linfomi

I LINFOMII LINFOMI

LINFOMLINFOMII

• Espressività clinica dominante è l’aumento di Espressività clinica dominante è l’aumento di volume degli organi linfoidi primari secondari volume degli organi linfoidi primari secondari e prevalentemente dei linfonodi superficiali, di e prevalentemente dei linfonodi superficiali, di quelli profondi e della milzaquelli profondi e della milza

• Gruppo di neoplasie complesse che derivano Gruppo di neoplasie complesse che derivano dalla espansione clonale di una determinata dalla espansione clonale di una determinata popolazione di linfociti (T o B), cioè delle popolazione di linfociti (T o B), cioè delle linee cellulari deputate nell’ organismo alla linee cellulari deputate nell’ organismo alla difesa immunologicadifesa immunologica

• I quadri clinici e la sintomatologia sono I quadri clinici e la sintomatologia sono disparati e riflettono l’interessamento disparati e riflettono l’interessamento primitivo degli organi linfoidi secondari (gli primitivo degli organi linfoidi secondari (gli organi interessati possono essere molteplici)organi interessati possono essere molteplici)

Istituto “Seràgnoli” - Bologna

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• IncidenzaIncidenza::– 100 casi / 100.000 abitanti / anno100 casi / 100.000 abitanti / anno– aumenta con l’ etàaumenta con l’ età

• Causa EtiopatogeneticaCausa Etiopatogenetica::– nella maggior parte dei casi nella maggior parte dei casi

sconosciutasconosciuta– difetti del sistema immunitario difetti del sistema immunitario

(AIDS, immunodeficienze ereditarie, (AIDS, immunodeficienze ereditarie, trapianto d’organo)trapianto d’organo)

– Infezioni virali / batteriche:Infezioni virali / batteriche: EBVEBV

HTLV1HTLV1

HHV8HHV8

HCVHCV

H. pyloriH. pylori


MODALITA’ DI DIFFUSIONEMODALITA’ DI DIFFUSIONE

CONTINUITA’ :CONTINUITA’ : Coinvolgimento extranodale di un Coinvolgimento extranodale di un paren-chima.paren-chima.Legato al superamento della capsula Legato al superamento della capsula linfo-nodale da parte del tumorelinfo-nodale da parte del tumore

PER VIA PER VIA LINFATICA:LINFATICA:

Modalità classica e più frequente.Modalità classica e più frequente.Interessamento di stazioni linfatiche Interessamento di stazioni linfatiche successive le quali si trovano lungo il successive le quali si trovano lungo il decorso dei linfatici che drenano dal decorso dei linfatici che drenano dal linfonodo colpito. Tale diffusione linfonodo colpito. Tale diffusione avviene generalmente dal basso all’ avviene generalmente dal basso all’ altoaltoPER VIA PER VIA

EMATICA :EMATICA :È in genere la modalità di diffusione È in genere la modalità di diffusione più tardiva e si accompagna ad una più tardiva e si accompagna ad una generalizzazione della malattia o ad generalizzazione della malattia o ad un interessamento di organi un interessamento di organi extralinfatici (es. midollo osseo, extralinfatici (es. midollo osseo, fegato, cute, rene, polmone ecc.)fegato, cute, rene, polmone ecc.)


NODALINODALI EXTRANODALIEXTRANODALI

11aa DISTINZIONE DISTINZIONE


LINFOMI EXTRANODALILINFOMI EXTRANODALI

SEDI PIU’ SEDI PIU’ INTERESSATE:INTERESSATE:

•Tubo gastroentericoTubo gastroenterico•CuteCute•SNCSNC•TesticoloTesticolo

LINFOMI DI LINFOMI DI DERIVAZIONE DERIVAZIONE DAL TESSUTO DAL TESSUTO LINFOIDE LINFOIDE ASSOCIATO A ASSOCIATO A MUCOSA (MALT)MUCOSA (MALT)

•Stomaco (frequentemente associato Stomaco (frequentemente associato ad un’infezione da ad un’infezione da H. pyloriH. pylori))•IntestinoIntestino•Ghiandole salivariGhiandole salivari•PolmonePolmone•TiroideTiroide•CuteCute

Nel 20-30% dei casi la patologia neoplastica Nel 20-30% dei casi la patologia neoplastica insorge in precursori della linfocitopoiesi che si insorge in precursori della linfocitopoiesi che si trovano fuori dagli organi linfoidi secondari.trovano fuori dagli organi linfoidi secondari.


