1

Oral lichen planus -

diagnostisering og behandling tilpasset norske forhold.

Prosjektoppgave i 10.semester, 2004

Merete Horn Larsen Helene Nærø

Veileder: Sigrid I. Kvaal

2

H. Nærø, M.H. Larsen Oral lichen planus – diagnostisering og behandling tilpasset norske forhold. Lichen planus (LP) er en kronisk immunologisk inflammatorisk hud- og slimhinnesykdom med skade i epiteliale basalceller, som fører til mukokutane forandringer av varierende type. Oral lichen planus (OLP) kan ha ulik klinisk presentasjon, ofte forekommer flere former samtidig. Mange tannleger er usikre på diagnostisering og behandling av OLP, og mye av den tilgjengelige informasjonen om behandling er ikke tilpasset norske forhold. Riktig diagnose og behandling kan gi økt livskvalitet hos rammede pasienter. Epidemiologi OLP er den vanligste noninfeksiøse orale mucosale sykdommen der 0,5 til 2% av den voksne befolkningen rammes (Sugerman PB m.fl 2002, Edwards PC m.fl. 2002, McCreary CE m.fl.1999, Axéll T 2000). De fleste er over 40 år, men barn og unge kan også få sykdommen. En studie viser at gjennomsnittlig debutalder er 55 år (Chainani-Wu N m.fl. 2001), og kvinner rammes 1,4 – 2 ganger oftere enn menn (Sugerman PB m.fl. 2002, Chainani-Wu N m.fl. 2001, Scully C m.fl 1998). 30-50% av pasientene med OLP har også affeksjoner på hud (Edwards PC m.fl 2002, Lynch m.fl. 1997). Det er ikke foretatt noen epidemiologiske undersøkelser på OLP i Norge. Etiologi OLPs årsaker er foreløpig ikke kjent, men flere faktorer har vært diskutert. Teorien som har fått mest omtale i litteraturen den senere tid er muligheten for autoimmunitet. Det er foreslått at OLP er en T-cellemediert autoimmun sykdom, der autocytotoksiske CD8+ T-celler induserer apoptose i orale epitelceller (Sugerman PB m.fl. 2002). En autoimmun sykdom karakteriseres ved hypergammaglobulinemi med serum autoantistoffer, noe man ikke kan registrere ved OLP (Scully C m.fl. 1985). OLP kan dermed ikke kalles en ekte autoimmun sykdom. Andre faktorer som infeksjoner, psykisk stress, medikamenter, genetisk predisponering, diabetes og hypertensjon (Scully C m.fl. 1998, Scully C m.fl. 1985, Burkhart NW m.fl 1997, Sugerman PB m.fl. 2002) har også vært undersøkt. Beskrivelse av det kliniske bildet av oral lichen planus: OLP sees oftest posteriort i buccale mucosa (92%), på tungen (28,8%) og på alveolarkam og gingiva (13,2%) (Axéll T m.fl. 1987). 6 ulike kliniske manifestasjoner er beskrevet som kan uttrykke ulike stadier i sykdomsutviklingen (Axell T, 2000). Papulær type har hvite, ikke avskrapbare papler med diameter på 0,5 – 1mm. Denne typen er ofte det første kliniske tegn på sykdommen, og sees ofte ved akutt OLP. (Fig. 2) Den retikulære typen opptrer som tynne, svakt eleverte hvite eller blåhvite striper som danner et karakteristisk nettlignende mønster (Wickham`s striae). Dette er den vanligste og lettest identifiserbare formen for OLP. (Fig. 1,3,5 og 7.) Ved plakklignende OLP opptrer paplene og Wickham`s striae så tett at de oppfattes som et hvitt, ikke avskrapbart belegg. Plakket kan i noen tilfeller bli kraftig fortykket og få et

