LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA

ANTROS PAKOPOS STUDIJOS

Simona Načajienė

HOSPITALINIŲ ŽAIZDŲ INFEKCIJŲ RIZIKOS VEIKSNIAI, SUKĖLĖJŲ

MIKROBIOLOGINĖ CHARAKTERISTIKA

Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas

Gyd. Asta Dambrauskienė

Kaunas, 2017 m.

2

TURINYS

SANTRAUKA ..........................................................................................................................................3

ABSTRACT ..............................................................................................................................................5

PADĖKA ...................................................................................................................................................7

INTERESŲ KONFLIKTAS .....................................................................................................................8

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...........................................................................................................9

SANTRUMPOS ......................................................................................................................................10

ĮVADAS ..................................................................................................................................................11

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ....................................................................................................13

1. LITERATŪROS APŽVALGA ...........................................................................................................14

1.1. Hospitalinės infekcijos..............................................................................................................14

1.2. Operacinių žaizdų infekcijų kriterijai .......................................................................................15

1.3. Klubo sąnario endoprotezavimas ..............................................................................................17

1.4. Komplikacijos po klubo sąnario endoprotezavimo ..................................................................19

1.5. Klubo sąnario infekcijų klasifikacija ........................................................................................20

1.6. Rizikos veiksniai .......................................................................................................................22

1.7. Operacinių žaizdų infekcijų sukėlėjai, antibakterinė profilaktika ............................................23

2. METODIKA ........................................................................................................................................25

2.1. Tyrimo organizavimas ir metodai .............................................................................................25

2.2. Pacientų tyrimo metodika .........................................................................................................25

2.3. Mikrobiologinis tyrimas ...........................................................................................................26

2.3.1. Pasėlio metodas ...............................................................................................................26

2.3.2. Identifikacija MaldiTof biotipavimo sistema ..................................................................27

2.3.3. Atsparumo antibiotikams vertinimas ...............................................................................27

2.4. Tyrimo duomenų statistinės analizės metodai .........................................................................29

3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS .................................................................................................30

3.1. Duomenys apie pacientus .........................................................................................................30

3.1.1. Amžius ir lytis ..................................................................................................................30 3.1.2. Gulėjimo ligoninėje trukmė .............................................................................................33 3.1.3. Rizikos veiksniai ..............................................................................................................33

3.1.4. Operacijos išeitis ..............................................................................................................36

3.2. Duomenys apie operaciją .........................................................................................................36

3.2.1. Žaizdos švarumo klasė ....................................................................................................36 3.2.2. Operacijos atlikimo tvarka ..............................................................................................37 3.2.3. Operacijos trukmė ir ASA kodas .....................................................................................39

3.2.4. Antibiotikų profilaktika ....................................................................................................41

3.3. Duomenys apie operacinės žaizdos infekciją ...........................................................................42

3.3.1. Sukėlėjų jautrumas antibakteriniams vaistams ...............................................................44 IŠVADOS ................................................................................................................................................47

LITERATŪROS SĄRAŠAS ...................................................................................................................48

PRIEDAI .................................................................................................................................................54

3

SANTRAUKA

Magistro darbo autorius – Simona Načajienė

Magistro darbo pavadinimas – HOSPITALINIŲ ŽAIZDŲ INFEKCIJŲ RIZIKOS

VEIKSNIAI, SUKĖLĖJŲ MIKROBIOLOGINĖ CHARAKTERISTIKA

Darbo tikslas: įvertinti hospitalinių operacinių žaizdų infekcijų dažnį, rizikos veiksnius ir

sukėlėjų mikrobiologinę charakteristiką Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno

Klinikų ortopedijos – traumatologijos skyriuje, sąnarių endoprotezavimo sektoriuje.

Uždaviniai:

1. Įvertinti operacinių žaizdų infekcijų dažnį LSMU ligoninės Kauno klinikos ortopedijos

– traumatologijos skyriuje, sąnarių endoprotezavimo sektoriuje.

2. Įvertinti pagrindinius operacinių žaizdų infekcijų rizikos veiksnius.

3. Nustatyti pasitaikančius operacinių žaizdų infekcijų sukėlėjus ir jų jautrumą

antibakteriniams vaistams.

Metodai ir tyrimo objektas. Atlikta visų pacientų, 2016 m. kovo 01 d. – rugpjūčio 31 d.

operuotų ir gydytų LSMUL KK ortopedijos – traumatologijos skyriuje, sąnarių endoprotezavimo

sektoriuje retrospektyvinė analizė, vertinant medicininių dokumentų duomenis iš gydymo stacionare

istorijų bei mikrobiologinio ištyrimo rezultatus. Duomenys renkami į specialią Sveikatos apsaugos

ministro 2008 m. lapkričio 14 d. įsakyme Nr. V-1110 6 priede pateiktą duomenų rinkimo formą (1

priedas). Anketiniai duomenys suvedami į kompiuterinę duomenų bazę – EpiData programoje sukurtą

elektroninę duomenų formą (2 priedas). Elektroninėje duomenų bazėje duomenys koduojami. Duomenų

analizė atlikta naudojant statistinės analizės SPSS 17.0 programinį paketą. Analizuojant ranginius

požymius pasirinkti parametriniai Stjudento t testas lyginant dvi nepriklausomas imtis ir ANOVA F

testas lyginant tris ir daugiau nepriklausomų imčių. Nominalinių požymių analizei tiriant grupių

homogeniškumą (lyginant grupių proporcijas) naudotas Chi-kvadrato kriterijus (χ²). Skirtumai laikyti

statistiškai reikšmingi, kai paklaidos tikimybės reikšmė p ≤ 0,05.

Rezultatai. Tirti 368 pacientai: 226 moterys (61,4 proc.) ir 142 vyrai (38,6 proc.). Operuotų

pacientų amžius svyravo nuo 26 iki 95 metų, amžiaus vidurkis 66,6 ± 13,4 metai. Vidutinis pacientų

ligoninėje praleistas laikas sudarė 6,7 ± 10 dienų. 74 tiriamiesiems nustatyti rizikos veiksniai.

Vyraujantis operuojamų pacientų rizikos veiksnys buvo nutukimas (16,8 proc.), mažiau paplitę rizikos

veiksniai buvo cukrinis diabetas (3 proc.) ir onkologinė liga (0,3 proc.). Didžioji dalis pacientų turėjo

pirmą žaizdos švarumo klasę (99,7 proc.) bei pagal bendrą fizinę būklę buvo priskiriami ASA 2 kodui

(63 proc.). Visiems pacientams prieš operaciją buvo taikoma antibiotikų profilaktika skiriant pirmos

kartos cefalosporinų grupės antibiotiką. Didžiajai daugumai operuotų pacientų OŽI nebuvo nustatyta

4

(99,5 proc.), bendrasis sergamumas OŽI siekia tik 0,5 proc. Išskirti sukėlėjai – Staphylococcus aureus

ir Proteus mirabilis.

Išvados. Sąnarių endoprotezavimo sektoriuje operacinių žaizdų infekcijų dažnis yra 0,5 proc.

Nustatyta, kad tarp pacientų, kuriems buvo atliktas totalinis klubo sąnario endoprotezavimas,

dominuojantys rizikos veiksniai buvo vyresnis paciento amžius, nutukimas ir bendra ligonio fizinė

būklė. Mažiausiai paplitę rizikos veiksniai – cukrinis diabetas ir onkologinė liga. Nustatytos dvi

operacinės žaizdos infekcijos, kurias sukėlė skirtingų tipų mikroorganizmai. Vienas jų – dažniausiai po

ortopedinių endoprotezavimo operacijų infekcijas sukeliantis gramteigiamas patogenas Staphylococcus

aureus, atsparus meticilinui. Kitas sukėlėjas – gramneigiamoms enterobakterijoms priskiriamas –

Proteus mirabilis, kuris iš nustatytų antibiotikų buvo atsparus tik ampicilinui.

5

ABSTRACT

Author of Master Thesis: SIMONA NAČAJIENĖ

Full title of Master Thesis: NOSOCOMIAL WOUND INFECTIONS RISK FACTORS,

AGENTS MICROBIOLOGICAL CHARACTERISTICS

The goal of the study was to evaluate of nosocomial surgical site infection frequency, risk

factors and agents microbiological characteristics at the Lithuanian University of Health Sciences Kauno

klinikos Orthopedic and Traumatology section, joint prosthesis sector.

The objectives:

1. To identify surgical wound infections frequency at the Hospital of Lithuanian

University of Health Sciences Kauno klinikos Orthopedic Traumatology section, joint

prosthesis sector.

2. To identify the main surgical wound infections risk factors.

3. To establish the frequency of surgical site infections pathogens and their sensitivity to

antimicrobial agents.

Methods and the study subjects. Study involved all patients, which were operated and treated

at the Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos Orthopedic and Traumatology section,

joint prosthesis sector during 2016-03-01 – 2016-08-31. It was performed restrospective analysis with

medical records data from the patient‘s medical history and results of microbiological testing. All data

collected in a special Minister of Health recommended form (1 additive), then entered into a computer

database – Epidata program, where all data is encoded (2 additive). Data analysis was performed using

SPSS 17.0 statistical analysis program. For the analysis of ordinal signs selected parametric Student's t

test comparing two independent samples and the ANOVA F test for comparing three or more

independent samples. Nominal characteristics of the investigating group homogeneity (relative

proportions groups) used chi-square test (χ²). Differences were considered statistically significant when

the error probability value of p ≤ 0.05.

Results. Investigated 368 patients: 226 women (61,4 %) and 142 men (38,6 %). Surgical

patients ranged in age from 26 to 95 years, mean age 66.6 ± 13.4 years. The average time spent in the

hospital was 6.7 ± 10 days. For 74 patients has been set risk factors. Dominating patient risk factor was

obesity (16,8 %). Less prevalent risk factors were diabetes (3 %) and oncological disease (0,3 %). Most

of the patients had a first wound cleanliness class (99,7 %), as well as a general physical condition was

classified as ASA 2 (63 %) code. All patients before surgery was applied antibiotic prophylaxis on the

first generation cephalosporin antibiotic. For the vast majority of patients surgical site infection was not

observed (99,5 %). The overall incidence of the surgical site infection was only 0,5 %. Separated

pathogens – Staphylococcus aureus and Proteus mirabilis.

6

Conclusions. In the investigated joint replacement sector surgical site infection rate is 0,5 %.

It was found that among the patients was carried out total hip arthroplasty dominant risk factors were

older patient age, obesity and general patient physical condition. It has been set two surgical wound

infections caused by different types of microorganisms. One of them – usually after orthopedic

arthroplasty operations infections causing grampositive pathogen Staphylococcus aureus, which were

methicilin resistent. Another agent has been assigned to gramnegative enterobacteria – Proteus mirabilis

which were resistant only to ampicillin.

7

PADĖKA

Dėkoju savo darbo vadovei, LSMUL KK Infekcijų kontrolės tarnybos vadovei Astai

Dambrauskienei už vertingus patarimus ir pastebėjimus rengiant magistro baigiamąjį darbą. Taip pat

dėkoju infekcijų kontrolės tarnybos darbuotojai Laimai Imbrasienei už malonų bendradarbiavimą,

dėmesingumą, įgytas žinias.

Esu dėkinga savo šeimai už suteiktą galimybę savarankiškai eiti mokslo keliu, visapusišką

skatinimą ir rėmimą iškilus abejonėms.

8

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

9

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Tyrimui atlikti 2016-02-29 buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos

akademijos Bioetikos centro leidimas Nr. BEC – LMB (M) – 306 (3 priedas). Tyrimo metu užtikrintas

tiriamųjų anonimiškumas ir gautų duomenų konfidencialumas – neįmanoma identifikuoti atskirų

ligonių, patekusių į operacinių žaizdų infekcijų registracijos duomenų bazę.

10

SANTRUMPOS

ASA – Amerikos anesteziologų draugija (angl. American society of

Anaesthesiologists)

ECDC – Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras (angl. European Centre

for Disease Prevention and Control)

EP – endoprotezavimas

F – ANOVA F testas

HI – hospitalinė infekcija

KMI – kūno masės indeksas

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos

lls – laisvės laipsnių skaičius (angl. degrees of freedom)

Md – mediana

M/o – mikroorganizmai

MASA – meticilinui atsparus auksinis stafilokokas (angl. methicylin resistant

Staphylococcus aureus)

MASZ – mikroorganizmų augimą slopinanti zona

N – imties dydis

OŽI – operacinė žaizdos infekcija

p – statistinis patikimumas

PNS – plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai

S.aureus – Staphylococcus aureus

SD – Standartinis nuokrypis (angl. Standart deviation)

t – Stjudento kriterijaus įvertis t

X – vidurkis

χ² – Chi kvadratas

11

ĮVADAS

Hospitalinės arba su sveikatos priežiūra susijusios infekcijos (HI) išlieka vienos svarbiausių ir

sudėtingiausių problemų pasaulyje, kurios iškyla asmens sveikatos priežiūros įstaigose (1). Šiuolaikinėje

medicinoje tobulėjanti chirurginė technika ir įranga nesumažina hospitalinių infekcijų pavojaus ir jos

išlieka vienos dažniausių ir potencialiai kenksmingiausių netyčinės žalos priežasčių. Hospitalinės

infekcijos sudaro ypatingą infekcinių ligų grupę, išsiskiriančia savo epidemiologija ir prevencijos

sudėtingumu – sukėlėjams būdingas atsparumas aplinkos veiksniams ir daugeliui antibakterinių

preparatų (2, 3, 4).

HI atspindi ne tik sveikatos priežiūros įstaigų higieninę būklę, bet ir lemia įstaigos teikiamų

paslaugų kokybę. HI, pasireikšdamos vietinėmis ir generalizuotomis infekcijomis, didesniais ar

mažesniais protrūkiais, padaro didelių moralinių ir materialinių nuostolių tiek gydymo įstaigai, tiek

pacientui, didina gydymo išlaidas, sukelia įvairias komplikacijas, pacientų neįgalumą, didina

mirštamumą (1).

Operacinių žaizdų infekcijos (OŽI) yra vienos iš dažniausiai registruojamų hospitalinių

infekcijų, jų valdymas daugelyje Europos valstybių yra priskiriamas prie prioritetinių infekcijų kontrolės

sričių (4). Išsivysčiusios OŽI ilgina pacientų sveikimą, sukelia komplikacijas, pratęsia gydymo trukmę

ir dažniausiai būna pakartotinio hospitalizavimo priežastimi (5).

Pasaulinės Sveikatos Organizacijos duomenimis, operacinių žaizdų infekcijas įgyja iki 15 proc.,

Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro (ECDC) duomenimis – 17 proc. Europos Sąjungos šalių

pacientų (6, 7). OŽI stebėjimo sistemos duomenimis, OŽI dažnumas priklausomai nuo operacijos

pobūdžio yra 0,45 – 11,25 proc. (8). Lietuvoje, remiantis Higienos instituto hospitalinių infekcijų

epidemiologinės priežiūros duomenų ataskaitomis, operacinių žaizdų infekcijos yra antroje vietoje (po

apatinių kvėpavimo takų infekcijų) ir sudaro apie šeštadalį (2016m. – 15 proc., 2015 m. – 13,8 proc.,

2014 m. – 14,4 proc.) visų hospitalinių infekcijų (9).

