiza en ayunas por la mañana. 3.  No  fue  derivado  al  mostrador  (Unidad  de  Atención  al  Usuario)  con  los  administrativos  para  cita  en extracciones. Defensas del sistema 1. No había hoja de programación de extracciones ya que no había pasado por el mostrador. 2. No se había dado información suficiente des de la consulta de medicina. Causas Raíz 1. El paciente es extranjero y no conoce el funcionamiento de nuestro centro. 2. El médico que programo la cita pensó que como era un paciente joven que comprendía el  idioma, sabia como era el circuito de extracciones. 3. Intrusismo: Los pacientes se deben citar des del mostrador y no desde la consulta.  Conclusiones‐aprendizaje: Se comparte caso clínico en sesión para informar que todos los usuarios han de pasar por Unidad de atención al usuario para correcta programación e información, también se recuerda en sesión que se ha de comprobar que el paciente en consulta comprende los circuitos a los que se le derivan.   AUTORES:  Luis  Murciano  Martínez;  Xavier  Freixa  Macià;  Elena  Lagarda  Jiménez;  Laia  Cayuelas  Redondo; Merche Mena Maiques.   CENTRO DE TRABAJO: CAP Casanova. 

 ID: 10  TITULO: ERROR EN LA INTERPRETACIÓN DE UN TEST RÁPIDO DE  VIH   AREA TEMATICA: Casos que enseñan  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:   Descripción: Escenario: Centro de atención primaria urbano cercano al Hospital Clínico de Barcelona. Se atienden tanto visitas  crónicas  como  agudas.  Tenemos  la  posibilidad  de  realizar  test  rápidos  de  VIH  en  las  consultas  de enfermería. En caso de positividad el paciente es derivado a medicina para remitir a Unidad de Infecciones del Hospital.   Caso: Mujer de 32 años que acude a consulta de enfermería para que le realicen un test rápido de VIH. A su pareja le han diagnosticado que es positivo en VIH hace pocas horas.  Acude con él.  Una vez realizado el test se interpreta el resultado de forma errónea y se informa a la paciente de que es negativo.  Cuando los pacientes se van,  se vuelve a revisar el test  y observa que es positivo. Se llama a la paciente pacientes y se le da el nuevo resultado y es derivada a la Unidad de Infecciones del Hospital.  Análisis: Errores en el proceso:  1.‐No se supo interpretar el resultado de forma correcta. Defensas del sistema 1.‐Formación anual y realización de la semana de VIH donde se realiza test de VIH a la población que lo pide. 2.‐Vídeo colgado en internet (hecho por nosotros) explicando cómo realizar el test y sobre interpretación de resultados. 3.‐Enfermero referente en VIH Causas Raíz 1.‐ Falta de práctica en la realización del test por falta de uso. Prueba que se realiza infrecuentemente en la consulta. 2.‐En ese turno no se encontraba el referente de VIH.  Conclusiones‐aprendizaje: Se colocó una guía en el Kit de  los test de VIH con  instrucciones de cómo realizarlo y cómo interpretar  los resultados del test. Se realizó una nueva sesión de recordatorio sobre el Test de VIH.  AUTORES: Xavier Freixa Macià; Elena Lagarda Jiménez; Laia Cayuelas Redondo; Merche Mena Maiques; Luis Murciano Martínez.   CENTRO DE TRABAJO: CAP Casanova. 

 ID: 11  TITULO: PACIENTES ADULTOS MAL VACUNADOS DE TRIPLE VÍRICA   AREA TEMATICA: Casos que enseñan  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción: Centro de atención primaria urbano cercano al Hospital Clínico de Barcelona. Durante el mes de marzo de 2017 se  reinició  la  vacunación  en  adultos  de    nuestro  Centro  de  Salud  de  la  vacuna  atenuada  combinada  de Sarampión, Rubeola y Parotiditis, vacuna recomendada a toda la población con dos dosis a partir de los 15 meses de edad  y que durante los años 1994, 1995 y 1996 fue diseñada con la cepa Rubini para la parotiditis, que se vio que confería una insuficiente inmunidad para esta, siendo la vacuna protectora para sarampión y rubeola. A estos  jóvenes se les debía administrar una dosis extraordinaria de recuerdo de triple vírica. Para administrar la vacuna se ha de reconstituir,  la presentación es  en dos viales separados en la misma caja tapados por solapas de cartón paralelas para proteger de la  luz. En varios de  los pacientes a  los que se  les administró  la  vacuna,  solo  se  les  administró  el  vial  del  suero  sin  reconstituir  con  la  vacuna  ya  que  la presentación en la caja fomentaba el error, se detectó por que las vacunas quedaron intactas en la caja sin sus sueros correspondientes.  Análisis: Errores en el proceso:  1. No es una vacuna típica en población adulta 2. Falta de entrenamiento en la presentación de la vacuna de la triple vírica. Defensas del sistema 1. La persona encargada en el centro de reponer vacunas, detecto el error al ver la caja llena de vacunas y sin los sueros de reconstitución. 2. El registro de vacunas de la historia clínica permitió saber a cuantas y qué personas habían estado vacunadas en esas fechas. Causas Raíz 1. Falta de entrenamiento al equipo en la preparación de la vacuna de la triple vírica en adultos. 2. La presentación en el  envase genera errores dado que tapa de manera independiente los dos viales.  Conclusiones‐aprendizaje: Se  revisaron  historias  de  todos  los  pacientes  adultos  vacunados  de  triple  vírica  durante  esas  fechas,  se consiguió contacto telefónico y se citaron para analítica en la que se estudiaron antígenos anti parotiditis, se citaron con medicina para informar de los resultados y se revacunaron los 3 pacientes que no habían estado vacunados  correctamente.  Se  realizaron  sesiones  clínicas  explicando  el  formato  de  la  vacuna  y  cómo administrar  correctamente,  se  habló  personalmente  con  los  profesionales  implicados  para  reforzar  el aprendizaje, y se explico en sesión clínica de seguridad del paciente el caso.  AUTORES: Elena Lagarda Jiménez; Laia Cayuelas Redondo; Merche Mena Maiques; Luis Murciano Martínez; Xavier Freixa Macià.   CENTRO DE TRABAJO: CAP Casanova. 

 ID: 30  TITULO: ANALISIS DE UN  DOBLE BLOQUEO MEDICO PACIENTE   AREA TEMATICA: Casos que enseñan  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción: Varón de 63 años que acude al centro de salud en horario de atención continuada porque se detectó en su reloj 45 pulsaciones. No síntomas, sin episodios de sincope ni mareos, no toma de fármacos anti arrítmicos .Diabético  insulinodependiente  e  Hipertension  tratada  con  IECA.  Estudiado  en  cardiología  en  2017  sin evidenciarse cardiopatía estructural. Se deriva a enfermera para toma de tensión y frecuencia cardíaca y se le realiza ecg ,siendo informado como BCRDHH y dándole el alta a domicilio. Acude al día siguiente a su MAP e insiste en que él nunca tuvo las pulsaciones tan bajas por lo que al revisar el ecg  del  día  anterior  objetiva  un  BAV  2:1  y  se  deriva  al  hospital  de  referencia  donde  se  le  implanta  un marcapasos por BAV 2:1 QRS ancho por BCRDHH y en monitorización fases de BAV completo.  Análisis: La equivocación en la interpretación del ecg del paciente, que llevo a tomar una decisión incorrecta se debió a varios factores contribuyentes: la sobrecarga de trabajo, en horario de 15 a 20 horas, en nuestro centro de salud,solo prestaba atención 1 médico y 1 enfermera que asisten de media 50 pacientes,sumado a el cansancio después de haber trabajado la mañana y tener en ese momento carga de trabajo alta (17 pacientes esperando en la sala de espera) que también es un factor generador de estrés. La comunicación con la enfermera fue deficiente, al banalizarse la demanda de asistencia por no presentar el paciente sintomatología alguna y acudir por lo que le decía su reloj, solo se le solicitó realizar las técnicas diagnosticas sin ninguna otra valoración, eso la  llevo a dejar el registro electrocardiográfico encima de la mesa mientras se atendía a otro paciente  ,y el medico al no seguir el protocolo de lectura del registro, solo objetivo el BCRDHH.  Conclusiones‐aprendizaje: En este caso, nuestra actuación no tuvo consecuencias, pero tuvo el potencial de causar un evento adverso grave. La barrera humana fue su MAP quien acertadamente reviso el ecg hecho y archivado en su historial, ante la insistencia del paciente. La información que nos aportaba, nunca antes había tenido esa frecuencia, deberíamos haberla tenido en cuenta y no dejarnos llevar por la inercia de que como la mayoría de lo que acude a nuestras urgencias es banal  infravalorar  la  información aportada.A nivel   organizativo de gerencia, para mejorar  las  condiciones  laborales  se  escapa  a  nuestro  control  ,  a  nivel  de  nuestro  equipo  se  podría implantar  un  sistema  de  triaje  en  las  urgencias  que  disminuya  el  estrés  y  facilitar  la  comunicación  y coordinación entre los miembros del equipo de guardia para compartir la carga de trabajo, ya que la atención del paciente depende más de un equipo que de un individuo   AUTORES: Sonia Goyanes Riesgo1; Ivan Pillado Basanta2; Arantzazu Ibabe Rivero3.   CENTRO DE TRABAJO: CS Contrueces1; CS Navia2; Hospital de cabueñes3. 

 ID: 35  TITULO: ¿GLOBO VESICAL O AYUNO PROLONGADO?   AREA TEMATICA: Casos que enseñan  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción: Varón  de  68  años  acude  de  urgencias  al  centro  de  salud  refiriendo  anuria  de  15  horas  de  evolución. Antecedentes personales: Anticoagulado con Sintrom por estenosis aórtica, insuficiencia renal crónica (IRC) en seguimiento por glomerulonefritis, no alergias. Le han realizado una colonoscopia el día anterior. La médica lo explora, detecta globo vesical e indica sondaje vesical a la enfermera, sospechando una obstrucción. Ésta no detecta globo, pero realiza sondaje vesical sin  incidencias, sin obtener nada de orina. Vista  la situación, se retira la sonda, se insta al paciente a ingerir más líquidos y si persiste la situación durante la tarde, el paciente acudirá a urgencias. La médica no entrega informe de derivación a urgencias, todo es verbal. Tras varios días en el hospital, el paciente recibe el alta médica.  En el seguimiento telefónico de al alta se conoce que acudio a urgencias donde le realizan otros 2 sondajes vesicales,  por  sospecha  obstructiva,  sin  dificultad  en  el  procedimiento  pero  sin  obtención  de  orina.  Tras analítica  sanguínea  e  hidratación  con  sueroterapia,  se  diagnostica  Insuficiencia  Renal  aguda  prerenal (Creatinina 3,2 mg/dl)  en  relación a ayuno prolongado para colonoscopia e  infección de orina que precisa tratamiento con antibiotíco. Análisis: La  tutora  de  enfermería  y  el  enfermero  residente  utilizan  el  protocolo  de  Londres  para  analizar  el  caso: entrevista  con  el  paciente  y   médico  que  le  atiende  de  urgencias  ,  revisión  de  protocolos  y  documentos asociados al proceso. Como factores contribuyentes destacan: Información sobre el paciente: anamnesis incompleta por parte de los facultativos; no se realiza derivación por escrito al servicio de urgencias con la valoración y procedimientos realizados.  Recursos  humanos:  sobrecarga  de  trabajo,  pacientes  sin  cita.  Información  a  los  pacientes: deficiente información verbal relacionada con los cuidados previos, durante y después de la colonoscopia en referencia  a  la  dieta  e  ingesta  de  líquidos;  omisión  de  riesgos  personalizados  por  su  patología  (IRC). Comunicación  y  trabajo  en  equipo:comuncación  oral,  no  se  comentan  las  discrepancias  en  la  anamnesis. Equipos y dispositivos: las anotaciones en los episodios de la historia clínica electrónica de Atención Primaria no visibles en otros niveles de atención. Conclusiones‐aprendizaje: Hemos  identificado  posibles  barreras  para  evitar  este  tipo  de  incidentes:  complementar  la  información contenida en el consentimiento informado y las recomendaciones previas y posteriores a la prueba, mediante un  refuerzo verbal en  todos  los  casos,  y personalizar  los  riesgos y  cuidados en  función de  la patología del paciente. Tener en cuenta una visión global del paciente para no omitir datos importantes Realizar informe de derivación cuando hay transiciones en los diferentes niveles de atención Se realiza una sesión en el centro sobre seguridad del paciente presentando el análisis del caso y se realiza comunicación del incidente a la Unidad Funcional de Riesgos.No existe conflicto de interés.  AUTORES: Daniel Maqueda‐Zelaya; A Rivera‐Álvarez.   CENTRO DE TRABAJO: C.S Abrantes. Dirección Asistencial Centro. Gerencia Atención Primaria Madrid. 

 ID: 41  TITULO:  DE  CUANDO  BUSCANDO  MEJORAR,  HACEMOS  DAÑO  (DOS  CASOS  INDEPENDIENTES  PARA  UN APRENDIZAJE COMÚN)   AREA TEMATICA: Casos que enseñan  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción: Mujer de 58 años sin antecedentes de interés ni tratamientos crónicos. Es sometida a intervención quirúrgica por  el  Servicio  de  Maxilofacial  para  extirpación  de  queratosis  seborreica  en  párpado  superior  derecho  y blefaroplastia  bilateral.  Previo  al  procedimiento,  ya  en  quirófano,  le  administran  2  comprimidos  de clindamicina  oral  como  profilaxis.  48  horas  más  tarde  la  paciente  acude  a  consulta  del  centro  de  salud refiriendo pirosis y molestias a nivel de esófago inferior y epigastrio. Se pauta tratamiento con inhibidor de bomba de protones con mejoría clínica progresiva.  Se realiza interconsulta no presencial al Servicio de Digestivo en cuya respuesta informan de la relación entre ingesta de clindamicina y aparición de úlceras esofágicas y esofagitis. Por eso, se aconseja la toma de dicho fármaco con abundante líquido y postura incorporada. Se decide no solicitar endoscopia para valoración inicial de daño ante mejoría clínica. Se recomienda continuar pauta de IBP añadiendo sucralfato o Almax si necesario. Mujer de 54 años con antecedentes de HTA y fenómeno de Raynaud primario. Su tratamiento crónico incluye, entre  otros  fármacos,  AAS.  Ante  regular  control  de  cifras  tensionales  se  decide  colocar  MAPA.  Acude  a urgencias del centro de salud a las horas de la colocación por molestias en brazo con las compresiones del aparato. Se le anima a continuar con el registro durante 24 horas y al retirar el dispositivo, nota alivio del dolor y edema en antebrazo. A los 5 días acude a urgencias hospitalarias por presentar dolor intenso, hematoma parcheado en antebrazo y cuadro de parestesias a nivel del túnel carpiano que precisa vendaje y cede en una semana aproximadamente. A raíz de la complicación surgida a consecuencia de la colocación de MAPA, se revisa historia clínica y se valora como factor de riesgo el fenómeno de Raynaud en paciente antiagregada con AAS.  Análisis: Valorando factores del diagrama de Ishikawa en el primer caso, el mayor peso recae sobre las condiciones de trabajo y factores organizativos de la atención médica. En el segundo caso, se detecta el error en los factores relacionados con las decisiones médicas y la inadecuada valoración del riesgo de compresiones seriadas en extremidad superior al colocar MAPA a paciente con Raynaud y antiagregación de base. Tampoco se replantea el caso en la consulta de urgencia de la paciente con el dispositivo ya colocado. Repensando la vulnerabilidad de la paciente.  Conclusiones‐aprendizaje: Los casos refuerzan la necesidad de tomar en cuenta que las actuaciones que llevamos a cabo durante nuestra práctica médica pueden derivar en eventos adversos para el paciente. Cualquier intervención sanitaria entraña riesgos y deben ser previstos por quien la indica, en todos los puntos de la cadena diagnóstico‐terapéutica, más  allá  de  la  rutina  de  su  aplicación.  Es  necesaria  la  valoración  integral  de  cada  paciente  considerando antecedentes personales, alergias conocidas y tratamiento crónico.  AUTORES: Mirian Barbarin Zuasti1; Mª Pilar Arroyo Aniés2; Blanca Zoroza Arroyo3.   CENTRO DE TRABAJO: CS Huarte1 y 2; Estudiante de 6º medicina en prácticas3. 

 ID: 44  TITULO: RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO: MAS ALLA DE LAS ETIQUETAS   AREA TEMATICA: Casos que enseñan  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción: Mujer  de  56  años.  Antecedentes  personales.  Rinoconjuntivitis  alérgica.  Asma  leve  intermitente.  Ansiedad generalizada.  Ataques  de  pánico.  Tiroides  multinodular  normofuncionante.  Tratamiento:  Lorazepam, Rupatadina, Salbutamol a demanda. Enfermedad actual: La paciente acude a consulta de Atención Primaria (AP) por sensación de cuerpo extraño faríngeo, con opresión, prurito y dificultad para tragar desde hace 20 minutos. Asegura que ya  tuvo episodios  similares y  le dijeron, en el Hospital y en AP, que son ataques de ansiedad. No refiere disnea, tos ni autoescucha de sibilancias. No dolor torácico ni palpitaciones. No síntomas digestivos. EF Eupneica. SatAO2 97%. No agitación. Discurso coherente. Faringe: úvula elongada y edematosa. Cuello:  Tiroides  normal.  Sin  otras  alteraciones.  Ante  los  hallazgos  y  la  actitud,  que  no  sugieren  crisis  de angustia, reinterrogamos a la paciente. Está  tranquila, no refiere angustia ni factor estresante. Al preguntarle si tomó alimentos o fármacos antes del cuadro, refiere haber comido un albaricoque. Tras insistir, recuerda que en una ocasión previa le ocurrió tras ingesta de piña, y en varias ocasiones tras ingerir manzana. Se remite a Alergia por sospecha de alergia alimentaria, confirmándose sensibilización a frutas (albaricoque, manzana, piña…), hortalizas, frutos secos y algunos pólenes. Revisamos la historia clínica de la paciente y confirmamos varios episodios en los últimos 2 años, valorados en Urgencias hospitalarias y/o de AP y etiquetados, en todos los casos, como crisis de ansiedad. Estamos ante un ERROR DIAGNOSTICO  

Análisis: Mediante diagrama de Ishikawa analizamos qué factores favorecieron el error. PACIENTE : Desvela el diagnóstico lo que induce a parar la búsqueda. Acude a urgencias y no a su médico habitual. PROFESIONALES: La “etiqueta” de “paciente ansiosa”  puede predisponer a aferrarse a una idea preconcebida. Sucesivos profesionales asumen el diagnóstico previo sin plantear otras opciones: ANCLAJE. La atención por distintos profesionales y en el ámbito de Urgencias subestima el “contexto” social y personal de  la  paciente.  El  médico  de  AP  que  conoce  dicho  contexto,  pone  en  duda  el  diagnóstico  y  continúa  la búsqueda. ENFERMEDAD: Clínica ambigua, dificulta el reconocimiento del cuadro.  CONDICIONES DE TRABAJO: La sobrecarga laboral impide ampliar diagnósticos.  

Conclusiones‐aprendizaje: La dificultad diagnóstica es mayor cuando la incertidumbre es alta, la enfermedad está en fases incipientes, se presenta de forma atípica, o hay comorbilidad, características propias de AP. Entender el razonamiento clínico, los sesgos cognitivos y nuestras propias  limitaciones, mediante  la  reflexión y  feed‐back, permite sentar  las bases de la autosupervisión en el proceso diagnóstico. Disponer de tiempo evitando decisiones apresuradas, utilizar  protocolos  y  algoritmos  o  contar  con  información  sobre  la  probabilidad  real  de  los  distintos diagnósticos, pueden mejorar la precisión diagnóstica del profesional y la Seguridad del Paciente.  AUTORES: Ana María Sánchez Sempere1; Marta Castelo Jurado2; Irene García Ortiz3; Raquel Blanco Corral4.   CENTRO DE  TRABAJO:  Centro  de  Salud Gandhi1;  Centro  de  Salud  Federica Montseny2  y  4;  Centro  de  Salud Arganda Felicidad3. 

 ID: 50  TITULO: LA IMPORTANCIA DEL INFORME CLÍNICO   AREA TEMATICA: Casos que enseñan  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción: Paciente de 63 años fumador, con antecedentes de cardiopatía isquémica y aneurisma de oorta abdominal. Acude a finales de febrero de 2018 al Centro de Salud por proceso respiratorio de 4‐5 días de evolución  con expectoración blanquecina  i broncoespasmo. Se orienta como bronquitis aguda y se prescribe  tratamiento broncodilatdor, en la visita de control a los 7 días, franca mejoría, auscultación normal. Reconsulta a los 15 días, por dipnea, sigue con tos y expectoración sin fiebre. Auscultación: roncus saturación 93%, se deriva el paciente  al  centro de urgencias de atención primaria (CUAP) para valoración con radiografía y optimización del  tratamiento.  Es  dado  de  alta  con  el  diagnóstico  de  bronquitis  aguda  y  tratamiento  antibiótico  y broncodilatador.  Abandona  urgencias  antes  que  se  le  entregue  el  plan  de  medicación,  por  lo  que  al  día siguiente  su  CS  a  buscar  la medicación.  Es  atendido  por  el  profesional  que  atiende  urgencias,  su médico referente  no  está  disponible,  anota  el  diagnostico,  lee  diagnóstico  y  tratamiento de del  informe de  alta  y explica  la  pauta  de  tratamiento.  Inicialmente  presenta  discreta  mejoría  pero  después  acude  en  varias ocasiones por persistencia de disnea a las 3 semanas de haber sido atendido en el CUAP y por empeoramiento de la disnea acude a urgencias de hospital donde en la radiografía se objetiva condensación para hiliar derecha sin broncograma claro. En el informe de alta en el apartado del informe de la radiografía de tórax de CUAP  consta hilio derecho aumentado de tamaño que no se puede comparar con radiografías previas. Ingresa y se diagnostica de carcinoma oat cell T4 N2 M1. El paciente fallece a los 5 meses por progresión cerebral de la neoplasia.  Análisis:  Ishikawa  con  factores  contribuyentes.  Paciente:  abandona  urgencias  sin  esperar  tratamiento. Profesional: CUAP no informa de imagen radiológica en el apartado de diagnósticos al alta; CS no lee informe entero sólo el apartado de diagnóstico y tratamiento, tampoco se mira la radiografía, que es accesible, en las visitas de días posteriores .Estrés por retrasos en consultas tanto de urgencias como visitas programadas. Comunicación:  información  relevante  en  los  diagnósticos.  Organización  y  condiciones  de  trabajo:  presión asistencial en época de invierno con consultas saturadas  Conclusiones‐aprendizaje: ‐El retraso diagnóstico del caso, es importante ya que hubiera permitido una mejor adecuación y tratamiento de los síntomas y cuidados del paciente y evitado visitas innecesarias sin valor. ‐ Resaltar la importancia de los informes, donde cualquier información relevante de constar en el apartado de diagnóstico y seguimiento, o anotarlo en la historia clínica informatizada, para facilitar el seguimiento clínico. ‐A pesar de la presión asistencial, es importante revisar las imágenes radiológicas.   AUTORES: Sílvia Calvet Junoy; Carlos De Juan Asenjo.   CENTRO DE TRABAJO: EAP La Mina. 

 ID: 52  TITULO: RETRASO DIAGNÓSTICO EN DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE MAMA   AREA TEMATICA: Casos que enseñan  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:   Descripción: Mujer de 62 años, sin hábitos tóxicos ni antecedentes familiares de interés. Histerectomía por miomas uterinos en 1999. El 15 de abril acude a realizarse mamografía de cribado poblacional de cáncer de mama en el centro de referencia. El día 16 de mayo consulta al médico de familia por aparición de tumoración en mama izquierda, sub axilar. A la exploración se aprecia tumoración de 2 cm irregular y adherido. No se dispone de  informe, pero  se  accede  a  visualizar  la  mamografía  dónde  se  observa  imagen  nodular.  Es  derivada  a  circuito  de diagnóstico rápido del hospital de referencia dónde el día 28 de mayo se confirma diagnostico de carcinoma ductal T1 N1 M0 se inicia tratamiento quimio y radioterapia y tumorectomía con linfadenectomía. El día 22 de junio (2 meses después) la paciente recibe una llamada del centro de cribado y se le informa que la mamografía salido alterada.  Análisis: ‐Revisión circuito de cribado aviso en < 15 días en caso de salir alterado ( centro externo a la organización) ‐Se desconoce el motivo del retraso en la valoración de la mamografía y contacto con la paciente ‐Comunicación  del  incidente  a  nivel  superior  quienes  lo  comunican  al  centro  responsable.  No  ha  habido respuesta. Factores atenuantes: ‐Actuación de la paciente ‐Acudir a centro de salud ‐Buen funcionamiento del circuito de diagnóstico rápido  Conclusiones‐aprendizaje: ‐Dificultad de para obtener información de casos externos. ‐Sería necesario un circuito    (unidades  funcionales) que permitieran  realizar análisis y difusión de medidas correctoras entre centros de distintas organizaciones.  AUTORES: Sílvia Calvet Junoy.   CENTRO DE TRABAJO: EAP La Mina. 

 ID: 54  TITULO: CUANDO TIENES DELANTE A ESE 1% DE LOS CASOS   AREA TEMATICA: Casos que enseñan  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción: Mujer de 29 años de  edad con antecedentes personales de fibroadenomas en mama derecha , no alergias medicamentosas conocidas, acude a consulta por spotting marronáceo intermitente intermenstrual desde el día 14 del ciclo hasta el día 28 desde hace un año. Su fórmula menstrual es de 4/28 y fórmula obstétrica de cero. Tras analíticas, ecografías, citologías y exudados vaginales, no se llega a un diagnóstico concreto salvo una vaginosis puntual aislada que se trató con clindamicina. Se realiza una nueva ecografía en la que se ve un quiste ovárico izquierdo. Además la paciente lleva dos años intentando quedarse embarazada sin éxito. Acude a unidad de reproducción  3 meses después, se realiza otra ecografía y se informa a la paciente de manera verbal acerca de la posibilidad de presentar una quiste en ovario izquierdo con hidrosalpinx asociado. Se decide realizar una laparoscopia y una analíticaque fue normal mientras que en  la  laparoscopia   se observan adherencias en anejo  izquierdo, colon y pared posterior uterina.  A la movilización del fondo uterino se podía observar salida de líquido de tipo endometriósico. Se observó un hidrosalpinx izquierdo. La paciente fue diagnosticada de esterilidad primaria. Se realizó una ligadura de la trompa izquierda manteniéndose la derecha permeable A  los 6 meses,  la paciente  tras 8  semanas de amenorrea y  tomando anticonceptivos,  se  realiza un  test de embarazo que sale positivo. A día de hoy,  la paciente continúa sus controles trimestrales en la consulta de embarazo. Análisis: Esta paciente con su sintomatología  (común a diversas de patologías ginecológicas) su edad, antecedentes personales y pruebas complementarias iniciales, daba pie continuar con manejo ambulatorio a la espera de la cita en reproducción asistida. Aun así, la víctima sigue estando presente ,no se pudo dar una un diagnóstico concreto a la paciente , a pesar de haber usado todas las medidas. La paciente acudió a decirle a la adjunta que  no  había  sido  capaz  de  dar  con  el  diagnóstico  después  de  tantas  pruebas  complementarias  Vemos claramente  la  espina  de  pez  de  Ishikawa:  la  continuidad  del  paciente  en  primaria,  el  seguimiento  de  los protocolos diseñados a nivel poblacional, la alta demanda de atención primaria, la poca celeridad a la hora de citar a la paciente para la laparoscopia, el poco tiempo por paciente entre otros. Conclusiones‐aprendizaje: El médico de familia es médico de sus pacientes y los conoce antes de que sean enfermos. La medicina de familia  es  la  única  disciplina  que  se  basa  en  las  relaciones médico‐paciente.  Existe  la  relación  antes  dela endometriosis. Pensamos más en pacientes que en las enfermedades o poblaciones en sí. Es por ello que los protocolos y las guías nos protegen a nivel legal pero no en nuestra práctica diaria ni en el daño emocional que se produce a los profesionales sanitarios. A pesar de ello, hubo ‘’recompensa’’ tanto para la paciente como para  las  segundas  víctimas  y  se  quedó  embarazada  con  endometriosis,  una  trompa  ligada  y  tomando anticonceptivos  AUTORES: Marta Parras Gordillo; Antonio López Fernández; Isabel Rodríguez Bravo.   CENTRO DE TRABAJO: CS Almanjáyar. 