LINFOMI EXTRANODALILINFOMI EXTRANODALI

Fatta eccezione per l’intestino, nel quale il Fatta eccezione per l’intestino, nel quale il MALT è presente in forma nativa nelle MALT è presente in forma nativa nelle placche del Peyer, in tutte le altre sedi placche del Peyer, in tutte le altre sedi anatomiche citate il sistema linfoide anatomiche citate il sistema linfoide compare a seguito di ripetuti stimoli compare a seguito di ripetuti stimoli antigenici.antigenici.


MALT gastricoMALT gastrico

Classificazione WHO (OMS, 1994), Classificazione WHO (OMS, 1994), sovrapponibile alla classificazione REAL.sovrapponibile alla classificazione REAL.

È basata sulle caratteristiche della cellula È basata sulle caratteristiche della cellula neoplastica, a livello:neoplastica, a livello:•MorfologicoMorfologico•ImmunofenotipicoImmunofenotipico•MolecolareMolecolare

Tre categorie:Tre categorie:

1)1) Neoplasie dai linfociti BNeoplasie dai linfociti BLinfomi non Hodgkin di derivazione dai precursori o Linfomi non Hodgkin di derivazione dai precursori o dai linfociti B perifericidai linfociti B periferici

2)2) Neoplasie a cellule T/NKNeoplasie a cellule T/NKLinfomi non Hodgkin di derivazione dai precursori o Linfomi non Hodgkin di derivazione dai precursori o dai linfociti T perifericidai linfociti T periferici

3)3) Malattia/Linfoma di HodgkinMalattia/Linfoma di Hodgkin

22aa DISTINZIONE DISTINZIONE



REAL CLASSIFICATIONREAL CLASSIFICATION

IN SINTESIIN SINTESI

LINFOMI

LINFOMI NON HODGKIN LINFOMA DI HODGKIN

aggressivi indolenti


APPROCCIO AL PAZIENTEAPPROCCIO AL PAZIENTECON SOSPETTO LINFOMACON SOSPETTO LINFOMA

ANAMNESIANAMNESI•EtàEtà del paziente del paziente•Appurare Appurare epoca di esordioepoca di esordio di eventuali di eventuali linfoadenomegalie superficiali e valutarne linfoadenomegalie superficiali e valutarne il tempo di il tempo di incremento volumetricoincremento volumetrico nell’arco di alcune settimanenell’arco di alcune settimane

•Valutazione di Valutazione di sintomi sistemicisintomi sistemici, presenti , presenti in meno del 50% dei casi di linfoma di in meno del 50% dei casi di linfoma di Hodgkin e nel 10-20% dei casi di linfoma Hodgkin e nel 10-20% dei casi di linfoma non-Hodgkinnon-Hodgkin



SINTOMI CLINICISINTOMI CLINICI

•Varietà AVarietà A:: nessun sintomo clinico nessun sintomo clinico generalegenerale

•Varietà BVarietà B::– febbre o febbricola (prevalentemente febbre o febbricola (prevalentemente

serotina)serotina)– sudorazioni profuse notturnesudorazioni profuse notturne– calo ponderale ( > 10% negli ultimi 6 calo ponderale ( > 10% negli ultimi 6

mesi) mesi) – prurito “prurito “sine materiasine materia””



INDAGINI DI LABORATORIOINDAGINI DI LABORATORIO•VES, LDH (più frequentemente elevato nei VES, LDH (più frequentemente elevato nei LNH- aggressivi), LNH- aggressivi), 22-microglobulina (più -microglobulina (più frequente-mente elevato nei LNH-frequente-mente elevato nei LNH-indolenti). Sono indicatori generici di indolenti). Sono indicatori generici di malattiamalattia

•GOT, GPT, fosfatasi alcalinaGOT, GPT, fosfatasi alcalina•Protidemia con elettroforesi, Protidemia con elettroforesi, immunodiffusione e ricerca crioglobuline immunodiffusione e ricerca crioglobuline in caso di componente monoclonale in caso di componente monoclonale (frequente associazione tra LNH-indolenti, (frequente associazione tra LNH-indolenti, HCV-positività, crioglobulinemia mista HCV-positività, crioglobulinemia mista essenziale)essenziale)

•Esami sierologici (HIV, EBV, Esami sierologici (HIV, EBV, ToxoplasmaToxoplasma))Istituto “Seràgnoli” - Bologna


DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE•Mononucleosi infettiva: Mononucleosi infettiva: adenopatia adenopatia

raramente isolata, spesso pluristazionaria in sede raramente isolata, spesso pluristazionaria in sede latero-cervicale (aspetto a rosario lungo il latero-cervicale (aspetto a rosario lungo il muscolo sternocleidomastoideo)muscolo sternocleidomastoideo)– Splenomegalia nel 50% dei casiSplenomegalia nel 50% dei casi– Angina eritemato-essudativaAngina eritemato-essudativa– Laboratorio: leucocitosi fino a 40.000/mmLaboratorio: leucocitosi fino a 40.000/mm33, ,

positività Paul- Bunnel, anticorpi IgM anti-EBVpositività Paul- Bunnel, anticorpi IgM anti-EBV

•Linfoadenopatie granulomatoseLinfoadenopatie granulomatose– TOXOPLASMOSI: ln ascellari e nucali TOXOPLASMOSI: ln ascellari e nucali

(sierologia!)(sierologia!)– MALATTIA DA GRAFFIO DI GATTO: ln. ascellari MALATTIA DA GRAFFIO DI GATTO: ln. ascellari

e inguinalie inguinali– SARCOIDOSI: ln. ascellari e inguinaliSARCOIDOSI: ln. ascellari e inguinali

•HIVHIV


LA DIAGNOSI DI LINFOMA DEVE ESSERELA DIAGNOSI DI LINFOMA DEVE ESSERE

SEMPRESEMPREUNA DIAGNOSI “PATOLOGICAMENTE” DOCUMENTATAUNA DIAGNOSI “PATOLOGICAMENTE” DOCUMENTATA

a livello di morfologia, immunoistochimicaa livello di morfologia, immunoistochimicae biologia molecolaree biologia molecolare


ASPETTI CLINICI DEI LINFOMIASPETTI CLINICI DEI LINFOMINODALI ED EXTRANODALINODALI ED EXTRANODALI

QUANDO ESEGUIRE LA BIOPSIA QUANDO ESEGUIRE LA BIOPSIA LINFONODALELINFONODALE

•Presenza di sintomi sistemici non Presenza di sintomi sistemici non altrimenti spiegabilialtrimenti spiegabili

•Linfoadenopatia persistente (> 4 sett.) di Linfoadenopatia persistente (> 4 sett.) di dimensioni > 1,5 cm, in assenza di cause dimensioni > 1,5 cm, in assenza di cause locali che ne giustifichino lo sviluppolocali che ne giustifichino lo sviluppo

•Incremento volumetrico di una o più Incremento volumetrico di una o più linfoade-nopatie nello spazio di alcune linfoade-nopatie nello spazio di alcune settimanesettimane

•Comparsa di nuove linfoadenopatieComparsa di nuove linfoadenopatie•Alterazione dei parametri di laboratorio Alterazione dei parametri di laboratorio (anemia, linfocitosi, (anemia, linfocitosi, LDH), non altrimenti LDH), non altrimenti spiegabilispiegabili

•Allargamento del mediastino (RX torace Allargamento del mediastino (RX torace standard, TC)standard, TC)



BIOPSIA LINFONODALEBIOPSIA LINFONODALE•Fare l’exeresi del linfonodo più Fare l’exeresi del linfonodo più voluminoso, che deve essere asportato voluminoso, che deve essere asportato in in totototo, con rispetto della capsula, , con rispetto della capsula, evitandone la frammentazioneevitandone la frammentazione

•In caso di interessamento In caso di interessamento linfoghiandolare pluristazionario, è linfoghiandolare pluristazionario, è preferibile scegliere linfonodi localizzati a preferibile scegliere linfonodi localizzati a livello sovraclaveare o ascellare, ed livello sovraclaveare o ascellare, ed evitare l’exeresi dei linfonodi inguinali o evitare l’exeresi dei linfonodi inguinali o laterocervicali alti, in quanto sede laterocervicali alti, in quanto sede frequente di processi flogistici o frequente di processi flogistici o iperplastici aspecificiiperplastici aspecifici

•NO AGOASPIRATONO AGOASPIRATO Istituto “Seràgnoli” - Bologna


MODALITA’ DI PRESENTAZIONE CLINICAMODALITA’ DI PRESENTAZIONE CLINICA•Nella maggior parte dei casi, comparsa di Nella maggior parte dei casi, comparsa di una una tumefazione linfonodale superficialetumefazione linfonodale superficiale indolente, fissa rispetto ai tessuti indolente, fissa rispetto ai tessuti circostanti, di consistenza duro-lignea circostanti, di consistenza duro-lignea BIOPSIA LINFONODALEBIOPSIA LINFONODALE

•Comparsa di Comparsa di tosse seccatosse secca o o dispneadispnea, quali , quali sintomi associati ad un impegno sintomi associati ad un impegno adenopatico mediastinico adenopatico mediastinico BIOPSIA BIOPSIA TRANSTORACICATRANSTORACICA

•LeucopiastrinopeniaLeucopiastrinopenia ricerca di una ricerca di una causa mediante causa mediante BIOPSIA BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE E ASPIRATO OSTEOMIDOLLARE E ASPIRATO MIDOLLAREMIDOLLARE

•Comparsa di sintomi correlati a Comparsa di sintomi correlati a presentazione extranodale di linfomapresentazione extranodale di linfoma


STADIAZIONESTADIAZIONEServe per mappare l’estensione del tumore Serve per mappare l’estensione del tumore all’esordio e per studiarne l’evoluzione durante all’esordio e per studiarne l’evoluzione durante terapia.terapia.

II Affezione limitata ad una singola regione linfonodale Affezione limitata ad una singola regione linfonodale (I) o ad un singolo organo o sito extralinfatico (I(I) o ad un singolo organo o sito extralinfatico (IEE))

IIII Affezione in due o più regioni linfonodali dallo stesso Affezione in due o più regioni linfonodali dallo stesso lato del diaframma (II) o interessamento localizzato lato del diaframma (II) o interessamento localizzato di un organo o di una sede extralinfatica, associato di un organo o di una sede extralinfatica, associato all’invasione di una o più regioni linfonodali dallo all’invasione di una o più regioni linfonodali dallo stesso lato del diaframmastesso lato del diaframmaIIIIII Affezione in più regioni linfonodali sopra e Affezione in più regioni linfonodali sopra e sottodiaframma-tiche (III); può essere accompagnata sottodiaframma-tiche (III); può essere accompagnata da un interessamento splenico (IIIda un interessamento splenico (IIISS), da un ), da un interessamento localizzato di un organo o sito interessamento localizzato di un organo o sito extralinfatico (IIIextralinfatico (IIIEE), o da entrambi (III), o da entrambi (IIISESE))IVIV Interessamento diffuso, disseminato, di uno o più Interessamento diffuso, disseminato, di uno o più organi o tessuti extralinfatici, con o senza invasione organi o tessuti extralinfatici, con o senza invasione di stazioni linfo-nodalidi stazioni linfo-nodali

STADIAZIONE DI ANN ARBOR (1971)STADIAZIONE DI ANN ARBOR (1971)

STADIAZIONESTADIAZIONE

FINALITA’ DELLA STADIAZIONE - 1FINALITA’ DELLA STADIAZIONE - 1•Identificazione di un gruppo, peraltro Identificazione di un gruppo, peraltro piuttosto esiguo, di pazienti con malattia piuttosto esiguo, di pazienti con malattia localizzata (stadio I) che possono essere localizzata (stadio I) che possono essere trattati con sola radioterapia o, in ogni trattati con sola radioterapia o, in ogni caso, con una chemioterapia meno caso, con una chemioterapia meno intensiva.intensiva.

•Definizione dell’estensione di malattia Definizione dell’estensione di malattia alla diagnosi, in termini di numero di sedi alla diagnosi, in termini di numero di sedi e/o di eventuale presenza di sedi bulky, e/o di eventuale presenza di sedi bulky, nei confronti della quale valutare la nei confronti della quale valutare la risposta al trattamento.risposta al trattamento.



FINALITA’ DELLA STADIAZIONE - 2FINALITA’ DELLA STADIAZIONE - 2•Individuazione del coinvolgimento da Individuazione del coinvolgimento da parte del linfoma di organi o strutture che parte del linfoma di organi o strutture che possono necessitare di trattamenti possono necessitare di trattamenti specifici (SNC, stomaco, intestino, specifici (SNC, stomaco, intestino, scheletro)scheletro)

•Separazione tra stadi I/II Separazione tra stadi I/II vsvs III/IV, in III/IV, in quanto tale diversificazione appare quanto tale diversificazione appare dotata di significativa valenza prognostica dotata di significativa valenza prognostica nell’ambito del sistema di nell’ambito del sistema di scorescore prognostico attualmente più utilizzato, prognostico attualmente più utilizzato, ovvero l’ovvero l’International Prognostic IndexInternational Prognostic Index (IPI)(IPI)



TECNICHE DI IMAGING - 1TECNICHE DI IMAGING - 1•RX toraceRX torace: è il procedimento più sensibile, : è il procedimento più sensibile, anche se completato con l’esecuzione anche se completato con l’esecuzione della TC, nell’e-videnziare linfoadenopatie della TC, nell’e-videnziare linfoadenopatie ilo-mediastiniche (non riesce a valutare ilo-mediastiniche (non riesce a valutare masse di piccolo volume situate masse di piccolo volume situate nell’angolo cardio-frenico, in sede sub-nell’angolo cardio-frenico, in sede sub-carenale, tracheobronchiale, aorto-carenale, tracheobronchiale, aorto-polmonare).polmonare).

•TCTC: acquisizione di dati sulle sedi : acquisizione di dati sulle sedi interessate da malattia di tipo interessate da malattia di tipo dimensionale e morfo-strutturale.dimensionale e morfo-strutturale.

•Ecografia addominaleEcografia addominale: utile : utile completamento della TC per lo studio completamento della TC per lo studio radiografico di alcuni parenchimi, quali radiografico di alcuni parenchimi, quali fegato e milza.fegato e milza.


RX toraceRX torace

Massa bulky del Massa bulky del mediastinomediastino



TECNICHE DI IMAGING - 2TECNICHE DI IMAGING - 2•Linfografia bipedaleLinfografia bipedale: di aiuto per : di aiuto per individuare in un primo stadio di malattia individuare in un primo stadio di malattia sottodiaframmatico le loca-lizzazioni sottodiaframmatico le loca-lizzazioni linfonodali retroperitoneali; sostituita linfonodali retroperitoneali; sostituita dalla TC e soprattutto dalla PET per le dalla TC e soprattutto dalla PET per le difficoltà tecniche di esecuzione.difficoltà tecniche di esecuzione.

•Scintigrafia scheletricaScintigrafia scheletrica: sospetto di : sospetto di lesioni scheletriche clinicamente rilevanti lesioni scheletriche clinicamente rilevanti o aumento degli indici di laboratorio come o aumento degli indici di laboratorio come fosfatasi alcalina.fosfatasi alcalina.

•RMNRMN: tecnica di seconda linea, da : tecnica di seconda linea, da impiegare in caso di allergie al mdc, impiegare in caso di allergie al mdc, localizzazioni cerebrali (maggiore localizzazioni cerebrali (maggiore sensibilità della TC) e ossee.sensibilità della TC) e ossee.



PPOSITRON OSITRON EEMISSION MISSION TTOMOGRAPHY (OMOGRAPHY (1818F-F-FDG PET)FDG PET)

•Metodica di imaging Metodica di imaging funzionalefunzionale che si che si basa sull’osservazione che le cellule basa sull’osservazione che le cellule neoplastiche sono caratterizzate da un neoplastiche sono caratterizzate da un elevato metabolismo glucidicoelevato metabolismo glucidico (accentuazione dell’attività glicolitica per (accentuazione dell’attività glicolitica per aumento del trasporto intracellulare di aumento del trasporto intracellulare di glucosio), ben differenziabile rispetto alle glucosio), ben differenziabile rispetto alle cellule normali.cellule normali.

•Il tessuto tumorale può essere Il tessuto tumorale può essere caratterizzato funzionalmente caratterizzato funzionalmente indipendentemente dai para-metri indipendentemente dai para-metri morfologici e/o dimensionali.morfologici e/o dimensionali. Istituto “Seràgnoli” - Bologna


LA PET E’ SUPERIORE ALLE TECNICHELA PET E’ SUPERIORE ALLE TECNICHE

TRADIZIONALI DI IMAGINGTRADIZIONALI DI IMAGING•In fase di In fase di stadiazionestadiazione, potendo modificare , potendo modificare lo stadio alla diagnosi;lo stadio alla diagnosi;

•In fase di In fase di ristadiazione precoceristadiazione precoce durante durante chemioterapia, potendo modificare la chemioterapia, potendo modificare la terapia in corso;terapia in corso;

•In fase di In fase di ristadiazione al termine della ristadiazione al termine della terapiaterapia, laddove è in grado di , laddove è in grado di discriminare la presenza di tessuto discriminare la presenza di tessuto linfomatoso residuo vitale da tessuto linfomatoso residuo vitale da tessuto fibroso e necrotico;fibroso e necrotico;

•Nel Nel follow-upfollow-up.. Istituto “Seràgnoli” - Bologna


del tratto gastroentericodel tratto gastroenterico

INDAGINI ENDOSCOPICHEINDAGINI ENDOSCOPICHE•Esofago-gastro-duodenoscopiaEsofago-gastro-duodenoscopia (EGDS), (EGDS), con biopsie e valutazione della positività con biopsie e valutazione della positività per infezione da per infezione da Helicobacter pyloriHelicobacter pylori (LNH- (LNH-MALT).MALT).

•PancolonscopiaPancolonscopia (PCS) con biopsie (PCS) con biopsie multiple.multiple.



INDAGINI DI LABORATORIO - 1INDAGINI DI LABORATORIO - 1•Emocromo con formula (anemia normo-Emocromo con formula (anemia normo-ipocromica, leucocitosi neutrofila, ipocromica, leucocitosi neutrofila, leucopenia)leucopenia)

•Agoaspirato midollareAgoaspirato midollare•Biopsia osteomidollare, dalla cresta iliaca Biopsia osteomidollare, dalla cresta iliaca posteriore: obbligatoria a completamento posteriore: obbligatoria a completamento della stadiazionedella stadiazione– Entità, istologia e topografia dell’infiltrazione Entità, istologia e topografia dell’infiltrazione

linfomatosalinfomatosa– Determinazione della quota proliferante Determinazione della quota proliferante

mediante anticorpo monoclonale Ki-67mediante anticorpo monoclonale Ki-67



INDAGINI DI LABORATORIO - 2INDAGINI DI LABORATORIO - 2•Biopsia linfonodale ed osteomidollare utili Biopsia linfonodale ed osteomidollare utili per:per:– Studio di marcatori cellulari di membrana e Studio di marcatori cellulari di membrana e

cito-plasmatici, mediante tecniche di cito-plasmatici, mediante tecniche di immunocitochimica e immunoistochimicaimmunocitochimica e immunoistochimica

– Studi di biologia molecolareStudi di biologia molecolare• t (11; 14)t (11; 14) bcl-1 bcl-1 LNH mantellareLNH mantellare• t (14; 18)t (14; 18) bcl-2 bcl-2 LNH LNH

centrofollicolarecentrofollicolare• 3q273q27 bcl-6 bcl-6 LNH a grandi cellule LNH a grandi cellule

diffusodiffuso• t (2; 5) t (2; 5) ALK ALK LNH a grandi cellule LNH a grandi cellule

anaplasticheanaplastiche• c-mycc-myc LNH BurkittLNH Burkitt

•Rachicentesi con esame citologico del Rachicentesi con esame citologico del liquor (LNH testicolari, LNH linfoblastici)liquor (LNH testicolari, LNH linfoblastici)


INDICE PROGNOSTICO PRE-INDICE PROGNOSTICO PRE-TRATTAMENTOTRATTAMENTO

IPI SCORE PER LNH AGGRESSIVIIPI SCORE PER LNH AGGRESSIVI

Età < 60 anni:Età < 60 anni:– Performance statusPerformance status– Stadio della malattia Stadio della malattia

all’esordioall’esordio– N° sedi extranodali N° sedi extranodali

interessateinteressate– Valore di LDHValore di LDH– SintomiSintomi


INDICE PROGNOSTICO PRE-INDICE PROGNOSTICO PRE-TRATTAMENTOTRATTAMENTO

FLIPI SCORE PER LNH INDOLENTIFLIPI SCORE PER LNH INDOLENTI

Età > 60 anni:Età > 60 anni:– Stadio (Ann Arbor) III/IVStadio (Ann Arbor) III/IV– Emoglobina < 12 g/dLEmoglobina < 12 g/dL– Stazioni linfonodali Stazioni linfonodali

interessate > 4interessate > 4– LDH sieriche elevateLDH sieriche elevate


FATTORI PROGNOSTICI SFAVOREVOLIFATTORI PROGNOSTICI SFAVOREVOLIPRE-TRATTAMENTO (LH)PRE-TRATTAMENTO (LH)

– Stadio III-IVStadio III-IV– Varietà clinica BVarietà clinica B– Istotipo: varietà comune a deplezione Istotipo: varietà comune a deplezione

linfocitarialinfocitaria– Età > 60 anniEtà > 60 anni– Linfoma quantitativamente rilevanteLinfoma quantitativamente rilevante

• Dimensioni bulky (> 6 cm)Dimensioni bulky (> 6 cm)• Multiplo interessamento splenicoMultiplo interessamento splenico• Malattia extranodale (osso, polmone Malattia extranodale (osso, polmone

fegato)fegato)


““ARMI” ARMI” TERAPEUTITERAPEUTI

CHECHE

CHEMIOTERAPIACHEMIOTERAPIA

•Utilizzo di farmaci per distruggere le Utilizzo di farmaci per distruggere le cellule tumoralicellule tumorali

•A questo scopo sono state sviluppate A questo scopo sono state sviluppate numerose sostanze che agiscono numerose sostanze che agiscono generalmente alterando il DNA delle generalmente alterando il DNA delle cellule. Quando il DNA è danneggiato, le cellule. Quando il DNA è danneggiato, le cellule diventano incapaci di crescere e cellule diventano incapaci di crescere e sopravvivere. Il successo della sopravvivere. Il successo della chemioterapia dipende dal fatto che le chemioterapia dipende dal fatto che le cellule tumorali, avendo un elevato indice cellule tumorali, avendo un elevato indice proliferativo, sono più sensibili a queste proliferativo, sono più sensibili a queste sostanze rispetto alle cellule normali.sostanze rispetto alle cellule normali.


RADIOTERAPIARADIOTERAPIA

•Consiste nell’uso di radiazioni ad alta Consiste nell’uso di radiazioni ad alta energia per distruggere le cellule energia per distruggere le cellule tumorali, cercando nello stesso tempo di tumorali, cercando nello stesso tempo di danneggiare il meno possibile le cellule danneggiare il meno possibile le cellule normali.normali.

•E’ in genere un trattamento locale e può E’ in genere un trattamento locale e può essere attuata se le cellule tumorali sono essere attuata se le cellule tumorali sono circoscritte ad una o due aree linfonodali circoscritte ad una o due aree linfonodali nella stessa regione corporea.nella stessa regione corporea.

•Può essere eseguita in combinazione con Può essere eseguita in combinazione con la chemioterapiala chemioterapia


ANTICORPI MONOCLONALIANTICORPI MONOCLONALI

•Molecole biologiche in grado di Molecole biologiche in grado di “riconoscere” e individuare antigeni “riconoscere” e individuare antigeni cellulari specifici dell’organismo e in tal cellulari specifici dell’organismo e in tal modo svolgere un’azione antiblastica.modo svolgere un’azione antiblastica.

•Gli antigeni “bersaglio” sono molteplici: Gli antigeni “bersaglio” sono molteplici: tessuto-specifici, di differenziazione, tessuto-specifici, di differenziazione, recettori di fattori di crescita, markers di recettori di fattori di crescita, markers di superficie, antigeni idiotipici specifici superficie, antigeni idiotipici specifici delle immunoglobuline.delle immunoglobuline.

•Possono essere coniugati con una Possono essere coniugati con una molecola radioattiva che eroga molecola radioattiva che eroga irradiazioni direttamente alle cellule irradiazioni direttamente alle cellule tumorali.tumorali.

•Possono essere utilizzati in combinazione Possono essere utilizzati in combinazione alla chemioterapia alla chemioterapia


IL LINFOMAIL LINFOMADI HODGKINDI HODGKIN

GENERALITA’GENERALITA’

•Incidenza massima nella seconda decade Incidenza massima nella seconda decade di vita (possibile correlazione con di vita (possibile correlazione con l’infezione da EBV);l’infezione da EBV);

•Sede di esordio nella quasi totalità dei Sede di esordio nella quasi totalità dei casi linfonodale;casi linfonodale;

•Le aree più frequentemente colpite sono Le aree più frequentemente colpite sono le le diramazioni del dotto toracicodiramazioni del dotto toracico: : sovraclaveari, laterocervicali, sovraclaveari, laterocervicali, mediastiniche;mediastiniche;

•Sintomi sistemici all’esordio presenti in Sintomi sistemici all’esordio presenti in circa il 40% dei pazienti (riflettono la circa il 40% dei pazienti (riflettono la produzione di citochine);produzione di citochine);

•Sintomi locali: la sede più coinvolta è Sintomi locali: la sede più coinvolta è quella mediastinica (turgore delle quella mediastinica (turgore delle giugulari, tosse secca, dispnea, disfagia)giugulari, tosse secca, dispnea, disfagia)

Linfoma di Hodgkin


ISTOLOGIAISTOLOGIA

Si esegue su biopsia di linfonodo, di massa Si esegue su biopsia di linfonodo, di massa mediastinica, ecc. Gli elementi che mediastinica, ecc. Gli elementi che concorrono alla diagnosi sono:concorrono alla diagnosi sono:

1 – Riconoscimento di cellule 1 – Riconoscimento di cellule patognomonichepatognomoniche Cellule di Reed- Cellule di Reed-

SternbergSternberg: cellule di : cellule di grandi dimensioni; grandi dimensioni; cito-plasma ampio, cito-plasma ampio, acidofilo; due o più acidofilo; due o più nuclei; mem-brana nuclei; mem-brana evidente, cromati-na evidente, cromati-na finemente dispersa, finemente dispersa, voluminosi nucleolivoluminosi nucleoli

Linfoma di Hodgkin


ISTOLOGIAISTOLOGIA

2 – Popolazione cellulare di 2 – Popolazione cellulare di accompagnamento, costituita da elementi accompagnamento, costituita da elementi mononucleatimononucleati

Cellule di HodgkinCellule di Hodgkin

In base alla compo-In base alla compo-sizione del sizione del “pabulum”“pabulum” citologico di accom-citologico di accom-pagnamento, si pagnamento, si deter-minano 4 deter-minano 4 istotipi:istotipi:1)1) Prevalenza Prevalenza

linfocitarialinfocitaria

2)2) Cellularità mistaCellularità mista

3)3) Deplezione Deplezione linfocitarialinfocitaria

4)4) Sclerosi nodulareSclerosi nodulare

Linfoma di Hodgkin



È posta sulla base di:È posta sulla base di:

