ถอดบทเรียนจากการประชุม ... ก บ cephalosporin ส...
TRANSCRIPT
1
ถอดบทเรยนจากการประชมวชาการ (Quality Conference) ครงท 4/2556
เรอง “บองตง...แพแลวอยาแพอก”
วนศกรท 17 พฤษภาคม 2556 เวลา 13.00 - 15.00 น.
ณ หองประชมอทตยาทรกตคณ ตกสยามนทร ชน 7
วทยากรรวมแลกเปลยนเรยนร
เภสชกรหญงปนดดา อทยทศน หวหนาหนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม
เภสชกรหญงชลสา วระพงษ หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม
เภสชกรหญงทนมณ ทนกร หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม
เภสชกรหญงสพตรา ฤกษวลกล หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม
เภสชกรหญงภทราภา ขนศกดโยดม หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม
ผด าเนนการอภปราย: เภสชกรหญงผสด ปจฉาการ หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม
การประชมวชาการ Quality Conference ไดรบเกยรตจาก รศ.นพ.พนธศกด ลกษณบญสง รองคณบด
ฝายบรหาร เปนประธานในพธเปดการประชม พรอมทงกลาวถงหวขอในการประชมครงนวา การใหความรและ
การท าความเขาใจเกยวกบการแพยาในผปวย เปนบทบาททแพทย พยาบาล และเภสชกร ควรค านงถงและ
ใหความส าคญ เพอน าไปสการพฒนาวางแผนระบบการเรยนร และการรกษาพยาบาลอยางเปนระบบ
และสามารถลดอบตการณการแพยาได
ภญ.ปนดดา อทยทศน หวหนาหนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรมกลาวถง รายงานอบตการณ
การแพยา และกลมยาทเกดบอย ในโรงพยาบาลศรราช โดยกลมยาและตวอยางยาทเกดแพยาบอย ไดแก
1. กลมยา Contrast media เชน Iopromide (Ultravist®), Iohexol (Omnipaque®), Iobitridol
(Xenetix®)
2. กลมยากนชก เชน Phenytoin (Dilantin®)
3. กลม Antibiotic เชน Ceftriaxone, Clindamycin, Meropenem, Vancomycin,
Amoxicillin+clavulanic acid (Augmentin®, Cavumox®), Dicloxacillin
4. กลม NSAIDs เชน Ibuprofen
2
ตวอยางยาทพบการสงในผปวยมประวตแพ
1. แพ Amoxicillin สงยา Amoxicillin + clavulanic acid (Augmentin®, Cavumox®),
Amoxicillin, Dicloxacillin
2. แพยา Ibuprofen สงยา Naproxen, Ibuprofen
3. แพยา Tramadol สงยา Tramadol, Tramadol + paracetamol (Ultracet®)
การแพยาในกลม Beta-lactams โดย เภสชกรหญงชลสา วระพงษ
การแพยาในกลม Beta - lactams แบงไดเปนกลม ๆ ดงน
1.1 กลม Penicillins: สงเกตจากค าลงทายคอ …cillin เชน
Penicillin V: Pener®
Dicloxacillin: Dicloson®, Dorox®, GPODiclox®
Penicillin G: PenG Sodium®, Retarpen
Cloxacillin: Cloxalin®
Amoxicillin: Moximo®, Ibiamox®
Ampicillin + Sulbactam : Sulbaccin®, Unasyn®
Amoxicillin + Clavulanic: Cavumox®,
Ranclav®, Augmentin®, Curam®