 ID: 55  TITULO: EL TIMO DE LA COLITIS ULCEROSA   AREA TEMATICA: Casos que enseñan  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción: Mujer de 53 años de edad, con antecedentes personales de hipotiroidismo autoinmune en tratamiento con levotiroxina, no alergias medicamentosas conocidas, acude a consulta el 18 de enero de 2018 por diarrea de 10 meses de evolución, de características pastosas, con moco y peristaltismo.  No otros síntomas. Se realizó una analítica que fue normal, un coprocultivo que fue negativo y sangre oculta en heces que resulta positiva. Se solicita una colonoscopia mostrando pancolitis ulcerosa moderada y se pautó tratamiento con espuma de budesonida, mesalazina y beclometasona.  Presentó mejoría hasta cuatro meses después, cuando tiene un brote. Tras varios cambios de tratamiento, la paciente no mejoró por  lo que se solicitó un TAC abdominal objetivándose  leve engrosamiento parietal de colon  descendente  sin  colecciones  intrabadominales  ni  aire  extraluminal.  Incidentalmente  se  observa  una masa  de  densidad  de  partes  blandas  heterogénea,  bien  delimitada  que  contacta  ampliamente  con  pleura mediastínica derecha. Se objetivan nódulos pulmonares bilaterales inespecíficos.  Seguidamente  se  realiza  biopsia  percutánea  de  la  masa  mediastínica.  El  resultado  es  de  timoma  rico  en linfocitos  con  áreas  de  depleción  linfocitaria  con  probable  síndrome paraneoplásico  asociado.  La  paciente continúa con colitis ulcerosa mal controlada y está en lista de espera de cirugía torácica. Más adelante, revisando la historia de la paciente observamos en dos placas de tórax que tenía del año previo, podía apreciarse un muy leve ensanchamiento del mediastínico correspondiente a la localización del timo. Análisis: Tras este caso, nos encontramos con  los  siguientes afectados en  la  falta de    fomentación de  la  cultura de seguridad del paciente: las segundas víctimas ¿De quién ha sido el error? ¿Hay un único culpable?  Claramente no hay un culpable directo, ni un sistema circular claro de variables influyentes; aun así, siguen siendo los profesionales sanitarios quienes, tras este tipo de eventos adversos, siente culpa, ansiedad,  dudas sobre cómo comunicarse  con pacientes,  compañeros etc.  La paciente presentaba un mínimo aumento del mediastino, dato que no se mide normalmente a menos que sea muy grosero. Aun sin señalamiento por parte de la paciente, la sensación de intentar abarcar demasiado en muy poco tiempo y con pocas herramientas es constante para el médico de atención primaria. Se maneja con demasiada  ligereza  la  incertidumbre de un síntoma aislado. Obviamente identificamos una espina de pez de Ishikawa. Conclusiones‐aprendizaje: Es por ello necesario crear una red de apoyo, un protocolo de notificación de eventos adversos y crear espacios donde se pueda compartir con el resto del equipo tanto errores propios, como ajenos, en pro de mejorar la calidad asistencial  y  la estabilidad emocional de  los  facultativos. No es  solo una apuesta  favorable para el momento actual, sino que en un futuro permitirá una mejor tolerancia al error.  AUTORES: Marta Parras Gordillo1; Antonio  López  Fernández2;  Isabel  Rodríguez Bravo3; Rafael Marfil  Ruiz4; Elena González Andrades5.   CENTRO DE TRABAJO: CS Almanjáyar1, 2, 3, 4; CS Doctor Salvador Caballero5. 

 ID: 63  

TITULO:  ANÁLISIS  DE  UN  ERROR DE MEDICACIÓN GRAVE,  OPEN DISCLOSURE  Y MANEJO DE  LA  SEGUNDA VÍCTIMA.  

AREA TEMATICA: Casos que enseñan  

MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción: Varón, 86 años, acude a urgencias por dolor abdominal. Alergias: Pirazolonas y AA. EPOC moderado‐severo.  Abdomen  doloroso  a  la  palpación  profunda  con  ligera  defensa  abdominal  en  hemiabdomen  derecho.  Rx abdomen:  dilatación  de  asas  de  intestino  delgado.  Se  pauta  paracetamol  y  ketorolaco  IV.  No mejora  y  el enfermero informa a la médico residente que pauta metamizol 2g IV .A los pocos minutos comienza con disnea, sudoración, taquipnea, tiraje intercostal, SatO2 70%, murmullo vesicular disminuido con sibilancias, entra en situación crítica, la residente solicita ayuda de un adjunto que revisa la historia clínica y aprecia que enfermería ha escrito un tratamiento (no firmado en el sistema por el médico residente) al que el paciente es alérgico: pirazolonas. La residente se echa a llorar. Se reúnen residente y adjunto para gestionar la situación. Dos frentes a abordar: tratamiento de la segunda víctima y tomar la decisión de qué decir y cómo hablar con los familiares. La médico adjunto ofrece dada  la afectación mostrada, descansar en  la guardia pero ella decide asumir  la comunicación y contar todo lo sucedido a los familiares, acompañada por la adjunta. Llama a los familiares, les explica lo sucedido y gravedad del caso. Se disculpa, ofrece apoyo emocional, les insiste que en todo momento serán informados. Ellos aceptan y agradecen la información.Se ofrece unción de enfermos que aceptan; ellos mismos solicitan que la residente (si es católica), les acompañe. El paciente tuvo buena evolución y dado de alta posterior desde Medicina Interna. La residente llega a su centro de salud, comunica el caso a su tutor y deciden analizar el caso conjuntamente y presentarlo en sesión. Análisis: Diagrama de Ishikawa detectando 9 causas relacionadas que tenían que ver con factores organizativos, con la propia tarea, el profesional y la comunicación. Análisis de barreras, obteniéndose 6 barreras adicionales que se presentan en el equipo de trabajo.Se efectúa reflexión y énfasis de la actitud de apoyo de la médico adjunto ante la situación detectada que claramente minimizó el impacto sobre la segunda víctima. El tutor de atención primaria  contacta  con  la  adjunto  hospitalaria  con  el  fin  de  hacerla  conocedora  de  la  importancia  de  su comportamiento. Conclusiones‐aprendizaje: Además del análisis específico del error de medicación,  la mayor relevancia de este caso viene dada por el tratamiento de la segunda víctima por parte del profesional que detectó la situación así como la actitud que, desde el primer momento, adoptó  la  residente  reconociendo el error,  comunicándolo a  los  familiares aun siendo consciente de la gravedad del caso, actuando con transparencia e informando claramente a la familia, solicitando disculpas y acompañandolos en todo momento.  Se difundieron los resultados del análisis en sesión clínica comunicando el caso para aprender de los errores de medicación y, sobre todo, para afianzar la cultura de seguridad del paciente entre residentes y adjuntos.  AUTORES:  BELEN  DIAZ  MARQUÉS1;  JAVIER  SANCHEZ  HOLGADO2;  LAURA  DIAZ  MALDONADO3;  MERCEDES PORTILLO RODRIGUEZ4; MARIA DEL ROSARIO DIAZ CRUZ5; NATALIA RUIZ RAMOS6.   CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD SANTA OLALLA1, 4; CENTRO DE SALUD PUENTE DEL ARZOBISPO2, 3; CENTRO DE SALUD TALAVERA CENTRO5; CENTRO DE SALUD LA ESTACION6. 

 ID: 65  TITULO: CUANDO LA VIDA DEL PACIENTE DEPENDE DE UN BUEN TRABAJO EN EQUIPO   AREA TEMATICA: Casos que enseñan  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción: Paciente  de  50  años,  fumador  y  alérgico  a  pirazolonas.  Acude  a    consulta  por  dolor  lumbar  intenso  de características mecánicas de 24 h de evolución. Antecedentes personales: hipertensión en tratamiento con enalapril/hidroclotiazida 20/12.5 mg cada 24 h  y diabetes mellitus tipo II en tratamiento con metformina 850 mg  cada  12  horas.    Exploración  física  destaca  dolor  a  la  palpación  en  musculatura  paravertebral  lumbar derecha sin otras alteraciones. Ante tal hallazgo, se diagnostica de lumbalgia mecánica aguda y se pauta nolotil 1 ampolla (2 g/5 ml) por vía intramuscular. Se decide alta al domicilio con enantyum 25 mg cada 8 horas, calor seco varias veces al día y reposo relativo.  A  las 6 horas, el paciente acudió en UVI móvil al Servicio de Urgencias Hospitalaria por cuadro de cianosis central, enrojecimiento de cara, tronco y extremidades superiores junto con disnea aguda. Exploración física: destacaba  150/80  mmHg  de  presión  arterial,  frecuencia  cardiaca  de  110  latidos  por  minuto,  frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, mal estado general, consciente, afebril. Orofaringe con edema de úvula.  Auscultación  respiratoria  con  murmullo  vesicular  disminuido,  estridor  y  sibilancias.  Auscultación cardíaca  con  ruidos  cardiacos  rítmicos,  taquicárdicos.  Analítica  con  hemograma,  bioquímica  y  coagulación normales; excepto gasometría compatible con insuficiencia respiratoria aguda parcial. Electrocardiograma con ritmo sinusal a 123 lpm sin cambios agudos en la repolarización.  Situación crítica del paciente pautando aerosolterapia con salbutamol 5 mg y bromuro de ipratropio 500 mcg en  aire  comprimido,  omeprazol  40  mg  iv,  adrenalina  1  mg  IV  cada  5  min  hasta  totalizar  3  dosis, metilprednisolona IV 160 mg,  sulfato de magnesio 2 g y oxigenoterapia de alto flujo mediante gafas nasales por SatO2 < 90% con mascarilla reservorio con FiO2 100%. Finalmente, se interconsultó el paciente al médico intensivista e ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos hasta su mejoría y alta. Análisis: Se comunica el suceso al equipo de responsables de seguridad del Centro de Salud y se realizó un diagrama de Ishikawa detectando ocho causas relacionadas con el trabajo, organización, comunicación y los profesionales sanitarios. En  un análisis de barreras realizado posteriormente se obtienen cinco barreras adicionales que se presentan en el equipo de trabajo planificando su implementación. Conclusiones‐aprendizaje: Este caso debe servir como experiencia al médico de familia para tener presente que la seguridad del paciente debe ser una prioridad en su actividad asistencial y que los pacientes son los que sufren los errores, por lo que hay que implicarlos en su prevención. Se realizó una sesión clínica informativa en el Centro de Salud comunicando el caso para aprender todos de los errores de medicación como una de las principales causas de daño prevenible y  promover el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales en cualquier nivel de la atención sanitaria.  AUTORES:  NATALIA  RUIZ  RAMOS1;  JAVIER  SANCHEZ  HOLGADO2;  LAURA  DIAZ  MALDONADO3;  MERCEDES PORTILLO RODRIGUEZ4; MARIA ROSARIO DIAZ CRUZ5; BELEN DIAZ MARQUES6.   CENTRO DE TRABAJO: CS LA ESTACIÓN1; CS PUENTE DEL ARZOBISPO2, 3, 4; CS TALAVERA CENTRO5; CS SANTA OLALLA6. 

 ID: 88  TITULO: CASO CLÍNICO: ABORDAJE DE UN CUIDADOR ANALFABETO   AREA TEMATICA: Casos que enseñan  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción: María es una mujer de 78 años, casada y con ocho hijos emancipados. Vive con su marido Antonio de 82 años pluripatológico, el cual presenta un alto grado de incapacitación. La mujer se ocupa principalmente de todos los cuidados de Antonio, además de hacerse cargo de las tareas del hogar, sin recibir la prestación de ayuda social. La relación sociofamiliar está deteriorada y apenas tienen contacto, hasta hace poco tiempo una de sus hijas vivía con ellos, pero se ha emancipado y actualmente se encuentran solos. La cuidadora refiere ser analfabeta (no sabe leer ni escribir), lo cual limita ciertos aspectos en el cuidado de Antonio y en el manejo de su salud. Hace un mes, han diagnosticado a Antonio de Fibrilación Auricular,  estableciendo  un  tratamiento  farmacológico  de  Sintrom,  el  cual María  tiene  que  administrar  y preparar semanalmente. Ante este cambio, María se muestra muy preocupada en el manejo de la medicación y la situación le genera inseguridad y ansiedad. Se realiza una valoración de enfermería a través de una visita domiciliaria programada, para detectar en el caso las necesidades a abordar. Análisis: La paciente es la cuidadora principal de un paciente dependiente. Se recogen los siguientes datos a través de las escalas: ‐ Test de Morisky‐Green: Resultado: María es cumplidora del tratamiento prescrito. ‐ Test de GIP‐3: Puntuación 14. Manejo efectivo del régimen terapéutico. ‐ Test de Zarit: Puntuación de 22. No existe sobrecarga. Asimismo, se realiza una valoración integral mediante las 14 necesidades de Virginia Henderson, detectado alteradas  la necesidad de seguridad y de aprender. En base a  los datos recogidos, se establece un plan de cuidados orientados a los diagnósticos de enfermería detectados: gestión ineficaz del régimen familiar y riesgo del cansancio del rol del cuidador. Los objetivos de nuestro plan de cuidados están dirigidos a solventar  la carencia en el manejo de la medicación. Conclusiones‐aprendizaje: A  pesar  de  la  sobrecarga  de  tareas  de  cuidado  a  las  que  está  ligada María,  se muestra muy implicada en el cuidado y está motivada e interesada en el aprendizaje de una estrategia para el manejo de al pauta de Sintrom de su marido. Se enseña a la cuidadora una estrategia para crear un pastillero en el que pueda tener preparadas las dosis reconociendo los días de la semana a través de un dibujo cuyo nombre coincidiese con las primeras letras del día de la semana en cuestión.  Las imágenes fueron sacadas de Internet e  impresas en un tamaño pequeño pero que  le permitiese verlas correctamente. El resultado fue: lunes, dibujo de una luna; martes, dibujo de un martillo; miércoles, dibujo de una abeja y un tarro de miel; jueves, dibujo de un juez; viernes, dibujo de una copa y botella de vino; sábado, dibujo de una sandía; domingo, dibujo de una ficha de dominó.  Una vez explicado el funcionamiento del pastillero y de las pautas de Sintrom, María nos refirió que se sentía más segura con este nuevo sistema y que así le sería más fácil controlar el problema.  AUTORES:  JULIA MENDOZA GRANADA;  RAFAEL  POYATO  RAMOS; MERCEDES  PEREZ  RUIZ;  VICTOR GARCIA SANCHEZ; CRISTINA BANDERA GARCIA; ULISES SALGADO CARVALLO.   CENTRO DE TRABAJO: UGC CIUDAD JARDÍN. 

 ID: 36  

TITULO: MEJORANDO LA RESOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN URGENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA   

AREA TEMATICA: Formación, cultura de seguridad y gestión organizativa  

MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral breve  

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción del problema: La atención de las emergencias en un Centro de Salud requiere de formación continuada, procesos y circuitos estandarizados para garantizar la máxima calidad y seguridad para pacientes y profesionales. Son fuente de error: •la disparidad en el abordaje en la atención de los diferentes procesos. •El exceso de stock (fármacos y material sanitario) que dificulta la reposición y el control de la caducidad. •La ubicación inespecífica del material para el manejo de la atención urgente. Análisis: La atención urgente representa un 8‐10% de la actividad de nuestro centro que requieren administración de medicación y otros dispositivos para resolver de manera ágil y eficiente.  •El centro de salud dispone de un área para atender las emergencias (BOX) donde se encuentra el carro de paros (planta baja), y cada consulta dispone de material y fármacos para las urgencias. •Disponemos de un sistema de control y revisión semanal de material y carro de paros según procedimiento de calidad del centro.   •Existen unas  “bolsas  temáticas” ubicadas en el  BOX para  la  atención de  los procesos urgentes de mayor prevalencia, aprobados y revisados periódicamente por los profesionales. No obstante, durante la atención urgente se objetiva que: ïƒ˜Ausencia de material necesario y/o caducado ïƒ˜Algunos profesionales desconocen el material disponible en el BOX y su ubicación. ïƒ˜Existen diferencias en el manejo y la actuación. Propuestas mejora: Se han realizado las siguientes acciones:  •Estandarizar el proceso optimizando algoritmos y protocolos visibles. •Agrupar el material y medicación de las emergencias en cajetines para facilitar la localización y revisión del mismo. Planes de acción •Unificar y ubicar exclusivamente en las consultas de enfermería, en una estructura de pared, el material y la medicación de uso común, reduciendo el stock dispersado. •Estandarizar  cajetines  para  la  actuación  más  prevalente:  sondaje,  sutura,  respiratorio  grave,  atención pediátrica, IAM y anafilaxia.  •Mejorar el proceso de control de caducidades. •Formar e implicar a todos los profesionales en su funcionamiento. Resultados conseguidos: Se ha mejorado la disposición del material, el orden de las consultas y la accesibilidad y facilidad de uso de los diferentes cajetines destinados a la atención de procesos específicos y de las emergencias.  La aceptación de los profesionales sanitarios  

AUTORES: Sarai Cuevas Marin; Regina Llimona Coronado; Cristina Forgas Masso; Maria Luisa Díaz Hernandez; Isis Iliana Bentancur Castagnet; Jordi Milozzi Berrocal.   CENTRO DE TRABAJO: CAPI Baix‐a‐Mar. 

 ID: 40  TITULO:  TRADUCCIÓN,  ADAPTACIÓN  Y  VALIDACIÓN  PSICOMÉTRICA  DEL  PATIENT  REPORTED  EXPERIENCES AND OUTCOMES OF SAFETY IN PRIMARY CARE   AREA TEMATICA: Formación, cultura de seguridad y gestión organizativa  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: El  cuestionario  PREOS‐PC  se  desarrolló  en  Inglaterra  para  medir  la  seguridad  del  paciente  en  base  a  las percepciones, experiencias y resultados en salud reportados por pacientes de atención primaria (AP). Consta de 5 dominios (27 ítems): activación de centros de salud; activación de pacientes; experiencias de problemas de seguridad; daño ; evaluación global del nivel de seguridad percibido. A pesar del potencial de este tipo de herramientas  para  informar mejoras  en  la  práctica  clínica,  en  España no  existen  instrumentos  para medir seguridad del paciente en AP basados en información proporcionada por pacientes. El objetivo de este estudio fue adaptar y traducir PREOS‐PC para su uso en centros de salud de España, así como evaluar sus propiedades psicométricas Material y métodos: Un Panel de 5 Expertos evaluó la validez de contenido de la versión original de PREOS‐PC para su uso en España. El cuestionario fue traducido al castellano por 2 traductores independientes. Una tercera revisora armonizó ambas traducciones, y la versión resultante fue retrotraducida por otra revisora.Después se testó y refinó en un proceso iterativo informado por 10 entrevistas cognitivas. Tras un pilotaje con 4 pacientes, fue administrado a 500 pacientes, invitados a autocompletar el cuestionario (mediante tablets) en 10 centros de salud.  También se invitó a los profesionales de los 10 centros a completar el MOSPSC (instrumento que mide la cultura de seguridad percibida por los profesionales). Para evaluar las propiedades psicométricas de la versión española del PREOS‐PC, se analizaron los siguientes aspectos: aceptabilidad del cuestionario (tasa de respuesta),efecto suelo/techo  (distribución  puntuaciones),  consistencia  interna  (Cronbach  a,  correlación  ítem‐test),validez estructural  (análisis  factorial  exploratorio),validez  de  constructo  (correlación  entre  escalas),  y  validez convergente (correlación entre escalas específicas del PREOS‐PC y del MOSPSC) Resultados: Tras incorporar cambios menores, el Panel de Expertos confirmó la validez de contenido. El nivel léxico resultó equivalente  a  una  dificultad  “normal”  (fórmula  Szigriszt=  64.9).  Sobre  el  75%  de  los  pacientes  invitados aceptaron  completar  el  cuestionario.  Se  observó  un  efecto  techo  en  ítems  y  escalas  de  'experiencias  de problemas de seguridad' y 'daño'. Las 5 escalas multi‐ítem presentaron adecuada consistencia interna (alfa= 0.68 ‐ 0.85). El análisis factorial exploratorio indicó adecuada validez estructural en todas las escalas (valores > 0.5). Las correlaciones entre escalas mostraron adecuada validez de constructo. Las correlaciones entre escalas del  PREOS‐PC  y  de  MOSPSC  no  alcanzaron  significación  estadística,  no  aportando  evidencia  de  validez convergente Discusión‐conclusiones: Los  resultados obtenidos  (alta  aceptabilidad por  parte  de pacientes,  adecuada  consistencia  interna,  y  alta validez de contenido, y de constructo)  sugieren que  la versión Española del PREOS‐PC es una herramienta apropiada para evaluar la seguridad del paci  AUTORES: Maria Jesús Serrano‐Ripoll1; José María Valderas‐Martínez2; Ignacio Ricci‐Cabello3.   CENTRO DE TRABAJO: Atención Primaria de Mallorca. Ib‐Salut1; University of Exeter Medical School2; Atención Primaria de Mallorca. Ib‐Salut3.

 ID: 49  TITULO: ABORDAJE EN EQUIPO DE  LA SEGURIDAD DEL PACIENTE   AREA TEMATICA: Formación, cultura de seguridad y gestión organizativa  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción del problema: Aunque las áreas críticas en la seguridad del paciente en Atención Primaria parecen ser el proceso diagnóstico, y el manejo de fármacos, son frecuentes también los incidentes de seguridad relacionados con los procesos administrativos. La seguridad del paciente afecta a todo el proceso asistencial y concierne por tanto a todos los profesionales, sanitarios y no sanitarios, que intervienen en dicho proceso. Un abordaje conjunto tendrá un  impacto positivo en  la  calidad de  la atención que prestamos. Por  tanto,  la gestión  integrada del  riesgo sanitario debería incluir también a los trabajadores no sanitarios. Con estas premisas, nos planteamos en la comisión de seguridad del paciente de nuestro equipo el  OBJETIVO de difundir  cultura de seguridad entre  los  trabajadores no sanitarios e  implicarles de manera activa   en  la  gestión de los riesgos sanitarios. Análisis: Las necesidades en cuanto a cultura y formación en Seguridad del paciente en el grupo de profesionales de la unidad de atención al usuario (UAU), se detectaron de forma cualitativa.  Como segundo paso revisamos  los datos de  las notificaciones realizadas en nuestro centro de salud en  los últimos 5 años (2011 a 2016). Las notificaciones fueron muy escasas en general en todos los estamentos, y no existía ninguna realizada desde la UAU. Propuestas mejora: La  estrategia  utilizada  durante  el  último  trimestre  de  2016  y  primero  de  2017,  consistió  en  mejorar  los conocimientos sobre seguridad del paciente en la UAU, impulsar su participación y definir áreas de trabajo susceptibles de mejora (gestión proactiva del riesgo). Para desarrollar  la  formación diseñamos un Taller de Seguridad del Paciente específico para No Sanitarios. Combinamos sesiones formativas con análisis de casos concretos, mediante análisis causa‐raíz, protocolo de Londres… Incorporamos un celador y un administrativo a la comisión de seguridad del paciente, para favorecer un papel más activo. Para definir y priorizar  las áreas de mayor riesgo sanitario en la UAU y sobre las cuales deberíamos actuar, realizamos un AMFE (análisis modal de fallos y efectos). Resultados conseguidos: ‐Los 2 procesos priorizados para actuar tras realizar el AMFE fueron: La recepción de avisos a domicilio y la gestión  de  citas  urgentes.  Las  propuestas  de  mejora  para  ambos  procesos  se  concretaron  en  sendos PROTOCOLOS diseñados de forma consensuada con  AUTORES:  Marta  Castelo  Jurado1;  A  Sanchez  Sempere2;  I  López  Quindós3;  E  Sanz  Flores4;  A  Ruisanchez Bustamente5; P Martinez Vilariño6.   CENTRO DE TRABAJO: Centro de salud Federica Montseny1, 4, 5 y 6; Centro de Salud Gandhi2; Centro de Salud Mejorada del Campo3. 

 ID: 75  TITULO: EVALUACIÓN DE LAS SOLICITUDES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS REALIZADAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA   

AREA TEMATICA: Formación, cultura de seguridad y gestión organizativa  

MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral larga  

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Evaluación de la cumplimentación y adecuación de las solicitudes de pruebas complementarias solicitadas en Atención Primaria. Material y métodos: Diseño: Estudio descriptivo trasversal. Emplazamiento: Multicéntrico en Atención Primaria. Población  de  estudio:  Peticiones  de  ecografía  abdominal,  estudio  imagen  de  mama  (ecografía  y/o mamografía), endoscopia oral y colonoscopia solicitadas por médicos durante dos meses de 2015. Tamaño muestral: Universo muestral (n=221). Muestreo consecutivo  Procedimiento: Auditoria de las peticiones por un profesional y cumplimentación de check‐list . Evaluación de incidencias con aceptación o rechazo de la solicitud según el caso. Mediciones:  1) Evaluación administrativa: Usuario (nombre completo, fecha de nacimiento, DNI, NUSS o NUHSA, domicilio y teléfono), Médico (nombre completo, clave médica, firma), centro y fecha. 2) Evaluación consentimiento informado: Fecha, datos personales y firma del usuario y médico. 2)  Adecuación:  guías  de  práctica  clínica  o  consenso  de  sociedades  científicas  preestablecidos  en procedimiento. Análisis estadísticos: Descriptivo uni o bivariante según las variables. Resultados: El 98,4% de las pruebas complementarias fueron solicitadas por Médicos de Familia. La prueba más solicitada fue el estudio de imagen de mama (46,2%) seguida de la ecografía abdominal (30,0%),  colonoscopia (14,8%) y endoscopia (9%). La evaluación administrativa mostró buen cumplimiento de los ítems requeridos (87,9‐95,5%). La evaluación del consentimiento informado para endoscopia y colonoscopia mostró buen cumplimiento de ítems, 95 y 100% respectivamente. Se observó un alto porcentaje de adecuación de las solicitudes de pruebas complementarias (89,3‐100%) Discusión‐conclusiones: Es  elevada  la  correcta  cumplimentación  administrativa,  consentimiento  informado  y    adecuación  de  las solicitudes de pruebas complementarias. El  procedimiento  diseñado  de  auditoría  periódica  de  pruebas  complementarias  incluido  en  el  Plan  de Seguridad de l  AUTORES: María José Pérez Delgado de Torres; Antonio Ignacio Martínez Sarmiento; María José García Lozano; Teresa Hermosín Bono; María Ángeles Ortiz Camuñez; Beatriz Pascual de la Pisa.   CENTRO DE TRABAJO: UGC Camas. 

 ID: 76  TITULO:  VALIDACIÓN  DE  UN  CUESTIONARIO  SOBRE  EL  IMPACTO  DE  LOS  INCIDENTES  DE  SEGURIDAD  DEL PACIENTE EN LOS RESIDENTES   AREA TEMATICA: Formación, cultura de seguridad y gestión organizativa  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:   

Objetivos: Los MeÌ dicos  Internos  Residentes  (MIR),  al  igual  que  el  resto  de  los  profesionales  sanitarios,  no  estaÌ n exentos de los riesgos que conlleva la atencioÌ n sanitaria. Su inexperiencia aumenta la probabilidad de que se vean involucrados en un Incidente de Seguridad del Paciente (ISP) y convertirse en Segunda ViÌ ctima (2V). Este trabajo pretende diseñar y validar un cuestionario para conocer  la cultura de Seguridad del Paciente (CSP) y la vivencia de 2V de los MIR.  

Material y métodos: Creación y validación de un cuestionario (anónimo autoadministrado online a residentes) mediante un estudio piloto  descriptivo  transversal.  Se  realizoÌ   una  revisioÌ n  bibliograÌ fica  sobre  cuestionarios  orientada  a investigar la CSP y la experiencia de 2V entre profesionales sanitarios. Se diseñó un cuestionario inicial basado en las dimensiones de Cultura de Seguridad del Paciente y descripción de las Segundas Víctimas. Se validó su contenido  por  expertos  nacionales  en  Seguridad  del  Paciente,  su  comprensión  por  parte  de  residentes  y tutores, y su  legibilidad por medio del  índice de Legibilidad de Flesch‐Szigriszt, obteniendo un cuestionario piloto.  El cuestionario piloto se envió al total de residentes del Sector de un área sanitaria. Con los datos se evaluó la consistencia interna mediante alfa de Cronbach y la validez de constructo mediante análisis factorial exploratorio.  

Resultados: ValidacioÌ n del cuestionario: La validacioÌ n de contenido por expertos incorporoÌ  la dimensioÌ n relativa a factores contribuyentes de los ISP y se modificaron varios iÌ tems. El cuestionario piloto constoÌ  de 96 iÌ tems distribuidos en 14 dimensiones. Respecto a las propiedades meÌ tricas del instrumento, el alfa de Cronbach del cuestionario piloto fue de 0,918 indicando una alta consistencia interna. El caÌ lculo del alfa de Cronbach de cada dimensioÌ n permitioÌ   identificar  los  iÌ tems que mostraban una menor consistencia  interna y se procedioÌ  a su recodificacioÌ n, mejorando los valores alfa. No se pudo estudiar la validez de constructo por el pequeño tamaño poblacional (37 respuestas). El cuestionario validado consta de 99 iÌ tems divididos en 14 dimensiones y un apartado de texto libre sobre la vivencia personal de un ISP.  

Discusión‐conclusiones: Se ha elaborado un cuestionario de cumplimentacioÌ n online formado por 99 iÌ tems en 14 dimensiones. Su nivel  de  legibilidad  y  comprensioÌ n es bastante  faÌ cil  y  presenta una buena  consistencia  interna. Queda pendiente la validacioÌ n de constructo y di  AUTORES:  BLANCA  PUNTES  FELIPE1;  MARÍA  PILAR  ASTIER  PEÑA2;  JOSE  JOAQUÍN  MIRA  SOLVES3;  IRENE CARRILLO MURCIA4; DANIEL FERRER SOROLLA5; MARTA DOMINGUEZ GARCÍA6.   CENTRO DE TRABAJO: C.S. LA JOTA1; C.S. LA JOTA (ZARAGOZA)2; UNIVERSIDAD MIGUEL HERNANDEZ ELCHE3; HOSPITAL UNIVERSITARI SANT JOAN D'ALACANT4; C.S. ACTUR SUR (ZARAGOZA)5; C.S. ARRABAL (ZARAGOZA)6. 