Totalinis klubo sąnario protezavimas yra viena iš labiausiai paplitusių ir dažniausiai atliekamų

atkuriamųjų ortopedinių operacijų, esant negrįžtamai pažeistam sąnariui. Esant šiai būklei pacientai

jaučia skausmą, sąnario disfunkciją, mobilumo ir judrumo sumažėjimą, tampa sunku atlikti kasdieninę

veiklą (9). Šiandieninėje medicinoje sąnario protezavimas yra saugus, populiarus ir efektyvus gydymo

metodas, ženkliai pagerinantis pacientų gyvenimo kokybę (10). Tačiau, įvertinus operacijos naudą,

klubo sąnario endoprotezavimas (EP) taip pat yra ir sunki invazinė operacija, kuomet į organizmą

įsodinamas protezas, kuris padarytas iš medžiagų, nebūdingų žmogaus organizmui, todėl komplikacijos

po sąnarių implantacijos kartais būna neišvengiamos. Vykdant HI epidemiologinę prižiūrą Lietuvos

ligoninėse 2008 – 2011 m. nustatytas OŽI dažnumas po klubo sąnario endoprotezavimo siekia 0,6 proc.,

2012 – 2015 m. šie skaičiai yra panašūs – 0,43 proc. (9, 11). Infekcijos po klubo sąnario protezavimo

12

yra pavojingos, daugiau nei pusė jų yra diagnozuojama pacientams išvykus į namus. Tokių infekcijų

gydymas yra sudėtingas ir brangus, neretai reikalaujantis pakartotinės sąnario implantacijos (12).

OŽI vis dar išlieka vienos iš dažniausiai nustatomų hospitalinių infekcijų sveikatos priežiūros

įstaigose, todėl jų valdymas išlieka aktualia šių dienų problema, jų prevencija turėtų būti kiekvieno

operacinės kolektyvo siekiamybė bei prioritetinė kiekvienos sveikatos priežiūros įstaigos sritis

tarptautiniu mastu. Pažymėtina, jog svarbu laiku diagnozuoti hospitalines infekcijas pagal nustatytus

kriterijus ir taikyti atitinkamą infekcijų prevencijos praktiką (13). Tyrimais įrodyta, jog tokios

epidemiologinės priežiūros priemonės kaip – realaus infekcijų pasireiškimo dažnio stebėjimas,

priežasčių ir rizikos veiksnių identifikavimas, pasitaikančių sukėlėjų dažnumo bei atsparumo

antibiotikams vertinimas yra tiesiogiai susijęs su OŽI skaičiaus mažėjimu, todėl šiame magistriniame

darbe bandysiu tai įvertinti pasirinktame konkrečiame – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligonės

Kauno klinikų (LSMUL KK) skyriuje.

13

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Šio darbo tikslas yra įvertinti hospitalinių operacinių žaizdų infekcijų dažnį, rizikos veiksnius

ir sukėlėjų mikrobiologinę charakteristiką LSMUL KK Ortopedijos – traumatologijos skyriuje, sąnarių

endoprotezavimo sektoriuje. Tikslui pasiekti iškelti uždaviniai:

1. Įvertinti operacinių žaizdų infekcijų dažnį LSMUL KK Ortopedijos – traumatologijos skyriuje,

sąnarių endoprotezavimo sektoriuje.

2. Įvertinti pagrindinius operacinių žaizdų infekcijų rizikos veiksnius.

3. Nustatyti pasitaikančius operacinių žaizdų infekcijų sukėlėjus ir jų jautrumą antibakteriniams

vaistams.

14

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Hospitalinės infekcijos

Hospitaline (ar nozokomialine) infekcija laikomas bet koks bakterinės, virusinės, parazitinės ar

grybelinės kilmės susirgimas, kuris yra susijęs su ligonio hospitalizavimu, tyrimais ar gydymu asmens

sveikatos priežiūros įstaigoje, taip pat su darbu joje (6, 14, 15).

Hospitalinėms infekcijoms yra priskiriamos visos infekcijos, kurių pacientas neturėjo

atvykdamas į ligoninę ir kurios hospitalizavimo metu nebuvo inkubaciniame periode. Daugelis infekcijų

neturi aiškiai apibrėžto inkubacinio periodo, todėl dažniausiai infekcijos, pasireiškusios praėjus 48 val.

po hospitalizacijos yra registruojamos kaip hospitalinės (14). ECDC yra parengęs specialius HI

nustatymo kriterijus (simptomų derinius), kuriais vadovaujasi gydymo įstaigos Lietuvoje ir Europoje

(15).

Hospitalinėms infekcijoms priskiriamos ne tik ligonių, bet ir medicinos personalo infekcijos,

įgytos ne tik ligoninėse, bet ir kitose sveikatos priežiūros įstaigose – sanatorijose, poliklinikose, slaugos

ir reabilitacijos centruose ir kt. Šiandien vis dažniau yra vartojamas ir kitas HI apibrėžimo sinonimas –

su sveikatos priežiūra susijusios infekcijos. Tai lėmė trumpėjantis pacientų gydymosi stacionare laikas,

kuomet stebimas dažnesnis infekcijų pasireiškimas ne tik tebesigydant, bet ir išvykus iš gydymo įstaigos

(14, 15).

Hospitalinės infekcijos gali būti egzogeninės arba dar vadinamos – kryžminės (įgytos iš aplinkos,

pavyzdžiui, gautos nuo ligonių ar medicinos personalo per nedezinfekuotus buities ir slaugymo daiktus,

tiesioginio kontakto metu (per rankas), lašeliniu būdu (per seilių ar kitų sekretų lašelius), medicinos

aparatūrą, ir kt). Taip pat – endogeninės, sukeltos paties paciento nešiojamų mikroorganizmų (m/o) –

sąlygiškai patogeninės ir oportunistinės floros, kuri disbakteriozės, imuninio deficito sąlygomis, dėl

netinkamo gydymo antibiotikais, gliukokortikoidais ar kitais vaistais gali sukelti sunkių komplikacijų ir

net sepsį. Dažnai jas sunku diferencijuoti, nes asmuo, atsiduręs ligoninės aplinkoje, kolonizuojasi joje

cirkuliuojančiais m/o (ypač jei stacionarizavimo trukmė ilgesnė), o vėliau, pavyzdžiui, po chirurginės

intervencijos, šie m/o gali sukelti infekcinį susirgimą (15, 16).

Didesnės HI rizikos vietos yra intensyviosios terapijos, chirurgijos ir traumatologijos skyriai

(17). Lietuvoje didžiausią hospitalinių infekcijų dalį sudaro apatinių kvėpavimo takų (34,7 proc.)

infekcijos, antroje vietoje – operacinių žaizdų infekcijos (15,0 proc.), trečioje – šlapimo takų infekcijos

(12,8 proc.) (1 pav.) (9). Tai šiek tiek skiriasi nuo daugumos išsivysčiusių Europos šalių bei JAV

duomenų, kur taip pat vyrauja kvėpavimo takų infekcijos (31,2 proc.), tačiau antroje vietoje yra šlapimo

takų infekcijos (31,2 proc.), o operacinių žaizdų infekcijos – trečioje (22,8 proc.) (18).

15

1 pav. HI struktūra Lietuvos ligoninėse (9)

Literatūroje pažymima, jog pagrindiniai HI šaltiniai yra ligoninėje cirkuliuojančios hospitalinės

m/o padermės, kurios pasižymi dideliu atsparumu antibakteriniams vaistams, o taip pat ir buitiniai –

medicininiai infekcijos perdavimo veiksniai: invaziniai tyrimai, chirurginės operacijos, skysčių

infuzijos, kateteriai, blogos sanitarinės sąlygos, ribotos ligonių izoliavimo galimybės pagal sukėlėjus,

nepakankama dezinfekcija, sterilizacija ir procedūrų aseptika (2, 19).

1.2. Operacinių žaizdų infekcijų kriterijai

Operacinės žaizdos infekcija (OŽI) – tai hospitalinė infekcija, atsiradusi operacijos vietoje per

30 dienų po operacijos arba per 1 metus, jei buvo atliekama operacija naudojant implantą. Infekcija

apima bet kurią organizmo vietą, kuri susijusi su operacija (odos pjūvį, fascijas ar raumenis, organus,

kurie operacijos metu buvo atverti) ir turi klinikinių operacinės žaizdos infekcijos požymių (3).

Nuo 2009 m. sausio 1 d. įsigaliojo LR sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-1110

patvirtinti OŽI registravimo ir diagnozavimo kriterijai, kurie remiasi tarptautiniu ECDC parengtu

protokolu, skirtu OŽI priežiūrai chirurgijos skyriuose:

16

o Paviršinė OŽI – infekcija pjūvio vietoje prasideda per 30 dienų po operacijos ir apima

odą, poodinį audinį ar raumenis, esančius virš fascijos sluoksnio, taip pat yra vienas iš

šių požymių: pūlingos išskyros iš paviršinio pjūvio ar dreno virš fascijos sluoksnio, iš

paviršinio pjūvio aseptiškai paimto skysčio ar audinio išaugo mikroorganizmų,

pasireiškia vietinis skausmas, jautrumas, patinimas, karščiavimas pjūvio vietoje (14).

o Gilioji OŽI – infekcija operacijos vietoje per 30 dienų po operacijos, jei nepalikta jokio

dirbtinės kilmės implanto, arba per vienerius metus, jei paliktas implantas, kai infekcija

susijusi su operacija, apima audinius ar ertmes, esančius ties ar žemiau fascijos ir yra

vienas iš šių požymių: pūlingos išskyros iš giliojo pjūvio ar dreno, ligonis karščiuoja,

jaučia vietinį skausmą, vieta jautri, yra abscesas ar kitas infekcijos požymis (14, 20).

o Organų/ertmių OŽI – infekcija atsiranda per 30 dienų po operacijos, jei nepalikta jokio

dirbtinės kilmės implanto, arba per vienerius metus, jei paliktas implantas. Šios infekcijos

susijusios su operacija, kai infekcija apima bet kurią organizmo vietą, išskyrus odos pjūvį,

fascijas ar raumenis, kurie operacijos metu buvo atverti ir yra vienas iš šių požymių:

pūlingos išskyros iš dreno, iš organo/ertmės skysčių ar audinių išaugintos kultūros

išskirta mikroorganizmų, nustatytas abscesas ar kitas infekcijos požymis organe/ertmėje

tiesiogiai (14, 20, 21). Šio tipo infekcijos yra dažniausios po klubo sąnario

endoprotezavimo operacijos.

OŽI pasireiškimo dažnumą daugiausiai įtakoja operacijos tipas, bendra ligonio fizinė būklė (1

lentelė) ir operacinės žaizdos švarumo klasė (2 lentelė). Pacientų bendra fizinė būklė yra vertinama pagal

specialius Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) parengtus kodus. Nustatyta, kad OŽI yra dažnesnės

pacientams, turintiems ASA 3 – 5 kodus, palyginus su pacientais, kurie turi ASA 1 – 2, atitinkamai esant

mažiau švarioms žaizdoms (3 – 4 švarumo klasė), palyginti su švaresnėmis (1 – 2 švarumo klasė) (3).

1 lentelė. Paciento bendros fizinės būklės vertinimas pagal Amerikos anesteziologų draugijos

parengtus kodus (14, 20, 21)

ASA kodas Bendra paciento fizinė būklė

1 Sveikas pacientas (be sisteminių ligų).

2 Pacientui nustatyta lengvų sisteminių ligų.

3 Pacientas serga sunkiomis sisteminėmis ligomis, nėra dekompensacijos

požymių.

4 Pacientui nustatoma dekompensacijos požymių esant sisteminėms ligoms

ir yra realus pavojus gyvybei.

5 Mirštantis pacientas, kai nesitikima, jog išgyvens daugiau kaip 24

valandas su ar be operacijos.

17

2 lentelė. Žaizdos švarumo klasė (14, 22)

1.3. Klubo sąnario endoprotezavimas

Klubo sąnario endoprotezavimas (EP) – viena iš dažniausiai atliekamų ortopedinių operacijų

(23). Mokslininkų tyrimais įrodyta, kad pirminis ir pakartotinis klubo sąnario endoprotezavimas yra

sėkmingiausia ir pati efektyviausia chirurginė procedūra iš visų, taikomų šiuolaikinėje medicinoje,

turinti ilgalaikį poveikį (23, 24, 25). Pagrindinė šios operacijos priežastis – ilgai, po konservatyvaus

neoperacinio gydymo (medikamentinio, kineziterapijos, fizioterapijos, masažų, purvo aplikacijų)

išliekantis skausmas, lydimas funkcijos sutrikimo, sąnario susidėvėjimo, klubo sąnario deformacijos.

Taip pat dažnai šio tipo operacija reikalinga pacientams, kurių sąnariai yra pažeisti osteoartrito,

reumatoidinio artrito bei rečiau pasitaikančių onkologinių proksimalinio šlaunikaulio galo ligų, esant

įgimtai patologijai, avaskuliarinei nekrozei ar kitai patologijai (10, 26, 27, 28). EP operacijos metu

atkuriama traumos ar ligos pažeista galūnės funkcija, likviduojamas galūnės iškrypimas ir

Žaizdos švarumo

klasė

Paaiškinimas Pavyzdžiai

1 – švari Neinfekuota operacinė žaizda be uždegimo

požymių. Operacijos metu neatvertas

virškinimo trakto, kvėpavimo, lytinių ar

šlapimo takų spindis. Švarios žaizdos

užsiuvamos pirminiu būdu ir, jei būtina,

drenuojamos uždaru drenu.

Sąnarių endoprotezavimo,

skydliaukės, kirkšnies išvaržos,

neurochirurginė operacija.

2 – sąlyginai

švari

Operacinio lauko zonoje nėra uždegimo

požymių. Operacijos metu atveriamas virškinamojo trakto, kvėpavimo, lytinių ar

šlapimo takų spindis, bet jų turinys

nepatenka į operacinį lauką ar ant žaizdos kraštų. Operacijos metu

nepažeista antiseptika.

Tulžies pūslės latakų

operacijos, apendektomijos,

cezario pjūvis.

3 – užteršta Operacijos, kurių metu iš atverto

virškinamojo trakto ar kvėpavimo takų

spindžio išsilieja turinys. Priklauso atviros,

šviežios atsitiktinės žaizdos, taip pat žaizdos,

turinčios ūmaus uždegimo požymių, tačiau be pūlingo

sekreto. Priklauso operacijos, kurių metu

pažeistos aseptikos taisyklės.

Atviras lūžis, nudegimo žaizda,

pankreatitas.

4 – nešvari

(infekuota)

Sena trauminė žaizda ar operacijos

ligoniams su perforuotu žarnynu arba turintiems pūlingą infekciją.

Peritonitas, osteomielitas,

infekuota nudegimo žaizda.