Piperacillin+Tazobactam: Astaz-P® , Tazocin®
หากผปวยแพยากลม Penicillins ใหระมดระวงการใชยาในกลม Penicillins และหากมความ
จ าเปนตองใชยา สามารถใชยาภายในกลมไดหากอาการทผปวยแพไมใชอาการรนแรง เชน ผนคน ผนลมพษ
แตควรตดตามอาการอยางใกลชด
3
1.2 กลม Cephalosporins ม 4 generation ไดแก 1st generation เชน
Cephalexin : Keflex®, Sialexin®, Toflex®
Cefazolin : Zefa M.H.®
2nd generation เชน
Cefaclor: Distaclor®
Cefminox: Meicelin®
Cefuroxime : Zinnat®, Zinnacef®, Furoxime®, Magnaspor®
Cefoxitin®: Cefoxin®
3thgeneration เชน
Ceftriaxone : Rocephin®, Cef-3®, Cef-zon®, Ceftrex®
Ceftibuten: Cedax®
Ceftazidime : Fortum®, Zeftam M.H.®
Cefixime: Cefspan®, Sixime®
Cefdinir: Omnicef®, Samnir®
Cefotaxime:Clarforan®, Claraxim®
Cefoperazone+Sulbactam: Sulperazone®, Bacticep®
4
4th generation ไดแก
Cefipime: Maxipime®, Cefamax®
การแพยาในกลม Cephalosporins สวนใหญจะขนอยกบโครงสรางของยา
ค าแนะน าในผปวยมอาการแพยากลม Penicillin ควรหลกเลยงยากลม Cephalosporins โดยเฉพาะ 1st & 2nd generation เนองจากพบอตราการแพขามกนมากกวา generation อน ๆ และหากมความจ าเปนตองใชยา โดยอาการทผปวยแพไมใชอาการรนแรง เชน ผนคน ผนลมพษ แตควรตดตามอาการอยางใกลชด
1.3 กลม Carbapenems : สงเกตจากค าลงทายคอ …penem เชน
Imipenem: Tienam®
Ertapenem: Invanz®
Doripenem: Doribax®
Meropenem : Penem M.H.®, Meronem®
5
การแพยา Imipenem–Meropenem ขณะนยงไมพบของการแพขามกนของ Ertapenem,
Doripenem กบกลมยา Carbapenem อยางไรกตามหากจ าเปนตองใชควรมการตดตามอาการของผปวย
และควรตดตามอาการอยางใกลชด
สวนการแพขามกนในกลม Penicillins – Carbapenems พบวามโอกาสขามกนระหวางยาทง 2
กลม ประมาณ 9.2 -11% อยางไรกตาม หากจ าเปนตองใชควรมการตดตามอาการของผปวย และควรตดตาม
อาการอยางใกลชด
1.4 กลม Monobactam ในปจจบนประเทศไทยไมมการใชยาในกลมน
สรป การแพขามกนของกลม Penicillin กบ Cephalosporin สงทควรหลกเลยง คอ การใช
Cephalexin (Sialexin®, Keflex®), Cefazolin (Zefa M.H. ®) รวมถง Cefaclor (Distaclor®) แตหากม
ความจ าเปนตองใชยา โดยอาการทผปวยแพไมใชอาการรนแรง เชน ผนคน ผนลมพษ แตควรตดตามอาการ
อยางใกลชดและหากผปวยมประวตแพยากลม Penicillins และอาการแพรนแรง เชน Anaphylactic
reaction, Steven Johnson Syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis (TEN), DRESS ควรหลกเลยงการ
ใชยาทงกลม Beta – lactam
การแพยาขามของกลมยา Sulfa โดย เภสชกรหญงทนมณ ทนกร
การแพยา Sulfa หมายถง การแพยาในกลม Sulfonamide antibiotics เปนกลมยาฆาเชอทม
โครงสรางเปน Sulfonamide ซง Sulfa ในปจจบนมการน ามาใชในบางโรคเทานน แต Sulfa เปนยาทมการ