 ID: 79  TITULO:  Identificación  por  profesionales  sanitarios  de  atención  primaria  de  barreras  para  la  cultura  de seguridad del paciente.   AREA TEMATICA: Formación, cultura de seguridad y gestión organizativa  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Las Organizaciones sanitarias deben desarrollar una cultura común centrada en la seguridad del paciente (SP). El  conocimiento  y  la  experiencia  de  sus  profesionales  es  una  información  clave  para  identificar  y mejorar posibles  barreras  para  la  implantación  de  esta  cultura  en  el  sistema.  Objetivos:  Identificar  las  principales barreras para el desarrollo de una cultura de seguridad del paciente en el entorno sanitario por profesionales de  atención  primaria.  Analizar  las  barreras  identificadas  relacionadas  con  grupos  profesionales  y  perfiles directivos.  Material y métodos: Cuestionario elaborado ad hoc que recogió la percepción sobre barreras para avanzar en cultura de seguridad. Fue facilitado al conjunto de asistentes a encuentros y talleres de difusión institucional de iniciativas para la SP.  En el  cuestionario  se exponían afirmaciones que debían  ser  puntuadas entre 0  y 10,  en  función de  su presencia o no en el entorno del participante. Se calculó la media y se analizaron las diferencias.  Resultados: Respondieron el cuestionario 348 profesionales de atención primaria. La principal barrera detectada por el total fue la elevada carga de trabajo (media 8,9). Las siguientes barreras en puntuación fueron: falta tiempo para realizar actividades relacionadas con SP (media 7,8) y resistencia al cambio (media 7,4). Los diferentes grupos profesionales (medicina, enfermería y otros) identifican la elevada carga de trabajo como barrera principal. La falta de tiempo para realizar actividades relacionadas con la SP ha sido valorada como la segunda barrera por los 3 grupos.  Tanto los profesionales con perfil directivo como los que no, coinciden en que las 2 principales barreras son la elevada carga de trabajo (media directivo: 9,2, media no directivo: 8,1) y la falta de tiempo (media directivo: 7,8, media no directivo: 7,6). Sin embargo, para los profesionales con perfil directivo, la tercera barrera es la resistencia al cambio por parte del personal (media 7,7), mientras que para los profesionales que no tienen perfil directivo es la escasez de recursos destinados a las políticas de SP (media 6,7).  Discusión‐conclusiones: La elevada carga de trabajo se identifica como barrera principal y la falta de tiempo como la segunda barrera, tanto al analizar el conjunto de los cuestionarios como al hacerlo por grupos profesionales y perfil directivo. Para el total de la población en   AUTORES: Elvira Eva Moreno Campoy1; E Corpas Nogales2; P Pérez‐Pérez3; I Fernández Ruíz4.   CENTRO DE TRABAJO: Consejería de Salud y Familias. Junta de Andalucia1; Escuela Andaluza de Salud Pública2 y 4; Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía3. 

 ID: 81  

TITULO: ¿QUÉ CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE SE PERCIBE EN ATENCIÓN PRIMARIA? FORTALEZAS Y DEBILIDADES   

AREA TEMATICA: Formación, cultura de seguridad y gestión organizativa  

MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral larga  

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Los principales organismos internacionales que trabajan en seguridad del paciente coinciden en la relevancia del  desarrollo  y  fomento  de  la  cultura  sobre  seguridad  del  paciente  en  las  organizaciones  como  aspecto esencial para minimizar errores y eventos adversos. Conocer la percepción que tienen los profesionales sobre la cultura de seguridad de las organizaciones es imprescindible para establecer medidas efectivas que mejoren la calidad y la seguridad de la asistencia sanitaria.  Objetivo:  Identificar  fortalezas  y  debilidades  en  la  percepción de  cultura  de  seguridad del  paciente  en  los profesionales de atención primaria de un sistema sanitario público de una comunidad autónoma Material y métodos: Estudio transversal descriptivo. Población de estudio: Total de profesionales sanitarios y no sanitarios Ámbito de estudio: Atención primaria de una comunidad autónoma. Herramienta utilizada: Medical Office Survey on Patient  Safety  (MOSPS)  adaptado  y  validado  al  español  por  el Ministerio  de  Sanidad,  Servicios  Sociales  e Igualdad. El cuestionario consta de 57 preguntas que miden la percepción sobre 12 dimensiones de cultura de seguridad del paciente. Se consideran fortalezas las dimensiones con un porcentaje de respuestas positivas superior al 75% (de acuerdo/muy de acuerdo, casi siempre/siempre) y oportunidades de mejora aquellas con un porcentaje de respuestas negativas por encima de 50% (en desacuerdo/muy en desacuerdo, nunca/rara vez). El cuestionario contiene otro ítem de percepción global del encuestado sobre la calidad y la seguridad del paciente. Fecha de difusión y recogida de información: mayo‐diciembre 2017. Resultados: Se han recogido 7982 encuestas. Perfil del encuestado: 61% mujeres, 8% profesionales en formación, 81% con actividad asistencial, 84% profesionales sanitarios (53% medicina, 42% enfermería), 62% con más de 6 años trabajando en el centro.  El 80% de los encuestados evaluaron la seguridad del paciente de su centro de salud como positiva (buena‐muy buena‐excelente). Sobre  la valoración de  la calidad asistencial en su centro  (asistencia centrada en el paciente,  efectiva,  a  tiempo,  eficiente  y  equitativa),  todas  estas  dimensiones  presentan  una  percepción positiva (buena‐muy buena‐excelente) por más del 84% de los encuestados.  Se  han  identificado  5  dimensiones  como  fortalezas  en  atención  primaria:  “Aspectos  relacionados  con  la seguridad y la calidad” (90,26%), “Intercambio de información con otros dispositivos” (82,41%), “Trabajo en equipo” (79,78), “Aprendizaje organizacional” (78,87%) y “Seguimiento de la atención al paciente” (77,61%). La única dimensión identificada como oportunidad de mejora es la relacionada con la “presión asistencial y el ritmo de trabajo” (58,15%) Discusión‐conclusiones: Los profesionales muestran una percepción positiva sobre la seguridad del paciente en su entorno y se han identificado un número alto de fortalezas. No obstante, hay que seguir trabajando para consolidar y mejorar la cultura de seguridad entre los profesi  

AUTORES: Elvira Eva Moreno Campoy1; C Sánchez Cantalejo2; P Pérez‐Pérez3; C Barrera Becerra4; E Corpas Nogales5; I Fernández Ruíz6.   

CENTRO DE  TRABAJO:  Consejería  de  Salud  y  Familias.  Junta  de  Andalucía1  y  4;  Escuela  Andaluza  de  Salud Pública2; Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía3; Escuela Andaluza de Salud Pública5 y 6. 

 ID: 16  TITULO:  LAS  RECLAMACIONES  COMO  FUENTE  DE  INFORMACIÓN  DE  EVENTOS  RELACIONADOS  CON  LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA   AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:   Objetivos: ‐ Análisis de las reclamaciones como fuente de información para la identificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente ‐ Elaborar mapas de riesgo con los eventos detectados con mayor frecuencia o con los de mayor impacto  ‐ En caso de detectar un incidente crítico, investigar y realizar un análisis causa‐raíz  Material y métodos: Estudio descriptivo transversal, que incluirá todas las reclamaciones recibidas durante un año en una Gerencia de  Atención  Primaria,  cribando  las  relacionadas  con  la  seguridad  del  paciente.  Se  incluyen  variables sociodemográficas (edad, sexo, tipo de centro de salud), asistenciales (profesional implicado, lugar donde se produce) y relacionadas con la seguridad del paciente (factor causal, tipo de evento, probabilidad de aparición, evitabilidad)  Resultados: Se ha realizado un estudio piloto para valorar la factibilidad del estudio, incluyendo reclamaciones interpuestas por usuarios durante el primer semestre de 2018 en varios centros de atención primaria del área de salud. Las causas más frecuentes han sido las relacionadas con el trato/comunicación, seguidas por las de medicación y diagnóstico. La mayoría han producido un daño leve o moderado, la probabilidad de aparición ha sido elevada y el 100% se han considerado evitables  Discusión‐conclusiones: Los resultados obtenidos hasta el momento corresponden a una pequeña muestra, pero es de esperar que el estudio sea una  importante  fuente de  información para detectar  situaciones de  riesgo y eventos adversos relacionados con la seguridad del paciente que   AUTORES: Catalina Picornell Yanes1; Aina Soler Mieras2; Antonia Roca Casas3.   CENTRO DE TRABAJO: Coll d'en Rabassa1. 

 ID: 25  TITULO:  PLAN DE MEJORA DE  LA SEGURIDAD CLÍNICA EN UGC MEDICINA  INTERNA. HOSPITAL  “PUNTA DE EUROPA”   AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:   Objetivos: Identificar y minimizar los efectos adversos  Realizar un mapa de Riesgos tras la aplicación de metodología de análisis prospectiva para la detección de riesgos ( AMFE) Diseñar un plan de seguridad del paciente en una Unidad de Gestión clínica de medicina Interna.  Material y métodos: Se crea un grupo multidisciplinar (médico internista, enfermera, administrativo, auxiliares). Se programa una sesión formativa con el equipo, donde se abordan conceptos generales sobre seguridad clínica y el método de análisis de modos y fallos (AMFE), para la identificación de eventos adversos y su priorización. Una vez identificados los problemas a través de la técnica de “tormenta de ideas”, se le manda a cada miembro del grupo dicho listado, donde en un plazo limitado,  identifican las causas y proponen acciones de mejora. Posteriormente, puntúan   la frecuencia, la gravedad y el factor crítico; hallando el índice de priorización de riesgo (IPR), resultado de multiplicar la gravedad por la frecuencia y hallar el promedio entre los miembros. Se realiza una agrupación de los 52 fallos detectados y se elabora un mapa de riesgos en los procesos claves de la hospitalización, dejando sin abordar las consultas externas. En dicha agrupación quedan resumido en 12 líneas de acción: terapéutica, IRAS, recursos, nutrición, caídas, ulceras  por  presión,  diagnostico,  transferencia  de  la  información,  personalización,  intimidad,  alergias  e identificación de pacientes.  Resultados: Se  detectaron  52 modos  de  fallo,  producidos  por  110  causas,  quedando un  total  de  24  eventos  adversos detectados en el área de hospitalización de Medicina Interna. La distribución geográfica de la mayoría de los eventos adversos detectados fue en el área de hospitalización, tan solo 3 fueron detectados en admisión. Los grupos homogéneos que agrupaban la totalidad de los fallos fueron 12  Discusión‐conclusiones: La metodología AMFE, permite la participación de expertos clínicos e identificar los fallos y eventos adversos para la elaboración de un plan de seguridad del paciente en dicha Unidad, con una clasificación ordenada de los eventos adversos (EA) según su g  AUTORES:  JUAN  ANTONIO  SANCHEZ  GUERRERO1;  SILVIA  CAPITAN  MELGAR2;  JA  SANCHEZ  RODRIGUEZ3; EDUARDO SANCHEZ SANCHEZ4.   CENTRO DE TRABAJO: HOSPITAL PUNTA DE EUROPA1; HOSPITAL PUNTA DE EUROPA2; HOSPITAL QUIRON LOS BARRIOS3; HOSPITAL PUNTA DE EUROPA4. 

 ID: 34  TITULO: SISTEMA DE GESTIÓN DE EVENTOS CENTINELAS EN UN ÁREA SANITARIA   AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:   Descripción del problema: La  seguridad  es  la  capacidad  de  disminuir  riesgos  propios  de  la  atención  sanitaria  y  del  entorno  para  los pacientes,  familiares  y  profesionales.  Los  eventos  centinela  (EC)  son  efectos  adversos  graves  de  gran trascendencia  clínica  que  producen  una  lesión  o  daño  al  paciente  como  resultado  de  una  intervención sanitaria. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los eventos adversos en la atención sanitaria están situados en el 14º lugar en la lista de causas de morbimortalidad a nivel mundial.Se estima que en España uno de cada 10 pacientes que ingresa en un hospital y uno de cada 100 pacientes que acude a una consulta de atención primaria (AP) sufre un daño mientras recibe atención médica sin que esté relacionado con el motivo de la asistencia y pueden llegar a evitarse en más de un 40% y de un 70% respectivamente con estrategias de seguridad, ya que  la mayoría de  los errores  suceden por  fallos del  sistema más que por errores humanos, teniendo altos costes asociados en las organizaciones sanitarias La adopción de estrategias organizativas estructuradas de seguridad para el  análisis de causas “origen o raíz” (ACR)  cuando  se  produce  un  EC  en  las  organizaciones  sanitarias,  permite  establecer  medidas  inmediatas preventivas  y  correctivas  para  mejorar  la  organización  interna,  proteger  a  los  profesionales  y  pacientes, aprendiendo de errores y aciertos. Análisis: El Plan operativo de Gestión de eventos centinelas mediante ACR es desarrollado por el Grupo de Gestión de Riesgos  de  la  Comisión  de  Seguridad  del  Centro  junto  al  referente  de  seguridad  y  profesionales  de  la/s unidad/es implicadas, consta de 12 fases con una duración entre 3‐6 meses y se concluye con la emisión del informe  final  aprobado  en  Consejo  de  Dirección  y  presentación  del  caso  junto  al  plan  de  acción  a  los profesionales. Propuestas mejora: Se han implementado 35 acciones de mejora con responsables y periodos de ejecución: 12 acciones correctivas inmediatas, 12  acciones de mejora para los contribuyente raíz y 11 para hallazgos incidentales Resultados conseguidos: Durante  2018  en  dos  ACR  de  eventos  centinelas  nos  ha  permitido  identificar  y  establecer medidas  en  42 factores contribuyentes: 15 relacionados con el paciente, 3 con la comunicación, 9 con tareas a desarrollar, 6 con políticas y procedimientos, 2 equipami  AUTORES: LAURA CORDOBA GARRIDO; DANIEL MORENO SANJUAN; MANUEL ISAIAS MEDINA PÉREZ; MARIA BELÉN JIMÉNEZ MARTÍNEZ; FRANCISCO POZO MUÑOZ.   CENTRO DE TRABAJO: ÁREA SANITARIA NORTE DE MÁLAGA. 

 ID: 39  TITULO: CÓMO IDENTIFICAMOS A LOS PACIENTES QUE NO CONOCEMOS, SI NO RESPONDEN.   AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción: Se  identifican dos  indidentes  a  través del  sistema de notificación:error    identificación de dos pacientes en dos residencias al realizar la pauta de la terapia oral con anticoagulantes ( TAO): en el primero no se llega a hacer la pauta al paciente incorrecto, el personal de la residencia se da cuenta que la paciente no es la correcta antes de hacer la pauta  y el segundo si llega al paciente: al preguntar por la paciente se la localiza en la sala de actividades,   se hace pauta  y al volver a la semana puesto que el resultado del  inr era 1.1 se acompaña al profesional, que era el mismo que la primera visita, a otra paciente que se encontraba en cama, era la correcta, Incidente no causó daños puesto que  paciente se encontraba en rango. Análisis: Debido a la notificación de los incidentes en el mismo periodo se  realizó un análisis Ishikawa y un anàlisis de barreras.  Se  identificó  el  problema:  realización  pauta  a  paciente  erróneo.  Se  seleccionó  el  equipo  de investigación. Se recopiló y busco información con entrevista con el personal del centro de atención primaria implicado.  Con análisi Ishikawa se identificaron factores relacionados con paciente:Pacientes con dificultad para comunicarse y de alta complejidad (demencia). Factores relacionados con los profesionales: Personal de atención primaria y de residencia no conocía a los pacientes. Factores organización:recursos y carga de trabajo, periodo de vacaciones con cambio de personal tanto de la residencia como el de atención primaria.  Falta de procedimiento  de  realización  TAO    en  residencias.  Una  vez  detectados  los  factores  se  realiza  análisis  de barreras para desarrollar un plan de mejora. Funciono el profesional atención primaria era el mismo en las dos visitas  /  se  acompaño  al  profesional  hasta  paciente/procedimiento  de  TAO  atención  primaria,  Fallo  en identificación paciente en primera visita por residencia como atención primaria, personal no era el habitual y la falta de un  procedimiento de realización TAO en residencia, Conclusiones‐aprendizaje: Por último, se realizó el plan de acción:elaboración de  libro de identificación pacientes con pauta de TAO con datos  paciente  y  foto  localizada  en  cada  residencia  ,  realizar  procedimiento  de  realización  pauta  TAO  en residencias mediante un equipo de mejora, realizar una sesión general para presentar al equipo el incidente y otra para el procedimiento.Creación de una unidad de gestión de residencias des de atención primaria. Es importante la identificación correcta de los pacientes, en alguna ocasión es difícil si existen problemas de comunicación  por  la  alta  complejidad  del  paciente.  Debemos  asegurarnos  de  esta  correcta  identificación aplicando todas las barreras que podamos, por lo que hemos decidido realizar un  sistema de identificación del paciente con foto localizada en la residencia ,para no vulnerar los derechos de privacidad del paciente, y así,después de localizar al paciente con personal de residencia, confirmar con la ficha y foto que es el paciente correcto.  AUTORES: YOLANDA CAULES TICOULAT; A MURISCOT FORTET; N AGUILERA PEREZ; A LOPEZ BAREA; P TERUEL CALERO; R LOPEZ MARQUEZ.   CENTRO DE TRABAJO: CAP SARRÓ ROSET. 

 ID: 57  TITULO: IMPLEMENTACIÓN DE ACCIONES DE SEGURIDAD PARA EVITAR ERRORES EN LA ADMINISTRACIÓN DE LAS VACUNAS EN LOS CENTROS DE SALUD   AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:   Descripción del problema: Conformandose  durante  el  año  2018  un  Grupo  de  seguridad  específico  de  Atención  Primaria  de  nuestra Organización  Sanitaria,  se  recogieron  y  analizaron  los  incidentes  de  seguridad  notificados  a  través  de herramienta  informática del año en curso, catalogándolos en áreas. Se repetían  los errores en  la gestión y administración de vacunas, tanto en adultos como del calendario vacunal infantil en distintos Centros de Salud, sin llegar a convertirse en eventos adversos, pero sí provocando mucho malestar en usuarios y profesionales.  Análisis: La gestión de  los  incidentes de seguridad es  la primera  línea en  la estrategia de seguridad del pacientes y establece la prioridad de una adecuada gestión de riesgos mediante la notificación de los incidentes, el análisis y la planificación e implementación de acciones de mejora. El análisis pormenorizado de los casos señalaba como factores precipitantes la falta de formación del personal de enfermería, la variabilidad entre los distintos centros con una alta movilidad del recurso humano y una falta de sistematización o rutina de comprobación antes,  durante  y  después  del  acto de  vacunar.    Por  ello  se  decidió en el Grupo de  seguridad de Atención Primaria, trazar un plan de acción para evitar al máximo los errores en la vacunación de los usuarios. Propuestas mejora: La propuesta de mejora incluye 3 líneas de acción sobre los factores modificables: ‐‐   Formación reglada anual sobre Actualización en Vacunación, priorizando el acceso a  la formación de las nuevas incorporaciones de personal de enfermería en los Centros de Atención Primaria.. ‐‐   Creación de unas tarjetas‐pegatinas de ayuda visual  (color y contenido) sobre cada tipo de vacuna para colocar en el lugar de almacenamiento de las vacunas, unificada para toda la organización de servicios. ‐‐ Formulación e implementación de un Check list de Vacunación de antes‐durante‐después. Resultados conseguidos: No tenemos aun datos suficientes para extrapolar que las acciones de mejora han repercutido en la práctica segura  de  administración  de  vacunas,  ya  que  estamos  en  fase  de  difusión  de  las  medidas.  Aunque  la actualización en la formación ha sido bien recibid   AUTORES: MARTA VITERI ALZOLA1; PURIFICACIÓN ALEJANDRE RODRÍGUEZ2; DAVID ACEDO SÁNCHEZ3; MARIA ENCARNACIÓN TOMÉ BÓVEDA4; ANA IZQUIERDO DE LA GUERRA5.   CENTRO  DE  TRABAJO:  UAP  LA  HABANA1;  UNIDAD  DE  GESTIÓN  DE  CALIDAD2;  UAP  SANSOMENDI3;  UAP ABETXUKO4; DIRECCIÓN ENFERMERÍA5. 

 ID: 58  TITULO: SOBREUTILIZACIÓN EN A PRIMARIA, UNA AMENAZA PARA LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES Y LA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA DE SALUD.   AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Analizar el grado de conocimiento de la iniciativa “Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas” (INICIATIVA) (Ministerio de Sanidad y sociedades científicas) para evitar sobreutilización; estudiar las causas de la sobreutilización; ordenar los No Hacer para atención primaria (AP) en función de su capacidad para causar daño a los pacientes; y determinar su frecuencia y coste. Material y métodos: Estudio en 3 fases: cuestionario online para conocer las causas de sobreutilización; Delphi para ordenar los No Hacer en función de su capacidad para causar daño al paciente; cohortes retrospectivo (revisión de más de ocho millones de historias clínicas de cinco comunidades autónomas y de BDCAP [Base Datos Clínicos de AP]) mediante los mismos algoritmos para determinar frecuencia con la que se sigue haciendo lo que no hay que hacer. Resultados: Respondieron  en  la  primera  fase  1904  profesionales  (936  médicos  de  familia,  682  pediatras  y  286 enfermeras/os)  si  conocían  la  INICIATIVA;  solo 828  (43,5%)  dijeron que  si. A preguntas para  comprobar  si sabrían actuar adecuadamente siguiendo  las  recomendaciones No Hacer de esta  INICIATIVA,  respondieron  correctamente a  todas  las preguntas 652  (69,7%) médicos de  familia, 631  (92,5%) pediatras y 116  (40,6%) enfermeros. Este conjunto de profesionales citó como causas frecuentes de la sobreutilización: la presión de los propios pacientes para que se les realicen pruebas diagnósticas, se les indiquen nuevos tratamiento y se realicen derivaciones a otros especialistas (67%) y la medicina defensiva (40%).  En la técnica Delphi participaron 128 profesionales (50 médicos de familia, 28 pediatras, 31 enfermeros y 19 enfermeros  pediátricos).  Señalaron  como más  relevantes:  Indicar benzodiacepinas para  el  tratamiento del insomnio,  la  agitación  o  el  delirio  en  personas  de  edad  avanzada  (7.9,  SD  1.3);  retrasar  la  antibioterapia empírica ante la sospecha de enfermedad meningocócica invasiva por el hecho de obtener cultivos (sangre y/o líquido cefalorraquídeo) (9.0, SD 1.9); administrar medicación inyectable sin consultar posibles alergias (8.7, SD 1.9). Por último,  en  la  revisión de historias  clínicas  se  determinó que  la  frecuencia de  los No Hacer  con mayor potencial de causar daño oscila entre 2,5% (antimicrobianos) y 74,6% (benzodiacepinas). Discusión‐conclusiones: La sobreutilización constituye un grave problema para  la  seguridad de  los pacientes y  la  sostenibilidad del sistema de salud. La presión asistencial, lograr la satisfacción del paciente, tener control sobre el caso, evitar las posibles consecuencias de un  AUTORES: Carmen Silvestre Busto1; Guadalupe Olivera Cañadas2; Pastora Perez Perez3; MP Astier‐Peña4; Irene Carrillo Murcia5;  SOBRINA6.   CENTRO  DE  TRABAJO:  Servicio  Navarro  de  Salud‐Osasunbidea1;  Hospital  Clínico  San  Carlos2;  Agencia  de Calidad  Sanitaria  de  Andalucía3;  Servicio  Aragonés  de  Salud4;  Universidad  Miguel  Hernández5;  Grupo  de Trabajo proyecto  NO Hacer6. 

 ID: 72  TITULO: EVALUACIÓN DE LA POLÍTICA DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DE PACIENTES (UFSP) DE NUESTRO TERRITORIO   AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción del problema: Para nuestra organización la Gestión del riesgo es un elemento estratégico para la mejora de la Seguridad del paciente. En 2013 se implantó el Sistema de Notificación de Incidentes (SNI) impulsado por el Departament de Salut  (DS).La gestión y el  anàlisis de  los mismos, nos ha   permitido    identificar áreas de  riesgo y diseñar e implantar prácticas seguras (PS) con el objetivo de configurar el mapa de riesgo de nuestro territorio. Para ello, la UFSP    gestiona,  analiza  IN    y  evalua  periódicamente  la  estratègia    para  impregnar  cultura  de  calidad  y Seguridad en el territorio Análisis: Para evaluar nuestra política, se define la estrategia de la UFSP de la Dirección de Atención Primaria (DAP) .  Se  analizan  IN  del  año  2018,reuniones  periódicas  con  UFSP  territorial  y  con  la  Comisión  de  Seguridad Clínica,espacio de soporte para los gestores del SNI de los centros,difusión externa en jornadas y congresos Creación de  Equipos de Mejora (EdM), ACR de los IN de riesgo alto o extremo,publicación de  alertas sanitarias y boletines anuales,formación en Calidad y seguridad “on‐line” y taller de segundas víctimas ,coordinación con otras  UFSP  de  territorio.  A  partir  del  análisis  observamos  incremento  continuo  de  las  notificaciones probablemente  como  consecuencia  de  una  mayor  cultura  de  seguridad.  Según  tipo  de  I,  aumentan    los relacionados con el uso seguro de la medicación y con el laboratorio.Los profesionales y la organización son los factores contribuyentes mas relevantes.En cuanto al riesgo y la gravedad, constatar que han disminuido los IN de bajo y muy bajo riesgo y aumenta la notificación de I de riesgo alto o extremo.Aumenta la resolución desde  los  Equipos  y  con  la  cxreación  de  las  UFSP  transversales  disminuyen  los  incidentes  que  requerian intervención de la DAP. Propuestas mejora: La gestión de los IN:Creación de  Equipos de Mejora (EdM).  ACR de los IN de riesgo alto o extremo . Publicación de  alertas sanitarias y boletines anuales . Formación en Calidad y seguridad “on‐line” y taller de segundas víctimas . Coordinación con otras UFSP de territorio. Resultados conseguidos: 1511 incidentes notificados en el SNI.Calendarización de las reuniones de la UFSP territorial, DAP y Comisión de Seguridad Clínica. Creación de: EdM Radiologia: PNT elaborado,EdM Laboratorio:revisión y actualizació 6 PNT, calendarización de reuniones bime  AUTORES:  ELISA  VIDAL  ESTEVE1;  M  GENS  BARBERA2;  N  HERNANDEZ  VIDAL3;  I  HOSPITAL  GUARDIOLA4;  F BEJARANO ROMERO5; Y MENGIBAR GARCIA6.   CENTRO DE TRABAJO: UNIDAD CALIDAD TERRITORIAL_DAP CAMP DE TARRAGONA1, 2, 3 y 6; EAP VALLS URBÀ4; DIRECCIÓ ATENCIÓ PRIMARIA5. 

 ID: 77  TITULO:  PROCEDIMIENTO  DE  ACTUACIÓN  ANTE  UN  EVENTO  CENTINELA  EN  UN  CENTRO  DE  SALUD  DE ATENCIÓN PRIMARIA   AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:   Descripción del problema: A nivel nacional e internacional existe una creciente preocupación por la Seguridad del Paciente, debido, entre otros factores, a la complejidad tecnológica, la interrelación de distintos profesionales y los riesgos derivados de  la  comunicación.  La  aparición de  eventos  adversos  (EA)  y/o  centinelas  (EC)  genera un  alto  impacto  en términos sanitarios, sociales, humanos y económicos para las organizaciones sanitarias. Las organizaciones que adoptan  enfoques  proactivos  basados  en  valores  éticos,  y  de  investigación  ven  reforzada  su  cultura  de seguridad, transformando una amenaza en una oportunidad de mejora. Análisis: La prevalencia estimada de EA en atención primaria (AP) es de un 10.11‰ (estudio APEAS 2012). Sin embargo, son menos los estudios que abordan las consecuencias de los EA en los profesionales de AP. El proyecto de investigación nacional sobre 2ª y 3ª víctimas recoge que, a pesar de que 8 de cada 10 profesionales de AP han presenciado un EA en su vida profesional, un 62%  lo ha sufrido  como 2ª victima, y  tan solo el 16% de  los médicos y el 18% de los enfermeros habían recibido información sobre cómo informar a los pacientes, y el 91% mostraron interés en recibirla. En los centros de salud de AP existen desde hace años sistemas de notificación, análisis y planes de mejora de EA, pero muy pocos que respondiesen en tiempo y forma ante un EC. Por lo que siguiendo las nuevas líneas de acción de la Estrategia de Seguridad del Paciente 2015‐2020 del SNS se selecciona como área de mejora la elaboración de una guía o procedimiento ante la aparición de un EC en un centro de salud. Propuestas mejora: Se  decide  realizar  un  plan de  actuación  ante  EC  que  incluya  la  comunicación  al  paciente o  su  familia  y  la atención  al  profesional  implicado.  Con  un  alcance  para  todos  los  centros  de  salud  de  la  unidad  y  con  los siguientes objetivos: mejorar la capacidad de dar una mejor respuesta, en tiempo y forma, a las preguntas de la  investigación  del  EC;  proporcionar  un  procedimiento  actualizado  sobre  qué  hacer;  dar  apoyo  a  los profesionales;  fomentar  el  aprendizaje  para  la  mejora  continúa;  y  mejorar  la  respuesta  a  las  actividades judiciales derivadas. Y ponerlo a disposición de todo el equipo de la unidad. Resultados conseguidos: Se elabora un plan de actuación por un grupo multidisciplinar, aprobado por  la Comisión de Seguridad del Paciente del centro y presentado a todoel equipo en sesión clínica. Se realiza una búsqueda bibliográfica en bases de datos y se parte de un documento  AUTORES: Antonio Ignacio Martinez Sarmiento1; Maria Jose Garcia Lozano2; Maria Trinidad Torres Rey3; Jesus Guillen Vazquez4; Maria Jose Perez Delgado de Torres5; Beatriz Pascual de la Pisa6.   CENTRO DE TRABAJO: Centro de Salud de Camas1, 2, 5 y 6; Hospital Virgen del Rocio3 y 4. 