18

sutrumpėjimas, pažeistą gūžduobės ir šlaunikaulio proksimalinį galą pakeičiant dirbtiniu implantu,

pagamintu iš plastmasės, metalo ar iš kitų sintetinių medžiagų (23).

Išskiriami du chirurginiai endoprotezavimo būdai:

1. Totalinė klubo sąnario artroplastika arba totalinis klubo endoprotezavimas – taikomas

tuomet, kai nebėra efekto taikant konservatyvius gydymo metodus. Šis būdas sumažina

osteoartrito sukeltą sąnario skausmą ir pagerina funkcinį savarankiškumą 90 proc. pacientų.

Operacijos metu pažeisti ar lūžę kaulai (gūžduobė ir šlaunikaulio galva – abu sąnario

komponentai), formuojantys klubo sąnarį, yra pakeičiami dirbtiniais (2 pav.). Toks protezas

vadinamas totaliniu (26, 29).

Šio tipo protezavimas jau tapęs rutinine ortopedine operacija, o senstant populiacijai tokių

operacijų skaičius didės (30).

2. Subtotalinė artroplastika arba dalinis klubo sąnario endoprotezavimas – atliekamas tik

pakeičiant šlaunikaulio galvą (26). Tokio tipo operacija dažniausiai atliekama tik sunkiomis

terapinėmis ligomis sergantiems ligoniams (31).

Pagrindinis šios operacijos tikslas – atstatyti funkcinį kojos stabilumą ir atraminę funkciją,

iš dalies atstatyti sąnario mobilumą, sumažinti skausmą bei atkurti asmenų, sergančių klubo sąnario

degeneracinėmis ligomis sąnario funkciją tuomet, kai neoperaciniai gydymo būdai nebepadeda (23,

26, 27). Taip pat ši operacija gali būti atliekama ir lūžus šlaunikauliui (32).

2 pav. Klubo sąnario anatomija (30)

19

Klubo sąnario EP yra vienas didžiausių medicinos pasiekimų praėjusiame amžiuje ir vienas

sėkmingiausių ortopedijos istorijoje atrastų gydymo metodų (23). Pirmoji klubo sąnario

endoprotezavimo operacija buvo atlikta prieš 40 metų ir toliau tobulėjo kartu su technologinėmis

naujovėmis (31). Lietuvoje kasmet vis intensyviau atliekamos šios operacijos, sėkmingai pagerinančios

pacientų gyvenimo kokybę – palengvėja eisena, o po operacijos dažniausiai galima visiškai atsisakyti

vaistų ir suteikti pacientams galimybę vėl tapti aktyviems ir gyventi be skausmų (24, 27, 32).

1.4. Komplikacijos po klubo sąnario endoprotezavimo

Nors klubo sąnarių keitimas yra pažangi ir efektyvi atkuriamoji ortopedinė operacija, tačiau dėl

operacijos sudėtingumo ji taip pat yra susijusi ir su tam tikromis rizikomis. Tai ilga, atvira, sudėtingų

chirurginių manipuliacijų reikalaujanti operacija, kuomet į organizmą įsodinamas svetimkūnis –

protezas, kuris padarytas iš medžiagų, nebūdingų žmogaus organizmui, todėl komplikacijos po sąnarių

implantacijos kartais būna neišvengiamos (33). Vidutiniškai 30 – 50 pacientų per metus yra

diagnozuojamos komplikacijos (23). Pasaulyje ši statistika panaši (33, 34).

Komplikacijas galima suskirstyti į dvi pagrindines grupes:

1. Ankstyvosios (operacinės ir pooperacinės) – pasireiškiančios per 3 mėnesius po operacijos.

2. Vėlyvosios – pasireiškiančios vėliau nei po 3 mėnesių, dažnai praėjus 12 – 24 mėn. po sąnario

endoprotezavimo operacijos (33).

Ankstyvosios (operacinės ir pooperacinės) komplikacijos:

1. Implanto dislokacija – savaime neatsitaisantis endoprotezo komponentų pasislinkimas vienas

kito atžvilgiu. Dažniausiai pasireiškia per 6 savaites po operacijos. Šios komplikacijos atsiradimą

sąlygoja neatsargūs, staigūs operuotos kojos judesiai, kuomet dar nespėjęs susiformuoti randinis

audinys apie šlaunikaulio galvą (24, 34, 35).

2. Implanto išsiklibinimas – protezas pradeda judėti operuotame kaule, tokiu būdu sukeldamas

skausmo pojūtį ir apribodamas judesius sąnaryje. Išsiklibinimas gali atsirasti dėl per didelio

paciento aktyvumo ir per didelės kūno masės. Šie faktoriai turi tiesioginę įtaką sąnario

apkrovimui. Paciento amžius, kaulų sandara bei tvirtumas, implanto tipas ir operavusio chirurgo

sugebėjimai taip pat turi didelę svarbą implanto išsiklibinimo rizikai (34).

3. Kaulų lūžiai – šlaunikaulio ar dubens kaulų lūžiai galimi ir operacijos metu, ir po jos. Lūžiai

stabdo ir riboja greitą ir efektingą reabilitaciją, o taip pat sukelia skausmus ir klubo sąnario ar

visos kojos funkcijų praradimą (35).

20

4. Kojų ilgio pakitimai – šios komplikacijos lemia eisenos sutrikimus, nugaros skausmus ir

dislokaciją (36, 37).

5. Periartikulinė osifikacija – tai kaulinio audinio susidarymas (kalcifikacija) aplink operuotą

sąnarį. Pacientas pradeda jausti apribotą klubo sąnario funkciją, skausmą (26, 34, 38).

6. Trombozė – tai rečiausia, tačiau viena iš pagrindinių mirtingumo po endoprotezavimo operacijos

priežasčių. Trombozė gali pasireikšti ne tik kaip ankstyvoji komplikacija, bet ir pacientui išvykus

į namus. Pavojingi, kraujotaką užkemšantys dariniai, susidarantys po operacijos dėl sulėtėjusios

kraujo tėkmės bei padidėjusio kraujo krešumo dažniausiai pasitaiko vyresnio amžiaus žmonėms,

turintiems antsvorį, gretutines ligas, ar sergantiems onkologinėmis ligomis (34).

7. Ankstyvosios infekcijos.

Vėlyvosios komplikacijos:

1. Dirbtinių sąnario dalių atsipalaidavimas – dažniausiai nesukelia jokių simptomų, aptinkamas

tik rentgeno spinduliais. Dažnai tokį dirbtinį sąnarį tenka pakeisti.

2. Vėlyvosios infekcijos (39).

1.5. Klubo sąnario infekcijų klasifikacija

Pagal m/o patekimo kelią:

Operacinės infekcijos – m/o patenka į chiruginę žaizdą operacijos metu ar iškart po jos. Šio tipo

infekcijos būdavo ypatingai dažnos iki pradedant naudoti operacinę antibiotikų profilaktiką.

Hematogeninės infekcijos – m/o į žaizdą patenka per limfą ar kraują. M/o, patenkantys šiuo

keliu dažniausiai sukelia vėlyvasias klubo sąnario infekcijas (41, 40).

Gretutinės infekcijos – m/o patenka į žaizdą iš gretutinio infekcijos židinio (esant traumai,

osteomielitui, odos ar minkštųjų audinių pažeidimams) (41).

Pagal lokalizaciją:

Paviršinė – infekcija pjūvio vietoje, kuri apima odą, poodinį audinį, minkštuosius audinius ar

raumenis, esančius aplink endoprotezuotą sąnarį.

Gilioji – infekcija operacijos vietoje, apima audinius ir (ar) ertmes, esančius ties ar žemiau

fascijos.

Organo/ertmės – infekcija klubo sąnario ertmėje (42).

21

Pagal sukėlėją:

Bakterinės infekcijos – klasifikuojamos pagal jas sukėlusį m/o. Pagal bakterinės infekcijos

etiologiją parenkamas tinkamas gydymas antibakteriniais vaistais (43).

Grybelinės infekcijos – retos, dažniausiai pasitaiko pacientams su imunosupresine būkle (44, 45,

46).

Pagal pasireiškimo laikotarpį:

Ankstyvosios (išsivysto per tris mėnesius po operacijos) – lemia bakterijų patekimas į žaizdą

operacijos metu (38, 39, 40, 41).

Šio tipo infekcijų dažnumas pastaruoju metu neviršija 0,1 proc. ir nesukelia didesnių problemų,

nes nereikia šalinti endoprotezo. Dažniausiai sukelia didelio virulentiškumo m/o (Staphylococcus

aureus, kitos gramteigiamos bakterijos) (41). Šio tipo infekcijoms būdingas ūmus karščiavimas,

skausmas, patinimas, eritema transplantacijos vietoje, pūlingas eksudatas. Žaizdai supūliavus, atveriama

operuoto sąnario ertmė, pašalinami kraujo krešuliai, pūliai, negyvybingi audiniai. Operacinė žaizda

drenuojama ir užsiuvama. Po operacijos skiriami vartoti antibiotikai (44, 47).

Vėlyvosios (išsivysto praėjus trims ar daugiau mėnesių, bet dažniausiai praėjus 12 – 24 mėn. nuo

sąnario EP operacijos). Šių infekcijų dažnumas po klubo sąnario EP operacijų siekia 0,2 proc.

Dažniausiai sukelia mažiau virulentiški m/o, pvz. plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai

(PNS) (41). Šių infekcijų priežastis – įvairios kilmės bakteriemija, kuri susijusi su lėtiniais infekcijų

židiniais organizme, ar kito pobūdžio didelės rizikos intervencijomis – odontologinės operacijos,

ginekologinės ir urologinės procedūros, kateterizacija, drenų naudojimas, bronchoskopija bei kitos

endoskopinės procedūros (24, 44, 47).

Tai dažnesnės ir žymiai pavojingesnės infekcijos. Vėlai supūliavusio endoprotezuoto sąnario

gydymas yra ilgas, sudėtingas ir brangus. Dažniausiai yra reikalinga pakartotinė operacija, kurios metu

šalinami visi endoprotezo komponentai, kaulinis cementas, negyvybingi audiniai. Susidariusi ertmė

užpildoma kauliniu cementu su antibiotikais. Po operacijos pacientams tenka ilgą laiką vartoti

antibiotikus (2 – 4 sav. ir ilgiau), taip pat taikoma nuolatinė paciento priežiūra, sąnario ertmės plovimas.

Jei šios priemonės veiksmingos ir infekcija išgydoma – ne anksčiau kaip po 3 mėnesių galima

implantuoti naują endoprotezą. Infekcijai atsinaujinus, kartojami valymai, vėl skiriami antibiotikai, o

naujas protezas nebeimplantuojamas (24, 39, 40, 44, 47).

22

1.6. Rizikos veiksniai

Mokslininkų atliktų tyrimų metu buvo nustatytos operacinių žaizdų infekcijų priežastys, kurios

įvardijamos kaip rizikos veiksniai. Tai bet kokie nustatyti pooperacinių žaizdų infekcijų dažnį didinantys

veiksniai (5).

Rizikos veiksnius, susijusius su padidėjusia OŽI rizika po ortopedinių operacijų galima

klasifikuoti į keletą grupių:

Su pacientu susiję rizikos veiksniai. Paciento amžius, priešoperacinė bendra paciento fizinė

būklė (pvz. anemija, sisteminės ligos), rūkymas ir kiti žalingi įpročiai, prasta mityba, nutukimas (KMI

> 30 kg/m2), neracionali antibiotikų profilaktika – dažnai susiję su didesne OŽI pasireiškimo rizika po

klubo sąnario EP. Taip pat pacientams, sergantiems sunkiomis sisteminėmis ligomis, cukriniu diabetu,

onkologinėmis ligomis, vartojantiems imunitetą slopinančius vaistus nustatoma tris kartus didesnė

infekcijos pasireiškimo rizika (5, 22). Pacientams, po klubo sąnario EP, kuriems prieš tai buvo nustatytos

infekcijos, infekcijos pasireiškimo rizika taip pat didėja (48).

Su operacija ir operacine susiję veiksniai. Ilga operacijos trukmė, nesterili chirurginė technika,

netinkamas priešoperacinis odos paruošimas, antiseptika, nešvari (infekuota) žaizda, drenų naudojimas,

neįvertinant jų reikšmingos naudos – taip pat didina OŽI riziką (48, 49). Ilgesnė drenų laikymo trukmė

didina jų kolonizacijos aplinkoje esančiais m/o tikimybę (5). Taip pat nustatyta priklausomybė tarp OŽI

rizikos ir ikioperacinės hospitalizacijos laiko – ilgėjant hospitalizacijos laikui ir operacijos trukmei –

rizika didėja (49). Sąnario endoprotezavimas – sudėtinga ir ilga operacija, dėl galimo kraujo netekimo

operacijos metu, audinių traumavimo, sterilių ertmių atvėrimo, didėja OŽI rizika, o organo/ertmės OŽI

yra reikšmingai dažnesnės (48, 50, 51).

Operacinės aplinka taip pat yra reikšminga OŽI prevencijoje, ypatingai ortopedijos –

traumatologijos operacinėse. Išsivysčiusi infekcija sąlygoja ilgesnį sergamumą, hospitalizaciją bei

mirštamumą, o tuo pačiu didina ir su gydymu bei slauga susijusias išlaidas (22). Atsparaus meticilinui

S.aureus (MASA) nosiaryklėje nešiotojai (personalas, ligoniai), neribotas medicinos personalo

judėjimas operacinėje, neteisingas operacinės rūbų naudojimas, nepakankama operacinės ventiliacija,

netinkamai atliekama instrumentų dezinfekcija ir sterilizacija, gali padėti plisti m/o į žaizdą nuo

kolonizuotų vietų ir personalo ar pacientų rankų (46, 47, 48, 52 – 57).

Su sukėlėju susiję veiksniai. M/o galimybės sukelti infekciją iš dalies priklauso nuo m/o

savybių, įskaitant jų savitą virulentiškumą, patogeniškumą ir kiekį (infekcijai sukelti reikalinga tam tikra

m/o dozė). Taip pat svarbus rizikos veiksnys OŽI išsivystymui yra m/o atsparumas antibakteriniams

preparatams. Dažniausiai jį lemia neracionalus profilaktinis antibiotikų vartojimas chirurgijoje,

nesilaikant antibiotikų terapijos principų (3, 16).

23

Operacinių žaizdų užteršimas pjūvio vietoje yra beveik neišvengiamas, nepaisant chirurginės

komandos pastangų. Svarbiausia yra kiek įmanoma sumažinti bakterijų kiekį operacijos vietoje, kadangi

aseptikos pažeidimas yra svarbus OŽI rizikos faktorius. Jeigu operacijos vietoje yra daugiau kaip 105

000 mikroorganizmų viename grame audinio, OŽI rizika smarkiai padidėja. Tačiau ir mažesnis

mikroorganizmų kiekis gali įtakoti infekcijos atsiradimą, kai yra svetimkūnis (pvz. implantas ar siūlai),

todėl tinkamas paciento odos paruošimas ir savalaikė antibakterinė profilaktika yra labai svarbus

veiksnys OŽI prevencijoje (22).