3

verrukøst utseende. Denne formen sees ofte i kombinasjon med papulær og retikulær type. (Fig. 2) Atrofisk type opptrer med inflammerte områder i slimhinnen som er dekket av et tynt epitel. Klinisk sees dette som en diffus erytroplaki og/eller desquamativ gingivitt. Papilleatrofi kan forekomme på tunga. (Fig. 3 og 4.) Ved erosiv OLP sees irregulære, fibrindekkete sår. Disse opptrer ofte sentralt i områder med atrofisk og retikulær type. Sårene dannes trolig når det tynne epitelet eroderer. Sårene kan være omfattende, og opptrer oftest på lingual- og buccalmucosa. (Fig. 2 og 5.) Bulløs type sees meget sjelden fordi bullae sprekker kort tid etter at de er dannet. Forandringen fremstår da som erosiv OLP. (Fig. 6) De retikulære og/eller atrofiske formene er de vanligste. Atrofisk, erosiv og bulløs OLP er forbundet med smerte, spesielt ved inntak av sterkt krydret og syrlig mat og drikke. Papuløse, plakklignende, atrofiske og erosive lesjoner sees ofte sammen med retikulære lesjoner. De affiserte områdene i oral mucosa mister ikke sin elastisitet, og blir ikke kontrahert. Histologi Det histologiske bildet ved OLP varierer i de ulike kliniske manifestasjonene. I et histologisk snitt opptrer ofte flere trekk samtidig. Epitelet varierer i tykkelse, alt fra en kraftig hyperkeratinisering, med parakeratose og/eller ortokeratose, og til atrofi og ulcerasjoner der epitelet er helt fraværende. I motsetning til normalslimhinnens bølgeformede epiteltapper, er disse ved OLP ofte mer sagtannformede, men kan være avflatete eller helt fraværende. Degenerasjon av keratinocytter ved apoptose danner Civatte-legemer i epitel og bindevev. Disse opptrer som homogene eosinofile globuli. Brudd i hemidesmosomene, som fester basalcellene til basalmembranen, fremstår som en spalte mellom epitel og bindevev (Max-Josephs rom), som sees klinisk som vesikler eller bullae (Sugerman PB m.fl. 2002). Basalcellene gjennomgår likvefaksjondegenerasjon som sees som intracellulære vakuoler. Umiddelbart under basalmembranen sees et eosinofilt drag som er under en cellebredde tykt, lineært og bestående av fibrinogen og fibrin. I bindevevet, i lamina propria, finner man et karakteristisk tett, nærmest båndformet, basofilt T-lymfocytt-infiltrat, hovedsakelig bestående av CD4+ lymfocytter. I epitelet og superfisielle lamina propria finnes CD8+ lymfocytter (samtale med Dr. Odont. Lis Andersen Torpet, Universitetet i København). Infiltratet er mer markert ved atrofisk OLP enn ved plakklignende og retikulær type. Ulcerasjoner eller sekundærinfeksjoner øker den inflammatoriske responsen, og gir et mer nonspesifikt histologisk bilde. Basalcelledegenerasjon og båndformet T-lympocyttinfiltrat er de to absolutte histologiske krav for å kunne stille diagnosen lichen planus. Histologiske trekk Papulær Retikulær Plakklign. Atrofisk Bulløs Erosiv Epitelatrofi + +/- Hyperpara- / hyperortokeratose + + + Akantose + + + Sagtannsproliferasjon + + Civattelegemer + + + + + + Max Josephs rom + Basalcelledegenerasjon + + + + + + Eosinofilt drag + + + + + + Båndformet T-lymfocytt infiltrat + + + + + +

4

Anamnese I de fleste tilfeller er OLP asymptomatisk, men ved symptomer er det vanlig å beskrive følelsen som brennende eller sviende. Ved store ulcerasjoner kan pasienten ha problemer med tale, matinntak og munnhygiene. Enkelte pasienter opplever variasjon av symptomene ved inntak av spesielle matvarer, medikamenter eller stress. Symptomenes varighet og variasjoner bør beskrives. Mange sykdommer har orale manifestasjoner som kan minne om OLP, og mange medikamenter kan gi allergiske reaksjoner i munnslimhinnen (se Differensialdiagnoser). Det er funnet at røykere har signifikant mer plakklignende type OLP, og mindre retikulær type, enn ikke-røykere. Pasienter som tygger tobakk eller betel har en økt prevalens av OLP (Scully C m.fl. 1985). En vurdering av tidligere behandling av OLP hos pasienten kan brukes for bedre å vurdere diagnostikk og behandlingsforslag. Ettersom OLPs etiologi er ukjent, er det viktig å eliminere mulige differensialdiagnoser. Klinisk undersøkelse Ved en klinisk undersøkelse beskrives lesjonene så nøyaktig som mulig, og kliniske manifestasjoner, deres størrelse, lokalisasjon og utstrekning bør registreres. Dette vil sammen med kliniske fotografier lette oppfølgingen av sykdomsutviklingen og behandlingen. Eventuelle hudlesjoner bør undersøkes. LP kan ha kutane lesjoner på knehaser, bakside og forside av leggen, innside av arm og håndledd (Bengell m.fl. 1989), og lesjonene opptrer som flattoppede papler på 2 – 4 mm. LP kan også affisere negler (Scully C m.fl. 1985), og underlivet hos menn og kvinner (Scully C m.fl. 1998). Differensialdiagnoser OLPs vanligste differensialdiagnose er leukoplaki. Leukoplaki er hvit, flat, føles tykk ved palpasjon, men har ingen striae og forveksles derfor lett med plakklignende OLP. Leukoplaki endres lite over tid, og lesjonen vokser sakte (Bengel m.fl. 1989). Oral candidose gir et hvitt avskrapbart belegg, men en kronisk hyperplastisk candidose er ikke avskrapbar. Infeksjonen vil forsvinne ved antifungal behandling. OLP har ofte en suprainfeksjon med candida, og det er derfor ikke tilstrekkelig med en sopprøve for å skille en candidose fra OLP. Klinisk og histologisk kan allergiske reaksjoner se ut som OLP. Lokale allergener vil gi velavgrensede lesjoner, og er topografisk relatert til restaureringsmaterialer som amalgam, gull, porselen og kompositt. Utskifting av fyllinger og protetiske erstatninger kan gi bedring i slike tilfeller. Ved mistanke om kontaktallergi kan fjernelse av amalgam gi gode resultater, og flere undersøkelser viser at en forutgående patch-test ikke er nødvendig (Skoglund A 1994, Östmann P-O m.fl. 1996). Medikamenter som kan gi forandringer i oral slimhinne bør identifiseres, og i samarbeid med pasientens lege kan disse erstattes med andre alternativer.