 ID: 78  TITULO: MEJORAR PARA NOTIFICAR, NOTIFICAR PARA MEJORAR   AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: El establecimiento y mejora de  los  sistemas de notificación y aprendizaje en  seguridad del paciente es un objetivo prioritario a nivel mundial ya que suponen una oportunidad para aprender de los errores. Desde las administraciones sanitarias se debe facilitar la notificación y la gestión de los incidentes de forma sencilla, ágil, independiente, voluntaria, confidencial, no punitiva y abierta a  las sugerencias de mejora ofrecidas por  los profesionales. Objetivo:  Analizar  los  riesgos  e  incidentes  reportados  por  los  profesionales  de  unidades  de atención primaria (UAP) en un sistema de notificación y gestión de incidentes autonómico (SNGIA) con vistas a proponer mejoras. Material y métodos: Estudio descriptivo trasversal. Periodo de estudio: 2016 ‐ abril 2019. Variables: año, dispositivo utilizado para notificar, tiempo transcurrido, resultados ocasionados en el paciente, tipo de incidente, perfil del notificante, estado de  la  gestión  y  acciones de mejora  identificadas e  implementadas.  Fruto de  las  sugerencias de  los profesionales, en el 2019 se han introducido nuevas funcionalidades y mejoras en el SNGIA que facilitan la notificación  y  la  gestión.  Variables  incorporadas  en  2019:  segundo  centro  asociado,  riesgo/cuasiincidente, comunicación con el paciente, factores contribuyentes y atenuantes y propuesta de acciones de mejora para el incidente. Análisis: distribución de frecuencias. Resultados: ‐Notificaciones: 3867 (1201 en 2016; 1381 en 2017; 1066 en 2018 y 219 en 2019). El 77% se notifica vía web y 23% vía app. El 28,6% se realizan en las primeras 24 horas. En el 7% de las casos del 2019 se registra un segundo centro implicado.  ‐Resultados en el paciente: 88,9% no alcanza, sin daño o  leve; 9,5% moderado; 1,5% severo. El 28% de  las notificaciones del 2019 son riesgos y el 18% cuasiincidentes. En el 32,8% se informa al paciente/familia. ‐Tipología de  incidente: 30,6% relacionados con proceso asistencial; 19,4% con proceso administrativo y el 12,3% con medicación. En el 6,3% se aporta imagen que facilita la descripción. En el 52,5% de las notificaciones del 2019 se detallan los factores contribuyentes y en el 43,8% los factores atenuantes. En el 73,5% de estas notificaciones, el notificante propone alguna acción de mejora. ‐Perfil  del  notificante:  35,9%  enfermera;  28,9%  médico;  3,8%  administrativo.  El  7,1%  deja  su  correo electrónico.  ‐Gestión realizada: El 76,9% de los incidentes se analiza. En el 28,8% de los incidentes se está implementando una acción de mejora o se ha resuelto. El 38% incluye una acción de mejora específica. Discusión‐conclusiones: Los profesionales de atención primaria están perdiendo el miedo a notificar. Ahora  lo que demandan es  la implantación de acciones de mejora por parte de sus centros para disminuir los riesgos. El análisis ha permitido identificar actuaciones a desarrollar  AUTORES: Pastora Pérez‐Pérez; V Santana‐López; CM Valle‐Trejo; ME Pacheco‐Mera.   CENTRO DE TRABAJO: Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. 

 ID: 82  TITULO: PACIENTE DIABÉTICO TIPO II, CONOCER SUS RIESGOS AUMENTA SU SEGURIDAD.   AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción: La diabetes es un problema de gran magnitud por su elevada prevalencia. En España en torno al 4,8% y el 18,7%. El impacto sanitario, social y económico, constituye una de las enfermedades crónicas de gran importancia dentro del paciente  crónico  .Es un  factor de  riesgo para  las enfermedades  cerebrovasculares, vasculares periféricas y para la cardiopatía isquémica. El  consumo de recursos para el manejo de la Diabetes Mellitus tipo  II  irá  incrementándose en  los próximos años si no se toman medidas de prevención y control oportunos. Según la OMS con relación a la DM2, los estudios señalan que de las personas diagnosticadas, sólo aproximadamente la mitad conocen y tratan su enfermedad. Por otra parte, alrededor del 30% de las personas que conocen su enfermedad no hacen ningún tratamiento, el 60% está insuficientemente tratado y el 70% ya tiene complicaciones crónicas. Además, el envejecimiento de la población, sumado a la presencia de factores de riesgo como obesidad, sedentarismo, tabaquismo y dieta inapropiada, hacen que la prevalencia de la DM2 vaya en aumento. Análisis:  hemos  realizado  el  análisis  a  través  de  la  herramienta  AMFE,  realizamos  el mapa  de  riesgos  del paciente  diabético  tipo  II,  si  conocemos  los  riesgos  podemos  poner  barreras  para  que  no  aparezcan  o disminuyan. Se valoró la gravedad, ocurrencia y dificutad de detección, siendo cero como valor mínimo y 10 como valor máximo en estas tres variables. A partir de cuatrocientos puntos se iniciaron acciones de mejora. Los  fallos  detectados  y  su  ponderación  fue:  Paciente pediatrico  con obesidad, Alimentación no  adecuada, Actividad física de intensidad moderada, Mala adhesión al tratamiento, Inercia terapéutica con  512 puntos. Error en  la  insulinización 400. Cuidado  inadecuado de  los pies  y  FR CV mal  controlados 350. Rechazo a  la prescripción de insulina 300. Despistaje de enfermedad renal 160.  No derivación al oftalmólogo 128. Higiene dental no adecuada o no existente 112. No realización de screening 80. Analizando esta situación decidimos enfocar las acciones a elaborar: 1.‐ El proceso de atención al paciente diabético tipo II en AP según las  caracteristicas de la zona. 2.‐Se ha creado un programa de radio con participación ciudadana. 3.‐Se está elaborando herramientas para EPS grupal enfocado a adultos y también a padres y niños. 4.‐Está previsto crear grupos de autoayuda mutua. 5.‐Motivar al profesional para evitar la inercia terapeútica a traves de reconocimiento de los logros. Conclusiones‐aprendizaje: Conocer los riesgos del paciente diabetico tipo II ayuda a poner barreras para que no aparezcan o se disminuyan estos riesgos, esto implica la disminución en la incidencia y de la prevalencia. Que  la  EPS  es  fundamental  para  disminuir  la  prevalencia  e  incidencia  y  todas  las  complicaciones  y consecuencias de esta patología. Que la EPS debe estar enfocada para las familias y sobre todo en los niños, ya que ellos está el cambio.  AUTORES: RAMÓN BARRIOS GARCíA RAMÓN MENCHEN PARDILLA; YADENIS HERNÁNDEZ GARCÍA; ANDRÉS ORTEGA DEL CASTILLO; MARÍA DEL PILAR GONZÁLEZ CALZADO; JULIANA GARCÍA PARDO SÁNCHEZ CAMACHO.   CENTRO DE TRABAJO: C.S.  BOLAÑOS DE CALATRAVA. 

 ID: 86  TITULO: IMPLANTACION SOFTWARE PARA LA DETECCION, GESTION Y MEJORA DE INCIDENTES  RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE   AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:   Descripción del problema: Debido a la existencia de un gran número de incidencias relacionadas con la seguridad del paciente que eran gestionadas de manera diferente por las unidades y servicios del hospital. Esto llevaba a una gran variabilidad en la práctica clínica a la hora hora de resolver e implantar las medidas de seguridad Análisis: Durante varios años cada unidad  tenía  libertad de gestión en  la elaboración de protocolos guías,  checklist diseñados y/o  implementados para mejorar  la seguridad en  la atención a  los pacientes. Esto  llevaba que a mismos problemas de seguridad del paciente las soluciones implantadas por cada unidad podían ser distintas.  Y a su vez, partiendo que la movilidad de profesionales en un hospital en una práctica habitual, esto conlleva a su vez mayor peligro de no implantar las medidas correctas protocolizadas ante un problema Propuestas mejora: Tras el estudio de dichos problemas y la elaboración de un AMFE destinado a estudiar dicha variabilidad, se planteó  la  elaboración de una  soporte  informático  común para  todo el  hospital,  en el  cual  se  recogen  las incidencias habidas, se reflexiona y valoran las causas y sobre si se han cumplido o no los procedimientos antes establecidos. Y se establece un calendario de revisión de los incidentes recogidos para su posterior estudio por la Unidad de Calidad. Todo ello sin olvidar el posterior Feedback a los profesionales acerca del incidente y de las actuaciones llevadas a cabo A  su  vez  se  cuelgan  en  una  plataforma  los  protocolos  para  que  sean  accesibles  s  todos  los  profesionales sanitarios Resultados conseguidos: Desde hace dos años  se han  recogidos diversos  incidentes  relacionados  con  la  seguridad del paciente,  los cuales han llevado a la elaboración de diversos protocolos y guías d buenas prácticas que han sido difundidas al conjunto de profesionales sanitarios   AUTORES: RAFAEL POYATO RAMOS1; SUSANA HERRERO CORADO2; JULIA MENDOZA GRANADA3.   CENTRO DE TRABAJO: UGC CIUDAD JARDIN1 y 3; HOSPITAL COSTA DEL SOL2. 

 ID: 87  TITULO: GESTIÓN DE EVENTO ADVERSO: CONJUNTIVITIS NOSOCOMIAL   AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:   Descripción del problema: Brote de conjuntivitis nosocomial por adenovirus en las consultas externas de oftalmología con 29 afectados. El gestor del área de consultas externas informa de la detección de varios pacientes atendidos en consultas externas de oftalmología por conjuntivitis, todos relacionados con consultas previas en el mismo servicio. Se revisa el área, se analizan  los primeros datos y se concluye que puede tratarse de un brote, por  lo que se declara a la red de alerta. Se constituye el grupo de mejora y se organiza una reunión del gabinete de crisis de la Comisión de Seguridad del Centro para establecer las medidas de prevención oportunas Análisis: Se realiza Análisis Causa Raiz del evento adverso.  Inicialmente se realiza un análisis epidemiológico.Toda la información se utiliza para llevar a cabo un estudio descriptivo del brote, según las variables de persona, lugar y  tiempo.  Posteriormente  se  realiza  un  análisis  causa  raíz  por  grupo  multidisciplinar  Gabinete  de  crisis multidisciplinar que incluye profesionales del equipo directivo Propuestas mejora: Las medidas de control propuestas para el control del brote fueron:Reforzar la búsqueda de nuevos casos y realizar toma de muestras a los pacientes con un cuadro de conjuntivitis y ambientales.Insistir en el lavado de manos con soluciones hidroalcohólicas entre paciente y paciente, además de recordar su uso antes y tras el empleo  de  guantes.Realizar  un  estudio  observacional  en  higiene  de  manos  en  el  área.Modificación  del procedimiento de limpieza y desinfección del material. Disponer de material suficiente en las consultas para asegurar  su  procesamiento  adecuado.Elaborar  cartel  sobre  limpieza  y  desinfección  del  material  para  su distribución por las consultas. Elaboración de cartel recomendando la higiene de manos para los pacientes de la sala de espera e instalación de dispensadores de base alcohólica.Valorar el cambio de medicación multidosis a  unidosis.Cambiar  el  procedimiento  de  trabajo  en  la  conservación  y  almacenamiento  de  medicación oftálmica.En momentos  de  alta  demanda,  reforzar  la  unidad  con  personal  de  Enfermería  entrenado,  para asegurar una correcta limpieza y desinfección de instrumental y superficies entre paciente y paciente.Limpieza a fondo de las consultas los fines de semana Resultados conseguidos: Se trató de un brote de conjuntivitis nosocomial producido por adenovirus serogrupo D,serotipo 8, con 29 casos detectados.Se mejora  la higiene de manos entre  los profesionales,  los procedimientos de  limpieza y desinfección de materiales y equipos, y los p  AUTORES: MARIA  TERESA  SEGURA GARCIA; MANGELES  LUCERNA MENDEZ;  CRISTOBAL  ZAPATA GARRIDO; JESUS LOPEZ ANDRADE; ALBA MARTOS ROSA; MANUEL MORION GRANDE.   CENTRO DE TRABAJO: HOSPITAL DE PONIENTE. 

 ID: 13  TITULO:  PLAN  DE  MANTENIMIENTO  PREVENTIVO  EN  UNA  UNIDAD  DE  GESTION  CLINICA  DE  ATENCION PRIMARIA   AREA  TEMATICA:  Otras  prácticas  seguras:  identificación  inequívoca,  cirugía  segura,  comunicación  efectiva entre profesionales, radiaciones ionizantes…  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:   Descripción del problema: La  Unidad  de  Gestión  Clínica  disponía  de  un  Plan  de  Mantenimiento  Preventivo  para  las  instalaciones  y aparataje electromédico de la Unidad,  pero no teníamos especificada la sistemática para su monitorización y evaluación.  Se estableció un plan con plazos y  se diseñó una estrategia para su verificación y seguimiento. La Unidad tiene 7 edificios para sus centros adscritos en 7  localidades diferentes, con las correspondientes instalaciones  estructurales,  mecánicas,  climatización,  extinción,  residuos,  reciclado  y  equipamiento electromedico,  que deben seguir controles periódicos e inspecciones internas y externas. Análisis: En  el  abordaje  planteamos  que  a  pesar  de  que  nuestro  Plan  de  Mantenimiento  Preventivo  para  las instalaciones  es  exahustivo  y  detallado,  en  muchas  ocasiones  podría  ocurrir  que  nuestras  anotaciones  y programaciones de agenda no fueran lo suficientemente ágiles y en ocasiones quedaran atrasadas. Realizamos un censo de todas las instalaciones, de las revisiones de mantenimiento y prevención de cada una de ellas. Desarrollo a lo largo de 12 meses a iniciar en abril de 2018 hasta abril de 2019. Propuestas mejora: SE  DISEÑA  UNA  HERRAMIENTO  INFORMATICA  MEDIANTE  GOOGLE  CALENDAR  QUE  LANZA  AVISO PROGRAMADO  POR  CORREO  ELECTRONICO  A  LOS  RESPONSABLES  DEL  MANTENIMIENTO  ESTRUCTURAL, INSTALACIONES Y ELECTROMEDICO DE LA UNIDAD, UNA SEMANA ANTES Y EL DIA ANTES DE CUMPLIRSE LOS PLAZOS DE REVISION. La evaluación se ha realizado trimestralmente y al final de cada año. Los indicadores de evaluación serán: TOTAL DE REVISIONES PROGRAMADAS/ REVISIONES REALIZADAS TOTAL REVISIONES REALIZADAS/REVISIONES EN PLAZO Resultados conseguidos: En el Período seguido las alertas vienen funcionando al 100%. Se han recibido 138 alertas en cada uno  los correos particulares de los responsables. Hemos visto que en ocasiones, según el aspecto que informa, el proveedor no confirma en los plazos marca  AUTORES: AGUSTIN MORENO PEREZ1; JUAN PEREZ ABADIA2; CARLOS GARCIA LEON3; JESUS RUIZ BRUZON4; MANUEL JESUS ALVARADO MORALES5; JOSE ANTONIO FRANCO MORENO6.   CENTRO DE TRABAJO: UGC VILLAMARTIN‐ CONSULTORIO DE PUERTO SERRANO1 y 4; UGC VILLAMARTIN2, 3, 5 y 6.   

 ID: 14  TITULO: USO SEGURO DE NUEVOS COAGULOMETROS EN NUESTRA UNIDAD DE ATENCION PRIMARIA   AREA  TEMATICA:  Otras  prácticas  seguras:  identificación  inequívoca,  cirugía  segura,  comunicación  efectiva entre profesionales, radiaciones ionizantes…  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción del problema: En febrero de 2018 se implantaron nuevos coagulómetros modelo COAGUCHECK PROII  para la monitorización del tratamiento anticoagulante en cada uno de los 7 centros de la UGC. Dada la dispersión de los centros, la actualización y formación para su uso nos hizo pensar en algún recurso de e‐learning propio para acceder a toda la enfermería encargada de su uso. Análisis:  Para  el  uso  seguro  de  los  nuevos  coagulometros  coagucheck  proii  *  generamos  un  checklist MEDIANTE  GOOGLEDOC    y    valorar  el  conocimiento  del  material  de  los  usuarios,  así  como  ofertar  las actualizaciones necesarias y tener el manual disponible. Este formulario Google Doc se remitió por el grupo de whatsapp mediante un enlace que permitía acceso y respuestas. Este formulario consta de Lista de verificación (QUE LOS USUARIOS DEBÍAN CONOCER) y contestar SI/NO  La unidad dispone de un inventario de su material electromedico. La unidad dispone de un procedimiento de comunicacion de averias.   Cada  consultorio  tiene  un  responsable  de  incidencias  que  reporta  al  encargado  de mantenimiento  y  a  la direccion de la ugc.   Cuando se incorporaron los nuevos coagulometros se oferto formacion a formadores por consultorio.   Los nuevos coagulometros tienen manual disponible.   Los nuevos coagulometros tienen programado software con revisiones programadas que se autorecuerdan al profesional.   El  programa  de  mantenimiento  de  los  coagulometros  esta  gestionado  por  el  laboratorio fabricante.  Por  otro  lado,  el  manual  Puedes  consultarlo  en  la  siguiente  direccion: http://www.coaguchek.es/coaguchek_hcp/en/home/products/pro_ii_system.html  De esta forma realizamos de modo electrónico y colectivo: formación de formadores, entrega de manuales, formulario de  google que genera nuevas  actividades en  función de  la  respuesta  .  El  indicador principal  es numero de enfermeros que relizan el cuestionario / total de enfermeros de la unidad que fue de un 78,3%. Propuestas mejora: SE HA MEJORADO EL CONOCIMIENTO Y USO DEL COAGULÓMETRO. De forma ágil, funcional y accesible para todos a través de sus aplicaciones de teléfono móvil. ÁREA  DE  MEJORA:  CONOCIMIENTO  DE  LA  HERRAMIENTA  DE  ACTUALIZACIÓN  Y  MANTENIMIENTO  DEL COAGULOMETRO Resultados conseguidos: Más de 2/3 de nuestro personal de enfermería tuvo acceso através de su aplicación a la novedad electromédica que se implantó. Se abre un debate amplio a toda la enfermería de la UGC sobre aspectos relacionados. El manual de uso está accesible de manera  AUTORES: CARLOS GARCIA LEON1; DOLORES TORO CALVENTE2; ROSA MARIA ALVAREZ GARCIA3; MARIA JOSE VILLAGRAN ROJAS4; FRANCISCO JAVIER TEJADA5; AGUSTIN MORENO PEREZ6.   CENTRO DE TRABAJO: UGC VILLAMARTIN1; UGC VILLAMARTIN‐CONSULTORIO DE PUERTO SERRANO2, 3, 4, 5 y 6. 

 ID: 42  TITULO: CANALES Y COMUNICACIÓN INTERNA DE UN CENTRO DE SALUD   AREA  TEMATICA:  Otras  prácticas  seguras:  identificación  inequívoca,  cirugía  segura,  comunicación  efectiva entre profesionales, radiaciones ionizantes…  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Valorar canales y comunicación interna del centro.Desde 2011 se trabaja para mejorar calidad y  seguridad del paciente, una de acciones que realizamos fue análisis de percepción de calidad por parte de profesionales con el  cuestionario  MOSP  (“Medical  Office  Survey  On  Patient  Safety  Culture”)  y  acreditanción  de  equipos primaria.Coincidiendo con reacreditación 2019 de equipos de primaria, en 2017 se decide hacer revaloración de percepción de calidad para valorar si existía una mejora de percepción y sinó realizar acciones de mejora. Vimos que habíamos mejorado percepción general de calidad por parte de profesionales pero deberíamos mejorar comunicación entre professionals y fomentar la comunicación transversal. Material y métodos: Se  decidió  pasar  una  encuesta  con  google  docs  de  19  pregunta  con  escala  de  frecuencia  de  uso  y  de conformidad y utilidad. Se compararon con los datos del 2015. Se valoraron canales de comunicación (carpeta compartida Z:, portal I: (carpeta intranet compartida), correo electrónico,.noticias intranet,alertas,boletines y portal corporativo, nuevas tecnologías:whatsapp,spark(mensajería instantánea) ) y comunicación interna. Resultados: La participación aumentó del 2015:66.6 al 2018:76.47. Los profesionales conocían canales de comunicación. Se utilizaba sobretodo correo electrónico, carpeta compartida Z: y portal I: Diariamente Z y correo y noticias intranet . Semanalmente I: Ocasionalmente Alertas y boletines. También consideran como más útil el correo y Z  de  60'8  a  68.2.después  las  alertas  y  las  noticias  de  intranet  y  I:.  Al  preguntar  sobre  utilidad  de  nuevas tecnologías consideraron  whatsapp, spark más útiles.  Facebook y blog en segundo lugar. Por último se valoró la comunicación  interna:destaca el  centro cuenta con  las suficientes herramientas de comunicación 58.8 a 62.74. Son adecuadas 60.78 a 70.58. Está  informado de novedades 56.86 a 68.62 y  llegan a tiempo 54.9 a 64.70. Es fácil hacer llegar observaciones y sugerencias a dirección 54.9 a 60.78.Mayoría información se da reuniones 58.86 a 70.58.Un 50.96 cree que la comunicación con dirección es adecuada y existe comunicación entre mañana y tarde. Y un 60.78 cree que comunicación no va únicamente de arriba a abajo. Un 47.05 se informa con rumores. Se puede acceder a la información fácilmente 52.94 a 62.74. Discusión‐conclusiones: Por parte de canales: es importante que información se encuentre en carpeta Z: y I: Se esta reorganizando carpeta  Z:. También optimizar uso de correo electrónico ( más efectivo).  Whatsapp para comunicar cambios, recordar sesiones y para evitar interrupc  AUTORES: YOLANDA CAULES TICOULAT; JM DE MAGRINYA CLARAMUNT; MA GONZALEZ GARCES; I HOSPITAL GUARDIOLA; MT ESTEVE CASAS; A LOPEZ BAREA.   CENTRO DE TRABAJO: CAP SARRO ROSET. 

 ID: 80  TITULO: ¿LA INTELIGENCIA ARTIFICIAL AYUDA A MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA?: PROYECTO SAPIENS   AREA  TEMATICA:  Otras  prácticas  seguras:  identificación  inequívoca,  cirugía  segura,  comunicación  efectiva entre profesionales, radiaciones ionizantes…  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Objetivo principal: Evaluar  la utilidad para  la mejora de  la seguridad del paciente de un sistema inteligente de análisis de historias clínicas electrónicas (HCE) en Atención Primaria (A.P) Objetivos secundarios:  1.Generar un sistema de soporte a la decisión en tiempo real basado en el procesamiento del lenguaje natural de las H.C.E 2.Analizar la adherencia a recomendaciones NO HACER y de adecuación diagnóstica y terapéutica de Guías de Práctica Clínica (G.P.C) antes y después de la implementación del sistema Material  y  métodos:  Tras  seleccionar  18  recomendaciones  de  14  G.P.C  relacionadas  con  los  principales procesos tratados en A.P se analizó, de forma automática, toda la información clínica necesaria mediante el sistema  inteligente de  análisis  de HCE  Savana Manager,  un motor  lingüístico médico en español  capaz de reutilizar el texto libre. La información analizada correspondió a informes de Urgencias, a informes y notas de Atención Primaria pertenecientes al periodo 01/01/2016 – 31/05/2017. Posteriormente  se habilitó en una gerencia piloto (10 centros de salud y 13 consultorios locales que atienden a 123.000 habitantes) el sistema de soporte  en  tiempo  real,  el  cuál  avisa  a  los  profesionales  cuando  procede.  Finalmente  se  monitorizó  la adherencia en un segundo periodo comprendido entre el 27/11/2017 y el 31/12/2017. Resultados: En el primer periodo de medición, más de 2.500.000 documentos clínicos fueron analizados de forma automática mientras que en el segundo periodo lo fueron más de 345.000. Hubo una media de 41 avisos de apoyo a la decisión por profesional a lo largo de un mes. 8 recomendaciones pudieron  ser evaluadas.  En  todas ellas, el  grado de adherencia mejora al utilizar el  sistema de  soporte en tiempo real llegando incluso en algunos casos a un cumplimiento del 100%. En todos los casos, salvo en dos recomendaciones, el grado de mejora se incrementa en más del 10%. Además, en las siguientes reglas la mejora es significativa: •No se recomienda el uso de Inhibidores Selectivos de la Receptación de Serotonina en pacientes con dolor lumbar crónico salvo que exista una depresión asociada  •En el seguimiento de pacientes con Insuficiencia Cardiaca al menos una vez al año se le realizará Rx de tórax con evaluación de Indice Cardiotorácico  •Se recomienda realizar un urocultivo en la mujer embarazada con Infección del Tracto Urinario Discusión‐conclusiones: 1.El sistema inteligente Sapiens permite medir el grado de adherencia de los profesionales de A.P a las G.P.C. 2.Se ha mejorado en la adherencia en 8 de las 18 prácticas detectadas incidiendo en una disminución de la variabilidad clínica y en una mejor  AUTORES: JESUS LOPEZ DIAZ; A ABAIGAR MARTINEZ DE SALINAS; C FERNANDEZ BUEY; L MORELL BALADRON; M.L TORIJANO CASALENGUA.   CENTRO DE TRABAJO: DIRECCION GENERAL ASISTENCIA SANITARIA. SESCAM. 

 ID: 48  TITULO: CIRCUITOS DE SEGURIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA   AREA TEMATICA: Otros  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción del problema: Existen estudios que ponen de manifiesto los diferentes problemas de seguridad en atención primaria; así el estudio  APEAS,  nos  indicó  que  los  eventos  adversos  (EA)  de  mayor  porcentaje  de  incidencia  eran:  los relacionados con los errores de medicación, los que conllevan un peor curso evolutivo de la enfermedad de base, consecuencias de procedimientos, infección nosocomial, consecuencias de cuidados y otros. En nuestro centro de salud se revisaron diferentes procedimientos para mejorar la seguridad del paciente, con el fin de disminuir los factores causales de los EA. Análisis: Se revisaron: 1)Citología alterada: Se observó la existencia de tres casos de resultados de citología, que eran patológicos, y el paciente no había recogido o no había sido  informada de  los mismos. Todo ello debido a errores en  los canales de comunicación. 2)Administración  de  metadona:  En  este  procedimiento  se  detectaron  varias  deficiencias,  entre  ellas, problemas con la custodia, medicación caducada, falta de un registro adecuado (riesgo dosis errónea). 3)Cribado neonatal en enfermedades endocrino‐metabólicas: Se observó que en torno al 20% de los recién nacidos, adscritos a nuestro centro, no se realizaban este cribado. Con el consiguiente riesgo de no tener un diagnóstico precoz. Probablemente relacionada con un nivel sociocultural bajo y barrera idiomática. Propuestas mejora: 1)Citología:  Nuestro  objetivo  era  disminuir  la  posibilidad  de  errores  relacionados  con  la  no  recogida  de resultados  patológicos.  Para  ello,  se  asignó  un  responsable;  que  se  encarga  de  revisar  el  resultado  de  las citologías realizadas y en caso de alteración de este, contactar con la paciente, citarla y derivarla al especialista. 2)Metadona:  El  objetivo  que  nos  fijamos  fue mejorar  la  cadena  de  custodia  y  disminuir  los  errores  en  la administración del medicamento.  Anteriormente la metadona se guardaba en cada consulta de enfermería, hoy se centraliza en un almacén con doble llave. Se asignó una enfermera responsable; sus funciones son: a)Establecer una correcta comunicación con el CPD, para conocer la dosis semanal de cada paciente. b)Preparar dicha dosis en un sobre con nombre, apellidos y NUSHA (que posteriormente será revisada por el enfermero suministrador; doble chequeo). c)Registro de entrada y salida de metadona, revisado semanalmente. 3)Cribado neonatal:  Se estableció un protocolo por el  cual  los  trabajadores de  la UPAC,  se encargaban de contactar con las nuevas madres y darles una cita para realizarles la prueba del talón a sus hijos, antes de las 48 horas. Resultados conseguidos: 1)Citología: desde la puesta en marcha de las nuevas medidas el 100% de los resultados patológicos han sido comunicados y recogidos por las pacientes. 2)Metadona: Las reclamaciones de los usuarios en cuanto a fallo en la dosis a suministrar han bajado ha  AUTORES: Francisco Millán Castilla; Julia Tamayo Molina; Maria Efigenia Puente Pérez; Maria Eugenia Valdes Planas; Esther Martin Aurioles.   CENTRO DE TRABAJO: UGC La Roca.