รายงานวา 8% ในผปวยทนอนโรงพยาบาลแจงวาเกด ADR ซงเกดจากการแพยาจรง สวนในประเทศไทยยงไม
มรายงานวาคนไทยกเปอรเซนตทมอาการแพยา Sulfa แตกลมยา Sulfa เปนยาทมรายงานการแพเปนอนดบ
2 รองจากกลม Cephalosporins
โครงสรางพนฐานของกลมยา sulfonamide
กลมยา Sulfonamide คอ หมฟงกชนทางเคม ทประกอบดวย ซลเฟอร ออกซเจน 2 ตว ไนโตรเจน
และไฮโดรเจน 2 ตว ซงยาตวใดกตามทมหมฟงกชนนในตวยาเรยกวา เปนยาในกลม Sulfonamide
6
ประเภทของยากลม sulfonamides
กลมยา Sulfonamide แบงประเภทตามโครงสรางทางเคม และ ขอบงชในการใชยา คอ
1. กลม Sulfonamide antibiotics ไดแก
Sulfapyridine (Sulfasalazine; Salazopyrin EN®)
Sulfadiazine
Sulfamethoxazole (Bactrim®)
2. กลม Sulfonamide non-antibioticsไดแก
Loop diuretics
- Furosemide (Lasix®) - Torsemide (Unat®)
Thaizide diuretics - - Hydrochlorothaizide (HCTZ) - - Indapamide (Natrilix®)
Carbonic anhydrase inhibitors - Acetazolamide (Diamox®) - Dorzolamide (Cozopt®) - Brinzolamide (Azopt®,Azagra®)
Cox-II inhibitors - Celecoxib (Celebrex®) - Parecoxib (Dynastat®)
Sulfonylureas - Chlorpropamide (Diabenese®) - Glibenclamide (Daonil®)
- Glipizide (Minidiab®)
- Gliclazide (Diamicron®)
- Glimeperide (Amaryl®)
Others - Topiramate (Topamax®) - Dapsone - Zonisamide (Zonigrane®)
7
สรป
ตามทฤษฎแลว : การแพยาขามกนในกลม Sulfa เกดขนเฉพาะในกลมยา Sulfonamide antibiotic
เทานนซงเปนยาทมรายงานการแพเปนอนดบ 2 รองจากกลม Cephalosporins แตในเอกสารก ากบยาของ
กลม Sulfonamide non-antibiotics ระบใหผปวยทมประวตแพยา Sulfa จดอยในกลม ขอหามใช หรอ
ขอควรระวงในการใชยาดงนน ในการปฏบตงาน เราอาจตองค านงถงขอกฎหมายรวมดวยเมอมการสงจายยา
Sulfonamide non-antibiotic ใหแกผปวยทมประวตแพยา Sulfa ดวย
การแพยาขามของกลมยากนชก (Cross reactivity of antiepileptic drug) โดย เภสชกรหญง
สพตรา ฤกษวลกล
ยากนชกมรายงานการแพยาทรนแรง ไดแก Drug hypersensitivity syndrome (DHS) หรอ
drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) ซงจดเปนอาการแพยาทรนแรง
จนอาจเปนสาเหตทท าใหเสยชวตได และอบตการณในการเกด DHS หรอ DRESS จากยากนชก
พบไดบอยถง 47.4 % (aromatic antiepileptic drug)
Drug hypersensitivity syndrome (DHS) หรอ drug reaction with eosinophilia and
systemic symptoms (DRESS) โดยมอาการแสดงดงน
- ไขสง 38-40 องศาเซลเซยส
- อาการแสดงทางผวหนง ผนทพบในภาวะนมหลายแบบ สวนใหญเปนผนนนสลบราบ (mp rash)
แตอาจพบผนลกษณะอนไดเชนกน
- มอาการตามระบบตางๆอยางนอย 1 อาการ เชน
- ตอมน าเหลองโต โดยมขนาดมากกวา 2 ซม.
