LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIABETES MELLITUS TYPE IIDI RUANG WING MELATI 3 RSUD Dr. MOEWARDI

DI SUSUN OLEH :

SITI NUR JANAH

P.17420113071

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2015Nama Mahasiswa: Siti Nur Janah

NIM

: P.17420113071

Tanggal pengkajian: 18 Agustus 2015

Ruang/RS

: Wing Melati 3/ RS dr. Moewardi

A. BIODATA:1. Biodata Klien :a. Nama Klien

: Tn. Sb. Usia

: 60 tahun

c. Suku Bangsa

: Jawa

d. Agama

: Islam

e. Status Perkawinan: Kawin

f. Pekerjaan

: Buruhg. Pendidikan Terakhir: SDh. Alamat

: Surakarta2. Data Penanggung Jawab:

a. Nama Penanggung Jawab : Ny. Mb. Usia

: 57 tahun

c. Suku Bangsa

: Jawa

d. Agama

: Islam

e. Hubungan dengan Klien: Istrif. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tanggag. Alamat

: SurakartaB. RIWAYAT KEPERAWATAN1. Keluhan Utama: Pasien mengatakan badan lemas dan lemah.2. Riwayat Keperawatan Sekarang : Pada tanggal 18 Agustus 2015 jam 13.00 keluarga menemukan pasien mengalami penurunan kesadaran dan pasien lemas. Pasien mempunyai riwayat penyakit Diabetes Mellitus sejak 8 tahun yang lalu. Kemudian keluarga membawa pasien ke RSUD Dr. Moewardi melalui IGD. Di IGD pasien dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan cek GDS dengan hasil : Tekanan darah : 200/100 mmHg, Nadi : 98 x/menit, Pernapasan : 20 x/ menit, Suhu 36oC dan GDS 30 mg/dL. Di IGD pasien mendapatkan terapi oksigen menggunkan nasal kanul 3 L/menit, dipasang infus (D10 %) 20 tpm. Pada jam 16.00 pasien dilakukan cek GDS kembali dan hasilnya meningkat yaitu 200 mg/dL.3. Riwayat Keperawatan Dahulu:Pada tanggal 30 juli 2015, pasien dirawat di RSUD Dr. Moewardi dengan diagnose Stroke haemorrhagic. Kemudian hari jumat tanggal 14 Agustus 2015 pasien diperbolehkan pulang karena kondisinya sudah membaik.4. Riwayat Keperawatan Keluarga:

Keluarga klien tidak pernah menderita penyakit Diabetes Mellitus dan penyakit kronis lainnya.C. PENGKAJIAN 1. Pola Persepsi KesehatanKlien maupun keluarga klien mengerti dan memahami mengenai kondisi yang sedang dihadapi oleh klien pada saat ini. Sebelum klien dirawat di rumah sakit, apabila klien sedang sakit, klien memeriksakan dirinya ke puskesmas atau dengan mengkonsumsi obat yang di jual bebas seperti di warung maupun apotik. Klien mengatakan ia jarang berolahraga karena kesibukkannya sehari-hari sebagai pekerja toko besi. Pola makan klien teratur, klien makan sehari 3x.2. Pola Nutrisi dan MetabolismeSebelum sakit klien selalu makan 3x sehari secara teratur dengan makanan yang mengandung karbohidrat,lemak dan protein. Pasien minum air putih kira-kira 1 liter perhari. Klien tidak mempunyai pantangan ataupun riwayat alergi terhadap makanan. Setelah sakit klien mengatakan tidak nafsu makan. Klien merasa mual namun tidak muntah. Klien makan sehari 3 kali tetapi dengan porsi yang berkurang yaitu hanya 3-5 sendok bubur. Klien setiap harinya meminum air putih sekitar 800cc/hari.

Antropometri: Sebelum sakit

BB

: 55 kg

TB

: 160 cm

Pada saat sakit

BB

: 50 Kg

TB

: 160 cm

Lingkar lengan atas : 20 cm

Biochemical: Hb : 12,5 g/dL

Ht : 39 %

Clinical Sign: Turgor kulit baik, rambut hitam berubanDiit

: Diit DM 1.700 kkal

IMT : BB= 50 = 19,5

(TB)2 2,563. Pola EliminasiElminasi urin

Pada saat sebelum dirawat di rumah sakit pola BAK klien dalam kesehariannya tidak ada masalah, klien biasa BAK 5-7 kali dalam sehari dengan jumlah 800 ml . Pola eliminasi klien tidak teratur, klien tidak mengalami kesulitan untuk BAK, urin klien berwarna kuning jernih, frekuensi sedang, serta berbau khas urin.

Pada saat klien sakit dan dirawat di rumah sakit klien tidak terpasang DC, jumlah urin klien dalam 24 jam sebanyak 1000 cc, urin klien berwarna kuning pekat, bau khas urin namun lebih menyengat.

Eliminasi alvi

Pola BAB klien pada saat sebelum di rawat di rumah sakit teratur, sehari klien biasa BAB 1 kali di pagi hari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek dan berbau khas feses. Dalam kesehariannya klien tidak mengkonsumsi obat untuk melancarkan BAB-nya.

Pada saat sakit dan di rawat di rumah sakit klien mengalami kesulitan dalam BAB. Klien belum bisa BAB semenjak 12 hari yang lalu. Klien mengatakan tidak bisa BAB di tempat tidur dan tidak biasa BAB di sembarang tempat selain di rumah. Namun, selama sakit klien tidak mengkonsumsi obat pencahar untuk melancarkan BAB nya.4. Pola Istirahat dan tidurPada saat sebelum di rawat di rumah sakit, klien biasanya tidur selama 7-8 jam, pada malam hari klien biasa tidur pada pukul 22.00 WIB dan bangun pada pukul 05.00 WIB. Klien tidak mempunyai kebiasaan untuk tidur siang karena saat siang klien bekerja, klien hanya istirahat sebentar merilekskan tubuhnya dengan duduk bersandar di kursi. Klien tidak mengalami gangguan tidur dan tidak mengkonsumsi obat tidur.

Pada saat dirawat di rumah sakit lamanya tidur klien tidak berubah, hanya saja waktu tidurnya tidak teratur dan tidak menentu. Terkadang klien siang juga tertidur. Kebutuhan klien saat dirawat tetap tercukupi, karena klien hanya bedrest di tempat tidur. Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk mempermudah tidurnya.5. Pola Aktivitas dan LatihanSebelum dirawat dirumah sakit, aktivitas sehari-hari yang dilakukan klien sebagai buruh di toko besi, klien jarang berolahraga karena kesibukannya mengurus pekerjaannya.

Pada saat di rawat di rumah sakit klien tidak melakukan activity daily living secara mandiri karena klien diharuskan untuk bedrest, karena kondisi klien lemas dan lemah. Klien mengalami pusing ketika pindah posisi. Sehingga ruang gerak klien menjadi terbatas. Untuk memenuhi ADLs nya klien dibantu oleh keluarga yang menunggu dan perawat.Setelah sakit :No.AktivitasKlasifikasi Tingkat Fungsional Klien

01234

1.Mandi

2.Mengenakan Pakaian

3.Makan

4.Berjalan

5.Duduk

6.Eliminasi

Kesimpulan : aktivitas klien sebagian dibantu dengan orang lain

Keterangan :

0 = Mandiri

1 = Membutuhkan bantuan (peralatan)/alat bantu

2 = Pertolongan orang lain

3 = Alat bantu + pertolongan orang lain

4 = Tergantung sepenuhnya

FAKTOR RISIKOSKALAPOIN

Riwayat JatuhYa

Tidak25

0

Diagnosa sekunder (2 diagnosa sekunder)Ya

Tidak15

0

Alat bantuBerpegangan pada perabot

Tongkat/alat penopang/tidak ada

Perawat/tirah baring30

15

0

Penggunaan obat-obatan IV tertentuYa

Tidak20

0

Gaya berjalanTerganggu

Lemah

Normal/tirah baring/immobilisasi20

10

0

Status mentalSering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

Sadar akan dirinya sendiri15

0

40

Berdasarkan tabel penilaian resiko jatuh skala morse Tn. S beresiko sedang untuk jatuh karena poinnya 40.

Keterangan : Resiko Tinggi : 45

Resiko Sedang : 26-44

Resiko Rendah : 0-256. Pola Peran dan Hubungan Klien merupakan seorang suami dan ayah yang memiliki 5 orang anak. Klien tidak memiliki masalah dalam hubungan dengan orang lain dan perannya selama dimasyarakat.Selama sakit, klien mengatakan bahwa hubungannya dengan anggota keluarga dan kerabat-kerabatnya baik baik saja dan tidak memiliki masalah dalam hal tersebut.

7. Pola Kognitif, Persepsi Sensori Kognitif: pasien sudah mengetahui penyakitnya. Baik pasien maupun keluarga belum mengerti penuh dengan pengobatan yang diberikan.Persepsi: pasien dapat berorientasi dengan benar tentang waktu, tempat, dan orang-orang yang disekitarnya. pasien meyakini bahwa Ia akan sembuh dan dapat berkumpul dengan keluarganya.

Sensori: pasien sudah tidak bisa melihat dengan jelas, pasien masih dapat mendengar dengan jelas, klien masih dapat membedakan bau yang berbeda. pasien masih dapat merasakan nyeri.

8. Pola Konsep DiriBody image : Klien mengatakan tidak pernah mengeluh tentang kondisinya, klien mengatakan kondisinya merupakan cobaan dari Tuhan.

Identitas diri: Klien mengetahui siapa dan apa yang sedang terjadi dengan dirinya pada saat ini. Klien merupakan seorang yang berumur 60 tahun dan sudah menikah.

Peran diri : Klien adalah seorang kepala keluarga sekaligus suami bagi istrinya dan ayah bagi kelima anaknya.

Ideal diri: Klien mengatakan ingin segera pulang ke rumah dan beraktivitas normal seperti dulu.Harga diri : Klien mengatakan tidak pernah malu dengan apa yang terjadi dengan kondisinya saat ini. Klien tampak tabah menghadapi sakitnya.9. Pola Seksual dan ReproduksiTn. S adalah seorang laki-laki berusia 60 tahun. Klien merupakan anak pertama dari 8 bersaudara. Klien sudah berkeluarga dan menjadi seorang kepala keluarga sekaligus suami bagi istrinya dan ayah bagi kelima anaknya. Klien memiliki 4 anak laki-laki dan seorang anak perempuan.

10. Pola Mekanisme KopingPasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan akan penyakit yang dialami sekarang dan macam-macam pengobatannya.11. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien memeluk agama Islam dan rajin beribadah. Sebelum sakit pasien selalu mengerjakan sholat 5 waktu tanpa bantuan orang lain. Selama sakit pasien tidak dapat menjalankan sholat 5 waktu. Walaupun begitu pasien tetap berusaha dan selalu berdoa agar cepat sembuh.D. PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda-tanda Vital:

a. Keadaan Umum: Composmentis

b. Kesadaran (GCS): E : 4V : 5M : 6c. BB

: 50 kg

d. TB

: 160 cm

e. Nadi

: 78x/menit

f. Pernafasan

: 16x/menit

g. TD

: 180/90 mmHgh. Suhu

:36,3 0c

2. Kepala:

Kepala: Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut rapi , berwarna hitam dan mulai beruban dan tidak mudah rontok.

Mata: tidak ada edema Palpebra, konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.

Hidung: Simetris, tak ada kotoran didalam lubang hidung, tak ada polip

Mulut: Mukosa bibir normal, mulut bersih, gigi sudah ada yang berlubang, tidak ada pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis

Telinga: Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan

Leher: tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena jugularis

3. Dada:

Paru- paru

Inspeksi: ekspansi dada optimal, pergerakan dada sewaktu ekspirasi dan inspirasi simetris.

Palpasi: Tak ada nyeri tekan, vokal fremitus seimbang kanan dan kiriPerkusi: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : terdapat bunyi whezzing JantungInspeksi: tak tampak ictus cordis, tidak tampak retraksi dinding dadaPalpasi: ictus cordis teraba di intercosta keIV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm medial sinistra

Perkusi: Suara perkusi jantung pekakAuskultasi :bunyi jantung S1 - S2 reguller, tidak ada bunyi jantung tambahan seperti murmur dan gallop4. Perut:

Inspeksi:perut klien terlihat datar, tidak ada lesi, tidak ada ascites dan spider navi.Auskultasi:bising usus 3x/menit

Palpasi: tidak ada pembesaran hepar dan limpe, teraba skibala pada sigmoid.Perkusi: terdengar suara tympani5. GenetaliaPasien tidak terpasang kateter saat dirawat di rumh sakit. Pasien tidak mengalami masalah pada genetalianya

6. EkstremitasEkstrimitas atas: akral teraba hangat, tidak terdapat sianosis, tidak ada edema, terpasang infus pada tangan kiri dan capilari refil