Linfoma di Hodgkin


• RX toraceRX torace• TC TC total-bodytotal-body con mdc con mdc• PET PET total-bodytotal-body• Biopsia osteomidollareBiopsia osteomidollare

I LINFOMII LINFOMINON-NON-

HODGKINHODGKIN

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

1 – REAL Classification1 – REAL Classification

2 – In base alle caratteristiche cliniche:2 – In base alle caratteristiche cliniche:•Forme ad alto grado di aggressività Forme ad alto grado di aggressività (aggressivi)(aggressivi)

•Forme a basso grado di aggressività Forme a basso grado di aggressività (indolenti)(indolenti)

Linfomi non-Hodgkin


CLINICACLINICA

•Frequente coinvolgimento all’esordio di Frequente coinvolgimento all’esordio di multiple stazioni linfonodali;multiple stazioni linfonodali;

•Sede di esordio non costante, con origine Sede di esordio non costante, con origine uni- o pluri-stazionale;uni- o pluri-stazionale;

•Sedi extranodali coinvolte all’esordio nel Sedi extranodali coinvolte all’esordio nel 20-30% dei casi;20-30% dei casi;

•La disseminazione generale è favorita La disseminazione generale è favorita dalla maggiore frequenza della dalla maggiore frequenza della localizzazione in sede linfonodale localizzazione in sede linfonodale sottodiaframmatica;sottodiaframmatica;

•Solo il 20-30% dei pazienti è sintomatico;Solo il 20-30% dei pazienti è sintomatico;•Relazione inversa tra aggressività e Relazione inversa tra aggressività e diffusione:diffusione:– Basso grado: 60-80% di infiltrazione midollare;Basso grado: 60-80% di infiltrazione midollare;– Alto grado: 20-30% in stadio I e II.Alto grado: 20-30% in stadio I e II.

Linfomi non-Hodgkin


CLINICACLINICA

MODALITA’ D’ESORDIO FORME MODALITA’ D’ESORDIO FORME INDOLENTIINDOLENTI

•Linfoadenomegalia isolata;Linfoadenomegalia isolata;•Splenomegalia isolata;Splenomegalia isolata;•Manifestazioni crioglobulinemiche Manifestazioni crioglobulinemiche (astenia, artralgia, acrocianosi);(astenia, artralgia, acrocianosi);

•Componente monoclonale;Componente monoclonale;•Esordio esclusivo in sedi extranodali.Esordio esclusivo in sedi extranodali.

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CLINICACLINICA

MODALITA’ D’ESORDIO FORME MODALITA’ D’ESORDIO FORME AGGRESSIVEAGGRESSIVE

•Maggiore aggressività clinica;Maggiore aggressività clinica;•Storia clinica di breve durata Storia clinica di breve durata (diversamente dalle forme indolenti);(diversamente dalle forme indolenti);

•Presentazione clinica spesso suggestiva Presentazione clinica spesso suggestiva del sottotipo istologico;del sottotipo istologico;

•Sindromi cliniche d’esordio correlate con Sindromi cliniche d’esordio correlate con adenopatie profonde (sindrome adenopatie profonde (sindrome mediastinica, sindrome da compressione mediastinica, sindrome da compressione della cava inferiore o delle vie escretrici della cava inferiore o delle vie escretrici renali);renali);

•Possibile coinvolgimento del SNC.Possibile coinvolgimento del SNC.

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CLINICACLINICA

LABORATORIOLABORATORIO•Nel 90% dei casi, l’emocromo è nella Nel 90% dei casi, l’emocromo è nella norma;norma;

•Leucemizzazione soprattutto nelle fasi Leucemizzazione soprattutto nelle fasi terminali della malattia e nelle forme a terminali della malattia e nelle forme a basso grado;basso grado;

•LDH (fattore prognostico importante LDH (fattore prognostico importante specie nelle forme ad alta aggressività)specie nelle forme ad alta aggressività)

EVOLUZIONEEVOLUZIONE•Basso gradoBasso grado

– Lunga Lunga sopravvivenzasopravvivenza

– Difficile Difficile l’eradicabilitàl’eradicabilità

– Frequenti le Frequenti le ricadutericadute

•Alto gradoAlto grado– Ridotta Ridotta

sopravvivenza sopravvivenza (storia naturale)(storia naturale)

– Possibilità di Possibilità di guarigione fino al guarigione fino al 50-60% dei casi50-60% dei casi

Linfomi non-Hodgkin


linfomi

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