- ตบอกเสบ โดยพบมระดบเอนไซม AST/ALT เพมสงขน
- คาการท างานของไตเพมมากขน (nephropathy)
- eosinophil มากกวาหรอเทากบ 1,500 เซลล/ลบ.มม
ตวอยางกลมยากนชก
- Barbiturates ไดแก Phenobarbital, Primidone , Mephobarbital
- Benzodiazepines ไดแก Clonazepam, Clorazepate, Diazepam, Lorazepam
- Hydantoins ไดแก Phenytoin, Fosphenytoin, Mephenytoin, Ethotoin
8
- Others ไดแก Carbamazepine, Oxcarbazepine, Valproic acid, Lamotrigine,
Topiramate, gabapentin, etc
กลไกการเกดการแพขามของกลมยากนชก
สมมตฐานการแพยาเชอวาเกดจากยากนชกทมโครงสราง Aromatic ring ซงโครงสรางนจะถก
เปลยนแปลงในรางกายท าใหไดมาซงสารประกอบทเรยกวา Arene oxide ทสามารถกระตนระบบภมคมกน
ของรางกายท าใหเกดอาการแพได
อตราการเกดการแพขามระหวางยากนชกในกลม Aromatic
ยากนชกทมโครงสรางเปน aromatic ring จะถก metabolite ไดเปนสารประกอบ arene oxide
สามารถกระตนระบบภมคมกนกอใหเกดการแพได จากการท าการศกษาจากประชากรทเปนชาวเอเชยและ
อเมรกน โดยผลการศกษาพบวา อตราการแพขามกนในกลม aromatic antiepileptic drug มมากถง
40 - 58% โดย carbamazepine เปนยากนชกทพบการแพขามกบยากนชกในกลม aromatic ทกตวอยาง
มนยส าคญ (P<0.001) ยกเวน zonisamide ดงนน หากผปวยเคยมประวตการแพยาในกลม aromatic
antiepileptic drug อาจพจารณาใชเปนกลม non aromatic antiepileptic drug
ตวอยางยากนชกกลม Aromaticทมในโรงพยาบาล
Dilantin®(Phenytoin)
Dilantin®100 mg
Trileptal® (Oxcarbazepine)
Dilantin®Infatab50 mg
Cereneu®(Fosphenytoin)
Lamictal® (Lamotrigine)
Tegretol®, Panitol®, Zeptol® (Carbamazepine)
Zonegran® (Zonisamide)
Phenobarb®, Gardenal®,Fenobarb®(Phenobarbital)
9
การจดการในกรณทผปวยมประวตแพยากนชก
ในกรณทผปวยมประวตการแพยากนชกในกลม aromatic Antiepileptic drug (AED) ใหหลกเลยง
การใชยากลมดงกลาว โดยใหพจารณาใชยาในกลม non-aromatic antiepileptic drug แทน ตวอยางเชน
Topamax® Topiramate Depakine® (Valproate sodium)
Gabapentin sandoz®, Neurontin® (Gabapentin) Keppra® (Levetiracetam)
ในกรณทมความจะเปนตองใชยาในกลมนอย อาจจะตองพจารณาตามอาการของผปวย โดยอาจ
พจารณาตามแนวทางดงน
อาการแพยาแบบไมรนแรง ไดแก Pruritus, Rash, MP rash, Urticaria ใหปรกษาแพทยกอน
และควร closely observe อาการผดปกตของผปวยอยางใกลชด โดยเฉพาะอยางยงการแพขามระหวางยา
Carbamazepine และยาตวอนในกลม aromatic Antiepileptic drug (AED)
อาการแพยาแบบรนแรง ไดแก Anaphylaxis, Drug hypersensitivity, Drug rash with
eosinophilia and systemic symptoms (DRESS), Steven Johnson Syndrome, Toxic Epidermal
Necrolysis ใหปรกษาแพทยกอนพรอมทงพจารณา consult allergy เพอท า Grade challenge หรอ
Desensitization โดยพจารณาผปวยเฉพาะรายเปนกรณพเศษ
10
การแพยาขามของกลมยา NSAIDs (Cross hypersensitivity of NSAIDs) โดย เภสชกรหญง
ภทราภา ขนศกดโยดม
การแพยากลม NSAIDs แบงเปน 2 กรณ ไดแก