 ID: 51  TITULO: ¡A JUGAR! QUÉ NECESITAN NUESTROS RESIDENTES TRAS UN EVENTO ADVERSO   AREA TEMATICA: Otros  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Objetivos: Realizamos un taller de formación en la unidad docente, sobre seguridad del paciente “SP” y segundas victimas “SV”,  impartido por médicos de familia con  labor asistencial de manera anual. El objetivo es  identificar  las necesidades sentidas sobre formación en SP y SV de nuestros residentes de medicina de familia. Material y métodos:  Tras  un  coloquio,  se  emplea  la  plataforma  Kahoot  para  realizar  un  cuestionario  individualizado acerca  de  su  afrontamiento  de  los  eventos  adversos.Kahoot!  Es  una  plataforma  gratuita  que  permite  la creación de cuestionarios de evaluación, aprender o reforzar el aprendizaje. Muestra: 31 participantes R2 ,17 mujeres 55%, 14 hombres 45%  ahora en rotaciones hospitalarias y de diferentes centros. Divididos en dos grupos, respondieron a las siguientes preguntas:Resultados: Si estás implicado en un evento adverso, ¿qué es lo primero que necesitarías? 1‐Comentarlo  a  un  compañero  10‐56%/Hablar  primera  víctima  2‐11%/Buscar  solución  3‐17%/Gestión  de riesgos 2‐11% // 2‐Comentarlo a un compañero 8‐61.5%/Revisar evolución paciente 2‐15,3%/Comentarlo a un adjunto 1‐7,6%/Revisar mi actuación 2‐15,3%/Si estás implicado en un evento adverso, ¿qué necesitarías de la unidad docente? // 1‐Adecuar puesto trabajo 3‐16%/Orientación legal‐administrativa 3‐16%/Protocolo 10‐56%/Apoyo psicológico 1‐6% // 2‐Orientación legal 7‐53,8%/Persona referencia 6‐46,2%/¿Y qué esperas de tu tutor? // 1‐Análisis causa raíz 5‐28%/Tutor “par” 10‐56%/Actividad recreativa 1‐6%/Estar conmigo 1‐6% //2‐Cercanía apoyo 11‐84,6%/Compartir experiencias 2‐15,4%/Análisis causa raíz 0/¿Qué tipo de ayuda  psicología necesitarías?  //  1‐Actividades  recreativas  3‐17  %/Apoyo“par”  formado  9‐50%/Equipo  interdisciplinar  4‐22%/Psicólogo  1‐6%/2‐Vacaciones,Tiempo  10‐76,9%/Nada  1‐7,6%/Contarlo muchas  veces  2‐15,3%/Si  estás implicado  en  un  evento  adverso,  ¿cómo  te  gustaría  comunicárselo  la  paciente?  //  1‐Formación  en comunicación primera víctima 5‐28%/Decir lo siento 7‐39%/Aprender del error 2 ‐11%/Comunicación franca 2 total‐11%  //  2‐Decir  lo  siento  7‐53,8%/Explicar  lo  sucedido  4‐30,7%/Formación  comunicación  franca  1‐7,6%/No decirlo 1‐7,6%. Discusión‐conclusiones: Conclusiones: Estas son las necesidades nos han comunicado, es un primer paso para continuar trabajando todos juntos en SP,  cuidando de nosotros, nuestros pacientes y compañeros. Nuestros residentes tras un evento adverso se lo comunican mayoritariamen  AUTORES:  Rafael Marfil  Ruiz1;  Isabel  Rodríguez Bravo2; Marta  Parras Gordillo3; Antonio  López  Fernández4; Elena González Andrades5.   CENTRO DE TRABAJO: CS Almanjáyar1, 2, 3 y 4; CS Doctor Salvador Caballero5. 

 ID: 59  TITULO: DISEÑO DE UN AGENTE CONVERSACIONAL PARA SOLICITUD DE CITA EN AP. IMPLICACIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE   AREA TEMATICA: Otros  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Los avances en inteligencia artificial y en el reconocimiento del  lenguaje natural están abriendo la puerta a nuevos modos de reforzar la seguridad del paciente. La interacción por voz puede hacer más usable y accesible a la población mayor la tecnología en torno a la salud digital. 1. Diseñar una interfaz de voz para usuarios, vinculada la módulo de citas de atención primaria, que permita solicitar cita con el médico, o la enfermera, cancelarla, modificarla o recibir un recordatorio de la cita. 2. Definir la “personalidad” del agente, y el estilo en el trato que permitan emular una conversación humana. 3.  Explorar  los  aspectos  de  esta  interacción  que pueden  contribuir  a mejorar  la  seguridad del  paciente,  o constituirse en nuevos riesgos. Material y métodos: Prueba de concepto (PoC) en la que participan desarrolladores en el ámbito del reconocimiento del lenguaje, profesionales de atención primaria, responsables de seguridad del paciente y expertos en comunicación. Para la construcción de esta interfaz de voz, basada en inteligencia artificial (Machine learning y procesamiento del lenguaje natural ‐PLN), se utiliza el software Dialogflow, desplegado sobre Google Assistance. Tipo de tecnología: Para smartphones, incorporado a la app de citas (ClicSalud+) Gestión de diálogos basada en agente con definición de: ‐ Intenciones (Pedir, cancelar y recordar cita) ‐ Entidades: Parámetros o variables que se extraen de lo dicho por el usuario ‐ Acciones: Cuando lo que dice el usuario se corresponde con una intención, se extraen los parámetros y se lanzan las acciones (respuestas, servicios online…) previamente establecidas. ‐  Contextos:  el modelo de diálogo  toma en  consideración el  contexto previo  generando una  conversación dinámica de pasos relacionados Iniciativa de diálogo: Mixta (usuario y sistema) Modalidad de entrada: Voz y texto/imágenes accionables Modalidad de salida: Voz, texto/imágenes accionables y urls Orientado a tareas: Gestión de citas y recomendaciones sobre seguridad Resultados: Publicada versión en Beta del agente. Se  incluyen  recomendaciones  dirigidas  al  usuario  sobre  identificación  inequívoca,  uso  seguro  de medicamentos, o resolución de dudas, al cierre de la conversación. Discusión‐conclusiones: El acto de pedir cita puede enriquecerse con contenidos adicionales y recomendaciones sobre seguridad del paciente, que el agente virtual ofrece de manera incansable.  El uso de agentes conversacionales puede liberar tiempo de los profesionales de atenci  AUTORES: Vicente Santana López1;  Jorge Parrilla2; Roberto Serna García3;  José Sánchez Blanco4;  Iara Tatar Fiszbein5; Javier Ferrero Álvarez‐Rementería6.   

CENTRO DE TRABAJO: Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía1 y 6; Deloitte España2 y 3; Servicio Andaluz de Salud4; Consejería de Salud y Familias5. 

 ID: 61  TITULO: MES DE CRIBADO DE LA VIOLENCIA DE GENERO EN UN ÁREA DE SALUD   AREA TEMATICA: Otros  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción del problema: En esta Comunidad en 2017 se recibieron aproximadamente un 50‰ de las mujeres mayores de 14 años presentaron denuncias por Violencia de Genero (VG). Sin embargo tan solo un 5% de las denuncias fueron acompañadas de un Parte de Lesiones. Análisis: Desde la Dirección General de Salud Pública se propuso a nuestra Área de Salud la replicación de la Buena Práctica del Mes de Cribado de la VG, ya que es  una de las áreas más sensibilizadas ante esta situación, porque, a pesar de ser una de las que presenta un menor número de denuncias 1,72‰ habitantes, es con diferencia  el  que  más  declara,  6,45  declaraciones  %  denuncias,  comparativamente  con  el  resto  de  la Comunidad Propuestas mejora: Nos planteamos los siguientes objetivos: a. General: Replicar en un Área de Salud de la Comunidad, una Buena Práctica declarada por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, presentada por la Comunidad Autónoma de Valencia sobre el cribado de Violencia de Género en mujeres mayores de 14 años en el ámbito sanitario. a. Específicos 1)Determinar la efectividad de la intervención “mes de cribado” 2)Diseñar una herramienta de cribado en el sistema de información de la Comunidad 3)Analizar la metodología formativa 4)Evaluar y analizar los resultados para la generalización del Proyecto a todas las Áreas de Salud del SES. Consistió en el cribado y detección de mujeres victimas de violencia de género, sus hijas e hijos y de mujeres en  contextos  de  especial  vulnerabilidad  ante  la  VG,  así  como  la  Atención  Sociosanitaria  necesaria  para solventar la situación. El protocolo de cribado utilizado es el de Buenas Prácticas de la Comunidad Valenciana adaptado al Protocolo de actuación  sanitaria ante  la violencia de género de nuestra Comunidad. Fases de Realización: •Fase inicial o de preparación •Fase de sensibilización institucional •Fase de Formación/sensibilización de los coordinadores y/o formación de profesionales ya sensibilizados. Se utilizó la metodología de formación de formadores. 1ª Semana de mayo 2018 •Fase de Formación/sensibilización profesionales del centro :  2ª Semana de mayo2018 •Fase de sensibilización de la población: del 1 de mayo al 15 de junio •Fase de implementación:15 de mayo. Fecha fin mes de cribado: 15 de junio de 2018 Resultados conseguidos: Se han realizado un total de 333 encuestas durante un mes, de  las cuales se tuvo sospecha de VG    en 24 mujeres,  18  fueron  clasificadas  como  de  posible  riesgo  y  otras    6  positivas  de  riesgo.  De  éstas  últimas  3 presentaban un riesgo extremo y  otras 3 eran  AUTORES: Ana Belén Pérez Jiménez; C Gómez González; L Martín Hernández; I Arrighi Soria; G Pérez Delgado; JF Pérez Castan.   CENTRO DE TRABAJO: Servicios Centrales. 

 ID: 32  

TITULO:  INVESTIGACIÓN  EN PREVENCION DE  CAÍDAS:  ¿NUESTROS  PACIENTES QUIEREN PARTICIPAR  EN  EL ENSAYO CLÍNICO?   

AREA TEMATICA: Participación de ciudadanos/pacientes por su seguridad  

MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral breve  

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Describir el proceso de reclutamiento de pacientes en el estudio OTAGO, diseñado para comparar la eficacia de un programa de ejercicios multicomponente en la prevención de caídas de forma individual versus grupal,  y los principales motivos de no inclusión o rechazo. Material y métodos: Diseño: estudio descriptivo trasversal. Ámbito: 6 consultas de enfermería de 2 centros de salud de la Comunidad de Madrid. Sujetos: Personas a las que se las ha ofrecido participar en el estudio OTAGO, que tienen entre 65‐80 años, viven en la comunidad, con deambulación independiente y que acudieron a consulta enfermera durante el periodo de captación  (octubre 2017‐ septiembre 2018). Criterios de exclusión:  residencia  inferior 9 meses, deterioro cognitivo moderado o grave, incapacidad visual o auditiva no corregida, contraindicación absoluta para el ejercicio según patología o concurrencia en proyecto similar.  Tamaño muestral: 359 personas a los que se oferto la participación. Muestreo: no procede. Se describe el total de los sujetos. Variables de estudio: no procede en este análisis. Fuente de datos: cuaderno de recogida de datos electrónico. Estrategia de análisis: análisis descriptivo utilizando valores absolutos y frecuencias. Resultados: Se  ofrece  participar  a  359  personas  del  cupo  de  6  enfermeras  formadas  en  la  intervención  programa  de ejercicios Otago.  Aceptan  165  (45,96%);  cumplen  criterios  de  inclusión  138  (38.44%);  firman  consentimiento  informado  88 (24.51%); tras aleatorización van a intervención individual 43, grupal 45. Se han producido 7 perdidas.  Los motivos de no aceptación: 39.69% por falta de tiempo; 17.52% no le ve utilidad; 15.97% asuntos personales y 19.58% otros motivos. No firman el consentimiento informado (50) 36% por falta de tiempo; 12% duración del programa; 10% cree que no lo necesita; 4% por los gastos que le genera; 4% miedo a las consecuencias; 2% por ser grupal y 22% otros motivos. Discusión‐conclusiones: El  reclutamiento  de  pacientes  para  la  participación  en  estudios  de  investigación  es  una  de  las  fases más complejas  del  trabajo  de  campo.  El  programa Otago  de  ejercicios multicomponente  (fuerza,  resistencia  y equilibrio) ha mostrado en metanalisis previos  

AUTORES:  Araceli  Rivera‐Álvarez1;  C  Pesquera‐Gómez2;  C  Viñuela‐Salguero3;  Y  Ruiz  ‐San  Julian4;  C  López‐Provencio5; C Castilla‐Alvarez6.   CENTRO DE TRABAJO:  C.S Abrantes. Dirección Asistencial Centro. Gerencia Atención Primaria Madrid1, 4 y 5; C.S Fronteras. Dirección Asistencial Este. Gerencia Atención Primaria Madrid2, 3 y 6.    

 ID: 38  TITULO: EXPERIENCIAS Y PERCEPCIONES DE PACIENTES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE:ESTUDIO TRANSVERSAL EN10 CENTROS DE SALUD DE PRIMARIA   AREA TEMATICA: Participación de ciudadanos/pacientes por su seguridad  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Tradicionalmente  el estudio de la seguridad del paciente ha estado dominado por información proporcionada por profesionales sanitarios, mientras que las perspectivas y experiencias de los propios pacientes han sido generalmente  ignoradas.  El  objetivo  de  este  estudio  es  conocer  las  percepciones  y  experiencias  de  los pacientes sobre la seguridad del paciente en Atención Primaria (AP). Material y métodos: Estudio transversal en diez centros de salud. Dos investigadores invitaron a los pacientes en la sala de espera a  autocompletar  mediante  tabletas  electrónicas  la  versión  española  del  cuestionario  Patient  Reported Experiences  and  Outcomes  of  Safety  in  Primary  Care  (PREOS‐PC).  También  se  recogió  información sociodemógrafica y clínica de los pacientes. La información recogida fue descargada y analizada mediante un software de análisis estadístico. Resultados: Un  total de 493 pacientes  completaron el  cuestionario  (tasa de  respuesta= 75%). De ellos, un 63%  fueron mujeres y un 58% mayores de 44 años. Un 63% estaban tomando medicación y un 74% padecían al menos una enfermedad  crónica.  Respecto  a  las  preguntas  del  bloque  'Activación  de  los  centros  de  salud',  el  87% percibieron  que  los  profesionales  sanitarios  estuvieron  disponibles  cuando  se  les  necesitó,  el  92%  que  se tomaron en serio sus problemas de salud, el 68% que les informaron sobre posibles efectos secundarios de medicamentos,  y  el  50%  que  les  animaron  a  hablar  sobre  sus  posibles  preocupaciones  sobre  la  atención sanitaria ofrecida. Respecto del bloque 'Activación de los pacientes', sólo el 33% de los pacientes informaron a los profesionales sanitarios al observar algún posible problema con la atención sanitaria recibida, y sólo el 23%  ofrecieron  alguna  sugerencia  al  observar  que  se  podría  hacer  algo  para  mejorarla.  En  el  bloque  de 'Experiencias', un 55% refirieron haber experimentado al menos un problema de seguridad del paciente en los últimos doce meses. Los más frecuentes fueron problemas relacionados con citas (27%), diagnóstico (11%), comunicación entre profesionales y pacientes (10%), y entre profesionales del centro y profesionales externos (10%). Un 23% refirieron que habían experimentado algún tipo de daño ocasionado por la atención sanitaria ofrecida en su centro de salud durante el último año. Concretamente, el 10% informó de dolor, el 5% daño a la salud física, y el 5% daño a la salud mental. El 6% refirió daños que habían limitado sus actividades habituales, el 8% daños que habían incrementado sus necesidades médicas, el 2% daños que habían incrementado sus necesidades de cuidados personales, y el 5% daños que habían ocasionado gastos económicos. La valoración global sobre el nivel de seguridad de los centros fue elevada, con una puntuación mediana de 9/10 puntos. Discusión‐conclusiones: A pesar de que los pacientes perciben sus centros de salud como seguros, la elevada prevalencia de incidentes de  seguridad  y daño observada  sugiere  la necesidad de  implementar  estrategias para  lograr una atención primaria más segura.  AUTORES: Maria Jesús Serrano Ripoll1; José Maria Valderas Martínez2; Ignacio Ricci‐Cabello3.   CENTRO DE TRABAJO: Atención Primaria de Mallorca. Ib‐Salut1; University of Exeter Medical School2; Atención Primaria de Mallorca. Ib‐Salut3. 

 ID: 43  

TITULO: PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN EL AMBITO COMUNITARIO:TALLERES DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD CON ASOCIACIONES PARROQUIALES   

AREA TEMATICA: Participación de ciudadanos/pacientes por su seguridad  

MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral larga  

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción del problema: Las caídas son la principal causa de lesión en mayores, el 30% > 65 años y el 50% > 80 años han tenido alguna caída, según los datos publicados por el Ministerio de Sanidad; más frecuentes en mujeres, y la probabilidad aumenta con la edad.   Las consecuencias  de las caídas, entre las que destaca el denominado síndrome de temor a caerse,  pueden suponer el inicio de la discapacidad en el anciano. Análisis: Nuestra zona básica tiene una población > de 65 años de 4.947 personas (17,11% de la población), cuenta como activo en salud 2 asociaciones parroquiales donde se reunen para organizar actividades. Las  intervenciones  en  el  ámbito  comunitario  constituyen  una  oportunidad  de  abordar  la  prevención  y  al realizarse de forma grupal, aportan el valor añadido de fomentar el bienestar y las redes sociales en la persona mayor.  Los  profesionales    conocen  la  cartera  de  servicios  ,  la  ‘Atención  a  la  persona mayor  con  fragilidad  o  con deterioro funcional” incluye  en los criterios de buena práctica la educación estructurada sobre prevención de caidas  y  realización de  ejercicio  físico multicomponente;  pero manifiestan  necesidades  de  formación para desarrollarlo. Propuestas mejora: Contactamos  con las asociaciones, que demandan talleres sobre la prevención de caídas.  Diseño e implementación de 2 talleres de educación para la salud: Inicial  'Prevención de caídas' de 3 horas  para todos los solicitantes. 'Ven a moverte con nosotros' de 6 horas con 5 sesiones desarrollando un programa de ejercicios multicomponente, para las personas interesadas. Plan de autoformación para los profesionales del centro. Básico: valoración riesgo de caidas, escalas y pruebas de ejecución (SPPB) según la 'Guía para desarrollar programas de actividad física multicomponente en recursos comunitarios y locales del Ministerio de Sanidad'. Avanzado: formación acreditada en el programa Otago que ha mostrado su eficacia en la prevención de caídas para este grupo de población. Resultados conseguidos: Profesionales formados: 3 medicos, 8 enfermeras y 1 residente de enfermería familiar y comunitaria en el plan básico y 4 enfermeras en el avanzado.  Impartidos 6 talleres de prevención y 1 de ejercicio multicomponente durante los años 2018 y 2019. Talle  AUTORES: Araceli Rivera‐Álvarez1; Laura  Iglesias‐Rus2; Laura Carvajal‐González3; Cristina Fernández‐Castro4; Daniel Maqueda‐Zelaya5.   CENTRO DE TRABAJO:  C.S Abrantes. Dirección Asistencial Centro. Gerencia Atención Primaria Madrid1, 2, 3 y 4; C.S Abrantes. Dirección Asistencial Centro. Gerencia Atención Primaria Madrid5. 

 ID: 64  TITULO: 'NO VACUNAR': ANÁLISIS DE LA OPINIÓN DE LOS PROTAGONISTAS   AREA TEMATICA: Participación de ciudadanos/pacientes por su seguridad  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción del problema: La UGC de Lucano tiene una cobertura vacunal baja, llegando a tan solo un 90% de primovacunación completa y  cobertura  de  triple  vírica  a  los  4  años.  Según  análisis  previos  realizados  por  la  propia UGC.  Se  propone desarrollar  a  lo  largo del  año un plan de  intervención dirigido a padres  y  futuros padres que nos permita identificar  los motivos y creencias que motivan  la actitud hacia  la no vacunación  infantil y  comprender  los discursos reticentes a la misma Análisis: Se  detectaron  53 menores mal  vacunados.  La  razón  fundamental  por  la  cual  no  están  inmunizados  es  la negativa de los padres a que sus hijos reciban vacunas. De ellos 37 ninguna vacuna, 16 vacunan poco a poco. Este estudio de investigación cualitativa con “grupos focales” se centra en cuál es la opinión y argumentación de  los usuarios que discrepan en una  intervención  sanitaria consolidada, como es  la vacunación, actividad preventiva en nuestra Cartera de Servicios Selección de participantes: los usuarios fueron elegidos al azar de entre los atendidos en nuestro centro entre los padres de 45 niños que se encuentran en estado no completo de vacunación infantil. Propuestas mejora: Organización de la sesión de Grupo Focal: ubicación, sala de Educación Maternal de la UGC Lucano. Duración de la sesión: una hora y media y en horario de tarde. La reunión fue conducida por una moderadora y dos observadoras. Se desarrolla una reunión para intercambiar impresiones y trascripción de la grabación.  Análisis:  Se  finaliza  el  estudio  con un  informe donde  se  recoge  las  impresiones  obtenidas  en  cada  sesión, incluyendo  fragmentos  de  las  trascripciones.  El  análisis  de  los  datos  se  ha  realizado  sobre  las  opiniones, argumentos,  información, seguridad. Se han  identificado  las  fortalezas y debilidades que están recogidas a través de las opiniones que más se repiten y en las que existe un alto grado de consenso.  La representatividad de este tipo de estudio queda referida al grupo observado, que permite un cierto grado de  generalización  no  por  la  vía  de  la  inducción  estadística  sino  por  la  consistencia  y  coherencia    de  la información. La validez de los conocimientos se ha obtenido por repetición y crítica de las respuestas. Resultados conseguidos: Existe una gran resistencia a cambiar de decisión Opinan que en las condiciones de salubridad de nuestro país no precisan arriesgar con las vacunas Piensan que la industria farmacéutica y la comunidad científica se benefician del miedo a la enfermedad d  AUTORES:  BEATRIZ MENDEZ  SERRANO;  L  URBANO  CUBERO;  S  PEREZ MARIN; M  J  BERENGUER  GARCIA;  J NAVARRO QUESADA.   CENTRO DE TRABAJO: UGC LUCANO. 

 ID: 45  TITULO: PONIENDO PROA A LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS EN ADULTOS EN EL ÁREA SANITARIA IV   AREA TEMATICA: Prevención de la infección relacionada con la atención sanitaria  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción del problema: El desarrollo de la resistencia a los antibióticos se ha convertido en una de las principales amenazas globales para la salud pública. Este problema causa actualmente unas 25.000 muertes al año en nuestro país, a nivel europeo causan unas 700.000 muertes al año. Las predicciones son aún más negativas y se estima que en 2050 este problema podría causar la muerte en 10 millones de personas cada año por enfermedades que antes eran fácilmente curables. Son  muchas  las  causas  de  este  problema,  pero  el  uso  indiscriminado  de  los  antibióticos  es  una  de  las principales.  El SNS aprueba en 2014 el Plan de Acción sobre Resistencias Antimicrobianas.  Esta experiencia versa sobre el plan de acción desarrollado en nuestra área sanitaria en el ámbito de medicina de familia. Análisis: Se analiza la situación deL área en 2017 en los indicadores propuestos por el SNS en población adulta. Así la tasa de consumo de antibióticos de uso sistémico era 18,42. 17,06% de antibióticos de espectro reducido sobre el  total  de  antibióticos.  38,06%  de  amoxicilina  sola  frente  al  total.  0,31%  de  penicilinas  sensibles  a betalactamasas sobre el total de antibióticos. 37,44% de población consume antibiótico en un año. 12,92% de macrólidos sobre total de antibióticos. 12,45% de floquinolonas y 1,22% de cefalosporinas de 3ª generación sobre total antibióticos. Propuestas mejora: En 2018 se crea una comisión sobre uso racional del antibiótico en atención primaria y se desarrollan diferentes acciones: 1) Impresión y distribución de carteles de la campaña del Ministerio “Tomar antibióticos sin receta pone en peligro la salud de todos” para todas las salas de espera. 2) Creación de un espacio en la página web del área sobre este tema con recursos. 3) Divulgación de la Guía terapéutica antimicrobiana del área de Aljarafe 2018. 4) Elaboración de infografía con recomendaciones del ministerio del Plan Nacional frente a la resistencia de  antibióticos.  5)  Jornada  sobre Uso  racional  del  antibiótico  6)  Establecimiento  de  objetivos  en  contrato programa. Resultados conseguidos: Mejoraron  los  resultados en 6 de 8  indicadores  (consumo antibióticos uso sistémico, antibióticos espectro reducido, penicilinas sensibles a betalactamasas, consumo antibióticos, uso macrólidos, uso fluoquinolonas) y no se mejoro en 2 de ellos (uso de amox  AUTORES: JULIO CÉSAR ALONSO LORENZO; OLIVA GUTIERREZ GARCÍA; MARTA MARTÍNEZ ALFONSO; BELÉN PRIETO CARROCERA; NATALIA IZQUIERDO GARCÍA; RICARDO DIOS DEL VALLE.   CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA ÁREA SANITARIA IV. 

 ID: 46  TITULO: PONIENDO PROA A LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA EN EL ÁREA SANITARIA IV.   AREA TEMATICA: Prevención de la infección relacionada con la atención sanitaria  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:   Descripción del problema: El desarrollo de la resistencia a los antibióticos se ha convertido en una de las principales amenazas globales para la salud pública. Este problema causa actualmente unas 25.000 muertes al año en nuestro país, a nivel europeo causan unas 700.000 muertes al año. Las predicciones son aún más negativas y se estima que en 2050 este problema podría causar la muerte en 10 millones de personas cada año por enfermedades que antes eran fácilmente curables. Son  muchas  las  causas  de  este  problema,  pero  el  uso  indiscriminado  de  los  antibióticos  es  una  de  las principales.  El SNS aprueba en 2014 el Plan de Acción sobre Resistencias Antimicrobianas.  Esta experiencia versa sobre el plan de acción desarrollado en nuestra área sanitaria en el ámbito de medicina de familia. Análisis: Se  analiza  la  situación  de  nuestra  área  sanitaria  en  2017  sobre  los  indicadores  propuestos  por  el  SNS  en población pediátrica. La tasa de consumo de antibióticos de uso sistémico era de 1,71.  47.68% de antibióticos de  espectro  reducido  sobre  total  de  antibióticos.  %Penicilinas  sensibles  a  betalactamasas  3,49.  10,82% consumo de macrólidos sobre el total. 0,07% de consumo de fluoquinolonas sobre el total. 2,22% de consumo de cefalosporinas de 3ª generación. Propuestas mejora: A lo largo de 2018 se crea una comisión sobre uso racional del antibiótico en atención primaria y se desarrollan diferentes acciones: 1) Impresión y distribución de carteles de la campaña del Ministerio “Tomar antibióticos sin receta pone en peligro la salud de todos” para todas las salas de espera. 2) Creación de un espacio en la página web del área sobre este tema con recursos. 3) Divulgación de la Guía terapéutica antimicrobiana del área de Aljarafe 2018. 4) Elaboración de infografía con recomendaciones del ministerio del Plan Nacional frente a la resistencia de antibióticos. 5)Establecimiento objetivos en contrato programa por equipo. 6) Jornada sobre resistencia antimicrobiana. Resultados conseguidos: Mejoraron los resultados en 4 de 6 indicadores (consumo antibióticos uso sistémico, antibióticos de espectro reducido,  consumo  de  fluoquinolonas  y  cefalosporinas  de  3ª  generación)  y  no  se  mejoro  en  penicilinas sensibles a betalactamasas y consumo de macró  AUTORES: JULIO CÉSAR ALONSO LORENZO; MARTA MARTÍNEZ ALFONSO; OLIVA GUTIERREZ GARCÍA; NATALIA IZQUIERDO GARCÍA; BELÉN PRIETO CARROCERA; RICARDO DIOS DEL VALLE.   CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA ÁREA SANITARIA IV. 

 ID: 70  TITULO: VACUNACIÓN ANTIGRIPAL: SEGURIDAD DEL PACIENTE ENTRE NIVELES ASISTENCIALES   AREA TEMATICA: Prevención de la infección relacionada con la atención sanitaria  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: El  objetivo  del  presente  estudio  fue  determinar  la  asociación  entre  la  vacunación  antigripal  en  Atención Primaria y el origen comunitario o nosocomial de los pacientes hospitalizados por gripe. De manera secundaria, se pretendió estudiar las diferencias en la estancia hospitalaria (carga asistencial) entre ambos grupos. Material y métodos: Estudio  observacional,  descriptivo  y  transversal,  con  datos  recogidos  desde  diciembre  de  2016  (semana epidemiológica  48)  hasta  marzo  de  2017  (semana  epidemiológica  12).  Se  incluyeron  todos  los  pacientes ingresados en un hospital de tercer nivel, diagnosticados de gripe con prueba de detección de ARN del virus en muestras respiratorias positiva, identificados en el marco del programa de vigilancia epidemiológica de virus respiratorios. Los datos clínicos de los pacientes fueron obtenidos a través de la Historia Clínica electrónica. Los resultados microbiológicos  se  encontraban  disponibles  en  el  programa  informático  específico  del  Servicio  de Microbiología  del  complejo  asistencial.  La  aplicación  web  del  registro  de  vacunaciones  de  la  Comunidad Autónoma permitió conocer el estado de vacunación de los sujetos desde Atención Primaria. El Servicio de Medicina Preventiva centralizó toda  la  información en un único sistema de vigilancia, elaborando  informes diarios que fueron difundidos entre los agentes implicados.  Las variables analizadas han sido: sexo, edad, estado de vacunación para  la temporada 2016‐2017, tipo de infección  (nosocomial/comunitaria),  ingreso  en  UCI,  días  de  estancia  totales,  días  de  estancia  desde  el diagnóstico microbiológico de la infección hasta el alta y situación al alta (mejoría/éxitus). Resultados: De  los  286  casos  confirmados  en  el  periodo  a  estudio,  137  se  habían  vacunado  durante  dicha  campaña (cobertura vacunal: 47,9%). El origen de la infección en 41 pacientes (14,3%) fue nosocomial. Se encontraron diferencias  estadísticamente  significativas  en  el  porcentaje  de  vacunados  entre  los  casos  de  infección nosocomial (34,1%) y comunitaria (50,2%).  Los  casos  nosocomiales  tuvieron  una  estancia más  prolongada  tras  el  diagnóstico  por  PCR  que  los  casos comunitarios: 12 días (DE±22) en los casos de infección nosocomial y 6 días (DE±8) en los casos de infección comunitaria (p< 0,05). El 14,6% de los pacientes ingresados con gripe de origen nosocomial fallecieron, frente al 8,2% en los casos comunitarios (sin resultar estas diferencias estadísticamente significativas). Discusión‐conclusiones: Los resultados obtenidos ponen de manifiesto la importancia de la vacunación frente a la gripe y otorgan a la Atención Primaria el papel de garante de la seguridad del paciente. El menor riesgo de transmisión nosocomial del virus, junto con el impacto aso  AUTORES:  Laura  Calvo  García1;  Víctor  Quirós  González2;  Ana  Mª  Haro  Pérez3;  José  Ángel  Maderuelo Fernández4; Mª Mar Jiménez Rodríguez5; José María Eiros Bouza6.   CENTRO DE TRABAJO: Centro de Salud María Ángeles López Gómez. Leganés, Madrid1; Gerencia de Atención Primaria de Salamanca. Servicio  de  Medicina  Preventiva,  Complejo  Asistencial  Universitario  de  Salamanca2;  Servicio  de  Medicina Preventiva, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca3 y 5; Gerencia de Atención Primaria de Salamanca4; Área de Microbiología Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid6. 

 ID: 71  TITULO: BACTERIAS MULTIRRESISTENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA. YA ESTÁN AQUÍ.   AREA TEMATICA: Prevención de la infección relacionada con la atención sanitaria  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: El  objetivo  del  presente  estudio  fue  conocer  la  epidemiología  de  los microorganismos más  habituales  en urocultivos  de  Atención  Primaria.  Del  mismo  modo,  se  pretendió  cuantificar  y  caracterizar  el  patrón  de resistencia con mayor impacto en nuestro medio. Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo y transversal, en el que se incluyeron todos los urocultivos solicitados desde una Gerencia de Atención Primaria durante el año 2018.  La organización está formada por 36 centros de salud (10 urbanos y 26 rurales). La actividad durante el periodo a estudio fue de 2.252.557 consultas, con 227.226 pacientes atendidos de manera urgente. Las actividades destinadas a mejorar el uso de antibióticos se coordinan a través del programa de optimización de antibióticos (PROA)  específico  de  Atención  Primaria.  El  Plan Nacional  frente  a  la  Resistencia  a  los  Antibióticos  (PRAN) constituye el marco de trabajo conjunto entre niveles asistenciales.  Las  variables  analizadas  han  sido:  número  total  de  muestras  enviadas  al  Laboratorio  de  Microbiología, porcentaje de muestras positivas, microorganismos aislados y resistencias detectadas. Resultados: En 2018 se procesaron en el laboratorio de Microbiología 21.236 urocultivos procedente de Atención Primaria. Del total, 6.429 (30,3%) se consideraron positivos. El microorganismo aislado con mayor frecuencia fue E. coli, con 3.743 detecciones  (58,2% de  las muestras positivas). K. pneumoniae  (669  casos), E.  faecalis  (455) y P. mirabilis (401), ocuparon un papel secundario.  El 62% de las cepas de E.coli fueron resistentes a Ampicilina, seguido del Ácido Nalidíxico (41,3% de resistentes) y Cotrimoxazol (37,4%). Entre los fármacos habitualmente empleados en las infecciones del tracto urinario, destacan  la  resistencia  a  Ciprofloxacino  (31,3%  de  las  cepas),  Cefuroxima  (15%),  Fosfomicina  (6,3%)  y Nitrofurantoína (2,6%). La presencia de betalactamasas de espectro extendido se detectó en 311 muestras positivas para E.coli (porcentaje de E.coli BLEE: 8,3%). Discusión‐conclusiones: Como  muestran  los  resultados  obtenidos,  las  bacterias  multirresistentes  son  una  realidad  en  nuestras consultas  de  Atención  Primaria,  destacando  la  presencia  de  E.coli  y  el  importante  porcentaje  de  cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido.  AUTORES:  Víctor  Quirós  González1;  Mª  Inmaculada  García  García2;  Juana  Obreo  Pintos3;  Josué  Pendones Ulerio4; Laura Calvo García5; José Ángel Maderuelo Fernández6.   CENTRO DE TRABAJO:  Gerencia  de  Atención  Primaria  de  Salamanca.  Servicio  de  Medicina  Preventiva,  Complejo  Asistencial Universitario de Salamanca1; Servicio de Microbiología, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca2 y 4; Gerencia  de  Atención  Primaria  de  Salamanca3  y  6;  Centro  de  Salud María  Ángeles  López  Gómez.  Leganés, Madrid5.    

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TITULO:  REVISIÓN  FARMACOTERAPÉUTICA  INDIVIDUALIZADA  EN  PACIENTES  DE  CENTROS  SOCIALES RESIDENCIALES: INTERVENCIONES DE SEGURIDAD   

AREA TEMATICA: Seguridad del paciente en los cuidados  

MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral larga  

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Describir y analizar los resultados de las intervenciones de seguridad de un programa de revisión y adecuación farmacoterapéutica individualizada. Material y métodos: Estudio prospectivo descriptivo de 1 año de duración (marzo 2018‐marzo 2019). Se  realizó  una  revisión  farmacoterapéutica mediante  consulta  de  historia  clínica  electrónica  y medicación activa en receta electrónica para detectar potenciales problemas de seguridad. Se elaboró un informe individualizado con propuestas dirigidas al médico de atención primaria (AP). Se consideraron 5 tipos de intervención: necesidad, efectividad, pauta, seguridad y conciliación. El estudio se centró en las intervenciones de seguridad, clasificándolas en siete subtipos: duplicidad terapéutica (DT), notas informativas (NI) de  la AEMPS, interacciones, medicamento no recomendado/contraindicado (NR/CI) según condición clínica, alergias, reacciones adversas (RA) y cascada terapéutica (CT). Las  variables  fueron:  edad,  sexo,  número de principios  activos  (PA),  tipo  y  subtipo de  intervención,  grupo terapéutico implicado según la clasificación ATC y respuesta a la intervención. Resultados: Se revisaron 1239 pacientes. La edad media fue 85,9 años (±8,4) con 75,5% de mujeres (n=938). La mediana de PA por paciente fue 8 (0‐23). Se realizaron un total de 2029 intervenciones (1,6/paciente), de las cuales un 18,5% (n=377) fueron referentes a seguridad. Los resultados fueron: 177 intervenciones aceptadas (47%), 95 rechazadas (25%), 68 no evaluables (18%) y 38 clínicamente justificadas (10%). La distribución según subtipo de  intervención  fue: 115 NI  (30,4%), 89 DT  (23,5%), 64 medicamentos NR/CI (17%), 57 interacciones (15%), 51 posibles RA asociadas a fármacos (13,5%)  y 2 alergias (5,3%). Los grupos terapéuticos más implicados fueron: N “Sistema Nervioso”, con 164 propuestas (43,5%), seguido de A “Tracto alimentario y metabolismo y C “Sistema cardiovascular” con 40 cada uno (10,6%). La aceptación fue del 73% en las DT, 62,5% en las propuestas de NR/CI, 50% en las alergias, 37,4% en las NI, 35,3% RA potenciales y 17,5% en las interacciones. El porcentaje de intervenciones no evaluables en las interacciones fue muy elevado debido a que no se pudo realizar seguimiento de la correcta separación de tomas propuesta. Discusión‐conclusiones: El análisis realizado mostró una población de edad avanzada y altamente polimedicada, con elevado número de intervenciones referentes a seguridad. Las NI de la AEMPS fueron las propuestas de seguridad más frecuentemente dirigidas al médico de AP y el gru  AUTORES:  CARMEN  MARÍA  VALENCIA  SOTO1;  M  ORO  FERNÁNDEZ2;  JI  GUTIERREZ  REVILLA3;  F  PÉREZ HERNÁNDEZ4; A TEJERINA PUENTE5.   CENTRO DE TRABAJO:  UNIDAD DE CENTROS SOCIALES RESIDENCIALES SERVICIO CÁNTABRO DE SALUD1, 2 y 3; GESTIÓN FARMACÉUTICA SUBDIRECCIÓN DE ASISTENCIA SANITARIA4; SUBDIRECCIÓN DE ASISTENCIA SANITARIA5. 

 ID: 37  TITULO:  EFECTIVIDAD  DE  UNA  INTERVENCIÓN  EN  LA  REDUCCIÓN  DEL  NÚMERO  DE  TIRAS  REACTIVAS ENTREGADAS A PACIENTES CON DM TIPO 2   AREA TEMATICA: Seguridad del paciente en los cuidados  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción del problema: En 2016 en nuestra Gerencia de Atención Primaria, el porcentaje de pacientes diagnosticados de Diabetes Mellitus tipo II (DM2) que no utilizaban insulina pero que realizaban autoanálisis de glucemia fue del 48,1%. Si se excluían los pacientes en tratamiento con antidiabéticos orales (ADO) hipoglucemiantes, la proporción era del 12,6%. Dichas cifras se encontraban por encima de  la media de  la Comunidad Autónoma y  lejos de  los estándares recomendados. Análisis: Las causas que podían derivar en un autoanálisis no indicado eran múltiples, destacando: prescripción inducida desde  servicios  hospitalarios,  presión  de  los  usuarios,  sensación  de  falsa  seguridad  (para  pacientes  y profesionales), falta de protocolización en la indicación de las tiras, desconocimiento del correcto manejo de la DM2, déficit de educación sanitaria e inercia en la práctica clínica. Propuestas mejora: Debido  al  escaso  impacto  en  la  satisfacción  del  paciente  o  en  su  calidad  de  vida,  la  semFYC  elaboró  la recomendación:  “No  indicar el  autoanálisis de  la  glucosa en pacientes  con DM2 no  insulinizados,  salvo en situaciones de control glucémico inestable”. En  nuestro  ámbito,  un  equipo  multidisciplinar  diseñó  una  ficha  de  la  recomendación,  con  una  breve explicación, excepciones al cumplimiento, alternativas, algoritmos de decisión, otras herramientas y beneficios esperados. En el periodo mayo‐julio de 2018 se impartieron sesiones formativas tanto centralizadas, como en cada  uno  de  los  Centros  de  Salud  (CS)  del  área.  En  ellas  se  difundió  este material  junto  con  recursos  de educación sanitaria para pacientes. Además se facilitó un listado, individualizado para cada Unidad Básica Asistencial, de los pacientes con DM2 sin tratamiento insulínico. Los profesionales debían verificar la dispensación de tiras de glucemia y en su caso la pertinencia. La prescripción debía justificarse en base a las excepciones recogidas en la ficha. Igualmente, se monitorizaron los indicadores facilitados por la Gerencia Regional de Salud. Resultados conseguidos: Se obtuvo información de 4210 pacientes (26,9%), remitida por 98 profesionales (26,6%). En el 81,9% de los casos no se entregaron tiras reactivas.  De las 762 personas que recibieron tiras, estaba justificado en el 81,6% de los pacientes. Las principales  AUTORES:  VÍCTOR  QUIRÓS  GONZÁLEZ1;  JUANA  OBREO  PINTOS2;  PAZ  MURIEL  DÍAZ3;  DAMIÁN  GAJATE HERRERO4; LAURA CALVO GARCÍA5; JOSÉ ÁNGEL MADERUELO FERNÁNDEZ6.   CENTRO DE TRABAJO:  COMPLEJO  ASISTENCIAL  UNIVERSITARIO  DE  SALAMANCA.  GERENCIA  DE  ATENCIÓN  PRIMARIA  DE SALAMANCA.1; GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALAMANCA2 y 6; CENTRO DE SALUD MIGUEL ARMIJO. SALAMANCA.3 y 4; CENTRO DE SALUD MARÍA ÁNGELES LÓPEZ GÓMEZ. LEGANÉS, MADRID.5;     

  ID: 67  TITULO: BUSCANDO LA SEGURIDAD DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA   AREA TEMATICA: Seguridad del paciente en los cuidados  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Comprobar si los pacientes de un cupo de una consulta de Atención Primaria en el ámbito rural que tienen diagnóstico de insuficiencia cardiaca han sido correctamente diagnósticados, seguidos y tratados en los dos niveles asistenciales y detectar potenciales errores que se hayan podido originar en el proceso de cada uno de ellos de cara a realizar una posterior intervención sobre esos pacientes mejorando su seguridad. Material y métodos: Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo. Se  seleccionaron  todos  los  pacientes  diagnosticados  de  insuficiencia  cardiaca  en  visitas  registradas  en  la historia clínica electrónica entre el 1 de abril de 2018 y el 1 de abril de 2019 en una consulta de un centro rural.  Las  variables  a  estudio  son:  edad,  sexo,  síntomas  clínicos  sugerentes  de  insuficiencia  cardiaca  congestiva (HTA,disnea,edemas  y  anemia,antecedentes  de  arritmias,  IAM  ,valvulopatias  )  pruebas  complementarias realizadas para llegar a ese diagnóstico ( ekg, péptido natriurético BNP, Rx tórax, ecocardiograma ), si hay un seguimiento o no por parte de cardiología y por enfermería de atención primaria y el tratamiento que reciben. Con estos datos realizamos un análisis estadístico con el programa GNU PSPP 1.0.1 Resultados: La media de edad de los pacientes es de 83 años, hombres 58,82% , con HTA 94%, disnea 94%, edemas 82% . No llegan a un tercio con c. isquémica ( 30% ), valvulopatía ( 18%), ni arritmia ( 23%) . Tienen EKG 94%, BNP no realizada 53%, Rx torax tienen 88,24% y no tienen ecocardiograma 29,41%. 6 de los 17 pacientes tenían todas las pruebas realizadas (35,29%). El seguimiento por cardiología es de un 70,49 % , no existiendo por parte de enfermeria  de  Atención  Primaria  .Toman  IECA/ARA  II  88,2%  ,  espironolactona/eplerenona  11,8%  y betabloqueantes 47,06%. Discusión‐conclusiones: La IC es una patología más prevalente en personas de 80 años, algo más frecuente en hombres; sus síntomas más frecuentes son HTA, disnea y edemas. Solo un tercio tienen todas las pruebas necesarias para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca realizadas  AUTORES:  MARIA  DEL  ROSARIO  DIAZ  CRUZ1;  JAVIER  SANCHEZ  HOLGADO2;  PABLO  BULLÓN  DE  DIEGO3; MERCEDES PORTILLO RODRIGUEZ4; BELEN DIAZ MARQUÉS5; NATALIA RUIZ RAMOS6.   CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD TALAVERA CENTRO1; CENTRO DE SALUD PUENTE DEL ARZOBISPO2 y 

4; CENTRO DE SALUD SANTA OLALLA3 y 5; CENTRO DE SALUD LA ESTACION6. 

 ID: 4  TITULO: DEPRESCRIPCIÓN Y MANEJO DE LA POLIMEDICACIÓN EN UN PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO   AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción: La polifarmacia puede repercutir en una menor adherencia a los tratamientos,un incremento de interacciones, errores  de  medicación  y  reacciones  adversas.Todo  esto  lleva  a  que  la  polimedicación  en  ancianos  esté relacionada  con  un  mayor  deterioro  físico  y  cognitivo,mayor  incidencias  de  caídas  y  fracturas,riesgo  de fragilidad,de hospitalización e incluso un aumento de la mortalidad. Análisis: Se presenta  el  caso de una mujer  de  70  años  que  acumulaba  siete  visitas  a  urgencias  en  los  últimos  tres meses,refiriendo dolor abdominal,nauseas,vómitos y diarrea,además de debilidad en piernas y alguna caída.En la última analítica se observa un mal control de la glucemia,tensión arterial elevada,filtración glomerular< 30 ml/min  y  una  ligera  anemia.Un  índice  de  Barthel  de  60  y  un  índice  de  Pfeiffer  de  4.Se  recogieron  36 diagnósticos del historial médico de atención primaria de la paciente. La medicación que tomaba en el momento de la revisión farmacoterapéutica sumaba un total de 30 principios activos y 41 dosis por día.Se realizó una evaluación integral del tratamiento crónico de la paciente, según el mejor juicio clínico del farmacéutico,informándole de los Problemas Relacionados con la Medicación (PRM) y Resultados  Negativos  asociados  a  la  Medicación  (RNM)  detectados  y  las  acciones  a  realizar  para solucionarlos.El médico  de  atención  primaria  aceptó  la  intervención  y  propuso  una  revisión  cuantitativa  y cualitativa  del  tratamiento  farmacológico.Además  la  Enfermera  Gestora  de  Casos(ECG)  se  reunió  con diferentes facultativos especialistas para acordar reducciones de dosis y/o deprescripción de fármacos y realizó visitas al domicilio de la paciente para explicar los cambios de tratamiento.El número total de medicamentos se redujo de 30 a 23 y la frecuencia de dosificación diaria se redujo de 41 a 29 dosis diarias. Unos meses después se observó mejoría en la glucemia, el temblor de manos y piernas desapareció, no refería dolor  y  refería  más  fuerza  en  las  extremidades  inferiores.La  paciente  andaba  con  bastón  con  mayor independencia.Se alcanzó un  índice de Barthel de90 y un  índice de Pfeiffer de 0.Tensión arterial de 123/5 mmHg, filtración glomerular 36.2ml/min y mejoría de los parámetros analíticos.  La paciente tenía poca confianza en la efectividad de los medicamentos y una adherencia dudosa.Cuando se consiguió  reducir  el  número  de  fármacos, manifestó  su  satisfacción,  y  su  estado  clínico  y  anímico mejoró notablemente.La paciente ha pasado de ser dependiente,a prescindir de cuidador y poder acudir al centro de salud por ella misma. Conclusiones‐aprendizaje: El objetivo del programa específico del paciente crónico de nuestra área es mejorar la calidad de la atención a los  Pacientes  Crónicos  Complejos  y  Avanzados,  consiguiendo  proporcionar  una  atención  adecuada  y continuada.La  intervención  farmacéutica,junto  al  equipo  médico  responsable,permite  resolver  de  forma significativa  los  PRM  y  RNM  asociados  a  la  medicación  y,por  tanto,contribuye  a mejorar  la  calidad  de  la farmacoterapia de este tipo de pacientes  AUTORES: Carla Liñana Granell; JA Amo Fernandez; M García Orellana; MD Jimenez Hornos; I Blasco Mascaró; JM Benejam Coll.   CENTRO DE TRABAJO: Hospital General Mateu Orfila. 

 ID: 5  

TITULO: EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES FARMACOTERAPÉUTICAS DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE CRÓNICO POLIMEDICADO   

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  

MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral larga  

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Determinar  la  prevalencia  del  uso  de  fármacos  susceptibles  de  ser  desprescritos  en  pacientes  geriátricos polimedicados,identificar el tipo de intervenciones más frecuente y los grupos farmacológicos más implicados en las intervenciones Material y métodos: Estudio  observacional  retrospectivo  de  un  año  y  medio  de  duración.Se  incluyeron  pacientes  crónicos complejos  remitidos por el equipo de cronicidad de atención primaria y por el plan  individual de atención interdisciplinar de los centros sociosanitarios.Se seleccionaron pacientes mayores de 65 años,pluripatológicos y  con  más  de  8  medicamentos  prescritos.Se  revisaron  las  historias  clínicas,recogiéndose  variables demográficas,bioquímicas,número  de  medicamentos  crónicos  y  polifarmacia.Para  identificar  las prescripciones  inapropiadas se emplearon  los criterios STOPP/START,interacciones medicamentosas,alertas de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios(AEMPS), ajustes de dosis y duplicidades.Se realizó una evaluación integral del tratamiento crónico de cada paciente con la finalidad de detectar Problemas Relacionados con la Medicación(PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación(RNM),con el objetivo de emitir una recomendación al equipo médico responsable del paciente.Para dicha tarea  nos apoyamos en las recomendaciones facilitadas por el programa CheckTheMeds® Resultados: Se incluyeron 50 pacientes ambulatorios y 83 pacientes institucionalizados. Con una edad media de 78.7 y 83.9 años, y 18 y 12.3 fármacos de media por paciente,respectivamente. Se revisaron 900 tratamientos en paciente ambulatorio y 1018 en paciente institucionalizado, y de estos, el 68% de los fármacos revisados requería de alguna intervención.Las recomendaciones más frecuentes implicaban: valorar cambio de medicamento debido a  interacción  (33  y  30%  de  los  fármacos  revisados,  respectivamente)  o  duplicidad  terapéutica  (4.5  y 3.5%),adecuación de dosis (8 y 5%) y vigilancia debido a alerta farmacológica emitida por la AEMPS (4 y 3%).Por cada  paciente  hubo  una  media  de  2.5  recomendaciones  de  Criterio  START,  y  6  recomendaciones  de desprescripción (incluyendo Criterios STOPP, BEERS y otros).Un 15% de los fármacos estaban contraindicados por algún diagnóstico de los pacientes ambulatorios, y un 6 % en pacientes institucionalizados. En un 4 y 10% de los fármacos,  respectivamente, no constaba el diagnóstico adecuado para su uso. Y en un 8 y 12 % se realizó una sugerencia de tratamiento demasiado prolongado en el tiempo.  En cuanto a los grupos terapéuticos más implicados en las intervenciones, destacan los antihipertensivos (9 y 8%, respectivamente), ansiolíticos (8 y 15%) y analgésicos (7%) Discusión‐conclusiones: El apoyo a los médicos en la revisión de tratamientos farmacológicos, permite optimizar la farmacoterapia de las personas polimedicadas, aportando gran valor en la desprescripción y en la modificación de tratamientos para mejorar la seguridad. Los grupos  

AUTORES: Carla Liñana Granell; S Galmes Hernandez; R Candil Vargas; MP Borras Sintes; E Cuberos Serra; JM Benejam Coll.   

CENTRO DE TRABAJO: Hospital General Mateu Orfila. 

 ID: 12  TITULO: USO SEGURO DE OPIOIDES: LA IMPORTANCIA DEL SEGUIMIENTO   AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción: Paciente de 58 años: fumadora, DÉFICIT DE FACTOR V de LEIDEN. Tratamiento actual: Lorazepam ocasional, acenocumarol, y fentanilo sublingual. CONDICIONANTES SOCIALES: Familia problemática.  La paciente alterna domicilio en 2  ciudades lo cual dificulta el seguimiento. Además se ha  producido  un  cambio  de  médico  de  familia  reciente.  En  1996  presentó  trombosis  venosa  profunda. Aparición posterior de síndrome postflebítico con úlceras vasculares de evolución tórpida. Dolor incapacitante. Mal control analgésico con fármacos de 2º escalón. En 2003 se deriva a la Unidad del dolor. En la unidad se trató con opioides de liberación normal refiriendo aparición de distintos efectos secundarios. Se implantaron  electrodos en espacio epidural y se dejaron rescates con fentanilo sublingual. Desde 2017 la paciente deja de acudir a la unidad del dolor. La batería de los electrodos deja de funcionar por lo que usó únicamente fentanilo de liberación rápida. Tras seguimiento en Atención Primaria, cirugía vascular y  plástica se consigue restablecer la integridad cutánea. Desde entonces sin úlceras. Al desaparecer la causa que originó el dolor se le indica a la paciente que debería reducir dosis de opioides hasta  finalizar el  tratamiento. Tras  intentar reducir  la dosis aparecen  conductas aberrantes y síndrome de abstinencia. Se aplicaron los criterios diagnósticos de trastorno por adicción a opiáceos (DSM‐5). La paciente cumplía 5. Análisis: Se trata  de un caso de  uso indebido de opioides.  Un  error de medicación por insuficiente supervisión del tratamiento. Analizamos los  factores implicados mediante diagrama de Ishikawa. FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE: cambios frecuentes de domicilio. Abandono de tratamiento (no logra utilizar adecuadamente el  dispositivo  epidural).  Inasistencia  a    controles  programados  del médico  de  familia    y  unidad  del  dolor. FACTORES DEPENDIENTES DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS: supervisión insuficiente. Uso de fármaco fuera de indicación.  Infravaloración del riesgo de uso crónico de   opioides. FACTORES DEPENDIENTES DEL SISTEMA: insuficiente comunicación entre niveles asistenciales.  Saturación, falta de tiempo  disponible en las consultas Conclusiones‐aprendizaje: ‐Mejorar la comunicación entre  Atención Primaria y unidades del dolor. ‐Informar adecuadamente a los pacientes sobre los riesgos asociados al uso de opioides.  ‐Antes de  iniciar  un  tratamiento  crónico  con    opiáceos  valorar el  riesgo potencial  de  adicción  (  trastornos psiaquíatrico, historial de abuso de oras sustancias). Si  se detecta alto riesgo, evitarlos o si no fuera posible ser especialmente cuidadosos. ‐Seguir  las  recomendaciones de  ficha  técnica de  fentanilo de  liberación  rápida: usar  solo en caso de dolor irruptivo de orig en oncológico tratado con un analgésico opioide de base. ‐Ante la sospecha de abuso se debe intentar una reducción progresiva de la dosis extremando la supervisión. En caso de abuso prolongado, falta de soporte familiar,  derivar a unidades de desintoxicación especializadas.  AUTORES:  Marta  Castelo  Jurado;  A  Sánchez  Sempere;  I  López  Quindós;  I  García  Ortiz;  T  Zarco  Duque;  H Martinez Sanz.   CENTRO DE TRABAJO: Centro de Salud Federica Montseny. 

 ID: 20  

TITULO:  EVOLUCIÓN  DEL  USO  DE  ANTIBIÓTICOS  EN  FARINGOAMIGDALITIS  EN  PEDIATRÍA,  DURANTE  EL PERÍODO 2017‐2019   

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  

MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral breve  

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: 1.‐Aumentar  la  adecuación  del  uso  de  antibióticos  a  los  protocolos  de  nuestro  Centro  de  Salud  (CS)  en faringoamigdalitis en pediatría. 2.‐ Disminución de pacientes tratados con antibióticos en faringoamigdalitis en pediatría. Material y métodos: El estudio constó de dos partes: Primera  parte:  Se  realizó  un  estudio  retrospectivo  descriptivo,  con  n=  200  historias  clínicas  (HC)  de  niños atendidos  en  nuestro  CS,  de  0  a  15  años,  durante  el  período  de  1‐01‐2019  a  31‐03‐2019,  que  fueron diagnosticados de faringitis y/o amigdalitis. 100 HC pertenecían al Servicio de Atención Continuada (ATC) y 100 a Consulta de Pediatría (CP). Se hizo una revisión de la prescripción de antibióticos, y si estos estaban acorde a  los  protocolos  de  nuestro  CS,  donde  se  especifica  que  el  antibiótico  de  primera  elección  es penicilina/amoxicilina. Segunda parte: Se hizo un estudio comparativo entre los años 2017 y 2018. Resultados: ‐De las 200 HC evaluadas: 48 pacientes recibieron antibiótico (24% del total), de los cuales 37 pacientes (77%) sí recibieron un antibiótico recomendado por nuestros protocolos; y 11 pacientes (23%) recibieron antibióticos no adecuados. DISCUSIÓN DE LA PRIMERA FASE DEL ESTUDIO: Desde 2017 nuestro CS  realiza medidas de mejora para  la utilización  de  antibióticos.  En  2017  se  elaboró  una  Miniguía  Medicamentosa  de  Antibióticos  (MMA), recomendando utilizar amoxicilina o penicilina oral, o intramuscular en caso de amigdalitis estreptocócica, la cual se distribuyó a  todos  los profesionales mediante correo electrónico. Se realizaron sesiones  formativas sobre el uso racional de antibióticos a los profesionales sanitarios, durante el año 2017. En 2018 se introdujo el Test Estreptococo Oral y cada 6 meses se realizan sesiones sobre el uso adecuado de medicamentos, y se envía la MMA por correo electrónico a todos los profesionales sanitarios del CS. RESULTADOS DE LA SEGUNDA PARTE DEL ESTUDIO: ‐Tras  la  aplicación  de  las  medidas  de  mejora  aplicadas  desde  2017,  se  observa  una  adecuación  en  la prescripción de antibióticos a nuestra MMA y protocolos.  Se realizó la comparativa con los datos de los años 2017 y 2018, en los cuales los porcentajes de antibióticos acordes con los protocolos eran de 50,4% y 72,6% respectivamente, aumentando al 77 %   en el año 2019. El porcentaje de pacientes tratados con antibióticos por estas patologías ha pasado del 51,5% en el 2017, al 36, 6% en el 2018, y al 24% del 2019. Discusión‐conclusiones: Las medidas de mejora iniciadas en nuestro CS en 2017 han contribuido a: ‐ Aumentar la adecuación del uso de antibióticos, pasando del 50,4% en 2017 al 77% en 2019.  ‐ Disminuir los pacientes tratados con antibióticos del 51,5% del 2017 al 24% del a  AUTORES: JAVIER TORRES SANJUAN; ROSA VIVES ABELLÓ; SUSANA MORA HERRERA; CARLOS TORIBIO LAINEZ.   CENTRO DE TRABAJO: ABS VILA SECA. 

 ID: 21  TITULO: ADECUACIÓN DE ANTIBIOTERAPIA EN UN CENTRO SALUD EN FARINGO‐AMIGDALITIS EN PEDIATRÍA, DURANTE EL PERÍODO 2017‐2019   AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: 1.‐ Mejorar la prescripción de antibioterapia en Servicio Atención Continuada (ATC) y Consulta Pediatría (CP) en faringoamigdalitis en pediatría. 2.‐ Analizar la prescripción de antibioterapia por servicios: ATC y CP. Material y métodos: El estudio tuvo dos partes: Primera  parte:  Se  realizó  un  estudio  retrospectivo  descriptivo,  con  n=  200  historias  clínicas  (HC)  de  niños atendidos en nuestro Centro de Salud (CS), de 0 a 15 años, del 1‐01‐2019 a 31‐03‐2019, diagnosticados de faringoamigdalitis. 100 HC eran del ATC y 100 de CP.  Segunda parte: Se revisó la prescripción de antibióticos, y si éstos estaban acorde con los protocolos de nuestro CS, los cuales especifican que el antibiótico de primera elección es penicilina/amoxicilina, durante el período 2017 y 2018 Resultados: RESULTADOS DE LA PRIMERA PARTE DEL ESTUDIO:  200 HC evaluadas: 48 pacientes (24%) recibieron antibióticos cuya distribución fue la siguiente: ATC:  31  pacientes  recibieron  antibiótico  de  los  cuales  26  (83,87%)  conforme  a  las  guías  (amoxicilina),  3 amoxicilina/clavulánico (9,67%) y 2 azitromicina (6,45%). CP: 11 pacientes tratados con amoxicilina (64,7 %) 3 con amoxicilina/clavulánico (17,64%) y 3 con azitromicina (17,64%).Los resultados obtenidos se compararon con los obtenidos durante los años 2017 y 2018, para ver la evolución. DISCUSIÓN DE LA PRIMERA FASE ESTUDIO: Desde 2017 nuestro CS realiza medidas de mejora para la  utilización  de  antibióticos.  En  2017  se  elaboró  una  Miniguía  Medicamentosa  de  Antibióticos  (MMA), recomendando utilizar amoxicilina o penicilina oral, o intramuscular en caso de amigdalitis estreptocócica, la cual se distribuyó a  todos  los profesionales mediante correo electrónico. Se realizaron sesiones  formativas sobre el uso racional de antibióticos a los profesionales sanitarios, durante el año 2017. En 2018 se introdujo el Test Estreptococo Oral y cada 6 meses se realizan sesiones sobre el uso adecuado de medicamentos y se envía la MMA por correo electrónico a todos los profesionales sanitarios del CS. RESULTADOS DE LA SEGUNDA PARTE DEL  ESTUDIO:  Se  realizó  un  estudio  comparativo  con  los  datos  de  los  años  2017  y  2018.  En  CP  la evolución del período 2017 a 2019, en cuanto a antibióticos acordes a MMA, ha pasado del 34,43% del año 2017 al 64,7% en el 2019. En ATC la evolución durante el período 2017‐2019 ha sido: del 42,7% del 2017 al 83,87% del 2019, en cuanto a prescripción de antibióticos acordes. Discusión‐conclusiones: Se ha analizado y mejorado la prescripción de antibióticos recomendados según MMA (penicilina/amoxicilina) en los diferentes servicios, así en ATC el porcentaje ha pasado del 42,7 % del año 2017 al 83,87% del 2019, hecho que llama la atención por la gran  AUTORES: JAVIER TORRES SANJUAN; SUSANA MORA HERRERA; CARLOS TORIBIO LAINEZ; ROSA VIVES ABELLO.   CENTRO DE TRABAJO: ABS VILA SECA. 

 ID: 22  TITULO: CONSULTA INDIVIDUALIZADA DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE  EN ATENCIÓN PRIMÁRIA   AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Descripción de  las  incidencias detectadas   en  la  consulta  individualizada de pacientes  con    tratamiento de anticoagulantes orales. Material y métodos: En los pacientes anticoagulados  la determinación  internacional Normalizet  Ratio (I.N.R.)  se realizaba  sin cita previa con rotación aleatoria de profesionales.  Actualmente,se ha implantado en nuestro Centro de Salud la consulta  individualizada  con  su médico/enfermera.  Se ha  creado una prestación específica de 5  y  10 min. respectivamente. Con este cambio pretendemos obtener evidencias del número de situaciones de riesgo para los pacientes. Una anamnesis estructurada debería contribuir a mejorar la seguridad en el tratamiento. Dicho  control  se  hace  en  la  consulta  de  enfermería,  donde  se  determina  el  I.N.R.  y  se  realiza    educación higiénico dietética del uso del fármaco. Se facilita al paciente unos folletos informativos (CUSMAP: comisión uso seguro del medicamento en atención primaria), donde  se  describe: uso correcto, interacciones  dietéticas y farmacológicas. Seguidamente  el médico realiza  la pauta y se procede a la citación. El estudio   constó de un cuestionario propio   que se realizó al paciente durante  la consulta.Fue un estudio descriptivo con n= 151 pacientes en tratamiento con  ACO, en el periodo: marzo‐abril 2018. Resultados: Exponemos el resultado en relación al cuestionario realizado:  1.¿El control se realiza en la fecha /lugar  programado? 89% SI, 11% NO 2.¿Desde  el último  control, ha realizado algún cambio en el tratamiento? 18%SI, 82% NO 3.¿Desde el último control ha estado ingresado  en el hospital o ha acudido a urgencias? 7% SI, 93% NO 4.¿Desde el último control se ha sometido a   alguna prueba complementaria que requiriese  la retirada del fármaco? 6% SI, 94% NO 5.Se le ha retirado el sintrom en algún momento (odontólogo, su  médico de familia o hematólogo)?  5% SI, 95% 6.¿Desde el último control, ha variado la dieta? 13% SI, 87% NO 7.¿Tiene el folleto de la CUSMAP actualizado?  84% SI, 11% NO, 5% NC/NS 8.¿Sigue según pauta y /o consejo dietético del folleto de CUSMAP? 69% SI, 25% NO, 6% NS/NC 9.Errores de administración: Hora/dosis/día correcta. Hora correcta: 97% SI, 3% NO. Dosis correcta: 97% SI, 3% NO. Día correcto: 97% SI, 3% NO Discusión‐conclusiones: La  consulta  individualizada  implica  cumplimiento  correcto  por  parte  del  paciente  (89%),  y  adecuado seguimiento de las indicaciones dadas por los profesionales. El análisis de los resultados refleja que los pacientes tienen conocimiento de los factores qu  AUTORES: CARLOS TORIBIO LAINEZ; JAVIER TORRES SANJUAN; ROSA VIVES ABELLO; SUSANA MORA HERRERA.   CENTRO DE TRABAJO: ABS VILA SECA. 

 ID: 24  TITULO:  SEGURIDAD  EN  LA  TOMA  DE  MEDICAMENTOS:  RECOMENDACIONES  SOBRE  LA  CORRECTA ADMINISTRACIÓN EN CENTROS SOCIALES   AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Analizar  las  recomendaciones  sobre  la  correcta  administración  de  fármacos  en  pacientes  de  residencias mediante la implantación de un Plan de Recomendaciones individualizado (PRI) dirigido a mejorar la seguridad en la toma de medicamentos. Material y métodos: Estudio prospectivo descriptivo en el que se incluyó a residentes evaluados entre febrero 2018 y marzo 2019. Se  realizó  una  revisión  sistemática  de  la medicación  prescrita  y  la  historia  clínica  digital.  Se  seleccionó  al subgrupo  de  pacientes  que  requerían  algún  tipo  de  consejo  sobre  correcta  administración  de  fármacos: portadores de sondas de alimentación (SA), con suplementación nutricional (SN) y/o que requirieran consejos de adecuada separación de tomas para evitar potenciales interacciones entre fármacos (IF).  Para las recomendaciones se utilizó la 'Guía de Administración de Medicamentos por Sondas de Alimentación Enteral”  del  Hospital  Clínico  San  Carlos,  así  como  lo  indicado  en  las  fichas  técnicas.  Los  consejos  sobre separación de tomas se revisaron mediante la base de datos Lexicomp®. Tras el análisis, se remitía el PRI al médico de atención primaria titular del paciente.  Las variables recogidas fueron: edad, sexo, principios activos en RE, número y tipo de consejo sobre correcta administración de fármacos. Resultados: Se revisaron 40 centros sociales, con un total de 2689 pacientes. La edad media fue 82,5 años (±8,7), con un 73% de mujeres y una mediana de 8 medicamentos/paciente (0‐23).  El 10,5% (n=284) de los residentes cumplía al menos un criterio de selección. La edad media de los pacientes seleccionados fue 86,2 años±7,8, con un 77,5% (n=221) de mujeres y una mediana de 8 medicamentos (1‐23).  Se realizó al menos un consejo en 224 residentes (79%), con 456 recomendaciones totales (1,6/paciente).  Respecto al tipo, se realizaron 211 consejos (1,1/paciente) sobre la compatibilidad y adecuada separación de tomas  en  pacientes  con  SN,  88  consejos  (4/paciente)  sobre  la  compatibilidad  y  adecuada  trituración  y administración de fármacos en pacientes con SA y 51 consejos (1/paciente) sobre la correcta toma por posibles IF. En 19 pacientes se realizaron consejos SN+SA (4,9/paciente) y en 3 pacientes de SN+IF (4,3/paciente). Discusión‐conclusiones: Los pacientes seleccionados presentaban una tasa de polimedicación equivalente a la población general de residencias, aunque con mayor edad media y proporción de mujeres.  Se realizaron recomendaciones en un porcentaje elevado de pacientes.  El tipo de c  AUTORES:  JOSE  IGNACIO  GUTIÉRREZ  REVILLA1;  M  ORO  FERNÁNDEZ2;  CM  VALENCIA  SOTO3;  F  PÉREZ HERNÁNDEZ4; A TEJERINA PUENTE5.   CENTRO DE TRABAJO: UNIDAD DE CENTROS SOCIALES RESIDENCIALES, SERVICIO CÁNTABRO DE SALUD1, 2 Y 3; GESTIÓN  FARMACÉUTICA,  SUBDIRECCIÓN  DE  ASISTENCIA  SANITARIA4;  SUBDIRECCIÓN  DE  ASISTENCIA SANITARIA5. 

 ID: 26  

TITULO: CALIDAD EN LA PRESCRIPCION ANTIBIOTICA EN INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN CASTILLA‐LA MANCHA   

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  

MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral larga  

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Objetivo principal. Analizar la calidad en la prescripción de antibióticos en procesos codificados como ITUs de vías bajas no complicadas en la atención primaria del SESCAM durante 2017 excluyendo a pacientes menores de 14 años. Objetivos secundarios 1. Conocer las características sociodemográficas de las personas con ITUs en Castilla‐La Mancha 2. Conocer la variabilidad en la prescripción entre diferentes gerencias y centros de salud de la comunidad. 3. Analizar si la petición de pruebas como urocultivo modifican o no la prescripción de antibióticos en el caso de ITUs. 4. Evaluar la cantidad de bacteriuria asintomática que se está tratando con antibióticos y que podría evitarse. Material y métodos: Se  llevó  a  cabo  un  análisis  descriptivo  para  obtener  información  sobre  el  diagnóstico  más  codificado,  el antibiótico que ha sido más prescrito y si ha sido el adecuado basándose en las guías de manejo de la infección; así como la calidad en la prescripción en diferentes Centros de Atención Primaria en Castilla‐La Mancha en una muestra de 51455 personas durante el año 2017. Los datos se presentan con mediante frecuencias absolutas y porcentajes y mediante la media y la desviación típica según el tipo de variable, desagregados por sexo. La relación  de  la  variable  calidad  de  prescripción  con  las  variables  independientes  se  realizó  mediante  el estadístico Ji al cuadrado. Se calcularon OR (IC95%) para estimar la probabilidad de obtener una prescripción de calidad según determinadas variables. Resultados: La edad media de las mujeres que presentan una ITU está en los 58 años mientras que la de los varones ronda los 68; presentándose de manera más frecuente en mujeres (78 %) que en hombres (22 %). Llama la atención que hay una mayor cantidad de hombres no tratados (42,8%) que de mujeres (36,5%). Sin embargo, hay un porcentaje mayor de mujeres tratadas de manera adecuada (36,2%) que de hombres (25,9%). La causa más común de  tratamiento no óptimo es  la dosis no adecuada en ambos sexos  (14,8% en mujeres y 17,4% en hombres),  siendo  estas  diferencias  estadísticamente  significativas.  Tanto  en  hombres  como en mujeres  la probabilidad de ser tratado de manera adecuada si se tiene una ITU disminuye de forma significativa con la edad  (p< 0,01). No hemos encontrado diferencias  significativas en  la  calidad de  la prescripción  según  si el centro de  salud  fuera  rural  o  urbano.  En el  caso de  las mujeres,  la  realización de urocultivo no mejora  la prescripción  antibiótica  de  ITU  y  además  siendo mujer  hay  un    40% menor  probabilidad  de  ser  tratadas adecuadamente en caso de un diagnóstico de bacteriuria asintomática, que los hombres. No hay diferencias entre las distintas gerencias de cada provincia. Discusión‐conclusiones: La mejora en la adecuación del uso de antimicrobianos es una prioridad sanitaria. De ahí la necesidad de instaurar políticas antibióticas eficaces dirigidas a reducir el uso innecesario de antimicrobianos, a seleccionar pautas correctas y a mejorar la c  AUTORES: LAURA GONZALEZ MORALES.   CENTRO DE TRABAJO: HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL PRADO. 

 ID: 27  TITULO: CONSULTA   ESPECIFICA DE   ESTUDIO CONTACTOS DE TUBERCULOSIS (TBC) EN ATENCIÓN PRIMARIA.   AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción del problema: En 2016 se creó una consulta específica interdisciplinar de TBC (EEI), compuesta por un médico, una enfermera y una trabajadora social. Hasta entonces, cada paciente hacía  los controles con su médico de familia  (MF), habiendo  a  veces  una disparidad de  criterios  en  el  seguimiento  y  control. Nuestro CS da  cobertura  a  una población de 22.000 habitantes y hay uno o dos casos de TBC anual. Análisis: Desde la Unidad de Vigilancia Epidemiológica de nuestra provincia (UVEP), por teléfono (en caso de urgencia extrema) o por medio de un correo electrónico comunican a EEI las personas que han de iniciar el estudio de contactos de TBC.  En 72 horas, como máximo, las personas identificadas por la UVEP deben tener una cita con la EEI para para iniciar el protocolo de actuación: (PRIMERA VISITA): 1.‐Enfermería. Realizará analítica de sangre y prueba de Mantoux (ppd) y lectura al cabo de 72h y posteriores controles ppd al cabo de 3 meses, si ésta es negativa. 2.‐Trabajadora social.  Realizará valoración psico‐social, trabajo de campo e intervención social, si procede. 3.‐Médico de EEI. Después de la visita de enfermera y trabajadora social realizará historia clínica y solicitud de Rx tórax (si procede), e interpretación de pruebas realizadas y prescripción de quimioprofilaxis (isoniazida oral), y clasificará a los pacientes en infección probable (TIP) o en infección tuberculosa latente (TITL). CRONOGRAMA VISITAS: A partir de la primera visita, éstas serán mensuales. Al tercer mes:  ‐‐a los pacientes TIP se les repetirá la prueba PPD, y si ésta es negativa, acaba el estudio, y si es positiva, se les clasificará como TITL.  ‐‐a los pacientes TITL se les realizará analítica de sangre y continuarán realizando visitas mensuales 3 meses más, hasta completar  los 6 meses de seguimiento. A  los pacientes se  les facilita un teléfono de contacto o correo electrónico de la EEI para que puedan consultar cualquier duda. Propuestas mejora: 1,‐Identificación de todos los contactos familiares de casos de TBC de nuestro Centro de Salud (CS) 2.‐Seguimiento y tratamiento profiláctico, si es necesario, de todos los contactos de TBC. Resultados conseguidos: Desde el 2016 ha habido 6 casos índice de TBC y se ha realizado el estudio de contactos a 13 personas. De esas 13 personas estudiadas, solo una era TITL, ninguna desarrolló la enfermedad, todas fueron citadas y realizaron las pruebas ppd en el plazo de 72  AUTORES: JAVIER TORRES SANJUAN; LUCRECIA NAVAS VIZUETE; SONIA CALVO GÓMEZ.   CENTRO DE TRABAJO: ABS VILA‐SECA. 

 ID: 28  

TITULO: INTENSIFICACIÓN DE TAREAS DE FARMACOVIGILANCIA EN ATENCIÓN PRIMARIA   

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  

MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral larga  

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción del problema: Existe un problema de infranotificación de reacciones adversas medicamentosas (RAM), solo el 5‐10% de las RAM son comunicadas. Se han señalado factores condicionantes como la falta de interés, tiempo, inseguridad, e incluso la ausencia de incentivos. Pero el factor más determinante de todos es la desinformación en relación con tareas de farmacovigilancia (FV). Análisis:  Durante  los  6  meses  anteriores  al  análisis,  el  número  de  notificaciones  de  reacciones  adversas medicamentosas  (RAM)  fue 0. Se realizó una monitorización  intensiva de RAM ligadas a  la prescripción de antiSGLT2, (entrevistando a los pacientes sobre alguna RAM, consultando la historia clínica y cómo manejó el profesional sanitario la sospecha). La monitorización intensiva evidenció 42 sospechas de RAM. La notificación a  través  del  SEFV‐H  fue  nula.  Los  médicos  registraron  en  las  historias  clínicas  menos  de  la  mitad  de  las sospechas que les fueron comunicadas por sus pacientes (no hubo ninguna anotación en la historia por parte de los profesionales de enfermería). Propuestas mejora: Propuestas de mejora:  Creación de un grupo coordinado en tareas de FV (GCFV) en una unidad de gestión clínica (UGC). Este grupo coordina  las  actuaciones  relacionadas  con  las  tareas  de  FV  en  la  UGC‐AP,  centrándose  en  los  siguientes aspectos:  monitorización  intensiva  de  RAM  ligadas  a  la  prescripción  de medicamentos  sujetos  a  especial vigilancia  (bajo normativa AEMPS‐EMA); planificación de sesiones  formativas;  recepción de  información de sospecha de RAM (por parte de los profesionales sanitarios del centro) y análisis de la intensidad y calidad de las  sospechas  de  RAM  recibidas  y  su  notificación  al  SEFV‐H  (https://www.cafv.es/formulario‐web‐de‐profesionales‐sanitarios/). Planes de acción: 1.Creación GCFV dentro de la UGC‐AP e información a los sanitarios para que comunicaran cualquier sospecha de RAM a alguno de los integrantes del GCFV.  Este periodo, con una duración de 1 mes, constituyó el periodo preintervención.  2.Sesión formativa dirigida a todos los sanitarios del centro, con la finalidad de aumentar sus conocimientos en FV y motivándolos a tomar una actitud más activa ante cualquier sospecha de RAM detectada. Al final de esta intervención, se creó una red de comunicación entre todos los sanitarios del centro, como canal efectivo para comunicar sospechas a los integrantes del GCFV. Periodo postintervención de 2 meses de duración. 3.Análisis de la relevancia de las sospechas de RAM comunicadas, evaluando gravedad, frecuencia y causalidad (algoritmo de imputabilidad). 4.Sesiones informativas y formativas para mantener el efecto de la intensificación de las tareas de FV en la UGC‐AP. 5.Rotación de los integrantes del GCFV. Resultados conseguidos: La intensificación de las tareas en torno a la FV a través de un GCFV‐AP, se tradujo en un aumento del número de  registros  de  sospecha  de  RAM  (1  en  el  periodo  preintervención  vs  27  en  el  de  postintervención), favoreciendo una actitud proactiva en los sani  AUTORES: Elena Pérez Campos1; Esther Martín Aurioles2; Francisco Millán Castilla3; Julia Tamayo Molina4; Maria Eugenia Valdés Planes5; Jose Antonio González Correa6.   CENTRO DE TRABAJO: Dpto. de Farmacología, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga‐IBIMA, Facultad de Medicina, Universidad de Málaga1 y 6; UGC La Roca.Instituto de Investigación Biomédica de Málaga‐IBIMA,  DS Málaga‐Guadalhorce, SAS2;  UGC La Roca. DS Málaga‐Guadalhorce.SAS3, 4 y 5. 

    

  ID: 29  TITULO: EL QUE PARTE Y REPARTE, SE LLEVA LA MEJOR PARTE   AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción: Mujer de 78 años con antecedentes de: DM, HTA, dislipemia y FA, en tratamiento con Acenocumarol 4mg. En Octubre de 2017 comienza con mal control, decidiéndose cambiar a Acenocumarol 1mg. Los valores vuelven a la normalidad pero en verano de 2018 empieza a tener valores altos: a pesar de disminuir la dosis, el valor de INR no hace más que aumentar. Se insiste en que tome correctamente el medicamento, se informa sobre los alimentos y medicaciones que pueden interaccionar, sin embargo, el valor de INR llega a ser >8. Se decide entonces preguntar cómo estaba partiendo las pastillas, descubriendo que su marido tenía muchas dificultades y había decidido utilizar el Acenocumarol de 4mg, que era el que tomaba él. Análisis: Análisis espina de pez Ishikawa. Profesionales:  falta de  tiempo en  consulta,  dar por hecho que  el  paciente  sabe  cómo  tomar el  fármaco  y entiende la dosis que debe tomar en cada momento.  Material: dar por hecho que comprende la hoja de tratamiento y no asegurarnos de si distingue su medicación de la de su pareja.  Receta  electrónica: mantener  fármacos  que  ya  no  toma  activados  y  no  comprobar  si  está  recogiendo  de manera adecuada la medicación en la farmacia. Comunicación:  no  asegurarnos  de  que  nuestro  lenguaje  estaba  siendo  entendido,  interrupciones  en  la consulta. Conclusiones‐aprendizaje: Dentro de los problemas que ponen en peligro la seguridad del paciente, los relacionados con la medicación constituyen hasta un 47% de todos los efectos adversos. Uno de los fármacos que causan con más frecuencia eventos  adversos  son  los  anticoagulantes  orales,  estos  pueden  ocurrir  en  todas  sus  etapas:  prescripción, administración  y  seguimiento.    En    Atención  Primaria  el  proceso  de  la  administración  de  medicación  es  responsabilidad  del  equipo  asistencial,  los  pacientes  y  sus  cuidadores.  Detectar  aquellas  situaciones  que pueden provocar algún error relacionado con la toma de medicamentos debe ser un objetivo a conseguir para tratar de evitar las situaciones de riesgo. Por ello es muy importante formar sobre este tema a pacientes y cuidadores, tanto en la consulta como en el domicilio. Otro aspecto muy importante es la notificación de los eventos adversos que ocurran para poder analizarlos y prevenirlos en futuras ocasiones. Hemos podido aprender mucho de este caso: no podemos dar nunca nada por sabido, ni creer que el paciente comprende las instrucciones a la primera; tenemos que desactivar las medicaciones que se retiren, comprobar los  fármacos  disponibles  en  receta  electrónica  y  si  los  están  cogiendo  en  la  farmacia.  Cada  cierto  tiempo conviene repasar junto al paciente y su familia qué fármacos toma y cuándo, haciendo incluso que traiga a la consulta todo  lo que tiene en casa. Además podemos realizar  junto a él una hoja de medicación donde se detalle el nombre del fármaco, la dosis y cuando se lo debe de tomar, de tal manera que si tiene alguna duda pueda consultarla.  AUTORES: BEATRIZ COLLADO GONZÁLEZ; M ZABALA VICTORIA; MA MOLINA MORATE3.   CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD CUENCA I.    

  ID: 31  TITULO: EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE TALLERES DE EJERCICIO Y RELAJACIÓN EN LA MEJORA DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE   AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción del problema: Nos  encontramos,  con    frecuencia  ,  mujeres  de  edad media‐avanzada,  hiperfrecuentadoras,  que  refieren siempre encontrarse mal y son importantes consumidoras de analgésicos, antiinflamatorios y benzodiacepinas por dolor. Estas mujeres tienen enfermedades crónicas y es prioritario mantener su seguridad. El uso prolongado de BZD conlleva riesgos para la seguridad , como son: caídas, trastornos cognitivos y adicción. El uso prolongado de AINES  aumenta  el  riesgo  cardiovascular,  renal  y  gastrointestinal.  Decidimos  incluirlas  en  el  programa  de ejercicio y relajación que oferta el centro ya que sabemos por bibliografía, los beneficios del ejercicio, sobre la salud física y mental. Análisis: Si  bien el  dolor  crónico no es  causa directa de muerte,  es  física  y psicológicamente estresante,  y  provoca irritación  y  frustración.  Está  asociado  a  otras  vivencias  como    ansiedad  y  depresión.  La  farmacología proporciona tratamiento de la dimensión física del dolor, pero manejar la seguridad es importante. Terapias de ejercicio y relajación han demostrado mejorar la resistencia y defensa ante el dolor crónico y el objetivo  del estudio, es valorar  la eficacia de un protocolo de ejercicio   y relajación, sobre el dolor  ,la ansiedad y  la disminución del consumo de AINEs y BZD. Propuestas mejora: Ponemos en marcha un circuito en el que se captan pacientes hiperfrecuentadores con dolor crónico en los que intervenciones farmacológicas no consiguen mejoran la calidad de vida.Un total de 40 pacientes aceptan acudir de forma semanal a talleres que se estructuran en tres partes; en un primer tramo se realiza 30' de estiramientos en los que trabajamos la movilización de articulaciones del cuerpo desde cabeza a pies. En el segundo tramo, los pacientes realizan una caminata de 30' y vuelven para finalizar con una terapia de relajación conducida durante media hora. En total, una duración de 90 minutos. A  los pacientes se  les realiza una valoración en la que se analizan las variables a estudiar además de datos sociodemográficos; Goldberg, NANDA, EVA, y consumo de medicación. Se analiza la evolución de estos a los cuatro meses y al año de haber iniciado los talleres Resultados conseguidos: Los resultados a las 16 semanas del inicio, muestran que la percepción de ansiedad (Goldberg) mejora desde el punto de vista estadístico. Hay mejora del dolor, pero no de manera significativa. Esto es lógico teniendo en cuenta que el ejercicio y la relaja  AUTORES: FRANCISCO MILLAN CASTILLA; EFIGENIA PUENTE PEREZ; JULIA TAMAYO MOLINA; MARIA EUGENIA VALDES PLANES; ESTHER MARTIN AURIOLES.   CENTRO DE TRABAJO: UGC LA ROCA. 

 ID: 33  TITULO: REVISIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN ACTIVA EN PACIENTES EN PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA   AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Revisar  el  plan  de medicación  (PM)  en  base  a  criterios  de  eficacia,  eficiencia  y  seguridad,  adecuando  los tratamientos de los pacientes en un programa de atención domiciliaria (ATDOM). Material y métodos: Estudio piloto prospectivo de intervención, en los pacientes ATDOM con prescripción activa de 2 centros de salud con 290 y 206 pacientes. Se recogieron variables demográficas (edad y sexo), tipo de incidencias, propuestas y aceptación, isoapariencia y adherencia. Se  lista  la  población  diana  y  se  priorizan  los  pacientes  mediante  consenso  de  la  Comisión  Asesora Farmacoterapéutica (CAF), formada por el farmacéutico clínico, el médico y las enfermeras responsables. El farmacéutico realiza propuestas en función de la revisión clínica del PM según el diagrama de Fierabras y los datos de la revisión en el domicilio recogidos por enfermería. Los pacientes con PM inadecuado se evalúan por la  CAF.  Si  el  médico  acepta  la  propuesta,  informará  al  paciente  o  familiar  responsable  para  la  toma  de decisiones compartida. A los 3 meses de la propuesta, la Unidad de Farmacia comprueba si los cambios se han efectuado. Resultados: En el primer mes se revisaron 32 pacientes: 22 (68.8%) de 85‐94 años, 7 (21.9%) de 75‐84 años, 2 (6.2%) de 65‐74 años y 1 (3.1%) â‰¥ 95 años; 23 (71.9 %) mujeres.  Tuvieron alguna propuesta 27 (84.4%) pacientes que acumulaban 68 incidencias: 24 (35.3%) de indicación, 20 (29.4%) de efectividad, 20 (29.4%) de adecuación y 4 (5.9%) de seguridad. Dos incidencias (2.9%) se justificaron en  la CAF y para  las demás se aportaron 64 propuestas aceptadas: suspensión del  fármaco en 27  (42.2%), cambio de dosis en 12 (18.7%), cambio de medicamento en 9 (14.1%), cambio por equivalente terapéutico en 8 (12.5%), monitorización en 3 (4.7%), inicio de tratamiento en 2 (3.1%), completar la orden médica en 2 (3.1%) y cambio de frecuencia en 1 (1.6%). Presentaban  2 marcas  diferentes  para  el mismo  principio  activo  6  (18.7%)  pacientes  y  3 marcas  1  (3.1%) paciente. Según el cuestionario ARMS‐e, 27 (84.4%) pacientes no eran adherentes, y según el recuento de la medicación no lo eran 11 (34.38%). Se encontraron 9 incidencias de conservación, siendo 8 (88.8%) de ellas por fármacos caducados, 7 (87.5%) no se estaban consumiendo. En estos casos se refuerza  la educación al paciente, fomentando adherencia y conservación. Discusión‐conclusiones: La mayoría de  incidencias son por  falta de  indicación, efectividad o adecuación, y conllevan   propuesta de retirada.  Prácticamente  la  totalidad  son aceptadas por  los profesionales,  pero  los  resultados  concluyentes sobre mejora de la eficiencia se obtendrá  AUTORES: Clara Salom Garrigues1; L Grau Beltran2; RM Berjaga Carriqui3; MP Muniain Diaz de Cerio4; M Gens Barberà5; L Canadell Vilarrasa6.   CENTRO DE TRABAJO: Atención Primaria Camp de Tarragona1, 4, 5 y 6; CAP Jaume I2; CAP Tarraco3. 