1.7. Operacinių žaizdų infekcijų sukėlėjai, antibakterinė profilaktika

Dauguma mikroorganizmų gali sukelti OŽI, o jų etiologinė struktūra priklauso nuo operacijos

tipo. Daugelis sukėlėjų, paplitusių bendrojoje populiacijoje, yra oportunistai – mikroorganizmai,

negalintys sukelti ligos sveikame organizme, tačiau paciento imunitetui nusilpus (esant imunosupresijai,

sergant gretutinėmis ligomis ir kt.) ar per invazines procedūras infekcija gali suaktyvėti ir pasklisti.

Iki antibakterinės profilaktikos pradžios daugumą klubo sąnarių infekcijų po EP sukėlė

gramteigiami m/o, dažniausiai Streptococcus pyogenes ir Staphylococcus aureus (16). Dabartiniu metu

dominuojantys sukėlėjai, sukeliantys didžiąją dalį OŽI po klubo sąnario EP yra PNS, S.aureus,

Streptococcus spp., H. influenzae, Enterococcus spp. Taip pat gramneigiamos bakterijos – Escherichia

coli, Proteus spp., rečiau – anearobinės bakterijos (3 pav.). Padidėjęs plataus veikimo spektro

antibakterinių medžiagų vartojimas ir skvarbiosios (invazinės) medicinos technikos naudojimas gydant

lemia, kad OŽI dažniau gali sukelti antibiotikams atsparūs gramteigiamieji mikroorganizmai ir Candida

spp. (16, 41).

3 pav. Dažniausi OŽI sukėlėjai po sąnario EP (modifikuota pagal 41)

Sukėlėjas Dažnis, %

Plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai 30 – 43

Staphylococcus aureus 12 – 23

Streptococcus spp. 9 – 10

Enterococcus spp. 3 – 7

Gramneigiamos bakterijos 3 – 6

Anaerobinės bakterijos 2 – 4

Nežinomas 10 – 11

Polimikrobinė flora 10 – 12

24

Su sąnario implantais susijusios infekcijos dažniausiai yra sukeliamos mikroorganizmų, kurie

turi savybę sudaryti biologines plėveles. Tai plačiai žinoma ir paplitusi mikroorganizmų gyvavimo

forma, kuri formuoja primityvų genetinės medžiagos apsikeitimą, lemia bakterijų atsparumą

antibiotikams ir dezinfekuojančioms priemonėms. Bakterijų kolonijos, esančios polisacharido apvalkale

ir skiriančios viena kitą vandens kanalais, suformuoja bioplėvelę. Vandens kanalais bakterijos gauna

deguonies, maistinių medžiagų, tais pačiais kanalais į jas patenka ir antibakterinių medžiagų.

Tačiau bioplėvelės, skirtingai nei pavienės bakterijos yra atsparesnės antibiotikų poveikiui. Tai lemia

polisacharido sluoksnis, kuris sąlygoja gerą bioplėvelės adheziją prie bakterijų paviršiaus, todėl

antibakteriniai preparatai sunkiai prasiskverbia į ląstelės (41, 44).

Staphylococcus epidermidis (PNS) ir S.aureus kelia ypač daug rūpesčių ortopedijos –

traumatologijos chirurgams. Šios bakterijos, be savybės sudaryti bioplėveles, taip pat išskiria

fibrinogeną/fibriną surišančius baltymus, kurie gerina prikibimą prie kraujo krešulių, traumuotų audinių,

protezų, kateterių (16).

M/o sukeltos infekcijos yra sudėtingos, sunkiai valdomos, padarančios didelių moralinių ir

materialinių nuostolių tiek pacientams, tiek gydymo įstaigoms: didina gydymo išlaidas, blogina

gyvenimo kokybę, kartais yra paciento mirties priežastis (15). Hospitalinės operacinių žaizdų infekcijos

yra glaudžiai susijusios su neracionaliu antibakterinių vaistų vartojimu ligoninėse. Vartojant dažnai ir

ilgai, ar nutraukus gydymo kursą, didėja atsparių toms antibakterinėms medžiagoms m/o padermių

atranka, o jų gydymas kartais būna keblus klausimas. Šiuo metu vieni iš skaudžiausias pasekmes

lemiančių m/o yra MASA ir vankomicinui atsparios Enterococcus spp. padermės. Dėl greito ir lengvo

plitimo ligoninėse, sudėtingo gydymo, riboto efektyvių vaistų pasirinkimo, padidėjusių gydymo išlaidų

ir padidėjusio mirtingumo, šių patogenų sukeltos infekcijos užima labai svarbią vietą hospitalinių

infekcijų srityje (15, 44, 57).

Klubo sąnarių endoprotezavimas priskiriamas pirmai operacijų tipų grupei, kurias atliekant,

antibakterinė profilaktika yra būtina. Apie antibakterinių vaistų režimo skyrimą profilaktiškai sprendžia

operaciją atliekantis gydytojas chirurgas, atsižvelgdamas į šio tipo operacijose vyraujančius patogenus,

jų atsparumą antibakterinėms medžiagoms, chirurginės operacijos pobūdį, antibiotiko suirimo

pusperiodį, numatomą žaizdos švarumo klasę, ligonio rizikos veiksnius. Antibakterinio vaisto

koncentracija kraujo serume ir operuojamuose audiniuose turi būti tada, kai chirurgas atlieka pjūvį, o

terapinė dozė kraujo serume ir audiniuose turi išlikti visos operacijos metu ir dar atitinkamą laiką po jos

(3). Svarbu paminėti, jog profilaktinis antibiotikų vartojimas ilgesnį laikotarpį prieš operaciją (24 val. ir

ilgiau) yra neveiksmingas (16). Ilgos trukmės antibiotikų profilaktika išskirtinai taikoma tik esant

imunodeficitinėms būklėms ar ligoms, neutropenijai, sergantiems piktybinėmis kraujo ligomis, taikant

chemoterapiją (5, 58, 59).

25

2. METODIKA

2.1. Tyrimo organizavimas ir metodai

Tyrimo objektas – pacientų, kuriems buvo atlikta totalinė klubo sąnario endoprotezavimo

operacija, ligos istorijų duomenys.

Tyrimo imtis – visi pacientai, kuriems LSMUL KK ortopedijos – traumatologijos skyriuje,

sąnarių endoprotezavimo sektoriuje, 2016 m. nuo kovo mėn 01 d. iki rugpjūčio mėn 31 d. buvo atliktas

totalinis klubo sąnario endoprotezavimas.

Tyrimo metodas – atlikta visų pacientų, 2016 m. kovo 01 d. – rugpjūčio 31 d., operuotų ir gydytų

LSMUL KK ortopedijos – traumatologijos skyriuje, sąnarių endoprotezavimo sektoriuje retrospektyvinė

analizė, vertinant medicininių dokumentų duomenis iš gydymo stacionare istorijų bei mikrobiologinio

ištyrimo rezultatai.

Visi duomenys renkami į specialią Sveikatos apsaugos ministro 2008 m. lapkričio 14 d.

įsakyme Nr. V-1110 6 priede pateiktą duomenų registracijos formą (1 priedas), kurioje buvo žymimi:

1) Bendri duomenys apie pacientą: lytis, gimimo metai, gydymo ligoninėje trukmė, rizikos

veiksniai, galintys turėti įtakos operacinių infekcijų atsiradimui – onkologinė liga (imunodeficitinė

būklė), cukrinis diabetas, nutukimas (KMI > 30 kg/m2).

2) Duomenys apie operaciją: operacijos atlikimo tvarka, operacijos pobūdis ir trukmė, žaizdos

švarumo klasė, antibiotikų skyrimas.

3) Duomenys apie infekciją: nustatymo data, jos apibūdinimas, išskirtas sukėlėjas, jo

atsparumas, OŽI gydymui skirti antibiotikai, jų skyrimo trukmė.

Anketiniai duomenys suvedami į kompiuterinę duomenų bazę – EpiData programoje sukurtą

elektroninę duomenų formą (2 priedas). Elektroninėje duomenų bazėje, patogumo tikslu, duomenys

koduojami.

2.2. Pacientų tyrimo metodika

Gydytojui chirurgui įtarus galimą operacinę klubo sąnario infekciją bei pacientui pasireiškus

bent dviems iš šių požymių arba simptomų per 30 dienų po operacijos (nesant jokios kitos žinomos

priežasties): klubo sąnario skausmas, patinimas, jautrumas, karštis, išsiliejusios skysčio požymiai arba

judėjimo sutrikimas, atliekama klubo sąnario sinovinio skysčio punkcija. 2 – 3 ml tiriamosios medžiagos

26

imama steriliu švirkštu ir pernešama į sterilų indą su kamšteliu. Tiriamoji medžiaga pristatoma į

laboratoriją mikrobiologiniam ištyrimui.

2.3 . Mikrobiologinis tyrimas

2.3.1. Pasėlio metodas

Tiriamosios medžiagos sąnario sinovinio skysčio mikrobiologinis tyrimas atliktas per 2 val. nuo

medžiagos paėmimo pagal standartinę metodiką. Prieš mikrobiologinį tyrimą buvo atliktas

mikroskopinis tyrimas:

Iš skystos tiriamosios medžiagos darytas tepinėlis, dažytas Gramo būdu. Mikroskopuojama

imersine sistema, x1000 padidinimu, vertinama leukocitų – polimorfonuklearų kiekis regėjimo

lauke, vyraujančių bakterijų forma, išsidėstymas, judrumas ir dažymosi būdas. Remiantis

mikroskopijos rezultatais toliau išsėjama į mitybinės terpes.

Dalis sinovinio skysčio inokuliuojama į pediatrinę Bactec terpę. Terpė dedama į Bacter Fx

automatinį termostatą. Inkubuojama 14 dienų. Bactec aparatui davus garsinį signalą apie

teigiamą pasėlį, atliekamas mikroskopinis tyrimas ir pagal jį išsėjama į mitybos terpes.

Likusi tiriamosios medžiagos dalis nucentrifuguojama ir nuosėdos, naudojant 0,01 ml kalibruotas

kilpeles, inokuliuotos ant 5 proc. kraujo (BBL, JAV), šokolado (BBL, JAV) ir MacConkey agaro

(Oxoid, Anglija) terpių sektoriais. Su kita sterilia kilpele ant užsėto 5 proc. kraujo agaro uždėtas

simbiozinio stafilokoko (Staphylococcus olseri) brūkšnys. Užsėti kraujo ir šokolado agarai

inkubuoti 5 proc. CO2 sąlygomis 35 ⁰C temperatūroje 24 val. MacConkey terpė inkubuota 18 –

24 val. 35 ⁰C temperatūroje.

Likusios nuosėdos perkeliamos į tiogliukolinę gausinamąją terpę, inkubuojama 35 ⁰C

temperatūroje 5 paras. Stebint mikroorganizmų augimo požymius gausinamojoje terpėje,

išsėjama ant 5 proc. kraujo, MacConkey ir Scheadler agaro terpės. Scheadler agaras

inkubuojamas 24 – 48 val. 35 ⁰C temperatūroje anaerobinėmis atmosferos sąlygomis anaerostate.

Sabūro agaras inkubuojamas 22 – 24 ⁰C temperatūroje 4 paras. Atmetus bakterinį užteršimą

pašaline mikroflora iš išorės, žaizdų pasėliuose visi kiti mikroorganizmai laikomi reikšmingais,

vertinamas bakterijų augimas pusiau kiekybiniu metodu pagal augimo gausumą ant mitybos

terpių.

27

2.3.2. Identifikacija MaldiTof biotipavimo sistema

M/o identifikuojami masių spektrometrijos būdu, analizuojant jų vidinius baltymus. Šis

baltymų raiškos vaizdas (masių spektras) lyginamas su visais platformos MALDI biotipavimo etalonų

bibliotekoje saugomais etalonų įrašais. Identifikuojama taikant patikimą teorinę koreliaciją tarp gautojo

ir etaloninio spektro, identifikavimo rezultatas išreiškiamas kaip skaičius (log(balai) = balų skaičius)

nuo 0 iki 3. Tikėtino identifikavimo log (balai) ≥ 2,0.

2.3.3. Atsparumo antibiotikams vertinimas

Atsparumas antibiotikams nustatomas remiantis diskų difuzijos metodu.

Nuo 5 proc. kraujo agaro terpės pasirinktos 3 – 5 gerai izoliuotos, tokio pat morfologinio tipo

bakterijų kolonijos. Sterilia kilpele kultūra perkeliama į mėgintuvėlį su steriliu

fiziologiniu tirpalu. Nustatomas 0,5 McFarlando (atitinkantis 1 – 2 x 108 ml kolonijas

formuojančių vienetų KFV/ml) drumstumas.

Steriliu vatos tamponėliu užsėjamas Miulerio – Hintono agaro (Oxoid, Anglija)

paviršius, braukiant tamponu per sterilaus agaro paviršių. Ši procedūra pakartojama dar du

kartus, kiekvieną kartą pasukant Petri lėkštelę maždaug 60° kampu, kad bakterijų suspensija

pasiskirstytų tolygiai.

Antibiotikų diskai uždedami iš karto ant visos lėkštelės naudojant skirstytuvą, gerai prispaudžiant

prie Miulerio – Hintono agaro paviršiaus.

Petri lėkštelės inkubuojamos 35 ⁰C temperatūroje. Po 18 – 24 val. matuojamos mikroorganizmų

augimą slopinančios zonos (MASZ), apvalinant iki pilno milimetro, naudojant slankmatį,

liniuotę ar šabloną, paruoštą šiam tikslui.

Slopinimo zonų dydžiai interpretuoti remiantis Europos jautrumo antibakterinėms medžiagoms

tyrimų komiteto 2016 m. parengtomis (angl. European Committee on Antimicrobial

Susceptibility Testing, EUCAST.) standarto lentelėmis (3 – 4 lentelė).

28

3 lentelė. Staphylococcus spp. atsparumo antibiotikams ribos pagal 2016 m. EUCAST standartą

1 Antibiotiko pavadinimas su naudojamu sutrumpinimu

4 lentelė. Enterobacteriaceae spp. atsparumo antibiotikams ribos pagal 2016 m. EUCAST

standartą

1 Antibiotiko pavadinimas su naudojamu sutrumpinimu

Antibiotikas1

Koncentracija

diske Jautru, mm Atsparu, mm

Cefoksitimas (FOX) 30 µg S.aureus ≥ 22;

PNS ≥ 25

S.aureus < 22; PNS

≤ 25

Penicilinas G (P) 1 V ≥ 26 < 26

Eritromicinas (E) 15 µg ≥ 21 < 21

Trimethoprimas/Sulfametoksazolis

(SXT) 1,25/23,75 µg ≥ 17 < 17

Vankomicinas (VA) 30 µg ≥ 15 < 15

Klindamicinas (CC) 2 µg ≥ 22 < 22

Gentamicinas (GM) 10 µg S.aureus ≥18;

PNS ≥ 22

S.aureus < 18; PNS

≤ 22

Rifampicinas (RA) 5 µg ≥ 26 < 26

Tetraciklinas (TE) 30 µg ≥ 22 < 22

Ciprofloksacinas (CIP) 5 µg ≥ 20 < 20

Antibiotikas1

Koncentracija

diske Jautru, mm Atsparu, mm

Ampicilinas (AM) 10 µg ≥ 14 < 14

Cefuroksimas (CXM) 30 µg ≥ 18 < 18

Gentamicinas (GM) 10 µg ≥ 17 < 17

Ciprofloksacinas (CIP) 5 µg ≥ 22 < 22

Piperacilinas (PIP) 30 µg ≥ 20 < 20

Piperacilinas/Tazobaktamas

(TZP) 30/6 µg ≥ 20 < 20

Amoksicilinas/klavuaninė

rūgštis (AMC) 20/10 µg ≥ 19 < 19

Cefotaksimas (CTX) 5 µg ≥ 20 < 20

Ceftazidimas (CAZ) 10 µg ≥ 22 < 22

Amikacinas (AN) 30 µg ≥ 18 < 18

Imipenemas (IM) 10 µg ≥ 22 < 22

Meropenemas (MEM) 10 µg ≥ 22 < 22

Ampicilinas/Sulbaktamas

(SAM) 10/10µg ≥ 14 < 14

29

2.4. Tyrimo duomenų statistinės analizės metodai

Duomenų analizė atlikta naudojant statistines programas: EpiData, Microsoft Excel ir SPSS

Statistics 17.0 programinį paketą.

Statistinei kiekybinių duomenų analizei naudota aprašomoji statistika: apskaičiuoti vidurkiai

(X), standartiniai nuokrypiai (SD), mediana (Md), o kokybiniams požymiams – dažnių analizė:

apskaičiuoti dažniai – vienetai (N) ir procentai (proc.). Analizuojant ranginius požymius pasirinkti

parametriniai Stjudento t testas lyginant dvi nepriklausomas imtis, ir ANOVA F testas lyginant tris ir

daugiau nepriklausomų imčių. Nominalinių požymių analizei tiriant grupių homogeniškumą (lyginant

grupių proporcijas) naudotas Chi-kvadrato kriterijus (χ²). Laikoma, kad skirtumas tarp lyginamų grupių

yra stastistiškai reikšmingas, jeigu jo reikšmingumas didesnis nei 95 proc., t.y. kai p ≤ 0,05.

30

3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

OŽI vis dar yra vienos iš dažniausiai pasireiškiančių komplikacijų chirurgijos skyriuose. Jų

dažnis siekia nuo 0 iki 15 proc. operuotų pacientų priklausomai nuo operacijos pobūdžio ir bendros

ligonio fizinės būklės (11). OŽI išsivystymas sąlygoja ženkliai prailgėjusią pacientų gydymo trukmę,

didina gydymo išlaidas, sukelia įvairias komplikacijas, ligonių neįgalumą bei svarbiausia – didina

pacientų mirštamumą. Dėl sukeliamų didelių moralinių ir materialinių nuostolių HI priskiriamos rimtai

ir brangiai kainuojančiai gydymo įstaigų medicininei, socialinei ir ekonominei problemai bei

potencialiai kenksmingiausiai netyčinės žalos priežasčių (1, 2, 4). Taip pat tai yra dažna pacientų

pakartotinio hospitalizavimo priežastis, o tai įrodo, jog jų valdymas išlieka opia šių dienų problema.

3.1 . Duomenys apie pacientus

3.1.1. Amžius ir lytis

Vienmomentinio tyrimo metu buvo vertinami 368 pacientų duomenys. Visų tiriamųjų pacientų

grupę po totalinio klubo sąnario endoprotezavimo operacijos sudarė 226 moterys (61,4 proc.) ir 142

vyrai (38,6 proc.) (4 pav.).

4 pav. Tirtų pacientų pasiskirstymas pagal lytį

Moterys (N=226);

61,4%

Vyrai (N=142); 38,6%

31

Rezultatuose matoma, kad ženkliai didesnė dalis klubo sąnario endoprotezavimo operacijų yra

atliekama moterims. Juocevičius ir kt. taip pat nurodo, jog moterys šio tipo operacijose yra dominuojanti

lytis (60). Autoriai pateikia, jog tai gali lemti lyčių anatominiai skirtumai – skirtingas klubo kaulo dydis,

mineralinių medžiagų kiekis, šlaunikaulio forma ir galvutės centro padėtis bei skirtinga kaulinių sijų

struktūra (61).

Visi tyrime dalyvavę pacientai buvo suskirstyti į dvi amžiaus grupes: iki 65 metų (39 proc.,

N=144) ir 65 metai ir daugiau (61 proc., N=224) (5 pav.).

5 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes

Iki 65 metų pacientų grupėje vyrai sudarė šiek tiek didesnę dalį (51 proc., N=74) negu moterys

(49 proc., N=70). Priešingas dėsningumas stebimas 65 metų ir daugiau amžiaus grupėje, kurioje daugiau

nei pusę tiriamųjų sudaro moterys (70 proc., N=156), o vyrai – ženkliai mažiau (30 proc., N=68) (6

pav.). Šie skirtumai statistiškai patikimi (χ2=16,361, lls=1, p=0,000), o tai rodo, kad vyresnių nei 65 metų

pacientų grupėje reikšmingai dažniau dominuoja moterys, nei kad vyrai.

Operuotų pacientų amžius svyravo nuo 26 iki 95 metų. Vidutinis operuotų pacientų amžius

sudarė 66,6 ±13,4 metus, tačiau mediana rodo, kad pusė ir daugiau tirtų pacientų buvo 68 m. ir vyresni.

Nustatyta, kad operuotų vyrų ir moterų amžius statistiškai reikšmingai skyrėsi (t=5,454, lls=366,

p=0,000) – pacientės moterys buvo vyresnės (69,52 m.) už pacientus vyrus (61,96 m.) (5 lentelė).

39%

61%

iki 65 metų

65 metai ir daugiau

32

6 pav. Vyrų ir moterų pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse

Panašius rezultatus gavo ir Juocevičius, atlikęs tyrimą trijose Lietuvos įstaigose (Vilniaus

universiteto ligoninės Santariškių klinikos Reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos centre, Abromiškių

reabilitacijos ligoninėje ir Birštono sanatorijos ,,Versmė“ stacionarinės reabilitacijos skyriuoje). Jo

rezultatuose skelbiama, jog klubo sąnario endoprotezavimo operacijas pacientai patiria vidutiniškai 60

– 70 gyvenimo metais, o operuoti pacientai vyrai vidutiniškai yra jaunesni nei moterys (60). Užsienio

autoriai Crawford ir Murray pateikia panašų, tačiau šiek tiek didesnį vidutinį pacientų amžiaus intervalą

– 60 – 80 metų (62).

5 lentelė. Tirtų pacientų statistinės amžiaus charakteristikos1

1 N – imties dydis, X – vidurkis, SD – standartinis nuokrypis, Md – mediana,

t – Stjudento kriterijaus įvertis t, lls – laisvės laipsnių skaičius, p – statistinis patikimumas

Nors iš rezultatų matyti, kad daugiausiai EP operacijų atliekama vyresnio amžiaus pacientams,

tačiau Crawford ir Murray nurodo, kad vyresnis pacientų amžius nėra pagrindinis kriterijus šio tipo

operacijai (62). Tai nustatyta ir šio tyrimo metu – jauniasias operuotas pacientas vyras buvo vos 26 metų,

o moteris – 33 metų.

Bendras Moterys Vyrai t lls p

N 368 226 142

5,454 366 0,000 X 66,60 69,52 61,96

SD 13,43 12,05 14,23

Md 68,00 71,00 63,00

48,6%

69,6%

51,4%

30,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Iki 65 m. 65 m. ir daugiau

Tirt

ų p

acie

ntų

ska

ičiu

s, p

roc.

Amžiaus grupė

Moterys Vyrai

33

3.1.2. Gulėjimo ligoninėje trukmė

Vidutinis pacientų ligoninėje praleistas laikas sudarė 6,7 ± 10 dienų, tačiau mediana rodo, kad

pusė ir daugiau pacientų ligoninėje praleido 6 dienas ir mažiau. Kaip matome iš žemiau esančioje

lentelėje pateiktų duomenų, ligoninėje šiek tiek ilgiau laiko praleidžia nenutukę, vyresni nei 65 m.

asmenys, sergantys cukriniu diabetu. Nepaisant to, šie vidurkiai reikšmingai nesiskyrė, o tai rodo, kad

tiek jaunesni, tiek vyresni vyresni pacientai (t=-1,314, lls=366, p=0,190), nepriklausomai sergantys

cukriniu diabetu ar sveiki (t=0,363, lls=366, p=0,717), nutukę ar normalaus kūno svorio (t=-1,078,

lls=366, p=0,282) ligoninėje praleidžia panašų laiko tarpą (6 lentelė).

6 lentelė. Ligoninėje praleistas laikas skirtingo amžiaus ir rizikos veiksnių pacientų grupėse

1 X – vidurkis, SD – standartinis nuokrypis, Md – mediana,

t – Stjudento kriterijaus įvertis t, lls – laisvės laipsnių skaičius, p – statistinis patikimumas

3.1.3. Rizikos veiksniai

Rizikos veiksnių buvimas gali sąlygoti infekcijos išsivystymą, išplitimą ir ligas. Jų svarba ir

ryšys su konkrečios lokalizacijos HI yra įrodyta daugeliu klinikinių ir epidemiologinių tyrimų (63).

Nustatyta, jog tikslus pacientų rizikos veiksnių įvertinimas yra tiesiogiai susijęs su OŽI skaičiaus

mažėjimu ir leidžia taikyti specifines prevencijos priemones bei gydymo planus (64).

Tiriant OŽI rizikos veiksnių paplitimą LSMUL KK ortopedijos – traumatologijos skyriuje,

sąnarių endoprotezavimo sektoriuje buvo vertinti trys pacientų rizikos veiksniai, galintys turėti įtakos

infekcijos atsiradimui – onkologinė liga (imunodeficitas), cukrinis diabetas ir nutukimas (KMI > 30 kg/

m2). Tyrimo metu nustatyta, kad tirtuoju laikotarpiu, iš visų operuotų pacientų šiuos rizikos veiksnius

turėjo mažiau nei ketvirtadalis – 74 operuoti pacientai (20 proc.). OŽI rizikos veiksnių struktūra

Gulėjimo ligoninėje laikas1

t lls p X SD Md

Amžiaus grupė Iki 65 m. 5,80 2,91 5,00

-1,314 366 0,190 65 m. ir daugiau 7,26 13,16 6,00

Onkologine liga Ne 6,63 10,40 6,00

– – – Taip 28,00 – 28,00

Cukrinis diabetas Ne 6,66 10,51 6,00

0,363 366 0,717 Taip 7,82 8,44 6,00

Nutukimas

(KMI>30)

Ne 6,95 11,42 6,00 -1,078 366 0,282

Taip 5,39 1,28 5,00

34

pavaizduota 7 pav. Iš jo matyti, kad onkologinę ligą turėjo tik 1 pacientas (0,3 proc.), cukrinį diabetą –

11 (3 proc.), tuo tarpu nutukimą – 62 operuoti pacientai, arba 17 proc. visų tirtų pacientų.

7 pav. Tirtų pacientų pasiskirstymas pagal rizikos veiksnius

Iš visų 74 pacientų su rizikos veiksniais, 72 pacientai turėjo po vieną rizikos veiksnį, o dvi

pacientės turėjo daugiau nei vieną rizikos veiksnį. Tai skirtingoms amžiaus grupėms (55 ir 70 metų)

priklausančios moterys, kurios buvo nutukę ir sirgo cukriniu diabetu.

Tyrimo metu nustatyta, jog vyraujantis operuojamų pacientų rizikos veiksnys buvo nutukimas.

Didesnė dalis nutukusių pacientų buvo 65 metų ir vyresnių grupėje, nors nutukusių asmenų skaičius

abiejose amžiaus grupėse reikšmingai nesiskyrė (χ2 =0,129, lls=1, p=0,719). Be to, didesnė dalis

nutukusių pacientų buvo tarp moterų, nors ir lyties atveju nutukusių asmenų skaičius abejose lyties

grupėse reikšmingai nesiskyrė (χ2=0,070, lls=1, p=0,792) (7 lentelė).

7 lentelė. Rizikos veiksnių pasiskirstymas pagal amžių ir lytį1

Iki 65 m. 65 m. ir daugiau χ2 lls p

Onkologine liga 0 0,0% 1 0,4% – – –

Cukrinis diabetas 2 1,4% 9 4,0% 2,089 1 0,148

Nutukimas (KMI>30) 23 16,0% 39 17,4% 0,129 1 0,719 Moterys Vyrai

Onkologine liga 1 0,4% 0 0,0% – – –

Cukrinis diabetas 9 4,0% 2 1,4% 1,992 1 0,158

Nutukimas (KMI>30) 39 17,3% 23 16,2% 0,070 1 0,792

1 χ² – Chi kvadratas, lls – laisvės laipsnių skaičius, p – statistinis patikimumas

0,3%

3,0%

16,8%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

Onkologine liga (N=1) Cukrinis diabetas (N=11) Nutukimas (KMI>30)(N=62)

Tirt

ų p

acie

ntų

ska

ičiu

s, p

roc.

Rizikos veiksniai

35

Analizuojant nutukusias moteris ir vyrus skirtingose amžiaus grupėse nustatyta, kad nutukimo

pasiskirstymas skirtingose lyties grupėse pagal amžių nėra statistiškai reikšmingas (χ2=0,129, lls=1,

p=0,719). Atskirai tiriant moterų ir vyrų grupes šiek tiek didesnė dalis nutukusiųjų nustatyta tarp 65

metų ir vyresnių asmenų, nors ir šiuo atveju nutukusių asmenų skaičius tarp jaunesnių nei 65 metų ir

vyresnių nei 65 metai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (χ2=0,129, lls=1, p=0,719) (8 lentelė).

8 lentelė. Nutukimo pasiskirstymas pagal lytį ir amžių1

1 χ² – Chi kvadratas, lls – laisvės laipsnių skaičius, p – statistinis patikimumas

Zmistowski, Bozic ir Malinzak tyrėjų grupės taip pat analizavo pacientų nutukimo, kaip rizikos

veiksnio, indikaciją totalinei klubo sąnario protezavimo operacijai. Autoriai skelbia, jog pacientams,

turintiems nutukimą yra ženkliai dažniau atliekamas totalinis klubo sąnario protezavimas, o operacinės

žaizdos infekcijos rizika didėja eksponentiškai, priklausomai nuo KMI. KMI esant daugiau nei 40 kg/m2

infekcijos rizika padidėja 3,3 kartus, o esant daugiau nei 50 kg/ m2 infekcijos rizika išauga net iki 21

karto (55, 65, 66). Padidėjusią riziką išsivystyti infekcijai pacientams gali lemti nutukimo sąlygotos

gretutinės ligos, ilgesnė operacijos ir žaizdos drenavimo trukmė, taip pat imuninės sistemos

susilpnėjimas bei neracionali pacientų mityba (66, 67).

Cukriniu diabetu sirgo 3,0 proc. tiriamųjų pacientų. Didesnė sergančių dalis buvo moterys, 65

metų ir vyresnės, tačiau šio rizikos veiksnio pasiskirstymas tarp skirtingo amžiaus (χ2=2,089, lls=1,

p=0,148) ir skirtingos lyties (χ2=1,992, lls=1, p=0,158) pacientų nėra statistiškai reikšmingas (7 lentelė).

Nors gautieji rezultatai sergamumą šia liga rodo vos 3 proc., remiantis autorių Eka ir Jämsen tyrimų

duomenis, pacientų, sergančių cukriniu diabetu, kuriems atliekamas totalinis klubo sąnario

endoprotezavimas, nuolat daugėja. Šis rizikos veiksnys autorių yra gerai ištirtas ir neabejotinai turintis

įtakos operacinių žaizdų išsivystymui. Padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje sąlygoja susilpnėjusį

organizmo atsparumą m/o, slopina leukocitų chemotaksį, adheziją ir fagocitozę, gerina bioplėvelių

susidarymo sąlygas. Tyrėjų komandos rezultatai rodo, kad klubo sąnario infekcijos po EP nustatytos

2,19 proc. operuotų pacientų, kurie serga cukriniu diabetu, tuo tarpu sveikiems – tik 0,68 proc. Taigi,

cukrinis diabetas turi įtakos infekcijos išsivystymui po EP operacijos (67, 68).

Vienintelis onkologine liga sirgęs pacientas buvo moteris, priklausiusi 65 metų ir daugiau

amžiaus grupei. Nors iš gautų rezultatų galima daryti išvadas, jog šis rizikos veiksnys nebuvo dažnas

(0,3 proc.) tirtame sąnarių endoprotezavimo sektoriuje pasirinktu laikotarpiu, tačiau autoriai Zmitowski

Moterys χ2 lls p

Iki 65 m. 65 m. ir daugiau

Nutukimas

(KMI>30)

N Proc. N Proc. 0,129 1 0,719

12 17,1% 27 17,3%

Vyrai 0,129 1 0,719

11 14,9% 12 17,6%

36

su Alijanipour teigia, jog gretutinės ligos, ypač onkologinės, didina riziką pooperacinėms žaizdų

infekcijoms išsivystyti, o taip pat yra susijusios su padidėjusiu pacientų mirtingumu (66). Anot

mokslininko Lai su komanda, endoprotezuoto sąnario infekcijos rizika didėja 0,35 proc. su kiekviena

paciento sergama gretutine liga (69).

3.1.4. Operacijos išeitis

Iš visų tirtų pacientų, pagal operacijos išeitį, tik vienas pacientas mirė, likusieji buvo išrašyti

reabilitaciniam gydymui ambulatoriškai. Miręs pacientas buvo vyras, priklausantis 65 metų ir daugiau

amžiaus grupei (88 metų), neturėjęs rizikos veiksnių – cukrinio diabeto, onkologinės ligos, nutukimo,

tačiau pagal bendrą fizinę būklę priskirtas ASA 2 kodui. Mirusio paciento žaizda buvo pirmos švarumo

klasės. Jam buvo atlikta skubi sąnario endoprotezavimo operacija, kuri truko 120 min. Prieš operaciją

skirta antibakterinė profilaktika pagal bendrą tvarką (plačiau 3.2.3 skyriuje). Pacientui operacinės

žaizdos infekcija nenustatyta.

3.2. Duomenys apie operaciją

3.2.1. Žaizdos švarumo klasė

Operacinių žaizdų būklė vertinta pagal žaizdos švarumo klasę (1–4). 99,7 proc. operuotų

pacientų žaizda buvo švari (neinfekuota), be uždegimo požymių ir tik vienas pacientas turėjo ketvirtos

švarumo klasės (infekuotą) žaizdą (0,3 proc.) (8 pav.). Pacientas, su nešvaria (infekuota) žaizda, buvo

86 metų vyras, neturintis jokių rizikos veiksnių. Taigi švarią (neinfekuotą) žaizdą turėjo didžioji dalis

pacientų ir ji nepriklausė nuo paciento amžiaus ir rizikos veiksnių. Remiantis Gailiene, Gierasimovič ir

užsienio autorių duomenimis, priklausomai nuo žaizdos švarumo klasės, esant sąlyginai švariai (klasė

2), užterštai (klasė 3) ar nešvariai (infekuotai) žaizdai (klasė 4), operacinių žaizdų infekcijų dažnis tik

didėja (5, 8, 70).

37

8 pav. Tirtų pacientų pasiskirstymas pagal žaizdos švarumo klasę

3.2.2. Operacijos atlikimo tvarka

307 (83 proc.) tiriamiesiems atlikta operacija buvo planinė, tuo tarpu skubi operacija – 61 (16,6

proc.) pacientui (9 pav.).

9 pav. Tirtų pacientų pasiskirstymas pagal operacijos atlikimo tvarką

Tarp tirtų pacientų vyrų ir moterų reikšmingai išsiskyrė operacijos atlikimo tvarka (χ2=4,712,

lls=1, p=0,030). Nustatyta, kad skubios klubo sąnario endoprotezavimo operacijos dažniau buvo

atliekamos moterims (19,9 proc.), tuo tarpu vyrams, dažniau nei moterims, buvo atliekamos planinės

endoprotezavimo operacijos (88,7 proc.) (9 lentelė).

Švari (N=367);

99,7%

Nešvari, infekuota

(N=1); 0,3%

Planinė (N=307)83,4%

Skubi (N=61)16,6%

38

9 lentelė. Lyties pasiskirstymas pagal operacijos atlikimo tvarką1

1 χ² – Chi kvadratas, lls – laisvės laipsnių skaičius, p – statistinis patikimumas

Gauti rezultatai taip pat rodo, kad planinė operacija dažniau buvo atliekama iki 65 metų amžiaus

grupei priklausantiems pacientams (93,8 proc., N=135), o skubi – 65 metų ir daugiau amžiaus grupei

priklausantiems pacientams (23,2 proc., N=52) (χ2=18,242, lls=1, p=0,000), rezultatai statistiškai

patikimi. Onkologine liga sirgo tik vienas pacientas, jam buvo atlikta skubi operacija.

Pastebėta, kad kiek dažniau planinės operacijos buvo atliekamos pacientams sergantiems

cukriniu diabetu, nepaisant to, sergančiųjų ir nesergančių cukriniu diabetu operacijos atlikimo tvarka

reikšmingai neišsiskyrė (χ2=0,021, lls=1, p=0,884). Tuo tarpu skirtingo svorio pacientų grupėse planinės

operacijos statistiškai patikimai dažniau buvo atliekamos nutukusiems pacientams, negu kad

nenutukusiems (χ2=3,906, lls=1, p=0,048). Taip pat planinės operacijos dažniau atliekamos pacientams,

kurie pagal bendrą ligonio fizinę būklę priskiriami ASA 1 – 2 kodams, tuo tarpu skubios operacijos –

pacientams, priskiriamiems ASA 3 – 4 kodams (χ2=125,752, lls=3, p=0,000), gauti rezultatai statistiškai

reikšmingi (10 lentelė).

10 lentelė. Operacijos atlikimo tvarka skirtingose pacientų grupėse1

1 χ² – Chi kvadratas, lls – laisvės laipsnių skaičius, p – statistinis patikimumas

Moterys Vyrai χ2 lls p

N Proc. N Proc.

Planinė 181 80,1% 126 88,7% 4,712 1 0,030 Skubi 45 19,9% 16 11,3%

Planinė Skubi χ2 lls p

N Proc. N Proc.

Amžiaus

grupė

Iki 65 m. 135 93,8% 9 6,3% 18,242 1 0,000

65 m. ir daugiau 172 76,8% 52 23,2%

Lytis Moterys 181 80,1% 45 19,9%

4,712 1 0,030 Vyrai 126 88,7% 16 11,3%

Onkologine

liga

Ne 307 83,7% 60 16,3% – – –

Taip 0 0,0% 1 100,0%

Cukrinis

diabetas

Ne 298 83,5% 59 16,5% 0,021 1 0,884

Taip 9 81,8% 2 18,2%

Nutukimas

(KMI>30)

Ne 250 81,7% 56 18,3% 3,906 1 0,048

Taip 57 91,9% 5 8,1%

ASA kodas

ASA 1 51 98,1% 1 1,9%

125,752 3 0,000

ASA 2 220 94,4% 13 5,6%

ASA 3 35 44,3% 44 55,7%

ASA 4 1 25,0% 3 75,0%

ASA 5 0 0,0% 0 0,0%

39

3.2.3. Operacijos trukmė ir ASA kodas

Atlikto tyrimo metu taip pat analizuota operacijos trukmė (nuo odos pjūvio iki žaizdos

susiuvimo). Vidutinė klubo sąnario endoprotezavimo operacijos atlikimo trukmė buvo 88,41 ± 28 min.

Ilgiausia operacija truko 420 min., trumpiausia – 40 min. Gauti rezultatai rodo, kad ilgesnė operacijos

trukmė buvo pacientams vyrams, jaunesniems nei 65 metai. Taip pat operacija truko šiek tiek ilgiau

pacientams, kurie sirgo onkologine liga, cukriniu diabetu ir tiems, kurių kūno masės indeksas daugiau

nei 30 kg/m2. Tačiau, nepaisant skirtingų operacijos trukmės vidurkių, gauti rezultatai skirtingose

pacientų grupėse nėra statistiškai reikšmingi (11 lentelė).

11 lentelė. Operacijos trukmės charakteristikos skirtingose pacientų grupėse

1 N – imties dydis, X – vidurkis, SD – standartinis nuokrypis,

t – Stjudento kriterijaus įvertis t, lls – laisvės laipsnių skaičius, p – statistinis patikimumas

Pagal bendrą ligonio fizinę sveikatos būklę prie ASA 1 kodo buvo priskirti 14,1 proc. tirtų

pacientų, tuo tarpu pacientai, priklausantys ASA 2 kodui, dominavo – 63,3 proc. Kiek daugiau nei kas

penktas pacientas priklausė ASA 3 kodui – 21,5 proc., o priklausantys ASA 4 kodui – tik 1 proc. pacientų

analizuojamu laikotarpiu (10 pav.).

Bendros ligonio būklės pasiskirstymas skirtingo amžiaus pacientų grupėse reikšmingai skiriasi

(χ2=69,870, lls=3, p=0,000). Dauguma jaunesnių nei 65 metų amžiaus pacientų dažniau nei vyresni

priklausė ASA 1 (31,9 proc.), tuo tarpu 65 metų ir vyresni pacientai reikšmingai dažniau priklausė ASA

2 (67 proc.), ASA 3 (29 proc.) ar ASA 4 kodui (1,3 proc.).

Operacijos trukmė, min1

t lls p N X SD

Lytis Moterys 226 87,01 31,26

-1,201 366 0,230 Vyrai 142 90,63 22,31

Amžiaus grupė Iki 65 m. 144 89,34 33,33

0,507 366 0,612 65 m. ir daugiau 224 87,81 24,34

Onkologine liga Ne 367 88,41 28,20

- - - Taip 1 90,00 .

Cukrinis diabetas Ne 357 88,39 28,40

-0,081 366 0,935 Taip 11 89,09 19,85

Nutukimas

(KMI>30)

Ne 306 88,33 28,83 -0,116 366 0,907

Taip 62 88,79 24,86

Išeitis Išrašytas 367 88,32 28,16

- - - Mirė 1 120,00 .

40

10 pav. Tirtų pacientų pasiskirstymas pagal ASA kodą

Didesnė dalis sveikų pacientų buvo tarp vyrų (17,6 proc.), neturinčių cukrinio diabeto ir

nutukimo bei turinčių švarią žaizdos švarumo klasę. Tačiau, nepaisant to, ASA kodai statistiškai

reikšmingai nesiskiria skirtingos lyties (χ2=6,014, lls=3, p=0,111), sergančių cukriniu diabetu ar ne

(χ2=2,062, lls=3, p=0,560), nutukimą turinčių ar ne (χ2=2,976, lls=3, p=0,395) bei skirtingos žaizdos

švarumo klasės (χ2=3,668, lls=3, p=0,300) pacientų grupėse (12 lentelė).

12 lentelė. ASA kodai skirtingose pacientų grupėse1

1 χ² – Chi kvadratas, lls – laisvės laipsnių skaičius, p – statistinis patikimumas, N – imties dydis

ASA kodas

χ2 lls p ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4

N Proc. N Proc. N Proc. N Proc.

Amžiaus

grupė

Iki 65 m. 46 31,9% 83 57,6% 14 9,7% 1 0,7%

69,87 3 0,000 65 m. ir

daugiau 6 2,7% 150 67,0% 65 29,0% 3 1,3%

Lytis Moterys 27 11,9% 150 66,4% 45 19,9% 4 1,8% 6,014 3 0,111

Vyrai 25 17,6% 83 58,5% 34 23,9% 0 0,0%

Onkologine

liga

Ne 52 14,2% 233 63,5% 78 21,3% 4 1,1% - - -

Taip 0 0,0% 0 0,0% 1 100,0% 0 0,0%

Cukrinis

diabetas

Ne 52 14,6% 225 63,0% 76 21,3% 4 1,1% 2,062 3 0,560

Taip 0 0,0% 8 72,7% 3 27,3% 0 0,0%

Nutukimas

(KMI>30)

Ne 47 15,4% 189 61,8% 67 21,9% 3 1,0% 2,976 3 0,395

Taip 5 8,1% 44 71,0% 12 19,4% 1 1,6%

Žaizdos

švarumo

klasė

Švari 52 14,2% 233 63,5% 78 21,3% 4 1,1%

3,668 3 0,300

Sąlyginai

švari 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%

Užteršta 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%

Nešvari,

infekuota 0 0,0% 0 0,0% 1 100,0% 0 0,0%

41

Taip pat buvo analizuojama kaip operacijos trukmė yra susijusi su bendra ligonio fizine būkle.

Nustatyta, kad ilgiausiai operacija truko pacientams, pagal ASA priskiriamiems 1 – 91,35 ± 49 min. ir 2

– 88,11 ± 23,9 min. kodams. Šiek tiek trumpesnė operacija atlikta pacientams pagal ASA priskiriamiems

3 – 87,41 ± 21,57 min. ir 4 – 87,41 ± 21,57 min. kodams. Pritaikius ANOVA testą nustatyta, kad šie

operacijos trukmės vidurkiai skirtingo ASA kodo pacientų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (13

lentelė).

13 lentelė. Operacijos trukmės charakteristikos skirtingo ASA kodo pacientų grupės

1 N – imties dydis, X – vidurkis, SD – standartinis nuokrypis, F – Anova F testas,

p – statistinis patikimumas

3.2.4. Antibiotikų profilaktika

Remiantis Higienos instituto metodinėmis rekomendacijomis, skirtoms chirurgijos skyriams,

nurodoma, kad vienas iš OŽI prevencijos būdų yra antibiotikų profilaktika, kuri skiriama tuomet, kai

klinikiniais moksliniais tyrimais įrodyta, kad ją taikant sumažėja OŽI atvejų arba yra didelė

organų/ertmių OŽI rizika. Klubo sąnario endoprotezavimas priskiriamas pirmam operacijų tipui, kuomet

antibakterinė profilaktika yra būtina (3).

2003 – 2005 m. JAV įgyvendinant projektą TRAPE (angl. Trial to Reduce Antimicrobial

prophylaxis errors) buvo įrodyta, kad pacientams, kuriems skirta tinkama antibakterinė profilaktika,

OŽI rizika buvo daugiau nei dvigubai mažesnė (2,43 proc.), palyginti su tais, kuriems ji buvo paskirta

netinkamai (3). Profilaktinio gydymo antibakteriniais vaistais gairėse chirurgams ortopedams

rekomenduojama trumpinti antibiotikų profilaktiką iki vienkartinės dozės prieš operaciją ir skirti juos

ne anksčiau kaip 60 min. iki operacijos pradžios arba įvadinės narkozės metu tam, kad baktericidinė

vaisto koncentracija operuojamuose audiniuose susidarytų tuomet, kai chirurgas atlika pjūvį, o

gydomojo antibiotiko dozė turi išlikti kraujo serume ir audiniuose visos operacijos metu ir dar kelias

valandas po jos (3, 70).

Šių rekomendacijų buvo laikomasi ir tirtame sąnarių endoprotezavimo sektoriuje. Rezultatai

rodo, kad visiems pacientams prieš operaciją buvo taikoma antibiotikų profilaktika – antibiotikai skirti

infuzijos būdu, mažiau nei 2 val. iki operacijos ar operacijos metu (14 lentelė).

Operacijos trukmė1

F p N X SD

ASA

kodas

ASA 1 52 91,35 48,59

0,231 0,875

ASA 2 233 88,11 23,90

ASA 3 79 87,41 21,57

ASA 4 4 87,50 21,79

ASA 5 0 . .

42

14 lentelė. Antibiotikų profilaktikos rodikliai1

1 N – imties dydis

Visais atvejais buvo skiriamas pirmos kartos cefalosporinų grupės antibiotikas cefazolinas,

kuris veikia gramteigiamus ir kai kuriuos gramneigiamus m/o ir yra tinkamas operacijoms, kurių metu

paliekamas implantas. Antibiotiko skyrimo trukmė buvo viena diena.

3.3. Duomenys apie operacinės žaizdos infekciją

Per analizuojamą laikotarpį didžiajai daugumai (99,5 proc.) tirtų pacientų operacinė žaizdos

infekcija nebuvo nustatyta, ir tik dviems pacientams ji pasireiškė. Taigi bendrasis sergamumas operacine

žaizdos infekcija siekė tik 0,5 proc. (11 pav.).

Pacientai, kuriems pasireiškė operacinės žaizdos infekcija, priklausė 65 metų ir daugiau

amžiaus grupei. Vienas iš jų buvo vyras, 86 metų, neturintis jokių tirtų rizikos veiksnių, tačiau pagal

bendrą fizinę būklę priskiriamas ASA 3 kodui. Paciento žaizda buvo nešvari (infekuota). Klubo sąnario

endoprotezavimo operacija buvo atliekama skubos tvarka ir truko 160 min. Pacientas ligoninėje praleido

42 dienas, operacinės žaizdos infekcija pasireiškė 3 dieną po operacijos.

N Antibiotikų (AB)

profilaktika

Ne 0 Taip 368

AB skaičius Vieni 368

Dveji 0 1 AB skyrimo pradžia Daugiau kaip 2 val. iki operacijos 0

Mažiau nei 2 val. iki operacijos ar operacijos

metu 368

Po operacijos 0 AB skyrimo būdas Į veną injekcija 368

Į raumenis 0 Į veną infuzija 0 Per os. 0

Antibiotiko skyrimo

trukmė

Vienkartinė dozė 0 1 diena 368

2 diena 0 3 ir daugiau dienų 0

43

11 pav. Tirtų pacientų pasiskirstymas pagal operacinės žaizdos infekciją

Kita pacientė, kuriai nustatyta operacinės žaizdos infekcija buvo moteris, taip pat 86 metų

amžiaus, neturinti analizuojamų rizikos veiksnių, pagal bendrą fizinę būklę priskiriama ASA 2 kodui.

Jos žaizda buvo švari. Operacija buvo planinė, truko 60 min. Pacientė ligoninėje praleido 45 dienas, o

OŽI pasireiškė 15 dieną po EP operacijos (15 lentelė)

15 lentelė. Pacientų, kuriems nustatyta OŽI charakteristika

Ne (N=366);

99,5%

Taip (N=2); 0,5%

44

Pagal infekcijos kriterijus pacientams nustatyta organo/ertmės infekcija. Jiems buvo atliktas

mikrobiologinis tyrimas, išskirti OŽI sukėlėjai. Paciento vyro žaizda buvo infekuota Staphylococcus

genties sukėlėju S.aureus. Pacientės moters operacinė žaizda buvo infekuota Enterobacteriaceae šeimos

sukėlėju Proteus mirabilis.

3.3.1. Sukėlėjų jautrumas antibakteriniams vaistams

Remiantis diskų difuzijos metodu OŽI sukėlėjams buvo nustatytas jautrumas antibakteriniams

vaistams ir pagal tai paskirtas kryptingas gydymo būdas.

Nustatyta, kad paciento vyro sukėlėjas S.aureus buvo atsparus penicilinų grupės antibiotikams

– oksacilinui (meticilinui) (MASZ < 22 mm.), penicilinui (MASZ < 26 mm) ir eritromicinui (MASZ <

21 mm), taip pat makrolidų grupės antibiotikui klindamicinui (MASZ < 22 mm). S.aureus jautrumas

nustatytas šiems antibiotikams – glikopeptidų grupės antibiotikui vankomicinui (MASZ ≥ 15 mm),

aminoglikozidų grupės gentamicinui (MASZ ≥ 18 mm), tetraciklinui (MASZ ≥ 22 mm), fluorchinolonų

grupės ciprofloksacinui (MASZ ≥ 20 mm), trimetoprimui/sulfametoksazoliui (MASZ ≥ 17 mm) ir

rifamicinų grupės antibiotikui rifampicinui (MASZ ≥ 26 mm) (16 lentelė). Šio paciento gydymo trukmė

buvo 36 dienos, jam paskirta monoterapija – vankomicinas per os.

Pacientės moters operacinės žaizdos infekcijos sukėlėjas Proteus mirabilis buvo atsparus tik

vienam antibiotikui – penicilinų grupės ampicilinui (MASZ < 14 mm). Visiems likusiems antibiotikams

šis sukėlėjas buvo jautrus – antros kartos cefalosporinui cefuroksimui (MASZ ≥ 18 mm), trečios kartos

cefalosporinams cefotaksimui (MASZ ≥ 20 mm) ir ceftazidimui (MASZ ≥ 22 mm), aminoglikozidui

gentamicinui (MASZ ≥ 17 mm), fluorchinolonui ciprofloksacinui (MASZ ≥ 22 mm), aminoglikozidui

amikacinui (MASZ ≥ 18 mm), karbepenemams imipenemui (MASZ ≥ 22 mm) ir meropenemui (MASZ

≥ 22 mm) bei penicilinų grupės antibiotikams piperacilinui/tazobaktamui (MASZ ≥ 20mm),

amoksicilinui su klavuanine rūgštimi (MASZ ≥ 19 mm) ir ampicilinui/sulbaktamui (MASZ ≥ 14 mm)

(17 lentelė).

Šios pacientės gydymui buvo skirti dviejų antibiotikų deriniai – amoksicilinas su veikliąja

medžiaga klavuano rūgštimi bei glikopeptidų grupės antibiotikas vankomicinas injekcijomis. Gydymo

kursas – 24 dienos.

45

16 lentelė. S.aureus antibiotikogramos rezultatai

17 lentelė. Proteus mirabilis antibiotikogramos rezultatai

Antibiotiko pavadinimas Proteus mirabilis

ATSPARU JAUTRU

Ampicilinas + -

Cefuroksimas - +

Gentamicinas - +

Ciprofloksacinas - +

Piperacilinas - +

Piperacilinas/Tazobaktamas - +

Amoksicilinas/

klavuaninė rūgštis

- +

Cefotaksimas - +

Ceftazidimas - +

Amikacinas - +

Imipenemas - +

Meropenemas - +

Ampicilinas/Sulbaktamas - +

Gauti rezultatai rodo, kad OŽI dažnis – 0,5 proc. tirtame sąnarių endoprotezavimo sektoriuje

yra labai panašus į kitų tyrėjų skelbiamus duomenis apie šio tipo infekcijų paplitimą įvairiose pasaulio

šalyse ir Lietuvoje (0,4 – 0,5 proc.) (11, 54, 62, 69). Dalis hospitalinių infekcijų pasireiškia pacientui

išvykus gydytis į namus, todėl kuo trumpesnė hospitalizavimo trukmė (šio tyrimo metu – 6,7 ± 10 dienų)

ligoninėje, tuo mažiau registruojama OŽI. Vykdant OŽI priežiūrą operacijų grupėse, kuriose yra žemas

Antibiotiko pavadinimas Staphylococcus aureus

ATSPARU JAUTRU

Cefoksitimas + -

Penicilinas G + -

Eritromicinas + -

Trimethoprimas/

Sulfametoksazolis

- +

Vankomicinas - +

Klindamicinas + -

Gentamicinas - +

Rifampicinas - +

Tetraciklinas - +

Ciprofloksacinas - +

46

OŽI dažnis, būtų prasminga išvykusių į namus pacientų OŽI priežiūra. Tai ypač aktualu ortopedinių

operacijų atvejais (11).

Pacientų imlumas infekcijai labai skiriasi. Tokie individualūs veiksniai, kaip vyresnis pacientų

amžius (≥ 60 m.), įvairios gretutinės ligos ir bendra ligonio fizinė būklė (onkologiniai susirgimai, organų

funkcijos nepakankamumas, cukrinis diabetas, sisteminės ligos) padidina paciento riziką įgyti HI.

Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigose atlikto tyrimo metu nustatyta, kad tokia rizika labai išauga

vyresniems pacientams (65 m. ir daugiau) (4, 63). Zmitovski teigia, kad su padidinta paciento rizika

įgyti HI taip pat ne mažiau yra susijusi ilga operacijos (2 val. ir ilgiau) bei hospitalizavimo trukmė.

Mano studijos metu paaiškėjo, kad pacientams, po klubo sąnario endoprotezavimo, pagrindiniai

rizikos veiksniai, lėmę OŽI išsivystymą, galėjo būti: vyresnis amžius – abu pacientai priklausė 65 metų

ir daugiau amžiaus grupei bei bendra ligonio fizinė būklė – pacientai pagal ASA priskirti 2 ir 3 kodams.

Pacientui vyrui OŽI atsiradimą taip pat galėjo įtakoti ilga operacijos ir hospitalizavimo trukmė bei

nešvari (infekuota) žaizda. Paciento lytis šio tyrimo metu nebuvo susijusi su OŽI išsivystymo tikimybe.

Kaip minima 3.4.2 skyriuje, autorių tyrimų rezultatai rodo, jog šiame vienmomentiniame

tyrime analizuojami rizikos veiksniai neabejotinai turi svarbią įtaką pooperacinėms žaizdų infekcijoms

išsivystyti, o taip pat yra susiję su padidėjusiu pacientų mirtingumu, tačiau mano atlikto tyrimo metu

rizikos veiksniai – nutukimas, cukrinis diabetas bei onkologinė liga neįtakojo OŽI išsivystymo tirtiems

pacientams.

OŽI etiologinė struktūra priklauso nuo operacijos tipo. Mikrobiologinio tyrimo rezultatai

patvirtino įvairių autorių ir Higienos instituto hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros duomenų

ataskaitų duomenis, kurie skelbia, kad S.aureus (tame skaičiuje ir MASA) sukelia didžiąją dalį

operacinių žaizdų infekcijų po ortopedinių operacijų (9, 11). Šis sukėlėjas, keliantis ypač daug rūpesčių

ortopedijos chirurgams nustatytas ir šio tyrimo metu. Trampuz ir Zimmerli teigia, kad šias infekcijas

taip pat gali sukelti ne tik Staphylococcus genties atstovai, tačiau 3 – 6 proc. atvejų ir gramneigiamos

lazdelės, enterokokai bei streptokokai (9 – 10 proc.). Šio tyrimo metu nustatytas Enterobacteriacea

šeimai priklausantis sukėlėjas Proteus mirabilis.

OŽI dažnis pirmiausiai priklauso nuo atliktos operacijos pobūdžio, o kiti veiksniai OŽI dažnį

veikia mažiau. Apibendrinant tyrimą galima teigti, kad LSMUL KK ortopedijos – traumatologijos

skyriuje, sąnarių endoprotezavimo sektoriuje OŽI paplitimas nėra didelis. Tyrimais įrodyta, kad

pooperacinių žaizdų infekcijų skaičiaus mažėjimas tiesiogiai susijęs su operacinių žaizdų infekcijų

dažnumo stebėjimu ir nuolatiniu duomenų pranešimu chirurgams, racionaliu antibakterinės profilaktikos

taikymu, infekcijų priežasčių ir rizikos veiksnių analize bei atitinkamu personalo mokymu siekiant

eliminuoti nustatytas OŽI priežastis. OŽI prevencija turėtų būti kiekvieno operacinio kolektyvo

siekiamybė, o efektyvus rizikos veiksnių valdymas – darbo rezultatas (22, 72).

47

IŠVADOS

1. Hospitalinių infekcijų paplitimo tyrimo metu nustatyta, kad operacinių žaizdų infekcijų

dažnis yra 0,5 proc.

2. Atlikus tyrimą nustatyta, kad tarp pacientų, kuriems LSMUL KK tirtu laikotarpiu buvo

atliktas totalinis klubo sąnario endoprotezavimas dominuojantys rizikos veiksniai buvo

vyresnis paciento amžius, nutukimas ir bendra ligonio fizinė būklė. Mažiausiai paplitę

rizikos veiksniai – cukrinis diabetas ir onkologinė liga.

3. Tirtuoju laikotarpiu nustatytos dvi operacinės žaizdos infekcijos, kurias sukėlė skirtingų

tipų mikroorganizmai. Vienas jų – dažniausiai po ortopedinių endoprotezavimo operacijų

infekcijas sukeliantis gramteigiamas patogenas S.aureus. Nustatyta, kad sukėlėjas atsparus

penicilinų grupės antibiotikui – meticilinui. Kitas išskirtas sukėlėjas buvo gramneigiamoms

bakterijoms priskiriamas – Proteus mirabilis, kuris iš nustatytų antibiotikų buvo atsparus

tik ampicilinui.

48

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Pirson M, Dramaix M, Struelens M, Riley TV, Leclercq P. Costs associated with hospital -

acquired bacteraemia in Belgian hospital. Journal of hospital infection 2005;59:33-40.

2. Čaplinskas S. Infekcijų valdymas sveikatos priežiūros įstaigose. Programa ir tezių knyga, 2013

[elektroninis išteklius] [žiūrėta 2017 m. sausio 30 d.]. Prieiga per internetą:

http://www.ulac.lt/uploads/downloads/leidiniai/teziu_k_infekciju.pdf.

3. Gailienė G, Miciulevičienė J, Dambrauskas Ž. Antimikrobinė profilaktika chirurgijoje,

metodinės rekomendacijos. Vilnius: Higienos institutas; 2013.

4. Ašembergienė J, Gailienė G. Hospitalinių infekcijų ir jų rizikos veiksnių paplitimo ypatumai

Lietuvos ligoninėse. Visuomenės sveikata 2010;2(49):114-23.

5. Gailienė G. Operacinių žaizdų infekcijos – su sveikatos priežiūra susijusios infekcijos (II).

Lietuvos akušerija ir ginekologija 2011;14:3.

6. Prevention of hospital acquired infections. Practical guide. World Health Organisation, 2002

[Internet] [cited 2016 Dec 05] Available from:

http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s1655e.pdf.

7. European Centre for Disease Prevention and Control: Annual Epidemiological report on

Communicable Diseases in Europe 2010 [Internet] [cited 2016 Dec 05] Available from:

http://ecdc.europa.eu/en/publiactions/1011_sur_annual_epidemiological_report_on_communic

able_diseases_in_europe.pdf.

8. National Nosocomial Infections surveillance (NNIS) System Report, data summary from January

1992 through June 2004 [Internet] [cited 2016 Dec 11] Available from:

https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/datastat/nnis_2004.pdf.

9. Hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros duomenų ataskaitos [elektroninis išteklius]

[žiūrėta 2017 m. kovo 3 d.]. Prieiga per internetą: http://www.hi.lt/hospitaliniu-infekciju-

epidemiologines-prieziuros-duomenu-ataskaitos.html.

10. Ethgen O, Bruyere O, Richy F. Health related quality of life in total hip and knee arthroplasty:

A qualitative and systematic review the literature. Journal of Bone and Joint Surgery 2004;86-

A(5):983-94.

11. Griškevičienė J, Jurkuvėnas V. Operacinių žaizdų infekcijų dažnis ir etiologija Lietuvos

ligoninėse 2003–2007 metais. Visuomenės sveikata 2009;4(47):89-99.

49

12. Complications of hip replacement surgery [Internet] [cited 2017 Feb 11] Available from:

http://www.hipsandknees.com/complications-of-thr/.

13. Gailienė G. Hospitalinės infekcijos, susijusios su sveikatos priežiūra (I). Lietuvos akušerija ir

ginekologija 2010;13:4.

14. LR SAM 2008 m. lapkričio 14 d. įsakymas Nr. V-1110 „Dėl hospitalinių infekcijų

epidemiologinės priežiūros ir valdymo“ [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2017 m. Vasario 4 d.].

Prieiga per internetą: https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/TAR.3D6ABEC30DAF.

15. Hospitalinės infekcijos [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2017 m. kovo 1 d.]. Prieiga per internetą:

http://www.hi.lt/lt/hospitalines.html.

16. Pavilonis A. Klinikinė mikrobiologija. Kaunas: KMU; 2006.

17. Zarb P, Coignard B, Griškevičienė J, Muller A, Vankerckhoven V, Weist K et. al. The European

Centre for disease prevention and control (EPDC) pilot point prevalence survey of healthcare –

associated infections and antimicrobial use. Eurosurveilance, 2012;17(46):2.

18. ECDC Surveillance Report: Annual epidemiological report Antimicrobial resistance and

healthcare-associated infections, 2014 [Internet] [cited 2017 m. Jan 15 d.] Available from:

http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-

annualepidemiological-report.pdf.

19. Hota B. Contamination, desinfection, and cross-colonisation: are hospital surfaces for

nosocomial infection? Clinical infectious diseases 2004;39(8):1182-9.

20. Surveillance of surgical site infections in European hospitals – HAISSI protocol, 2012

[Internet] [cited 2017 m. Jan 15 d.] Available from:

http://ecdc.europa.eu/en/publications/120215_TED_SSI_protocol.pdf.

21. Operacinių žaizdų infekcijų epidemiologinė priežiūra chirurgijos skyriuose, protokolas, 2015

[elektroninis išteklius] [žiūrėta 2017 m. vasario 2 d.]. Prieiga per internetą:

http://www.hi.lt/uploads/pdf/hospitalines/metodika/OZI-protokolas-2015.pdf.

22. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarwis WR. Guideline for surveillance of

surgical site infection. Infection control and hospital epidemiology 1999;20(4):247-78.

23. Kocius M. Klubo ir kelio sąnario endoprotezavimas Lietuvoje. Lietuvos gydytojo žurnalas

2012;10.

24. Williams DH, Garbuz DS, Masri BA. Total hip arthroplasty: techniques and results. British

Columbia Medical Journal 2010;52(9):447-54.

50

25. Monaghan B, Grant T, Hing W, Cusack T. Functional exercise after total hip replacement

(FEATHER) a randomised control trial. BMC Musculoskeletal Disorders 2012;13:237.

26. Petrulis A, Pranckevičius S, Kalesinskas R, Stanaitis J, Misiūnienė N, Kocius M. Klubo sąnario

endoprotezavimas. Kaunas: KMA; 1997. p. 74-90.

27. Ahlman A. Rehabilitation for Total Hip Replacement, Florida, Physical Therapy, 2012.

[elektroninis išteklius] [žiūrėta 2017 m. vasario 20 d.]. Prieiga per internetą:

https://www.westernschools.com/Portals/0/html/H8073/mvAmN1_files/OEBPS/Text/Section0

001.html.

28. Adatia A, Rainsford KD, Walter KF. Osteoarthritis of the knee and hip. Part I: aetiology and

pathogenesis as a basis for pharmacotherapy. Journal of Pharmacy and Pharmacology 2012;

64(5):617-25.

29. Douglas R, Hill D. Minimally Invasive Total Hip Arthroplasty Using a Transpiriformis

Apporach: A Preliminary Report. Clinical Orthopaedics and Related Research

2012;470(8):2227-34.

30. Chirurgijos technologijos [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. gruodžio 28 d.]. Prieiga per

internetą: http://www.ctech.lt/endoprotez.html.

31. Klubo sąnario endoprotezavimas. Sveikas žmogus 2009/10 [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016

m. kovo 4 d.]. Prieiga per internetą: http://www.rk-medicus.lt/uploads/2009_10.pdf.

32. Desmeules F, Dionne CE, Belzile LE, Bourbonnais R, Champagne F, Fremont P. Determinants

of pain, functional limitations and health-related quality of life six months after total hip

arthroplasty: results from a prospective cohort study. Journal of BMC Sports Science, Medicine

and Rehabilitation 2013;5:2.

33. Tande AJ, Patel R. Prosthetic Joint infection. Clinical Microbiology Reviews 2014;27(2):302-

45.

34. Hip Replacement Complications & Implant Failure [Internet] [cited 2016 Feb 07] Available

from: https://www.drugwatch.com/hip-replacement/complications/.

35. Franz J. Total hip replacement. The Journal of Bone & Joint Surgery 1997;1:1-8.

36. Konyves A, Bannister G. The importance of leg length discrepancy after total hip arthroplasty.

The Journal of Bone and Joint Surgery 2005;87(2):155-57.

37. Hip replacement surgery [Internet] [cited 2017 Jan 27] Available from:

www.webmd.com/arthritis/surgery-hip-replacement.

51

38. Huddeston H. Arthritis of the hip joint. Tarzana: The Hip and Knee Institute; 2003. p. 1-79.

39. Kurtinaitis J, Porvaneckas N, Kocius M, Broga K. Pirminis mišraus ir mechaninio tvirtinimo

klubo sąnario endoprotezavimas. Vėlyvieji 5-10 metų rezultatai. Lietuvos chirurgija

2003;1(2):155-63.

40. Hernigou P, Lachianette CHF, Jalil R, Batista SU, Guissou I, Poignard A et al. Treatment of

infected hip arthroplasty. The Open Orthopedics Journal 2010;4:126-31.

41. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss

medical weekly 2005;135:243-51.

42. Kelm J, Anagnostakos K, Schmitt E. Closed subfascial V.A.C - therapy in periprosthetic hip

infections. Zentralblatt für Chirurgie 2004;129(1):49-52.

43. Ure KJ, Amstutz HC, Nasser S, Schmalzried TP. Direct-exchange for the arthroplasty treatment

of infection after total hip arthroplasty. Journal of Bone & Joint Surgery 1998;80:961-8.

44. Geipel U. Pathogenic Organisms in hip joint infections. International Journal of Medical

Sciences 2009;6(5):234-40.

45. Lazzarini L, Manfrin V, De Lalla F. Candidal prosthetic hip infection in a patient with previous

candidal septic arthritis. The Journal of Arthroplasty 2004;19:248-52.

46. Geubbels EL, Wille JC, Nagelkerke NJ, Vandenbroucke-Grauls CM, Grobbee DE, De Boer AS.

Hospital-related determinants for surgical site infection following hip arthroplasty. Infection

control and hospital epidemiology 2005;26:435-41.

47. Moran E, Byren I, Atkins BL. The diagnosis and management of prosthetic joint infections.

Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2010;65(3):45-54.

48. Surveillance of surgical site infections in NHS hospitals in England 2014/15 [Internet] [cited

2017 Jan 15] Available from:

https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/484874/Surveill

ance_of_Surgical_Site_Infections_in_NHS_Hospitals_in_England_report_2014-15.pdf.

49. WHO Guidelines for Safe Surgery: safe surgery saves lives. Geneva: World Health Organization

2009 [Internet] [cited Feb 22] Available from:

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44185/1/9789241598552_eng.pdf.

50. Pull ter Gunne AF, Laarhoven CJ, Cohen DB. Surgical site infection after osteotomy of the adult

spine: does type of osteotomy matter? The Spine Journal 2010;10(5):410-6.

52

51. Lilani SP, Jangale N, Chowdhary A, Daver GB. Surgical site infection in clean and

cleancontaminated cases. Indian Journal of Medicine Microbiology 2005;23(4):249-52.

52. Pruzansky JS, Bronson MJ, Grelsamer RP, Strauss E, Moucha CS. Prevalence of Modifiable

Surgical Site Infection Risk Factors in Hip and Knee Joint Arthroplasty Patients at an Urban

Academic Hospital. Journal of Arthroplasty 2014;29(2)1:272-76.

53. Wang Y, Wluka AE, Simpson JA, Giles GG, Graves SE, de Steiger RN et al. Body weight at

early and middle adulthood, weight gain and persistent overweight from early adulthood are

predictors of the risk of total knee and hip replacement for osteoarthritis. Journal of

Rheumatology 2013;52:1033-41.

54. Bozic KJ, Ward DT, Lau EC, Chan V, Wetters NG, Naziri Q. Risk Factors for Periprosthetic

Joint Infection Following Primary Total Hip Arthroplasty: A Case Control Study. Journal of

Arthroplasty 2014;29(1):154-56.

55. Bozic KJ, Ong K, Lau E, Berry DJ, Vail TP, Kurtz SM et al. Estimating risk in medicare patients

with THA: an electronic risk calculator for periprosthetic joint infection and mortality. Clinical

Orthopaedics and Related Research 2013;471(2):574-83.

56. Patel VP, Walsh M, Sehgal B, Preston C, DeWal H, Di Cesare P.E. Factors associated with

prolonged wound drainage after primary total hip and knee arthroplasty. Journal of Bone & Joint

Surgery 2007;89(1):33-8.

57. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2010 [Internet] [cited 2016-09-11] Available

from: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1111_SUR_AMR_data.pdf.

58. Mayhall CG. Hospital Epidemiology and Infection Control. 3th ed. Philadelphia (Pa.): Lippincott

Williams & Wilkins; 2004.

59. Antibiotic Prophylaxis for Surgical Procedures 2010 [Internet] [cited 2017-02-11] Available

from: www.sbu.se/en/Published/Yellow/Antibiotic-Prophylaxis-for-Surgical-Procedures/.

60. Juocevičius A, Michailovienė I, Burzdžienė R, Glamba V, Danys A. Pacientų, reabilituotų po

klubo ir kelio sąnario endoprotezavimo operacijų trijose reabilitacijos paslaugas teikiančiose

įstaigose, charakteristika. Gerontologija 2010;11(2):77-83.

61. Johnson A, Costa CR, Mont M. Do we need Gender - specific total joint arthroplasty? Clinical

Orthopaedics and Related research 2011;469:1852-58.

62. Crawford RW, Murray DW. Total hip replacement: indications for surgery and risk factors for

failure. Annals of the Rheumatic Diseases 2007;56:455-57.

53

63. Staigis R, Leonavičiūtė L, Ožeraitienė V, Vingras A. Hospitalinių infekcijų rizikos veiksnių

ištyrimas intensyvios terapijos skyriuose VMUL. Medicinos teorija ir praktika 2011;17(4):508-

12.

64. Aavisland P, Stormark M, Lystad A. Hospital – aquired infections in Norway: a national

prevelence survay in 1991. Scandinavian Journal of Infectious Disease, 1992;24:447-83.

65. Malinzak RA, Ritter MA, Berend ME, Meding JB, Olberding EM, Davis KE. Morbidly obese,

diabetic, younger and unilateral joint arthroplasty patients have elevated total joint arthroplasty

infection rates. Journal of Arthroplasty 2009;24:84-88.

66. Zmistowski B, Alijanipour P. Risk factors for periprosthetic joint infection 2014. [Internet] [cited

2016-09-11] Available from: www.springer.com/cda/content/document/97814614792.pdf.

67. Eka A, Chen AF. Patient-related medical risk factors for periprosthetic joint infection of the hip

and knee. Annals of Translational Medicine 2015;3(16):233.

68. Jӓmsen E, Nevalainen P, Eskelinen A, Huotari K, Kalliovalkama J, Moilanen T. Obesity,

diabetes, and preoperative hyperglycemia as predictors of periprosthetic joint infection: a single-

center analysis of 7181 primary hip and knee replacements for osteoarthritis. Journal of Bone

and Joint Surgery 2012;94:101.

69. Lai K, Bohm ER, Burnell C, Hedden DR. Presence of medical comorbidities in patients with

infected primary hip or knee arthroplasties. Journal of Arthroplasty 2007;22(5):651-56.

70. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK et al. Clinical

practise guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. American Journal of Health System

2013; 7(3):195-83.

71. Gierasimovič Z, Kalibatienė D, Mikaliūkštienė A, Buckiūnienė A. Veiksniai, lemiantys

operacinių žaizdų infekcijas pilvo chirurgijos skyriuose. Medicinos teorija ir praktika

2015;21(4):861-67.

72. Gastmeier P, geffers C, Brandt C, Zuschneid I, Sohr I, Schwab F. Effectiveness of a nationwide

nosocomial infections surveillance system for reducing nosocomial infections. The Journal of

Hospital infection 2006;64(1):16-22.

1 priedas

PRIEDAI

2 priedas

3 priedas