1. กรณ Immediated type
2. กรณ Delayed type
1. กรณ Immediated type
ผปวยทมประวตแพยากลม NSAIDs กรณ Immediated type จะมอาการแสดง เชน Urticaria,
Angioedema, Anaphylaxis เปนตน
การแพยาแบบ Immediated type แบงไดเปน 2 แบบ คอ
1.1 Pseudoallergy เปนอาการคลายคลงกบปฏกรยาการแพ แตกลไกการเกดไมไดผานระบบ
ภมคมกนหรอ IgE
1.2 True allergy เปนการแพยาทผานภมคมกนของรางกาย เชน urticaria, angioedema หรอ
anaphylaxis
11
ขอแตกตางระหวาง Pseudo allergy และ True allergy
ขอแตกตาง Pseudo allergy True allergy
อาการ Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis
Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis
การเกดผานภมคมกน ไมใช ใช
กลไกการเกด เกดผานการยบยง Cox I (PGE2 ลด)
เกดผานภมคมกนรางกาย (IgE)
การแพยาขามกน แพขามกนในยา ทยบยง Cox I ทกตว
แพขามกนเฉพาะยาหรอกลมยาทโครงสรางเหมอนกน
การจดการ หลกเลยงการใชยา NSAIDs ทยบยง Cox I ทกตว
หลกเลยง NSAIDs ตวทแพ/โครงสรางเหมอนยาตวทแพ
กลมยา NSAIDs ทมในโรงพยาบาลศรราช โดยแบงตามโครงสรางทางเคมเปน 7 กลมไดแก
กลมท 1 Salicylic acids เชน
Cardiprin 100® Aggrenox®
B-aspirin® Ascot®
กลมท 2 Indol and indene acetic acids เชน
Indomed® Clinoril®
12
กลมท 3 Hetero acetic acids เชน
Voltaren® Voltaren SR® Dosanac®
Ketalac® Voltaren®
กลมท 4 Arilpropionic acids เชน
Synflex®, Napxen®, Napxen® Loxonin®
Nurofen® Heidi® 200 mgและ 400 mg
กลมท 5 Fenamates เชน
Ponstan® Idarac®
กลมท 6 Oxicams เชน
Feldene-D® Tilcotil®, Seftil®
13
Feldene®, Flamic® Mobic®, Melcam®
กลมท 7 Cox II inhibitor เชน
Celebrex® Arcoxia®
Dynastat®
1.1 กลไกการแพยา NSAIDs แบบ Pseudoallergy เกดจากการยบยงเอนไซม Cox I ท าใหการ
สงเคราะห PGE2ลดลง (PGE2 มหนาทเปน Mast cell stabilizer) จงท าใหปลดปลอย Histamine และ
Mediators จนกระตนท าใหเกดการแพ ดงนน ยากลมทยบยง Cox I ไดแรงกวาจะเกดการแพไดมากกวา
14
1.2 กลไกการแพยา NSAIDs แบบ True allergy
การแพยา NSAIDs แบบ True allergy จะมอาการทคลายคลงกน แตจะแตกตางกนตรง เกดจากการ
กระตนปฏกรยาภมคมกนของรางกาย (IgE) ซงมกจะเกดการแพยาเพยง 1 ตวหรอ >1 ตวทโครงสรางคลายกน
โดยไมแพยาอนทโครงสรางตางกน การจดการการแพยา NSAIDs แบบ True allergy จะพจารณาจาก
โครงสรางทางเคมเปนหลก
กลมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคม
2. กรณ Delayed type
ผปวยทมประวตแพยากลม NSAIDs กรณ Deleyed type จะมอาการแสดง เชน MP rash, Fixed
drug eruption, DRESS, Drug hypersensitivity syndrome, SJS, TEN เปนตน โดยกลไกในการแพยาท
เกดขนจะเกดในแบบ True allergy เทานน
โดยสวนใหญยงไมพบรายงานการแพขามกน แตพบไดนอยทแพขามกน เชน Fixed drug eruption
ในกลม Oxicams ในกรณแพยาแบบรนแรง หามใชยาในกลม NSAIDs ทกตว และในกรณทแพยาแบบไม
รนแรง ใหหลกเลยงยาตวทสงสยและใชยา NSAIDs ดวยความระมดระวงโดยใหเลอกใช NSAIDs ทโครงสราง