 ID: 47  TITULO: Y SI PRESCRIBIÉSEMOS IBUPROFENO 400…   AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: El uso de antinflamatorios no esteroideos es muy elevado tanto por prescripción médica como por automedicación.  En  España  el  40%  de  la  población  se  automedica  con  Aine.  Un  estudio  de  consumo  por prescripción(2000‐2012), destaca un aumento del 26,5% del uso de Aine,  siendo  ibuprofeno el que mayor incremento presentó 143,7% (el 65,1% del total de Aine).  La ausencia de percepción de riesgo, hace que en ocasiones se utilicen dosis excesivas. Objetivo:   Analizar  la prescripción de AINE entre  los profesionales del centro de manera cuantitiva y cualitativa. Diseñar un  documento informativo para usuarios sobre el consumo de AINE. Material y métodos: Análisis cuantitativo y cualitativo de las prescripciones activas que contienen ibuprofeno 400  mg  y  600  mg  a  traves  de  un  formulario  online  que  atienden  adultos  (12  médicos  de  familia  y  11 enfermeras). Encuesta anónima de los hábitos de uso ibuprofeno entre los profesionales sanitarios del Centro de Salud. Las variables son:  •  Categoría profesional y edad. •  Posologiade uso. •  Percepción de uso de ibuprofeno 400. •  Condicionantes para la prescripción. •  Conocimiento de las recomendaciones de la Agencia Española del Medicamento.  •  Que motiva la resistencia al cambio de dosis. Resultados: Contestan un 50% de respuestas (MF) y 100% (ENF).  Dosis de ibuprofeno habitual, es la de 600 mg (82,4%), normalmente en pauta fija. Dosis de 400, se utiliza sobretodo en menores de 16años (75%) mientras que en mayores de 75, solo es la primera opción para18,8% delos profesionales. A pesar del escaso uso en ancianos de la dosis de 400 mg, un 88% de profesionalesmanifestan, que debe valorarsefiltrado glomerular, comorbilidades, contraindicaciones e interacciones. Sobre cuales consideran los profesionales que son los factores que podrían dificultar al cambio de dosis de 600 a 400 mg, la mayoriaconsidera que las creencias de los usuarios y las sociedad son los más determinantes.  Análisis  de  las  prescripciones  activas  de  antinflamatorios  no  esteroideos  del  33%  de  los médicos. Entre el 6,18‐10,6% de usuarios tiene Aine en su prescripción crónic. De estos, el uso de Ibuprofeno 600, es de 47,6‐37,17% del total de aine, mientras que el 400 solo el 5,7‐1,28% del total de aine. La prescripción suele ser “uso en caso de necesidad” tanto en mayores de 75 años como en menores. El uso de ibuprofeno 600 en los primeros, es menor que en jóvenes, pero superior al uso del de 400. Discusión‐conclusiones:  De  forma  habitual  usamos  ibuprofeno  600,  dejando  la  posología  a  decisión  del usuario. A pesar de no ser dosis elevadas, es necesario cambiar nuestra pauta de uso para minimizar los riesgos cardiovasculares y renal.  Aunque conocemos las recomendaciones s  AUTORES: Jordi Milozzi Berrocal; Regina Llimona Coronado; Sarai Cuevas Marin; Cristina Forgas Masso; Sara Martinez Alonso; Josep Maria Andreu Albalate.   CENTRO DE TRABAJO: CAPI Baix‐a‐Mar. 

 ID: 56  TITULO: LA MEJORA EN LA REVISION DE PACIENTES POLIMEDICADOS: ¿BASTA CON LAS SESIONES EN CENTRO?   AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Describir  las  características  estructurales  que  condicionan  la  desigual  implantación  de  las  actividades  de control de los pacientes polimedicados. Se pretende evaluar el impacto y limitaciones de una actuación: sesiones informativas sobre la atención a los polimedicados realizadas por el Servicio de Farmacia de Atención Primaria en cada centro de Salud del Area Sanitaria de Oviedo (Asturias). Material y métodos: Estudio descriptivo transversal multinivel. Se evalúa el impacto de una actividad formativa desarrollada a partir de  Junio de 2018 en  los 22 centros del Area Sanitaria de Oviedo  (población: 330.583 habitantes). Variable principal: variación en términos absolutos entre diciembre de 2017 y Diciembre de 2018 de la proporción de pacientes polimedicados que han sido evaluados con el Protocolo de Polimedicados que se encuentra en la Historia clínica electrónica de Atención Primaria. Unidades de primer nivel: profesionales de Medicina Familiar y Comunitaria. Unidades de Agrupación: Centros de  salud.  Variables  explicativas:  Presión  asistencial  del  profesional,  población  mayor  de  65  años,  centro urbano/rural, centro docente o no. Tratamiento  estadístico:  modelo  jerárquico  multinivel,  empleando  la  opción  de  modelos  mixtos  de  la aplicación SPSS v 16.0. Resultados: Se estudiaron 198 profesionales y 22 centros. La media de incremento global de la proporción de revisados fue de 6,4  (DE: 15,4). El  incremento del indicador en términos absolutos por centros abarca desde el 0,3% hasta el 23, 7%, 7 centros presentan un crecimiento superior al 10% en el periodo. Los coeficientes de variación del indicador a nivel de centro son superiores al 100% en todos con la excepción de dos centros. El Coeficiente de variación para la totalidad fue 239,9%.   Los resultados del modelo multinivel: La estimación de efectos fijos es positiva en todos los casos excepto para la  proporción  de  mayores  de  65  años.  Ninguno  de  los  parámetros  resultó  significativo.  El  resultado  del intercepto centro‐profesional resultó no significativo: p= 0,208. Discusión‐conclusiones: Los resultados muestran que a pesar de que existió un crecimiento de los resultados del indicador globalmente y  que  se  aprecia  un  crecimiento  destacable  en  algunos  centros,  este  crecimiento  no  es  expresión  de  una evolución homogénea entre los profesionale  AUTORES: RICARDO DIOS DEL VALLE; MO GUTIERREZ GARCÍA; M MARTINEZ ALFONSO; B PRIETO CARROCERA; N IZQUIERDO GARCÍA; JC ALONSO LORENZO.   CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA AREA SANITARIA DE OVIEDO. 

 ID: 62  TITULO:  ADECUACIÓN  TERAPÉUTICA  Y NO HACER  ANTE  FOCO ORL  BACTERIANO  EN  ATENCIÓN  PRIMARIA RURAL   AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Objetivo principal: Comprobar el grado de cumplimiento de las últimas recomendaciones en el tratamiento de la amigdalitis y otitis media aguda de origen bacteriano. Objetivos secundarios:  1.Comprobar si existen diferencias en el tratamiento según si el médico es titular o suplente y analizarlas si existen. 2.Localizar  áreas  de  mejora  que  permitan  el  aprendizaje  en  nuestro  centro  y  la  mejora  de  la  cultura  de seguridad. Material y métodos: Estudio  retrospectivo,  observacional  y  descriptivo.  Se  seleccionaron  todos  los pacientes  diagnosticados  de amigdalitis y otitis aguda en visitas registradas en la historia clínica electrónica entre el 1 de enero de 2018 y el 15 de junio de 2018 en una consulta de un centro rural.  Se analizaron las siguientes variables: diagnóstico realizado,  médico  prescriptor  y  tratamiento  pautado.  Análisis  estadístico  realizado  con  el  programa  R (frecuencias relativas y chi cuadrado). Resultados: Se  localizaron 105 pacientes  con diagnóstico de amigdalitis aguda y 33 pacientes con diagnóstico de otitis media aguda. De los 105 pacientes con amigdalitis aguda, un 43,69% fueron tratados con amoxicilina y el resto con  antibióticos  de  2ª  elección,  siendo  el médico  titular  responsable  del  48,2%  de  las  prescripciones  con amoxicilina mientras que  los médicos suplentes  lo  fueron del 25,1 %. De  los 33 pacientes con otitis media aguda,  el  63,64%  fueron  tratados  con  amoxicilina.  El  médico  titular  fue  responsable  del  60,61%  de  las prescripciones con amoxicilina mientras que  los suplentes  recetaron amoxicilina al 21,4 %. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas  (p< 0.05) entre  los tratamientos pautados por  los dos grupos de médicos. Discusión‐conclusiones: 1. El grado de cumplimiento de las últimas recomendaciones es superior en el caso de la otitis media aguda con respecto a la amigdalitis bacteriana. En ningún caso se aproxima al 100% y dada la mayor frecuencia de este segundo diagnóstico, la repercusión  AUTORES:  MERCEDES  PORTILLO  RODRIGUEZ1;  JAVIER  SANCHEZ  HOLGADO2;  LAURA  DIAZ  MALDONADO3; BELEN DIAZ MARQUES4; ROSARIO DIAZ CRUZ5; NATALIA RUIZ RAMOS6.   CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD PUENTE DEL ARZOBISPO1, 2 Y 3; CENTRO DE SALUD SANTA OLALLA4; CENTRO DE SALUD TALAVERA CENTRO5; CENTRO DE SALUD LA ESTACION6. 

 ID: 66  TITULO:  LA  DIFICULTAD  DE  VALORAR  RIESGO  BENEFICIO  DE  LOS  ANTICOAGULANTES  EN  LOS  ANCIANOS FRAGILES   AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  MODALIDAD: Casos que enseñan        PRESENTACION: Caso que enseña  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción: Mujer de 90 años de edad, independiente y con excelente estado basal que se diagnostica en diciembre de 2018  de  flutter  auricular.  Se  inicia  tratamiento  con  Beta  bloqueantes  para  control  de  la  frecuencia  y  se anticoagula con warfarina.Valorada tres meses más tarde por cardiología , se encuentra en ritmo sinusal a 84 latidos  por  minuto  y  tras  realizar  ecocardiograma,  la  diagnostican  de  flutter  auricular  común  paroxístico recurrente y derivan a hematología para cambio a NACO si lo consideran oportuno ; en caso de recurrencia de la arritmia subir dosis del beta bloqueante .Como antecedentes es hipertensa a tratamiento con ARA II por intolerancia a los IECA por tos. Ingresa en el hospital por una metrorragia que ya presentaba pero ha ido en aumento con la toma del anticoagulante. Se biopsia el endometrio y se decide programar histeroscopia para resección de pólipos endometriales, se suspende el anticoagulante y se pauta enoxaparina 60 mgr al día. Unos días más tarde por una infección respiratoria con hiperreactividad bronquial a la auscultación se le administran nebulizaciones en su centro de salud con 10 mgr de salbutamol durante 3 días. Un día más tarde acude de urgencia al centro de salud por nuevo episodio de taquiarritmia y requiere nuevo ingreso. Análisis: La terapia puente con HBPM se asocia con mayor riesgo de hemorragia sin beneficio en la incidencia de eventos tromboembolicos.  En  el  documento  de  consenso  del  manejo  perioperatorio  y  periprocedimiento  del tratamiento antitrombotico donde participan numerosas sociedades científicas , el riesgo tromoboembolico  CHA2DS2 VASc para nuestra paciente sería de 4 y el riesgo hemorrágico de la histeroscopia es bajo por ello la recomendación seria suspender el ACO 4 días antes sin terapia puente y se reiniciaría 24 horas después .Por otro  lado  en  el  episodio  de  su  bronquitis  no  se  tuvo  en  cuenta  el  tratamiento  con  betabloqueantes recientemente  iniciado  y  la  dosis  administrada  de  salbutamol  es  el  doble  de  la  máxima  recomendada, pudiendo haber precipitado el nuevo episodio de taquicardia. Conclusiones‐aprendizaje: Las condiciones de salud de nuestra paciente, dada su buena calidad de vida y su ausencia de patología previa que condicionara  la prescripción, fueron muy determinantes a  la hora de tomar decisiones para pautar  los tratamientos. Aunque en las sucesivas consultas se debería haber revisado la posología y tenido en cuenta los posibles  efectos  secundarios  por  su  elevada  edad. Desde  la  gerencia  se  debería  facilitar  la  difusión de  las nuevas guías para la terapia puente, publicadas en la revista española de cardiología 2018;71(7):553‐564,asi como procurar más formación de los profesionales, puesto que cada vez las situaciones que se nos plantean son más complejas y la población más anciana.  AUTORES: Ivan Pillado Basanta1; Sonia Goyanes Riesgo2; Maria Arantzazu Ibabe Rivero3.   CENTRO DE TRABAJO: CS Navia1; CS Contrueces2; Hospital Cabueñes3. 

 ID: 68  TITULO: INSUFICIENCIA CARDIACA ¿LO ESTAMOS HACIENDO BIEN?   AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  MODALIDAD: Original/Estudio        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Objetivos: Analizar  la  necesidad  de  implementar  ayudas  a  la  prescripción  para  evitar  la  prescripción  de  fármacos contraindicados (FCI) en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). Evaluar el grado de cumplimiento del grado de vacunación en este colectivo, acorde con las recomendaciones oficiales  de  vacunación  en  el  adulto  con  dicha  patología  de  la  autoridad  competente  de  la  Comunidad Autónoma . Material y métodos: Estudio  observacional  retrospectivo.  La  población  a  estudio  fue  de  190.851  usuarios  con  Tarjeta  Sanitaria activa de 2 áreas sanitarias. Se incluyeron los pacientes que durante el periodo de Enero a Octubre de 2018, tuvieran  registrado un episodio  activo de  Insuficiencia Cardiaca en  su historia  clínica  electrónica  (HCE).  Se cruzaron  los datos de  los  fármacos contraindicados en  IC,  según  las  fichas  técnicas de  los mismos, con  los medicamentos retirados de las oficina de farmacia(OF) por los pacientes, según los datos de la base de datos de  facturación  de  recetas.  Las  variables  estudiadas  fueron:  edad,  sexo,  fármacos  contraindicados  en  IC, medicación  retirada por  cada usuario  en el  periodo a  estudio,  vacunación antineumocócica  con  la  vacuna conjugada frente al neumococo 13 valente, y la vacuna polisacarídica 23 valente. Los datos se obtuvieron de la HCE de OMI_AP®, del sistema de facturación de recetas de la Comunidad Autónoma, y los FCI en IC de la aplicación BOTPLUSWEB®. Los datos se trataron con Microsoft Excel®. Resultados: Un total de 2505 pacientes padecían IC; 1448 eran mujeres y 1057 eran hombres. La mediana de edad fue de 84  años.  Se  identificaron  713  pacientes  con  prescripciones  potencialmente  inapropiadas.  El  61,8%  eran mujeres y el 38,2%  hombres. Se observó que 115 pacientes tenían prescrito de forma concomitante 2 FCI, 7 con 3 FCI y 1 con 4 FCI. Los FCI involucrados fueron en un 24,6% Moxifloxacino, un 1% Domperidona, un 12,7% Diclofenaco, un 12,2% Manidipino, un 6,5% Hidroxizina, un 5,4% Etoricoxib,   un 4,3% Verapamilo, un 2,9%  Celecoxib, un 2,3% Barnidipino, un 2% Flecainida, un 1,5% Ciclobenzaprina, un 1,3% Aceclofenaco, un 1,3% Carteolol, un 0,7% Cilostazol, un 0,6% Naftidrofurilo, un 0,2% Pioglitazona, un 0,2% Dronedarona y un 0,1% el Metilfenidato. Respecto al estado vacunal, se observó que el 22,73% de estos pacientes estaba vacunado tanto con vacuna conjugada 13 valente  (VNC13) como con  la polisacarídica 23 valente  (N23); el 31,84% sólo con VNC13 y el 41,23% con N23. En esta fase no se analizaron el resto de vacunas de calendario. Discusión‐conclusiones: Es necesario tomar medidas sobre los pacientes con fármacos contraindicados prescritos, para evitar posibles riesgos potenciales para su salud. Se debe disponer de medidas rápidas y eficientes que permitan evitar al facultativo prescriptor la prescripció  AUTORES: MARIA FOLGUEIRAS ARTIME1; NOELIA PEREZ DOMINGUEZ2; JOSE MANUEL GARZON HERNANDEZ3; IRENE TURIEL GARCIA4; CLAUDIA ORELLO LUNA5; LUIS SANCHEZ ALVAREZ6.   CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD DE TREVIAS1, 3 y 4; HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN AGUSTIN2, 5 y 6. 

 ID: 69  TITULO:  INCIDENTES  DE  SEGURIDAD  RELACIONADOS  CON  EL  USO  SEGURO  DEL  MEDICAMENTO  EN  UNA DIRECCIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA.   AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción del problema: En el año 2013 se implantó en nuestra área un sistema de notificación de incidentes. Nuestra Unidad Funcional de  Seguridad  de  Pacientes  (UFSP)  los  gestiona,  y  analiza  periódicamente  la  estrategia  con  el  objetivo  de difundir la cultura de calidad y seguridad,  elaborar el mapa de riesgo de nuestro territorio e implantar prácticas seguras. Describimos los incidentes de seguridad relacionados con el uso seguro del medicamento notificados y las prácticas seguras que se implantaron durante el año 2018. Análisis: Durante el año 2018 se han notificado 184 incidentes relacionados con la medicación, que suponen un 12,2% del total de incidentes de seguridad de pacientes y un aumento del 24,3% respecto a los incidentes notificados en 2017. Se observa una gran variabilidad entre centros de salud en la notificación de incidentes. Los médicos (53,8%) y  las enfermeras  (36,4%)  son  los principales notificadores.  La mayoría de  incidentes  son de  riesgo moderado (37,5%) y bajo (37%), causando principalmente incidente sin daño (58,7%) o casi‐incidente (49%). En un 7,6% se produjo un efecto adverso. Principalmente se notificaron prescripciones incompletas (40,2%), confusión entre fármacos (10,8%), errores posológicos (7,6%) y detección de fármacos caducados (7,6%). El principal factor contribuyente identificado es el profesional (87%). El 55% de los incidentes no se pueden ser resueltos por el centro de salud. Propuestas mejora: El plan de acción de nuestra UFSP durante 2018 contempló las siguientes actividades: un taller formativo, la elaboración de una alerta sanitaria, la elaboración de un boletín informativo, mantenimiento de los equipos de mejora creados los años previos e implantación de procesos. Resultados conseguidos: Se realizaron dos ediciones de un taller sobre el diseño de un sistema de utilización de medicamentos con garantías de seguridad en un centro de salud, en el que se formaron un total de 53 profesionales referentes de calidad y seguridad y responsables de  AUTORES: Ferran Bejarano Romero1; Montse Gens Barberà2; Elisa Vidal Esteve3;  Imma Hospital Guardiola4; Núria Hernández Vidal5; Yolanda Mengíbar García6.   CENTRO DE TRABAJO:  Dirección de Atención Primaria Camp de tarragona. Institut Català de la salut.1; Dirección de Atención Primaria Camp de Tarragona2, 3, 5 y 6; EAP Valls urbà4.    

 ID: 73  TITULO:  PROGRAMA  DE  SEGUIMIENTO  A  PACIENTES  AMBULATORIOS  EN  TRATAMIENTO  CON ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA   AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:   Descripción del problema: Los medicamentos de alto riesgo (MAR) son aquellos que cuando se utilizan incorrectamente presentan una mayor probabilidad de causar daños graves o incluso mortales a los pacientes. El Institute for Safe Medication Practices (ISMP) estableció una lista de MAR para pacientes crónicos (MARC), entre los que se incluyen los nuevos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD). Estos  fármacos  presentan  beneficios,  pero  también  inconvenientes  como  su    escasa  experiencia  de  uso  y desconocido perfil de seguridad a largo plazo.  A ello, hay que añadir, que su administración a dosis fija en pacientes con FANV, aumenta el riesgo de dosis subterapéuticas o supraterapeuticas. De ahí, que programas de seguimiento para evitar errores de medicación sean especialmente necesarios. Análisis: Las organizaciones dedicadas a la seguridad del paciente insisten en la necesidad de priorizar la implantación de prácticas seguras para mejorar el manejo de los MARC.Dentro de las prácticas recomendadas se encuentra la puesta en marcha de programas específicos de seguimiento.  Desde  el  Servicio  de  Farmacia  de  Atención  Primaria  (SFAP)  se  diseñó  y  puso  en marcha  un  programa  de seguimiento a pacientes ambulatorios en tratamiento con ACOD. Propuestas mejora: Se  diseña  un  programa  de  seguimiento  para  detectar  errores  de  prescripción  de  ACOD  en  el  sistema  de prescripción electrónica ambulatoria. Haciendo  llegar  las recomendaciones del SFAP al médico de atención primaria (MAP). Para ello, desde el SFAP se identifican desde la base de datos de prescripciones, actualizada semanalmente, todas las prescripciones activas de ACOD en el área sanitaria. Posteriormente se analizan y seleccionan aquellas prescripciones activas en receta electrónica cuya dosis total diaria,  frecuencia  y/o  edad  del  paciente,  incorporando  una  recomendación  desde  el  SFAP  sobre  la inadecuación posológica; para su posterior revisión por los MAP. La vía de comunicación empleada es  la notificación a través de una plataforma web (Portal de Farmacia ®) accesible desde la Hª de Salud del mismo. Resultados conseguidos: En  la  primera  edición,  se  han  identificado  55  potenciales  errores  de  prescripción.  La  mayoría  de  las recomendaciones proporcionadas por el farmacéutico se centran en errores en la frecuencia de administración (42).Y en menor medida, dosis máxima diaria su  AUTORES: CAROLINA LÓPEZ ÁLVAREZ; MC VELA MÁRQUEZ.   CENTRO DE TRABAJO: DISTRITO MÁLAGA‐GUADALHORCE. 

 ID: 83  TITULO: REGISTRO EN PACIENTES ANTICOAGULADOS EN TRATAMIENTO CON SINTRON   AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral breve  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción del problema: Falta de registro en historia de Salud de: Motivo de Anticoagulación , INR, dosis semanal de anticoagulante, tipo de anticoagulante, dosis diaria, …Todos ellos datos importantes a la hora de controlar el tratamiento del paciente. Análisis:  Tras  revisar  los  pacientes  en  tratamiento  con  anticoagulantes  orales,  debido  a  un  estudio  de Investigación  destinado  a  intentar  demostrar  las  posibles  mejoras  en  los  resultados  de  INR  en  pacientes anticoagulados que han asistido o formado parte de una escuela de pacientes, hemos encontrado  falta de información para ajustar el tratamiento a la hora de realizar un nuevo control Tras  estudiar  diversos  casos,  nos  hemos  encontrado  con  tomas  de  muestra  sin  resultado  y  sin  dosis  de referencia para poder actuar. Tras  hablar  con  los  profesionales  y  estudiar  el  tema,  sacamos  en  conclusión  que  existe  descuido  de profesionales,  agotamiento,  falta  de  información,  falta  de  un  sitio  en  concreto  donde  recoger  dicha información, ... y sobre todo una gran variabilidad en la practica clínica a la hora del registro Todo ello lleva a no poder muchas veces verificar la dosis de anticoagulante  que toma el paciente, a pautar dosis incorrecta al paciente , dificultad en el seguimiento del paciente,…, lo cual influye directamente en la seguridad del paciente Propuestas mejora: Acreditar un  taller de manejo de pacientes anticoagulados, donde se recoja la importancia de tener valores y dosis de referencia para el manejo de estos pacientes Elaborar un protocolo escrito y entregar a los profesionales. Dicho protocolo debe recoger:  ‐ Inclusión en programa “Seguimiento pacientes anticoagulados”. ‐ Como crear proceso TAO y una HSC donde se recoja: ‐ Motivo de Anticoagulación ‐ Tipo de Anticoagulante. ‐ Dosis semanal. ‐ Pauta diaria. y todo aquello que sea relevante a la hora de 'poder dosificar aun paciente de la forma mas segura posible Todo ello a corto plazo y a medio/largo plazo introducir todos los pacientes en una plataforma de manejo de pacientes con Sintron, la cual está en contacto directo con el hospital. Resultados conseguidos: Tras un año de aplicación el porcentaje de pacientes dados de alta en el programa hospitalario ha pasado a ser cerca del 50%. Esto ha siso complicado ya que en muchos casos los pacientes han tenido que aportar informes medico que no estaban digitalizados  AUTORES: RAFAEL POYATO RAMOS; JULIA MENDOZA GRANADA; MERCEDES PEREZ RUIZ; VICTOR LUIS GARCIA SANCHEZ; CRISTINA BANDERA GARCIA; ULISES SALGADO CARVALLO.   CENTRO DE TRABAJO: UGC CIUDAD JARDIN. 

 ID: 85  

TITULO: SEGURIDAD DEL MEDICAMENTO. REVISIÓN DE BOTIQUINES EN RESIDENCIAS   

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  

MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral breve  

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción del problema: El  uso  de  medicación  en  residencias  ,  es  un  problema  de  especial  relevancia  por  las  circunstancias organizacionales relacionadas con el modelo de asistencia prestada en ellas por parte del SSPA,dado que la historia farmacoterapeutica del paciente esta fragmentada en dos (hoja de Tto  .de A.P y hoja de Tto de  la residencia).Ademas de concurrir en algunos casos dos médicos que interactuan sobre la medicación. Análisis: Estudio descriptivo de la revisión de botiquines realizada por profesionales enfermeras de Atención Primaria (A.P.) en los años 2017, 2018 en pacientes inmovilizados, y a todos los residentes desde inicio de 2019. La  recogida de datos y evaluación se realizó mediante cuestionario de verificación estandarizado  llevado a cabo por dichos profesionales en residencias y posterior registro en la Historia de Salud Digital. El cuestionario consta de 5 items que evalúan: ïƒ¼  Medicación del paciente en el botiquín de la residencia, que no consta en hoja de tratamiento de la Historia de Salud Digital  o de la Residencia . ïƒ¼  Ausencia de medicación en el cajetín de medicación, que consta en tratamiento. ïƒ¼  Simultaneidad de varios fármacos con mismo principio activo. ïƒ¼  Evidencia de acúmulo de medicamentos (más de 3 envases del mismo principio activo). ïƒ¼  Comunicación del profesional que realiza la revisión de las incidencias detectadas al médico referente. Objetivo Principal: ïƒ¼  Detectar las discrepancias en la medicación de los pacientes, a través de la revisión de botiquines en residencias de ancianos. Objetivos Específicos: 1.  Favorecer la obtención de la mejor historia fármaco terapéutica del paciente. 2.  Implementar un chec‐list de revisión de botiquines incorporado a la Historia de Salud Digital. Propuestas mejora: 1.‐Revisar el botiquín a todos los pacientes institucionalizados 2.‐Utilizar una herramienta estandarizada ntegrada en la historia de salud digital 3.‐Traansmitir a los médicos que indican/prescriben la medicación las discrepancias surgidas  4.‐Evaluación Resultados conseguidos: El total de pacientes revisados en el periodo de estudio es de 4.942 (1885 en 2017, 2061 en 2018 y 996 en el primer trimestre de 2019). Del análisis de los ítems obtenemos los siguientes resultados: ï‚∙  Aumento del 5% de la medicación en el botiquín, qu  AUTORES: EUGENIO VERA SALMERÓN; TOMAS ARANDA SALCEDO; MARIOLA SOTO PEREZ; EDUARDO RAMON INFANTE FERNANDEZ; EMILIO CEA MORON.   CENTRO DE TRABAJO: DISTRITO SANITARIO GRANADA METROPOLITANO (UNIDAD ATENCION A RESIDENCIAS). ID: 89  TITULO: IMPACTO DE LA INTERVENCIÓN EN PACIENTES TRATADOS CON FENTANILO DE LIBERACIÓN RÁPIDA EN UN ÁREA DE SALUD.  

  AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación  MODALIDAD: Experiencia        PRESENTACION: Oral larga  RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN:  Descripción del problema: El uso continuado de fentanilo de liberación rápida (FLR) se está incrementando de manera significativa en la práctica clínica, con la consiguiente repercusión en casos de abuso y dependencia. Nuestro entorno no es ajeno a esta realidad, con un ascenso del consumo total de fentanilo mayor del 60% en los últimos 10 años (2008: 13.449 envases, 2017: 21.618 envases). El FLR respecto al total de fentanilo comparte tendencia, suponiendo el 9,8% en 2008 y el 13% en 2017. La  situación es común a  todas  las  formas  farmacéuticas: bucal, nasal y sublingual. Análisis: Dentro del carácter multicausal de la sobreutilización de FLR, se identificaron las siguientes razones principales: desconocimiento por parte de  los profesionales del  riesgo potencial de abuso y adicción para el paciente, demanda de los pacientes basada en la dependencia hacia el fármaco, falta de información sobre los criterios de utilización, déficit de educación sanitaria e inercia en la práctica clínica. Propuestas mejora: La Gerencia  Regional  de  Salud,  a  través  del  Comité  Técnico Asesor  del Dolor,  elaboró  un  documento  que recogía las principales recomendaciones sobre el uso de FLR. De manera específica, incidía en los criterios de uso, criterios de exclusión y buenas prácticas en su utilización.  Partiendo  de  estas  premisas,  desde  nuestra  Gerencia  de  Atención  Primaria  se  diseñó  una  intervención multidisciplinar,  iniciada  en  mayo  de  2018.  En  primer  lugar,  se  elaboraron  informes  específicos  con  los pacientes  en  tratamiento  con  FLR.  A  partir  de  la  Historia  Clínica  electrónica  (HCE),  se  identificaron  las situaciones  clínicas  susceptibles  de  optimización.  En  la  comunicación  a  los  profesionales  prescriptores  se indicaron los pacientes en los que se detectó un uso inadecuado del FLR, las actuaciones recomendadas y las posibles alternativas, incluyendo la derivación al Servicio de Psiquiatría (Unidad de Deshabituación), Unidad del  Dolor,  Equipos  de  Soporte  Domiciliario  de  Cuidados  Paliativos  y  Equipos  de  Soporte  Hospitalario  de Cuidados Paliativos. Resultados conseguidos: Se obtuvo información de 133 pacientes tratados con FLR entre diciembre de 2017 y febrero de 2018. Al revisar la HCE (mayo 2018), 18 personas habían fallecido, por lo que el análisis de optimización de prescripción se realizó en 115 pacientes. Del total,  AUTORES: Víctor Quirós González1; Juana Obreo Pintos2; Rosalía Fernández Caballero3; Lourdes Lucas Lucas4; Laura Pedraza Nieto5; José Ángel Maderuelo Fernández6.   CENTRO DE TRABAJO:  Gerencia de Atención Primaria de Salamanca. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca1; Gerencia de Atención Primaria de Salamanca2 y 6; Servicio de Farmacia, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca3 y 5; Gerencia de Salud de Área de Salamanca4.