5

Medikamentgrupper Antimalaria Hydroksyklorokin (f.eks. Ercoquin og Plaquenil) Kinidin Kinin NSAIDS Indometacin (f.eks. Conforid og Indocid) Naproxen (f.eks. Ledox, Napren og Naprosyn) Diuretika Furosemid (f.eks. Diural) Hydroklorotiazid (f.eks. Dichlotride) Blodtrykkssenkende ACE-hemmere Kaptopril (f.eks. Capoten og Captopril) Enalapril (f.eks. Renitec) Beta-blokkere Propranolol (f.eks. Inderal og Pranovan) Antibiotika Penicillin Sulfonamider Tetracyclin Antifungale midler Ketokonazol (f.eks. Fungoral) Tungmetaller Vismut

Krom Kvikksølv Nikkel Andre medikamenter Allopurinol (f.eks. Allopur, Zyloric, Arturic) Karbamazepin (f.eks. Tegretol)

Litium (f.eks. Litarex) Metyldopa (f.eks. Aldomet, Dopamet) Orale prevansjonsmidler Sildenafil* (f.eks. Viagra)

Oversikt over medikamenter som kan gi forandinger i oral slimhinne, hentet fra Edwards PC og Kelsch R 2002 og tilpasset norske forhold. * er ikke hentet fra oppgitt kilde. Erythema multiforme kan forveksles med erosiv OLP, men sees vanligvis hos menn i alderen 20-30 år. Vesikler rupterer og smelter sammen til irregulære sår som er dekket med en nekrotisk pseudomembran. Sykdommen kan forekomme på hud som flate, runde, irislignende lesjoner, og opptrer ofte bilateralt. Allmenntilstanden kan være påvirket (Laskaris G 1998). Lupus erythematosus sees ofte som et veldefinert, sentralt, atrofisk, rødt område. Lesjonen har en elevert avgrensning med utstrålende hvit striae. Tilstanden er karakterisert ved teleangiektasier (Laskaris G 1998), og differensialdiagnosen stilles lettest ut fra hudmanifestasjonene (Bengel m.fl. 1989). Lupus erythematosus kan sees med andre kliniske fenotyper, og opptrer ikke alltid med hudmanifestajoner. Erythroplaki kan opptre som en fløyelslignende, rød lesjon som kan inneholde gråhvite flekker. Atypiske allergiske lesjoner bør undersøkes histologisk ved mistanke om erythroplaki (Bengel m.fl. 1989).

6

Komplikasjoner Superinfeksjon candidose En candidainfeksjon i OLP-lesjoner kan være årsaken til symptomer hos noen av pasientene. Ulike studier har vist at 46% av lesjonene har en overfladisk candidainfeksjon, men i 0 – 17% av tilfellene har infeksjonen en dypere utstrekning (Lundstrøm IM m.fl. 1984, Hatchuel DA m.fl. 1990, Holmstrup P m.fl. 1974). Hos pasienter behandlet med amphotericin B rapporterte 89% av pasientene en bedring av symptomene, og 94% viste klinisk bedring (Lundstrøm m.fl. 1984). Behandling med cortocosteroider kan predisponere for en candidose (Lynch 1997, Chainani-Wu N 2001). Antifungal behandling: Eksempel 1: Fungizone ”Bristol-Myers Squibb” sugetabletter, smeltes langsomt i munnen 4

ganger daglig i 4-6 uker. Behandling startes en uke før en eventuell biopsi. Pris 60 stk. kr 93,90.

Eksempel 2: Mycostatin ”Bristol-Myers Squibb” mikstur, 1 ml holdes i munnen lengst mulig 4 ganger daglig. Pris 100 ml kr 239,40.

Malign transformasjon Det er en pågående debatt i litteraturen om sammenhengen mellom OLP og sykdommens malignitetspotensiale. I nyere studier er den generelle holdningen at OLP har et malignitetspotensiale (Epstein JB m.fl. 2003, Eisen D 2002, Rajentheran R m.fl. 1999, Markopoulos AK m.fl. 1997, Barnard NA m.fl. 1993, Voute ABE m.fl. 1992), men kun 0-6% av tilfellene utvikler seg til plateepitelkarcinom (Rajentheran R m.fl. 1999, Markopoulos AK m.fl. 1997, Bernard NA m.fl. 1993, Eisen D 2002, Epstein JB m.fl. 2003, Lanfranchi-Tizeira HE m.fl. 2003). En studie fant ingen klare årsaker til den maligne transformasjonen. Verken familieanamnese, lokal irritasjon, alkoholforbruk, ernæringsforstyrrelser eller systemiske sykdommer kunne forklare forekomsten av malignitet (Markopoulos AK m.fl. 1997). Det er vanligvis de atrofiske, erosive og plakklignende typene av OLP som kan ha en malign transformasjon (Markopoulos AK m.fl. 1997, Barnard NA m.fl. 1993). En teori tilsier at pasienter med OLP har en sårbar slimhinne som er mer mottakelig for onkologiske stimuli enn en frisk slimhinne. Den maligne forekomsten skyldes dermed ikke de histopatologiske forandringene. OLP pasienter som utvikler plateepitelkarcinom er ofte kvinner, relativt unge og med et lavt forbruk av alkohol og tobakk (Rajentheran R m.fl. 1999), og den vanligste lokalisasjonen er tunge (Barnard NA m.fl. 1993). Langtidsprognosen er god (Rajentheran R m.fl. 1999). Hepatitt C Det har lenge vært oppe til diskusjon om det finnes en sammenheng mellom hepatitt C (HCV) og OLP. Det er gjort mange studier på dette feltet, og resultatene varierer en del. En mulig sammenheng mellom disse to sykdommene har ikke blitt etablert, fordi pasientenes geografiske opphav kan være en viktig faktor når man skal vurdere prevalensen av HCV hos pasienter med OLP (Sanchez-Perez J m.fl. 1996). De fleste studiene på dette feltet er utført i land der prevalensen av HCV i den generelle populasjonen er høy, som i søreuropeiske land og Japan. Disse studiene konkluderer med at det er en høyere prevalens av HCV hos OLP-pasienter (Gandolfo S m.fl. 1994, Bagan JV m.fl. 1998, Mignogna MD m.fl. 1998, Figueiredo LC m.fl. 2002). Andre studier gjort i Nord-Europa har ikke funnet en slik sammenheng (van der Meij EH m.fl. 2000, Roy KM m.fl. 2000, del Olmo JA m.fl. 2000). HCV-positive pasienter har hyppigere lesjoner på leppe, tunge og gingiva enn HCV-negative pasienter, og de viser ofte flere intraorale lokalisasjoner samtidig. Leverprøver kan påvise HCV hos OLP-pasienter, men dette

7

er ikke anbefalt rutine i Norge p.g.a. lav prevalens, og det er ikke funnet sammenheng mellom HCV og OLP i land vi kan sammenligne oss med. Behandling Før behandling av OLP settes i gang er det viktig at rett diagnose er stilt. Det karakteristiske kliniske bildet kan være tilstrekkelig for å stille diagnosen, men etter noen år med kronisk OLP vil det retikulære mønsteret ofte forsvinne (Lynch m.fl. 1997). En histopatologisk undersøkelse vil bekrefte diagnosen. Pasienter er ofte engstelige og opplever informasjonen fra tannlegen som mangelfull. Det er derfor viktig med god informasjon, fordi kunnskap i mange tilfeller gjør det lettere å føle mestring i forhold til sykdommen. Noen av de vanligste spørsmålene pasienter stiller omhandler malignitetspotensiale, årsaker, hva OLP egentlig er, hvordan kan pasienter selv kontrollere OLP, behandling og smitte (Burkhart NA m.fl. 1997). Av pasienter med OLP har omtrent 2/3 ubehag i munnen der symptomene varierer fra mukosal sensitivitet til kontinuerlige smerter som påvirker livssituasjonen (Sugerman PB m.fl. 2002). 41% av retikulære, 12% av atrofiske, 7% av plakklignende og ingen erosive lesjoner tilheler spontant (Andreasen 1968). Etter bruk av et antimycotikum og optimalisering av hygienen, bør situasjonen vurderes på nytt før en eventuell annen medikamentell behandling igangsettes. Videre behandling er kun symptomatisk, ikke kurativ. Hygiene Pasienter med OLP opplever ofte at det er vanskelig å gjennomføre tilstrekkelig munnhygiene p.g.a. smerter og blødning fra gingiva og oral mucosa. En optimalisering av munnhygienen kan redusere symptomene og omfanget av lesjonene (Lewis R 1990), men mekanismene bak dette er ukjent. Holmstrup m.fl. utførte i 1990 en undersøkelse av effekten av plakkontroll på gingival lichen planus. Pasientene, alle med atrofiske eller erosive lesjoner, fikk utarbeidet et individuelt hygieneprogram. Som en del av den innledende behandlingen ble retensjonsområder fjernet. Etter avslutningen av den innledende fasen fulgte pasientene sitt hygieneprogram i ett år. Resultatet av undersøkelsen var at 9 av 11 pasienter rapporterte om bedring av symptomer, 4 av disse var symptomfrie. Ingen pasienter opplevde forverring i løpet av undersøkelsen. Klinisk kunne man se at plakkakkumuleringen hadde gått ned, og man så en forbedring i type og utbredelse av OLP-lesjonene (Holmstrup P m.fl. 1990). Kvaal m. fl. har gjort en lignende studie blant norske pasienter med sammenlignbare resultater. Studien er ikke publisert. Pasienter med OLP anbefales et individuelt tilpasset hygieneregime og regelmessig oppfølging av tannpleier. I følge Rikstrygdeverket er OLP definert som en sjelden medisinsk sykdom. Dersom det kan vises til en årsakssammenheng mellom redusert oral helse og sykdommen, eller at denne kan føre til redusert oral helse, vil pasienten ha rett til å søke om økonomisk støtte til tannbehandling og profylakse (Trygdeloven § 5.6; lov av 28.februar 1997,forskrift av 15. desember 2003). Spesifisert behandlingsoverslag sendes på skjema IA 05-22.10 før behandlingen starter, og en bekreftelse fra spesialist må vedlegges. Hvis pasienten bruker tannkrem med natriumlaurylsulfat bør dette frarådes (Herlofson BB 1996). Det finnes flere såpefrie tannkremtyper på apoteket. Pasienter kan også reagere på aromastoffer i tannkrem.

8

Såpefrie tannkremer: Yotuel for gum problems. Zendium. Kortikosteroider Kortikosteroider er den mest anerkjente og brukte behandlingen av OLP. Klinisk forbedring observeres på atrofiske og erosive lesjoner (Carbone N m.fl. 1999, Lynch m.fl. 1997), men eliminerer ikke retikulære, papulære eller plakklignende typer (Lynch m.fl. 1997). Lokal administrasjon av kortikosteroider gir relativt stor effekt lokalt. Ved små til middels store symptomatiske lesjoner brukes salver som smøres på i et tynt lag tre ganger daglig. Salven fester dårlig til oral mucosa og bør beskyttes med en adhesiv base, f.eks. orabase (Edwards PC m.fl. 2002). Kortikosteroidene kan også blandes direkte i et adhesivt medium (Carbone N m.fl. 1999). I en studie ga både klobetasol og fluocinoid gode resultater sammenlignet med en kontrollgruppe, men klobetasol ga bedre resultater både ved klinisk presentasjon og symptomer, også ved lavere gitte doser enn av fluocinoid (Carbone N m.fl. 1999). Av pasienter langtidsbehandlet med 0,05 % klobetasolsalve opplevde 56 – 75% total remisjon både klinisk og symptommessig, og 6 mnd. etter avsluttet behandling var fortsatt 65% bedre. Denne behandlingen viste også en tilheling hos pasienter med hepatitt C (Carrozzo M m.fl. 1999). Kortikosteroider brukt lokalt gir relativt få bivirkninger. Oral mucosa kan bli atrofisk, og man kan få en oral candidose. Risikoen for å få en candidainfeskjon øker ved langtids bruk, og ved mer potente kortikosteroider. Profylaktisk bruk av et antimycoticum, f.eks. Miconazole, og klorhexidine kan forhindre en candidose (Carbone N m.fl. 1999). Lokal kortikoseroidbehandling små lesjoner: Påfør kortikosteroidsalve dekket med Orabase på lesjonene 2-3 ganger daglig og før leggetid. Eksempel 1: Dermovat ”GlaxoSmithKline”, salve 0,05% klobetasol, ekstra sterkt

kortikosteroid. Pris 25 g kr 59,50. Orabase bestilles på apotek, pris 100 g ca. kr 115,00.

Eksempel 2: Synalar ”Bioglan”, gel el. salve inneholder 0,025% fluocinolon acetonid, sterkt kortikosertoid. Pris 30 g gel kr 76,90. Orabase bestilles på apotek, pris 100 g ca. kr 115,00.

Påfør mildere kortikosteroidsalve beregnet for oralt bruk på lesjonene 2-3 ganger daglig og før leggetid. Eksempel: Kenacort-T ”Bristol-Myers Squibb” Munnsalve, inneholder triamcinolone

acetonide 0,1%, middels potent kortikosteroid. Pris 10 g kr 56,10. Ved større smertefulle lesjoner kan det være vanskelig å påføre salve på hele lesjonen, og munnskyll med kortikosteroider kan være et godt alternativ. I en undersøkelse der det ble brukt klobetasol propionat i vandig løsning sammen med profesjonell hygiene, opplevde 93,3 % av pasientene at smerter og ulcerasjoner var eliminert, mot kun 28,5 % av de atrofiske lesjonene (Gonzales-Moles MA m.fl. 2002). Skylling med triamcinolone acetonide er også rapportert brukt (Edwards PC m.fl. 2002).

9

Skylling med kortikosteroid: Eksempel 1: Axélls hydrokotisonløsning, bestilles på apotek: 1% Hydrokortison 1g 0,5% Natriumkarboksymetylcellulose 0,5g (NaCMC) Sterilt vann til 100g. Skylling: 10ml 4 ganger daglig i 4 uker. Eksempel 2: Dermovat ”GlaxoSmithKline” oppløsning, inneholder 0,05% klobetasol, ekstra

sterkt kortikosteroid. Skylling 5 minutter 3 ganger daglig. Pris 100 ml kr 173,10.

Ved nonresponderende lesjoner, store eroderte områder og erosjoner i områder som traumatiseres ofte, f.eks. tunge, kan injeksjoner direkte i lesjonen brukes. (Lynch m.fl. 1997, Carrozzo M m.fl. 1999). Triamcinolone acetonide, triamcinolone diacetate el.l. blandes med 50% lidocain for å redusere smerte ved injeksjon. Vanligvis settes ikke mer enn 2-3 injeksjoner, og tilheling sees etter 5-7 dager hvis injeksjonen er satt i hele lesjonen (Lynch m.fl. 1997). Injeksjoner med kortikosteroid: Injeksjonsvæsken kan blandes ut med 50% lokalanestetikum for å minske smerte ved bruk. Eksempel: Kenakort-T ”Bristol-Myers Squibb”, injeksjonsvæske som inneholder 10

mg/ml triamcinolone acetonide. Pris 5 x 1 ml kr 100,80. Store, alvorlige erosive lesjoner som ikke responderer på lokal kortikosteroidbehanling, kan behandles med systemiske kortikosteroider, og prednisone er det mest brukte medikamentet. Nøyaktig dosering av disse medikamentene er viktig for å redusere alvorlige bivirkninger. Prednisone kan gi adrenocortikal suppresjon, væskeansamling, hypertensjon, vektøkning, hyperglykemi, humørsvingninger, søvnløshet, hodepine, gastrointesinal irritasjon og osteoporose (Carrozzo M m.fl. 1999). Systemisk kortikosteroidbehandlig: Eksempel: Prednisolon ”Nycomed Pharma”, tabletter, 2,5, 5 el. 20 mg prednisolone.

Individuell dosering er viktig! Gradvis nedtrapping til laveste mulige vedlikeholdsdose. Pris 5 mg 100 stk. kr 74.20.

Kontraindikasjoner for bruk av korticosteroider er ammende kvinner, og man bør vise forsiktighet ved leverinfeksjon, graviditet, HIV, tuberkulose, diabetes og hypertensjon (Edwards PC m.fl. 2002). Vitamin A-analoger Retinoider brukes i hovedsak ved behandling av hyperkeratiniserende typer av OLP, men det er også rapportert om bedring av erosive lesjoner (Sloberg K m.fl. 1983). Majoriteten av pasientene opplever tilbakefall ved seponering av medikamentene (Sloberg K m.fl. 1983, Gorsky M m.fl. 1992, Hersle K m.fl. 1982). De mulige bivirkningene gjør at denne behandlingen sjelden brukes i Norge. Både lokal og systemisk bruk av retinoider bør derfor kun brukes som tilleggsbehandling, eller som et alternativ der lokale kortikosteroider ikke er effektive (Carrozzo M m.fl. 1999).

10

Cyclosporin Cyclosporin er et immunsuppressiva som er forsøkt brukt i behandling av lichen planus. Medikamentet kan gis lokalt og systemisk. Det er gjort mange studier på lokal bruk av cyclosporiner ved OLP, både som munnskylling og salve. Noen undersøkelser konkluderer med at denne behandlingen ikke gir tilfredsstillende resultater (Jungell P m.fl. 1996,Voute ABE m.fl. 1994), mens andre andre anser cyclosporin som et godt behandlingsalternativ ved OLP (Harpenau LA m.fl. 1995). Ved alvorlig kutan lichen planus er det vist at systemisk bruk av cyclosporiner kan være effektivt (Carrozzo M m.fl. 1999). På grunn av potensielle alvorlige bivirkninger som renal dysfunskjon, parestesi, gingival hyperplasi, mage- og tarmproblemer og risiko for neoplasmer (Voute ABE m.fl. 1994), må systemisk cyclosporin brukes med forsiktighet. OLP har et mer kronisk forløp enn den kutane formen, noe som gjør at systemisk behandling blir svært lite aktuelt. Cyclosporin er hydrofobt, smaker vondt og er meget kostbart, noe som gjør at det ikke er et reelt alternativ for de fleste pasienter. Kirurgi Det er gjort flere forsøk med kirurgisk behandling av OLP, men lesjonene er vanligvis for diffuse for denne behandlingen. Kirurgisk behandling er aldri førstevalg av terapi, men kan brukes ved behandling av erosive lesjoner som har stått lenge (Lynch m.fl. 1997), og ved fjernelse av dysplastiske områder hos pasienter med høy risiko for malignitet (Setterfield JF m.fl. 2000). Behandling med cryoterapi forårsaker stor vevsskade, og lesjonene kan øke i omfang. Bruk av CO2-laser gir tilheling uten kontraksjon i arrområdet, og gir lite ubehag for pasienten. Konvensjonell kirurgi gir minimale komplikasjoner (McCreary CE m.fl. 1999). En kontraindikasjon for bruk av kirurgi er Købners fenomen, der et traume mot slimhinnen kan indusere nye OLP-lesjoner (Setterfield JF m.fl. 2002, Scully C m.fl. 1998). Fotodynamisk behandling PUVA Lundquist gjorde en studie på behandling av ulserøse og erosive lesjoner med PUVA. 81% av pasientene opplevde en bedring etter avsluttet behandling (Lundquist G m.fl. 1995). I dag er ikke PUVA et behandlingsalternativ for OLP grunnet alvorlige bivirkninger og dens onkologiske potensiale. PDT Fotodynamisk behandling (PDT) er en ny behandlingsform for overfladiske kutane og mucosale kreftformer. I dag (november 2003) foregår det 2 studier, en i Norge og en i Skottland, der man undersøker PDTs virkning på OLP. I Norge prøves behandling på atrofiske og erosive lesjoner. Affiserte slimhinner påsmøres Metvix®, der det aktive stoffet er metylaminolevulinate. Dette blir omdannet til et lyssensitivt stoff, photo porphyrin IX, i cellene. Området bestråles med rødt lys, det lyssensitive stoffet aktiveres, og cellen dør ved apoptose. Hittil er det ingen kjente bivirkninger, og behandlingen gir tilheling uten arrdannelse. Metoden er enkel å gjennomføre, har lave kostnader og kan gjentas ved behov. Denne behandlingsformen må foreløpig betraktes som eksperimentell.

11

Sammendrag Oral lichen planus (OLP) rammer 0,5 – 2% av den voksne befolkningen, og er den vanligste noninfeksiøse orale mucosale sykdommen. Sykdommen har flere kliniske manifestasjoner, og 2/3 av pasientene har symptomer. OLPs etiologi er ukjent, og sykdommen behandles kun symptomatisk. Behandlingen som vanligvis tilbys er informasjon, hygieneinstruksjon og kortikosteroider.

12

13

Figur 1 Retikulær oral lichen planus.

(Foto: Anne Aasen Gjærum)

Figur 2 Sammensatt klinisk bilde av oral lichen

planus, her sees papulær, plakklignende og erosiv type.

(Foto: Pål Barkvoll) Figur 3 Sammensatt klinisk bilde av oral lichen planus, her sees retikulær type med sentrale atrofiske områder. Figur 3 (Foto:Pål Barkvoll)

14

Figur 4 Atrofisk oral lichen planus på tunge. (Foto: Pål Barkvoll)

Figur 5 Erosiv oral lichen planus, med retikulære områder perifert. (Foto: Pål Barkvoll)

Figur 6 Bulløs oral lichen planus på tunge. (Foto: Pål Barkvoll)

Figur 7 Retikulær oral lichen planus på leppe.

(Foto: Anne Aasen Gjærum)

15

KILDER Andreasen; Oral lichen planus; A clinical evaluation of 115 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1968;25(1):31-42 Axéll T: ”Munnslemhinne-förändringar”, Gothia 2000 Axéll T og Rundquist L : Oral lichen planus – a demographic study. Community Dent Oral Epidemiol 1987 15:52-56. Bagan JV, Ramon C, Gonzalez L, Diago M, Milian MA, Cors R, Lloria E, Cardona F, Jimenez Y: Preliminary investigation of the association of oral lichen planus and hepatitis C. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998 May;85(5):532-6 Bengel W, Veltman G, Loevy HT, Taschini P: “Differential Diagnosis of Diseases of the Oral Mucosa”, Quintessence Publishing Co. 1989 Barnard NA, Scully C, Eveson JW, Cunningham S, Porter SR: Oral cancer development in patients with oral lichen planus. J Oral Pathol Med. 1993 Oct;22(9):421-4 Burkhart NW, Burkes EJ, Burker EJ: Meeting the educational needs of patients with oral lichen planus. Oral Pathol 1997:Mar-Apr; 126-131 Carbone N, Conrotto D m.fl.; Topical corticosteroids in association with miconazole and chlorhexidine in the long-term management of atrophic-erosive oral lichen planus: a placebo-controlled and comparative study between clobetasol and fluocinonide. Oral Dis. 1999 Jan;5(1):44-9 Carrozzo M, Gandolfo S; The management of oral lichen planus Oral Dis. 1999 Jul;5(3):196-205 Chainani-Wu N, Silverman jr. S, Lozadanur F m.fl.; Oral Lichen Planus Patient profiles, disease progression and treatment responses. J Am Dent Assoc. 2001 jul;132(7):901-9 Edwards P C, Kelsch R; Oral lichen planus; Clinical presentation and management. J Can Dent Assoc. 2002 Sep;68(8):494-9 Eisen D: The clinical features, malignant potential, and systemic associations of oral lichen planus: a study of 723 patients. J Am Acad Dermatol. 2002 Feb;46(2):207-14 Epstein JB, Wan LS, Gorsky M, Zhang L: Oral lichen planus: progress in understanding its malignant potential and the implications for clinical management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003 Jul;96(1):32-7 Figueiredo LC, Carrilho FJ, de Andrage HF, Migliari DA: Oral lichen planus and hepatitis C virus infection. Oral Dis. 2002 Jan;8(1)42-6 Gandolfo S, Carbone M, Carrozzo M, Gallo V: Oral lichen planus and hepatitis C virus (HCV) infection: is there a relationship? A report of 10 cases. J Oral Pathol Med. 1994 Mar;23(3):119-22

16

Gonzales-Moles MA, Morales P m.fl.; Treatment of severe chronic oral erosive lesions with clobetasol propionate in aqueous solution. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002 Mar;93(3):264-70 Gorsky M, Raviv M: Efficacy of etretinate (Tigason) in symptomatic oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992 Jan;73(1):52-5 Harpenau L A, Plemons J M og Rees T D: Effectiveness of a low dose of cyclosporine in the management of patients with oral erosive lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;80:161-7 Hatchuel DA, Peters E, Lemmer J, Hille JJ, McGaw WT: Candidal infection in oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990 Aug;70(2):172-5. Herlofson BB: “Sodium Lauryl Sulfate: Clinical and Biological Effects of a Toothphaste Detergent.” University of Oslo, Norway, 1996 Hersle K, Mombacken H, Sloberg K et al (1982). Severe oral lichen planus: treatment with an aromatic retinoid (etretinate). Br J Dermatol 106: 77-80. Holmstrup P, Dabelsteen E: The frequency of Candida in oral lichen planus. Scan J Dent Res. 1974;82(8):584-7 Holmstrup P, Westborg Schøitz A, Westgaars J: Effect of dental plaque control on gingival lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;69:585-90 Jungell P, Malmström M: Cyclosporin A mouthwash in the treatment of oral lichen planus. Int J Oral Maxillofac Surg. 1996 Feb;25(1):60-2 Lanfranchi-Tizeira HE, Aguas SC, Sano SM: Malignant transformation of atypical oral lichen planus: a review of 32 cases. Med Oral. 2003 Jan-Feb;8(1):2-9 Laskaris G: “Pocket atlas of oral diseases”, Thieme Flexibook, 1998 Lewis R: Effect of dental plaque control on gingival lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990 May; 69(5):585-90 Lundquist G m.fl.: Photochemotherapy of oral lichen planus, A controlled study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995 May;79(5):554-8 Lundstrøm IM, Anneroth GB, Holmberg K: Candida in patients with oral lichen planus. Int J Oral Surg. 1984 Jun;13(3):226-38. Lynch MA, Brightman VJ, Greenberg MS; “Burket´s Oral Medicine – diagnosis and treatment.”, Lippincott-Raven, 1997 Markopoulos AK, Antoniades D, Papanayotou P, Trigonidis G: Malignant potential of oral lichen planus; a follow-up study of 326 patients. Oral Oncol. 1997 Jul;33(4):263-9

17

McCreary C E, McCartan B E; Clinical management of oral lichen planus. Br J Oral Maxillofac Surg. 1999 Oct;37(5):338-43 van der Meij EH, van der Waal I: Hepatitis C virus infection and oral lichen planus: a report from The Netherlands. J Oral Pathol Med. 2000 Jul;29(6):255-8 Mignogna MD, Lo Muzio L, Favia G, Mignogna RE, Carbone R, Bucci E: Oral lichen planus and HCV infection: a clinical evaluation of 263 cases. Int J Dermatol. 1998 Aug;37(8)575-8. del Olmo JA, Pascual I, Bagan JV, Serra MA, Escudero A, Rodriguez F, Rodrigo JM: Prevalence of hepatitis C virus in patients with lichen planus of the oral cavity and chronic liver disease. Eur J Oral Sci. 2000 Oct;108(5):378-82. Rajentheran R, McLeand NR, Kelly CG, Reed MF, Nolan A: Malign transformation of oral lichen planus. Eur J Surg Oncol. 1999 Oct;25(5):520-3 Roy KM, Dickson EM, Staines KS, Bagg J: Hepatitis C virus and oral lichen planus/lichenoid reactions: lack of evidence for an association. Clin Lab. 2000;46(5-6):251-4. Sanchez-Perez J, De Castro M, Buezo GF, Fernandez-Herrera J, Borque MJ, Garcia-Diez A: Lichen planus and hepatitis C virus: prevalence and clinical presentation of patients with lichen planus and hepatitis C virus infection. Br J Dermatol. 1996 Apr;134(4):715-9 Scully C m.fl.: Update on Oral Lichen Planus: Etiopathogenesis and Management. Crit Rev Oral Biol Med 1998; 9(1):86-122 Scully C, El-Kom M; Lichen planus: review and update on pathogenesis, Journal of oral pathology 1985:14, 431-458 Setterfield J F, Black M M og Challacombe S J: The management of oral lichen planus. Clinical & Experimental Dermatology, 2000 May; 25(3), 176-182 Skoglund A: Value of epicutaneous patch testing in patients with oral, mucosal lesions of lichenoid character. Scand J Dent Res. 1994 Aug; 102(4): 216-22 Sloberg K, Hersle K m.fl.; Severe oral lichen planus: remission and maintenance with Vitamin A analogues. Journal of Oral Pathology 1983; 12: 473-477 Sugerman PB, Savage NW; Oral lichen planus: causes, diagnosis and management. Aust Dent J. 2002 Dec;47(4):290-7 Voute ABE, Schulten EAJM m.fl: Cyclosporin A in an adhesive base for treatment of recalcitrant oral lichen planus. An open trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994 Oct;78(4):437-41 www.felleskatalogen.no www.photocure.no

18

Östman P-O, Anneroth G, Skoglund A: Amalgam-associated oral lichenoid reactions Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996;81:459-65 Øyri; ”Norsk medisinsk ordbok”, Det Norske Samlaget, 2001

19

Vedlegg: Metodeark til bruk ved Kirurgisk avdeling, Odontologisk fakultet, UiO.

Diagnostisering og behandling av oral lichen planus.

20

Behandling av OLP (Forklaringer til skjema.) Såpefrie tannkremer, del av hygieneinfo: Yotuel for gum problems. Zendium. Antifungal behandling: Eksempel 1: Fungizone ”Bristol-Myers Squibb” sugetabletter, smeltes langsomt i munnen 4 ganger

daglig i 4-6 uker. Pris 60 stk. kr 93,90. Eksempel 2: Mycostatin ”Bristol-Myers Squibb” mikstur, 1 ml holdes i munnen lengst mulig 4

ganger daglig. Pris 100 ml kr 239,40. Lokal kortikoseroidbehandling små lesjoner: Påfør kortikosteroidsalve dekket med Orabase på lesjonene 2-3 ganger daglig og før leggetid. Eksempel 1: Dermovat ”GlaxoSmithKline”, salve 0,05% klobetasol, ekstra sterkt kortikosteroid.

Pris 25 g kr 59,50. Orabase bestilles på apotek, pris 100 g ca. kr 115,00. Eksempel 2: Synalar ”Bioglan”, gel el. salve inneholder 0,025% fluocinolon acetonid, sterkt

kortikosertoid. Pris 30 g gel kr 76,90. Orabase bestilles på apotek, pris 100 g ca. kr 115,00,-

Påfør mildere kortikosteroidsalve beregnet for oralt bruk på lesjonene 2-3 ganger daglig og før leggetid. Eksempel: Kenacort-T ”Bristol-Myers Squibb” Munnsalve, inneholder triamcinolone acetonide

0,1%, middels potent kortikosteroid. Pris 10 g kr 56,10. Skylling med kortikosteroid: Eksempel 1: Axélls hydrokotisonløsning, bestilles på apotek: 1% Hydrokortison 1g 0,5% Natriumkarboksymetylcellulose 0,5g (NaCMC) Sterilt vann til 100g. Skylling: 10ml 4 ganger daglig i 4 uker. Eksempel 2: Dermovat ”GlaxoSmithKline” oppløsning, inneholder 0,05% klobetasol, ekstra sterkt

kortikosteroid. Skylling 5 minutter 3 ganger daglig. Pris 100 ml kr 173,10. Injeksjoner med kortikosteroid: Injeksjonsvæsken kan blandes ut med 50% lokalanestetikum for å minske smerte ved bruk. Eksempel: Kenakort-T ”Bristol-Myers Squibb”, injeksjonsvæske som inneholder 10 mg/ml

triamcinolone acetonide. Pris 5 x 1 ml kr 100,80. Systemisk kortikosteroidbehandlig: Eksempel: Prednisolon ”Nycomed Pharma”, tabletter, 2,5, 5 el. 20 mg prednisolone. Individuell

dosering er viktig! Gradvis nedtrapping til laveste mulige vedlikeholdsdose. Pris 5 mg 100 stk. kr 74.20.

Priser er hentet fra Felleskatalogen 2003. Mer utfyllende informasjon finnes i prosjektoppgaven; ”Oral lichen planus - diagnostisering og behandling tilpasset norske forhold” (Nærø H og Larsen MH, Odontologisk fakultet, UiO 2004).