ไมเหมอนกลมกบยาทแพ และตดตามอาการอยางใกลชด
15
สรป
การแพยา NASIDs แบงเปน 2 แบบ คอ
1. การแพยาแบบ Immediated type โดยกลไกในการแพยา ม 2 แบบ คอ
1.1 Pseudo allergy
1.2 True allergy
โดยใหพจารณาจากประวตการใชยากลม NSAIDs ตวอนๆรวมดวยเพอแยกประเภทวาผปวยแพยา
แบบ True หรอ Pseudo allergy ในกรณแพ NSAIDs >1 ตวทโครงสรางไมเหมอนกน ควรหลกเลยงยากลม
NSAIDs ทยบยง Cox I ทกตว ในสวน Cox II inhibitor มการศกษาวาใชไดอยางปลอดภยในผปวยทมประวต
แพ Cox I แตกมบางรายทเกดอาการจาก Cox II ได (จากผลการรายงานพบ 4%) ดงนนจงควรใชอยาง
ระมดระวงและตดตามการใชยาอยางใกลชด
กรณแพ NSAIDs 1 ตว หรอ >1 ตวทโครงสรางเหมอนกน ใหหลกเลยงยากลม NSAIDs ทโครงสราง
คลายตวทแพ เลอกใชยาทโครงสรางไมเหมอนยาตวทแพแทน แตกตองตดตามอาการอยางใกลชดเชนกน
2. การแพยาแบบ Delayed type มกลไกการแพเปนแบบ True allergy เทานนมรายงานวา
แพขามผานกนนอย ควรระมดระวงการใชยาตวอนๆ ในกลม NSAIDs และตดตามอาการอยางใกลชด
ระบบปองกนแพยาซ าในโรงพยาบาลศรราชโดย เภสชกรหญงปนดดา อทยทศน
การปองกนการแพยาซ า : บคลากรทางการแพทยโดยเฉพาะแพทยพยาบาลและเภสชกร
มความส าคญในการชวยกนคดกรองประวตการแพยาของผปวยเพอปองกนการแพยาซ าโดยสงทชวยในการ
ปองกนการแพยาซ า มดงน
1. บตรแพยา (Adverse drug reaction: ADR card)
16
2. ADR sticker ตดหนาแฟมเวชระเบยน
3. ADR report summary ใบสชมพเกบไวในแฟมเวชระเบยน
4. ระบบคอมพวเตอรเตอนเรองแพยา
5. Removable ADR sticker/IPD chart เปนสตกเกอรตดไวทหนาฟอรมปรอท
17
6. Wrist band สแดง
7. มปายเตอนการแจงประวตแพยาทหองตรวจและหองจายยาผปวยนอก
ทงน บคลากรทางการแพทยโดยเฉพาะแพทย พยาบาล และเภสชกร จะตองมความตระหนกในการ
ปองกนไมใหเกดอบตการณแพยาซ าในผปวย โดยไมประมาทในเรองการบรหารยา
ศ.พญ.ดวงมณ เลาหประสทธพร รองคณบดฝายพฒนาคณภาพ แนะน าแนวทางในการชวย
ลดอบตการณการแพยาในโรงพยาบาล ดงน
1. ในการสงยาใหผปวย ผปฏบตควรซกถามประวตการแพยากบผปวยทกครง
2. เสรมสรางการมสวนรวมใหกบผปวยและญาต ในการแจงประวตการแพยาใหกบแพทย พยาบาล
และเภสชกรรบทราบ
3. ในกรณทซกประวตการแพยาแลวพบความเสยงหรอความเปนไปทผปวยจะมอาการแพยา
ใหหลกเลยงการใชยานน ๆ เพอปองกนไมใหเกดการแพยาขน
4. ในกรณของซกประวตและไมแนใจหรอไมทราบ ใหปรกษากบผเชยวชาญ เพอความถกตอง
ของขอมล
ผบนทกและถอดบทเรยน นางสาวสดารตน พนธเถอน ผตรวจสอบ นางสาวสมใจ เนยมหอม
18
วทยากรรวมแลกเปลยนเรยนร
เภสชกรหญงปนดดา อทยทศน
หวหนาหนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม
เภสชกรหญงชลสา วระพงษ
หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม
เภสชกรหญงทนมณ ทนกร
หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม
เภสชกรหญงสพตรา ฤกษวลกล
หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม
19
เภสชกรหญงภทราภา ขนศกดโยดม
หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม
ผด าเนนการอภปราย
เภสชกรหญงผสด ปจฉาการ
หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม