Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatrla. Vol. VII. N. o 20. 1987

Línlites de integración de nlodelos en Terapia Fanliliar *

José NAVARRO GONGORA **

SUMARIO

En el presente trabajo se analizan, en primer lugar, los modelos de diagnóstico e intervención de tres escuelas de Terapia Familiar: la de Milán, la estructuralista y la del MRI de Palo Alto. En segundo lugar, se exploran sus posibilidades de integración, concluyéndose que ello es posible en el caso del modelo de enfermedad mental y en el de las tres técnicas de intervención más definitorias de la Te­rapia Familiar Sistémica: la redefinición, la connotación positiva y las tareas (paradójicas). Existen profundas discrepancias a nivel de elementos a diagnosticar y estrategias de intervención. Los ele­mentos comunes parecen provenir de los presupuestos teóricos sistémicos, mientras que las discrepancias provienen de la expe­riencia clínica, singularmente de la necesidad de comprender clara­mente lo que está pasando en la familia y de facilitar el diseño de intervenciones.

SUMMARY

Firstly, this paper is devoted to analize the models of diagnosis and intervention of three Systemic Family Therapyapproaches:the Milan group, the structuralists and the MRI (Palo Alto). Secondly, it is explored the posibilities of integration of the three approaches. It is concluded that the integration can be achieved both in the mo­del of mental disease and in three main techniques of intervention: reframe, positive connotation and tasks (paradoxical tasks). No posibilities of integration is concluded in both: diagnostic variables and intervention strategies. The theoretical assumptions of the sy­stemic school ac counts for the communalities, and the clinical ex­perience for the discrepancies.

PALABRAS CLAVE

Terapia Familiar Sistémica. Diagnóstico e Intervención.

KEY WORDS

Systemic Family Therapy. Diagnosis and Intervention.

1. Diagn6stico in­tervenci6n: vamos a analizar tres modelos de Terapia Familiar, el de Milán, el estructural yel del MRI, siguiendo co­mo hilo conductor los conceptos de diagnós­tico e intervención. De este análisis deducire­mos sus posibilidades de integración.

Por diagnóstico en­tendemos la manera en que una escuela define lo patológico. A este respecto considerarnos debe responderse a tres preguntas:

Qué es lo enfer­mo, o dónde ra­dica. Cómo se man­tiene. Cómo se originó.

Para los efectos de este trabajo, diag­

(*) El autor quiere agra­decer la colaboración de Cris­tina Bahillo con quien el ar­tículo fue discutido en pro­fundidad.

(**) Profesor de Terapia de Grupos. Universidad de Salamanca. Sección de Psi­cología.

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nóstico equivale a una teoría sobre la en­fermedad mental, aunque entre ambos conceptos hay diferencias.

A la hora de encarar el problema del cambio (intervención) han de esclarecer­se, al menos, los siguientes apartados:

Teoría del cambio. - Estrategias y metas terapéuticas. - Técnicas de intervención.

La teoría del cambio ofrece orientacio­nes generales sobre cómo, dónde y de qué manera ha de intervenirse. Las metas definen aquello a lo que se tiene que llegar y las estrategias marcan la articulación del proceso para llegar a esas metas. Las téc­nicas de intervención son los recursos me­diante los cuales se produce el cambio.

En un trabajo anterior se desarrolló por­menorizadamente un modelo para la comparación de escuelas terapéuticas, del que aquí sólo se utilizará una parte (NAVARRO GÚNGORA, J. 1986).

2. Análisis de tres modelos de Tera­pia Familiar:

El modelo de Milán: después de la esci­sión habida en el grupo de Milán entre los hombres y mujeres, y la más reciente entre las mujeres mismas, así como las di­vergencias teóricas y prácticas percepti­bles entre todos ellos, resulta difícil hablar del grupo de Milán. Se ha optado por re­ferirnos al pensamiento y la práctica de los hombres.

Diagnóstico: ¿Qué es lo enfermo?: des­de el punto de vista del grupo de Milán, lo enfermo, aquello que ha de diagnosticar­se, es el juego familiar. Existe una desa­gradable confusión dentro de la Terapia Familiar entorno a la naturaleza y los lími­tes de determinados conceptos, como es­te de juego familiar, a pesar de esfuerzos loables por aclararlos (BREUNLlN, D. C. Y SCHAWARTZ, R. C., 1986). Si trazáramos una línea imaginaria en un extremo podría estar la secuencia y en el otro el mito fami­liar. El juego ocuparía un lugar intermedio en­tre ambos, aunque más próximo al mito. La secuencia define una interacción cara

a cara, fácilmente observable, que se re­pite transcurrido un intervalo de tiempo relativamente corto, de segundos a una hora (BREUNLlN, D. C. Y SCHAWARTZ, R. C., 1986; pág. 67). Las secuencias son encadenamiento de conductas que se es­terotipan, justamente la repetición está hablando de algún tipo de regla por la que se rigen. Los mitos son ese conjunto de reglas sistematizadas. Los mitos son re­gias en cuanto que se han sistematizado. La legalidad no es el aspecto más visible del mito, el mito se percibe como pensa­miento (¿su justificación?), como el estilo de la familia de percibir la realidad y percibir-se y en este sentido funcionan como filtro. El mito contiene las reglas de mayor grado de abstracción que dirigen el funcionamiento familiar, por lo tanto cualquier tipo de secuencia de rango infe­rior queda subsumida dentro de ella. Las conductas, las interacciones y las rutinas familiares, tienen su justificación última en el mito. Si la secuencia es lo más ob­servable, el mito es lo más inferido. Si la secuencia son conductas interactivas, el mito lo componen reglas.

El juego familiar, se utiliza como una hi­pótesis operativa, es decir, como un diagnóstico sobre el que basar una inter­vención. Después del análisis de un gran nl.jmero de entrevistas, entendemos que la construcción de hipótesis pueden guiarse por las siguientes reglas (supón­gase el caso de una pareja en la que uno de los cónyuges presenta un síntoma):

1. a Primero, elabórese una hipótesis sobre el papel que juega el síntoma en la relación de pareja, lo que supone definir la naturaleza de la relación contando con el mensaje que implica la conducta sintomá­tica para ambos cónyuges: la depresión de ella, por ejemplo, puede servir para que él se sienta necesitado, y, quizá, atractivo, y para que ella obtenga una atención que de otra forma no tendría. Si la intervención diseñada a partir de esta hipótesis fracasara amplíese el nivel de comprensión y pásese a la regla 2. a

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2. a Segundo, elabórese una hipótesis sobre el papel que juega el síntoma en la familia nuclear, lo que supone entender cómo quedan definidas las relaciones a partir del mensaje de la conducta sinto­mática para cada uno de los miembros: la depresión de ella dificulta que la última de las hijas se emancipe de casa, pues se siente en la obligación de apoyar a su des­valida madre. A su vez la hija obtiene el no tener que responsabilizarse, todavía, de sus relaciones de pareja. La prolonga­ción de la permanencia de la hija en casa sirve, además, para que el padre no se sienta excesivamente abrumado por los cuidados que su esposa demanda (en la medida en que son compartidos con la hi­ja) y le permite seguir teniendo una inten­sa actividad profesional. La madre, a su vez, se siente atendida en mayor grado tanto por su hija, como por su marido. Si la intervención diseñada a partir de esta hipótesis operativa fracasara, amplíese el nivel de comprensión y pásese a la re­gia 3. a.

3. a Tercero, elabórese una hipótesis sobre el papel que juega el síntoma en la familia extensa, lo que supone entender cómo se definen las relaciones entre el paciente identificado, su propia familia y las familias de origen, a partir de cómo in­terpretan el mensaje de su síntoma todas estas personas. En el ejemplo que veni­mos desarrollando este nivel supondría: la depresión de la madre y la consiguiente necesidad de una mayor atención, da pie a que la abuela pueda hacerse cargo de algunas de las funciones de la casa en un momento en el que, debido a su avanzada edad, corría el peligro de quedar aislada y con conciencia de inutilidad. A su vez la madre ha encontrado en ella una confi­dente. La depresión sirve para que la ma­dre pueda seguir estando disponible para su familia de origen.

Si la intervención diseñada a partir de la hipótesis operativa de la familia extensa fracasara, puede ensayarse otra que im­plique a los allegados e Instituciones, y, en general, a lo conseguido socialmente

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por la manera en que el grupo extenso y la familia entienden el síntoma. Si aún así la intervención sigue fracasando, o bien las hipótesis operativas son inservibles vién­dose abocados los terapeutas a desarro­llar nuevas en los tres niveles menciona­dos, o bien hay que asumir el fracaso. Pe­ro ya no hay niveles más comprensivos desde los que entender el síntoma.

En el esquema trazado hay que hacer varias precisiones:

- Puede empezarse por cualquier ni­vel, dependiendo de la unidad que acuda a terapia y de las preferencias del tera­peuta.

- Es necesario que las hipótesis de un nivel se hayan revelado inútiles (porque no generen información y / o porque las intervenciones que sobre ellas se diseñen no cambien el juego), para pasar a otro ni­vel más comprensivo.

- Puede empezarse por niveles com­plejos y finalizar utilizando uno más sim­ple porque sea más fácil diseñar la inter­vención de esta forma.

- Es la práctica la que indica el nivel a utilizar que normalmente sigue el princi­pio de la navaja de Ockam: entre dos for­mas de hacer las cosas debe seguirse la más simple.

En todos los casos las hipótesis operati­vas traducen el diagnóstico familiar que, como hemos mencionado, se entiende en términos de juego. Ahora bien, su defini­ción es diferente en cada caso:

- En las hipótesis del nivel 1 de com­prensión, el juego descubre la regla de re­lación: qué es lo que se da y qué se reci­be. Lo intercambiado suele entenderse en términos de afecto y, en ocasiones, de poder. En cualquier caso, lo que el tera­peuta devuelve al paciente siempre utiliza la clave del afecto y del sacrificio. En es­tas hipótesis interesa no tanto la secuen­cia de conductas como la regla inferida en el ordenamiento.

- En las hipótesis del nivel 2 de com­prensión, el juego define la trama de rela­

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ciones en la que se supone está envuelta la familia nuclear. En un segundo paso, intenta formular la regla que gobierna esa trama. Se puede intervenir conociendo sólo el juego de alianzas, se busca la regla cuando el fracaso de la intervención obli­ga a inferir más. El término re/ación sig­nifica fundamentalmente dos cosas: inclusión-exclusión (alianzas o coalicio­nes) y sacrificio de unos por otros en vir­tud del afecto que se profesan.

- En las hipótesis del nivel 3 de com­prensión, el juego define: 1) la trama de relaciones entre, la familia nuclear y las respectivas familias de origen (en la que pueden incluirse personas significativas no familiares). De nuevo aquí puede inter­venirse desde el mero conocimiento de las alianzas y exclusiones. Si la interven­ción fracasara se pasa a; 2) la regla de re­lación. Dicha regla se entiende en térmi­nos parecidos al mito familiar de FERREIRA (en BATESON, G. et al., 1971; págs. 154 y ss.), como un conjunto de creencias que se transmiten de generación en genera­ción, por lo tanto la regla no es propia de la familia nuclear. Si fracasa, entonces se recurre al; 3) tipo de relación que vincula a la familia nuclear con las Instituciones implicadas en el problema del paciente identificado. El juego aquí supone, bási­camente, la investigación de dos puntos importantes: si la Institución induce o no culpa y si la familia recibe algún dinero (y dependen en grado extremo de esos in­gresos) de la Institución por el problema del paciente.

La ambigüedad del concepto de juego dependerá, pues, del nivel de hipótesis que se esté utilizando, yen definitiva de si determinadas intervenciones fracasaron o no. En cualquier caso, el juego alude a co­nocer cómo se dan las relaciones y cuán­do esto ha fracasado, a conocer las reglas de relación. El fracaso de la intervención, en el grupo de Milán, mueve hacia un pro­gresivo profundizar en el problema del pa­ciente contemplándolo desde perspecti­vas sistémicas progresivamente más am­plias.

¿Cómo se mantiene /0 enfermo, o/y cómo se originó?: como en todos los mo­delos sistémicos, la situación patológica se mantiene por la tendencia del sistema a permanecer en un statu quo. Esta tenden­cia se ha denominado homeóstasis. No hay, por lo tanto, ninguna razón extrínse­ca al sistema que explique por qué se repi­te tal situación. De nuevo aquí también es apreciable cierta ambigüedad en la utiliza­ción de los términos «sistema» y «extrín­seco», habida cuenta de que, en realidad, se manejan cuatro niveles de sistemas: la pareja, la familia nuclear, la familia nuclear + familia extensa y la familia nuclear + familia extensa + Instituciones. De modo que si consideramos que el pro­blema radica en la relación familia nuclear-familia extensa, el problema se­rá extra o intra sistémico dependiendo de si se considera como sistema el formado por la familia nuclear o la familia nuclear + la extensa. El expediente es zan­jado (¿?) considerando como del mismo sistema todas aquellas personas ligadas por relaciones significativas.

En relación con el problema del origen de la patología MARA SELVINI, et al. (1981; págs. 22 y 23) al definir el juego de las familias esquizofrénicas, se adhieren a la afirmación de BOWEN de que son nece­sarias tres generaciones para producir un esquizofrénico. La solución al problema de vivir juntos fue alcanzada por los abue­los mediante rigidez y repetitividad, los padres añadieron el temor a verse recha­zados, a la vez que tenían un deseo, cró­nicamente insatisfecho, de reconocimien­to; en estas circunstancias es muy posible que en la tercera generación aparezca un esquizofrénico. El problema de la esquizo­frenia se originó como un intento de solu­ción de un problema común a toda pare­ja: cómo vivir juntos. En definitiva son si­tuaciones de ciclo vital de un grupo hu­mano y su pobre resolución lo que puede desembocar en ua psicopatología. El pro­blema es si el ciclo vital, que tanto juego está dando en la Terapia Familiar Sistémi­ca, puede considerarse el origen de la pa­

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tología. No lo considera así el grupo de Milán, que entiende que el juego actual se constituye a partir del ensayo y el error en la solución de requerimientos evolutivos. El ensayo y el error como modelo de aprendizaje se adecua bien a una causali­dad circular. Cabe preguntarse cómo ex­plicarían estos autores otros tipos de aprendizaje, que también se dan, como la imitación, que parecen seguir una causali­dad lineal.

Es más fácil seguir la ortodoxia de la causalidad circular cuando nos movemos con formulaciones del juego de bajo nivel, en la que tan sólo se definen cuadros de relaciones. En estos casos la circularidad del sistema que mantiene un determinado juego es más patente, todo queda expli­cado por la necesidad de preservar una serie de alianzas y coaliciones. En reali­dad, la cuestión del origen de la psicopa­tología podría aclararse si aceptáramos la distinción entre pensamiento y terapia sis­témica. Para el tema del cambio, es decir, para la terapia, puede ser más operativo utilizar una epistemología circular. El pre­tender que ésta sea la forma correcta de pensar los grupos humanos, puede ser una afirmación de hondo contenido filo­sófico, pero el problema de la filosofía es el conocer, y el de la terapia el cambiar, y se trata de dos problemas distintos.

Para finalizar, con el tema del diagnós­tico añadir que el juego no se toma como el fiel reflejo de lo que está sucediendo en la familia, se trata de una hipótesis, algo a no confundir con la realidad. Su valor, en definitiva, depende de que sea capaz de generar más información y/o una inter­vención que produzca un cambio. Por eso hemos hablado de hipótesis operativas, frente a lo que pudiera parecer, concebir el problema familiar en términos de juego, no es algo dictado por la necesidad de co­nocer qué sucede, sino por encontrar una forma operativa de diseñar el cambio.

Intervención: Teoría del cambio: El sín­toma es una configuración de relaciones y de reglas que se reiteran sin una meta­regla que defina cómo han de cambiarse.

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El cambio se produce cuando se halla di­cha meta-regla, la terapia pone las condi­ciones para que surja. El cambio, para que sea terapéutico, supone hallar una meta-regla que varíe la naturaleza del jue­go familiar. Naturalmente, se instaura otro juego menos perjudicial o entera­mente benéfico.

El cambio (y por lo tanto el poder en­frentar una situación vital nueva) se pro­duce porque:

1) Se reasegura a la familia en sus po­sibilidades, en sus fuerzas (de ahí la ne­cesidad de una connotación positiva y la prescripción paradójica de la secuencia sintomática) .

2) Se cambia la percepción familiar de la situación (de ahí la necesidad de la re­definición).

3) Se cambian unas secuencias de conductas familiares por otras que, en su reiteración, generan secuencias alternati­vas a las patológicas (de ahí la necesidad de los rituales).

Todas las formas anteriores de cambio no necesitan ser conscientes para la fami­lia. A juicio de TOMM (1984; pág. 17) se pretende afectar la epistemología familiar, entendiendo por tal el conjunto de presu­puestos desde los que se percibe e inter­preta la realidad, esto es lo básico a alte­rar. El grupo de Milán parece haber elegi­do como vía de acceso el cambio del jue­go familiar.

Metas terapéuticas: los movimientos que se realizan durante una entrevista tie­nen tres metas fundamentales: alterar el mapa de relaciones, cambiar la secuencia familiar de conductas y conseguir una meta-regla de cambio. La meta última es cambiar la forma en que la familia percibe e interpreta la realidad, por lo tanto los tres objetivos estratégicos son otras tan­tas maneras de cumplimentar este último objetivo.

Técnicas de intervención: se emplean tres técnicas fundamentales: la redefini­ción, los rituales y las prescripciones pa­radójicas (NAVARRO GONGORA, J., 1986).

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No obstante, movimientos realizados du­rante el transcurso de la entrevista tienen un evidente impacto en la familia en el sentido de favorecer el cambio o dificul­tarlo.

Intervenciones: hemos hablado de tres: la redefinición, los rituales y las prescrip­ciones paradójicas. Las dos últimas pue­den encuadrarse dentro de la categoría de las tareas. De modo que las intervencio­nes o son cognitivas o son conductales. Dentro de las primeras están las redefini­ciones que responden al esquema: «eso que ustedes perciben como siendo X, en realidad es y». En la práctica la redefini­ción se combina con una connotación po­sitiva, de manera que «Y», no sólo es una cosa distinta de «X», sino que además es algo que la familia valora más positiva­mente. La intención es conseguir un cam­bio cognitivo y afectivo, un cambio en la manera de percibir y vivir el problema.

Dentro de las segundas están las tareas o prescripciones, que pueden ser directas o paradójicas. En las paradójicas se pres­cribe la secuencia sintomática, en las di­rectas se prescribe una alternativa a dicha secuencia. En la primera se supone que la familia va a resistirse y que se ha connota­do positivamente la secuencia sintomáti­ca, en la segunda se supone que la familia va a seguir las indicaciones que se le dan porque está en una relación de alianza.

Una modalidad especial de tareas son los rituales. En los rituales se pretende que la familia realice determinadas con­ductas perfectamente definidas, en luga­res prefijados de antemano. La intención del terapeuta es asegurarse que el sistema se vea sometido a la acción reiterada de una conducta o de una información nue­vas. La lógica empleada es que una vez que la conducta se ha incorporado al sis­tema éste ya nb es libre de reaccionar o no: necesariamente tiene que responder, de suerte que las secuencias de reacción crean situaciones alternativas a la sinto­mática.

No existen reglas muy precisas en la

utilización de unas u otras intervenciones. Algunas de ellas son:

1) Cuando el diagnóstico concluya que el problema es la creencia que la fa­milia mantiene sobre algo se deben utili­zar redefiniciones.

2) Se procederá a prescribir un ritual cuando la situación esté muy confusa co­mo una forma de introducir orden y se­cuencialidad allí donde imperaban el de­sorden y la simultaneidad.

3) Se prescribirá una paradoja cuando la situación sea de un orden y secuenciali­dad rígidos, como una manera de introdu­cir confusión y mayor flexibilidad.

LA TERAPIA ESTRUCTURAL

Diagnóstico: ¿Qué es lo enfermo?: dice MINUCHIN que no existe diferencia entre los problemas que tienen que afrontar una familia «normal», y los de una familia presuntamente «anormal», ésta última es aquella que enfrenta los requirimientos de cambio internos y externos con una res­puesta esterotipada (MINUCHIN, S., 1977, pág. 165). En una entrevista clínica esa ri­gidez se hace perceptible en la estructura familiar. Según una fórmula que ya se ha hecho clásica, la estructura es «el conjun­to invisible de demandas de los miembros de una familia)). Continúa, después, afir­mando al autor que la familia es un siste­ma que opera a través de pautas transac­cionales. La repetición de las transaccio­nes generan pautas acerca de qué manera relacionarse, cuándo y con quién (MINU­CHIN, S. 1977, pág. 86). La estructura fa­miliar refleja, en el presente de la entrevis­ta, las pautas de transacción de la familia (SLUZKI, C., 1983, pág. 471). El concepto de estructura parece, pues, afectado de dos características:

- La de ser reflejo de los procesos de transacción familiar en un momento dado.

- La de ser algo esterotipado, la este­rotipia no es, en principio, garantía de un funcionamiento patológico, de hecho las

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transacciones de cualquier familia se asientan en la repetición de pautas. Para que aparezca la patología es necesario que la esterotipia se dé cuando surjan re­querimientos internos y/o externos que aconsejan un cambio de pautas. En este sentido, el síntoma es la respuesta de un sistema (organismo, dicen los autores) sometido a stress (MINUCHIN, S. y FISH­MAN, H. Ch., 1981; pág. 68).

Las demandas invisibles que definen la estructura familiar son múltiples. Desde un punto de vista clínico los terapeutas estructurales evalúan las siguientes:

1) Pautas transaccionales y alternati­vas disponibles. Pautas transaccionales significa: formas de comunicarse (si se escuchan o no, si lo que afirma uno es ne­gado por el otro, etc.), interacciones en torno a situaciones típicas de conviven­cia, por ejemplo, quién hace la comida, quién saca la basura, etc., en estas situa­ciones se clarifica quién es el encargado de realizarlas, si existe o no acuerdo en la persona designada, en la forma en que las ejecuta, si es o no ayudado, etc. Investi­gan, igualmente, si la familia ha explorado pautas alternativas en la ejecución y en las personas que realizan las tareas.

2) Flexibilidad del sistema al cambio y capacidad de elaboración y reestructura­ción.

3) Sensibilidad del sistema ante las acciones individuales de sus miembros.

4) Marco ecológico familiar, en térmi­nos de fuentes de apoyo y stress.

5) Estadio de desarrollo familiar y su rendimiento en las tareas apropiadas a ese estadio.

6) Forma en que los síntomas del pa­ciente identificado son aprovechados por la familia para el mantenimiento de sus pautas (MINUCHIN, S., 19n; págs. 192-193).

La flexibilidad del sistema al cambio y su sensibilidad ante las acciones indivi­duales, tienen que ver con el tema de los limites. Un sistema con limites muy rígi­

dos con el medio y con sus subsistemas, tendrá dificultades para percibir las cir­cunstancias del ambiente para adaptarse a ellas y activarse en ayudar a sus miem­bros.

Los seis elementos de diagnóstico cita­dos, efectivamente, tienen que ver con el estado que la familia presenta en un mo­mento dado, no obstante, excepto el pri­mero, la relación con el conjunto invisible de demandas, que es como define la es­tructura familiar, permanece un tanto os­cura.

MINUCHIN, hace un especial hincapié en que la evaluación (o diagnóstico), ha de realizarse desde la experiencia de unión del terapeuta con la familia (MINUCHIN, S., 1977; pág. 191, también MINUCHIN, S. y FISHMAN, H. Ch., 1981; pág. 69). ,

Finalmente, como en el caso del grupo de Milán, los estructuralistas no se fijan tanto en el síntoma como en el patrón in­teracciona!.

Cómo se mantiene o/y cómo se origi­nó: MINUCHIN se decanta por una explica­ción que une la causalidad circular a las tendencias homeostáticas del sistema, como todos los modelos de Terapia Sisté­mica. Pensamos que la causalidad circu­lar da cuenta del cambio en términos de información sobre una ejecución, infor­mación que se utiliza para reformular una respuesta ulterior. La homeóstasis explica el Il'mite del cambio: se cambia en tanto en cuanto no se amenace la identidad del sistema. El síntoma se explica como la respuesta de defensa de un organismo, todos los organismos cuando se ven so­metidos a determinadas circunstancias reaccionan adaptándose al cambio, estas conductas de adaptación pueden llegar a ser los síntomas.

La explicación de MINUCHIN en térmi­nos de causalidad circular y homeóstasis está aún más acentuada, por el cambio del concepto de sistema por el de holon (MII\JUCHIN, S. y FISHMAN, H. Ch., 1981; páginas 13 y ss.). En el libro citado no se explica las razones de este cambio, aun­que es claro que se subraya el carácter de

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totalidad y se pierden ciertos resabios me­canicistas.

Intervención: Teoría del cambio: el cambio se produce cuando una situación es desequilibrada. Como quiera que la tendencia del sistema es a volver a equili­brarse, la nueva situación generada será, presumiblemente, distinta de la anterior.

Desequilibrar una situación se consigue mediante el desafío, que se entiende co­mo producto de la batalla dialéctica entre el terapeuta y la familia dentro del sistema terapéutico e implica tanto la búsqueda de nuevos patrones de conducta como minar los antiguos (MINUCHN, S. y FISH­MAN, H. Ch., 1981; pág. 67), Lo que pro­duce el desequilibrio es una reorganiza­ción de las interacciones alrededor del síntoma, lo que significa que el objeto del cambio son interacciones entre personas y no las personas mismas. En este con­texto, interacciones son tanto las conduc­tas que median entre las personas como lo que piensan unas de otras (HUDSON, P., 1980; pág. 184), Resumiendo, la con­cepción de MINUCHIN parece establecerse en los siguientes hechos:

- La familia se configura en torno a un equilibrio cuyo reflejo temporal es la estructura que el terapeuta elicita durante la entrevista.

- La situación no cambiará si dicho equilibrio no es desafiado.

- Es el terapeuta el que tiene que de­safiar y por lo tanto desequilibrar la fami­lia.

- Producido el desequilibrio la familia vuelve a reequilibrarse sobre otros presu­puestos presumiblemente más sanos.

- El proceso de reequilibramiento está igualmente dirigido por el terapeuta, una de cuyas misiones es la de investigar nue­vas conductas a ensayar por la familia, conductas que se experimentarán duran­te la entrevista.

Metas terapéuticas: de acuerdo con MI­NUCHIN han de desafiarse:

1) Los síntomas, aquella persona que porta el síntoma se está sacrificando para

preservar la homeóstasis familiar, es la respuesta de un organismo (la familia) que se encuentra bajo stress, por lo tanto no se trata de una conducta animada de propósito alguno, según MINUCHIN. En este nivel, el desafío consiste en poner en tela de juicio el punto de vista familiar so­bre el problema, llevándolos hacia nuevas alternativas conducta les, cognitivas y afectivas.

2) La estructura familiar: cambiar el grado de proximidad de los miembros que componen los holons puede generar cam­bios en sus formas de pensar, sentir y ac­tuar unos con otros, ya que sus visiones del mundo están fuertemente determina­das por sus respectivas posiciones en los holons. En gran medida la terapia es un proceso que implica controlar el grado de proximidad-lejanía al que se encuentran los distintos miembros de la familia entre sí y de la familia con el terapeuta.

3) La realidad tal y como es percibida: la visión de la realidad que mantiene la fa­milia no es operativa, razón por la cual se encuentra en terapia. Es un postulado de la Terapia Familiar que esta visión se tras­luce en la forma que tiene de interactuar la familia, cambiar su visión cambia su in­teracción. (MINUCHIN, S. y FISHMAI\J, H. Ch., 1981; págs. 67-71).

Técnicas de intervención: el mismo MI­NUCHIN se ha encargado de especificar las técnicas concretas correspondientes a ca­da una de las metas señaladas en el punto anterior:

1) Para el desafío de los síntomas pro­pone: puesta en escena de las pautas dis­funcionales, focalización e intensificación.

La puesta en escena se hace en tres movimientos, en los que el terapeuta:

- Observa las transacciones espontá­neas decidiendo con cuál va a trabajar.

- Prepara escenarios en los que la fa­milia va a desarrollar y jugar la pauta trans­accional elegida como meta del trabajo.

- Sugiere formas alternativas de trans­acción.

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La focalización implica un proceso de selección de información, esto es, guar­dar información e ignorar otra. La finali­dad de la selección es aportar un tema so­bre el que trabajar, una estrategia y unas técnicas concretas para llevar a cabo las estrategias.

La intensificación viene dada por la ne­cesidad de que el mensaje del terapeuta sea percibido por la familia. Obviamente si no es percibido no habrá cambio. Se gana intensidad mediante su pura reitera­ción, repitiendo el mismo patrón de con­ducta en otras áreas del funcionamiento familiar, modificando el tempo de la trans­acción, que de esta manera se lleva a lí­mites nunca experimentados; modificando la distancia a la que se encuentran los miembros en una transacción dada y re­sistiendo la tendencia de la familia a plan­tear determinados temas o a que el tera­peuta cumpla determinado rol.

2) Para el cambio de estructura reco­mienda: el establecimiento de límites, el desequilibrio y el aprendizaje de la com­plementariedad, las tres se engloban ba­jo el epígrafe de técnicas reestructuran­tes. El trabajo con los límites supone tan­to ubicar a un miembro en un holon dis­tinto, como enseñarle el tipo de respues­tas específicas de ese holon. La forma más simple de conseguir desequilibrar el re­parto de poder es mediante alianzas con algún miembro, cambiando las alianzas, .ignorando a algún miembro y coaligán­dose en contra de alguien. Finalmente, la complementariedad supone la capacidad de mostrar puntos de vista alternativos a: la manera de concebir el problema fami­liar, la creencia de que un miembro (el pa­ciente identificado) puede controlarlos me­diante sus conductas -lo que implica una epistemología lineal- y a su forma de entender los limites del problema, ayu­dándoles a verlo como parte de un todo más amplio.

3) En relación con el cambio de visión de la realidad recomienda: la modificación de los constructos cognitivos, las inter­venciones paradójicas y el énfasis en la

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fortaleza de la familia. Los constructos cognitivos de las familias validan y justifi­can su organización interna. Existen tres formas de variar dichos constructos: pre­sentando la intervención terapéutica res­paldada por instituciones o por opiniones extendidas, utilizando los mismos puntos de vista de la familia' para expandir su vi­sión y presentando una visión del mundo diferente, que es avalada por la condición de experto y el mayor conocimiento del terapeuta.

Las intervenciones paradójicas, desarro­lladas en el libro que estamos siguiendo por PEGGY PAPP, se encuadran, por lo tanto, dentro de las técnicas destinadas a la modificación de la forma de percibir la realidad. PAPP identifica dos grupos de intervenciones paradójicas:

- Las basadas en un estado de resis­tencia a los terapeutas: redefinición, cuya intención es cambiar, la percepción que la familia tiene del síntoma; prescripción, en la que el terapeuta prescribe la secuen­cia sintomática como la conclusión lógica de la anterior maniobra que buscaba cam­biar la percepción de la familia; finalmen­te, cuando la situación comienza a cam­biar, el terapeuta mostrará preocupación pidiendo un cambio más lento.

- Las basadas en un estado de cola­boración terapeuta-familia, son dos: in­versiones, que buscan cambiar por la opuesta la conducta de un miembro en relación a otro a propósito de una trans­acción relevante para el síntoma y la lla­mada Coro Griego, en la que el equipo apoya, se enfrenta, confunde, desafía o provoca a la familia durante la en­trevista con sus intervenciones. Un uso habitual del equipo es la de presentar­se como antagonista del cambio enfren­tando al terapeuta que sería el protago­nista.

La persistencia de un síntoma termina por crear en la familia una auto-imagen de impotencia, sólo sobre la base de una mejora de tal imagen es posible una recu­

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peración, por eso se convierte en una la­bor fundamental identificar las áreas de fortaleza de la familia, de esta forma que­da desafiada su imagen disfuncional (MI­I\JUCHIN, S. y FISHMAN, H. Ch., 1981; pá­ginas 74-268).

El hecho de que el desafío tenga una importancia tan determinante, obliga a que el tema de la relación terapéutica pa­se a primer plano, ya que sólo sobre una sólida relación será posible la aceptación del desafío. Es, por lo tanto, una necesidad fundamental conseguir una panoplia de recursos para construir dicha relación y, eventualmente, para mantenerla. Dichas técnicas no son de cambio sensu stricto, pero crean las condiciones desde las que es posible. MINucHIN (1977; págs. 183-191), recoge estas técnicas bajo el epígrafe de «formación del sistema terapéutico»:

- Unión y acomodamiento: unión, son acciones del terapeuta tendentes a esta­blecer relaciones con la familia o uno de sus subsistemas. El acomodamiento son acciones para lograr alianzas.

- Mantenimiento: son maniobras pa­ra proporcionar un apoyo programado a la estructura familiar tal y como aparece durante la entrevista.

- Ratreo: se trata de acciones me­diante las que el terapeuta sigue los con­tenidos propuestos por la familia demos­trando con ello el interés que en él des­pierta tales contenidos.

- Mimetismo: son operaciones me­diante las cuales el terapeuta adopta las características que presenta la familia con la que trabaja.

Pensa010s que en realidad algunas de estas técnicas, sobre todo el manteni­miento y el rastreo, pueden utilizarse co­mo instrumentos de diagnóstico.

EL MODELO DEL MRI DE PALO ALTO

Diagnóstico: ¿Qué es lo enfermo?: en su más reciente formulación (FISCH, R.; WEAKLAND, J. H., Y SEGAL, L., 1984; pá­

ginas 30 y ss.) entienden que una conduc­ta para que llegue a ser sintomática ha de presentar las siguientes características:

- Reiterarse. - Han de ser mantenidas por el con­

texto social en el que se desenvuelven. - El contexto social intenta diferentes

alternativas de solución del problema que lejos de solucionarlo lo perpetuan.

- Los problemas comienzan por una dificultad de la vida cotidiana, generalmen­te ligada a un momento de transición, que se maneja de una forma pobre. No es ne­cesaria una situación traumática para ex­plicar la aparición de un síntoma.

No existe nada que pueda calificarse como «enfermo», a lo sumo hay una es­pecie de empecinamiento bienintenciona­do en solucionar un problema de una ma­nera que ha demostrado ser inoperante. El dictado de la lógica y de las buenas in­tenciones lleva a resultados disfuncionales.

La afirmación, hecha tempranamente en el libro, de que el modelo se centra en la atención a los distintos medios dispo­nibles para impulsar el cambio Ud., pági­na 27), parece definir cuál es la orienta­ción de la escuela, efectivamente, pocas como la del MRI han concedido un peso mayor a lo que es el modelo de cambio, hasta el punto de constituir una verdadera obsesión que se refleja en los títulos de tres de sus libros más importantes: Cam­bio, E/lenguaje del cambio y Las técnicas del cambio. Esta misma obsesión explica, seguramente, el desmarque de posiciones netamente sistémicas Ud., pág. 28).

Por razones de facilitación del cambio la evaluación del terapeuta no se limitará a la conducta-problema, de hecho el diag­nóstico en el grupo del MRI abarca los si­guientes puntos, algunos de los cuales no aparecen en la definición del síntoma da­do con anterioridad:

- Conducta sintomática especifican­do cuál es, en qué aspecto se considera problemática, por quiénes, así como el grado de su persistencia.

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- Soluciones intentadas para resolver el problema por las personas que convi­ven con el paciente identificado, esta­bleciendo cuál es el impulso básico en el esfuerzo realizado entre los siguientes: intento de forzar algo que sólo puede dar­se de forma espontánea, intento de do­minar algo temido aplazándolo, intento de llegar a un acuerdo mediante una opo­sición, intento de conseguir sumisión a través de la libre aceptación, confirmación de las sospechas del acusador mediante la autodefensa (id., págs. 149-176). Aquello que es la solución intentada por el pacien­te sería, justamente, lo que habría que evitar.

- El cambio mínimo, en términos de conductas concretas, que de darse supon­dría el inicio de la solución de la conducta­problema. De hecho la terapia se convier­te en la consecución de este cambio mí­nimo.

- Actitud y lenguaje del paciente que permita planificar las intervenciones apro­vechando su sistema de valores e incluso el tipo de lenguaje que utiliza. Por desgra­cia no han logrado estandarizar estas ac­titudes de la misma forma en que lo han hecho con las soluciones intentadas.

¿Cómo se mantiene el síntoma o cómo se originó?: aunque en el apartado ante­rior hicimos mención a que los problemas tienen su origen en situaciones de la vida cotidiana, los autores del MRI piensan que las conductas problemáticas es mejor considerarlas (para su mejor transforma­ción) en términos de un comportamiento que es mantenido por los intentos de so­lucionarlo. El esquema de aparición de un síntoma podría ser el siguiente:

- Un cambio evolutivo (o un nuevo requerimiento externo) precisa de un nue­vo tipo de respuesta.

- El sujeto da una respuesta equivo­cada y en vez de abandonarla cuando ob­serva que no consigue el efecto deseado, aplica una dosis más alta de la misma so­lución. Si el error es circunstancial, no se producirá un síntoma, pero si persiste se llegará a él.

Producida la desviación, las perso­nas que rodean a quien comienza a des­viarse tratan de solucionar el problema de alguna de las cinco formas a las que se hicieron mención anteriormente. El hecho de que no consigan nada no les motiva a cambiar su esquema de actuación, sino a aplicarlo más activamente, de suerte que el síntoma queda ligado a las conductas del grupo, constituyendo la manera en que es mantenido (ya que de variarse, cambiaría la conducta desviada). Si se trata de algo circunstancial, no se producirá el síntoma, pero si se persiste se llegará a él.

- La reiteración en el sujeto y en su grupo social no es neutra en relación a la conducta desviada, sino que desencade­na lo que los teóricos de sistemas llaman un proceso de amplificación de la desvia­ción, que, en definitiva, implica una in­tensificación de la conducta sintomática, es decir, su agravamiento, y la posterior radicalización en los intentos de solución en el sentido de aplicar con mayor rigor y en mayores dosis aquellas soluciones que mostraron su ineficacia.

Intervención: Teoría del cambio: es creencia del autor que la teoría del cam­bio determina en grado sumo el pensa­miento sobre psicoterapia del MRI, hasta el extremo de que es esta fidelidad la que les está haciendo evolucionar hacia posi­ciones difícilmente conciliables con las sistémicas, con ello no hacen más que continuar una línea de trabajo que les es tradicional.

Da la impresión que estos autores par­ten de un planteamiento de la terapia muy diferente del tradicional. Clásicamente se ha partido de un conocimiento de la uni­dad a cambiar, según sus condiciones así se planteaban las posibilidades del cam­bio. El MRI, pensamos, modifica tal pun­to de vista, parten del estudio del cambio y adaptan las técnicas a la situación con­creta. Su teoría del cambio ha sido amplia­mente aceptada en la Terapia Familiar

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Sistémica, por lo que tiene un alto interés su discusión.

WATZLAWICK, etal. (1976; págs. 3Oyss.) la han expuesto utilizando la Teoría de Conjuntos y de los Tipos Lógicos. La pri­mera les sirve para definir el cambio 1, la segunda para el cambio 2.

En el cambio 1, el sistema permanece idéntico a sí mismo, cambiando las rela­ciones entre los elementos que lo com­ponen, se trata de un cambio en el siste­ma. La Teoría de Conjuntos permite com­prender cómo es posible que los elemen­tos de un conjunto varíen sin que varíe el conjunto mismo, para ello es preciso utili­zar una configuración especial de los con­juntos que llamamos grupos, un conjunto deviene en grupo cuando se define en él una operación que tiene las siguientes tres propiedades:

- Invarianza: los elementos de un conjunto pueden combinarse de formas distintas siendo el resultado de la combi­nación el mismo conjunto.

- Existencia del elemento neutro: da­do un elemento «x», el elemento neutro es aquel que combinado con «x» da como resultado «x».

- Existencia del elemento opuesto: cualquier combinación de un elemento con su opuesto da como resultado el ele­mento neutro.

Las tres propiedades suponen opera­ciones dentro del conjunto en virtud de las cuales los elementos se combinan de tal suerte que el sistema permanece idén­tico a sí mismo, invariante. Algunos de los fenómenos que se observan en terapia pueden entenderse en clave de las tres propiedades citadas. Por ejemplo, dada una familia que contiene un paciente iden­tificado, cualquier variación en quien sea el sujeto patológico no altera la definición del sistema (elemento neutro). Dada una familia enfrentada en dos facciones, un cambio en las alianzas que siga dando como resultado un enfrentamiento supo­ne una invarianza. Finalmente, una fami­lia puede exhibir una marcada inoperan­

cia como resuItado de la fuerte actividad de uno de ellos que se agota en movilizar a otro miembro extremadamente pasivo (elemento opuesto). En los tres casos hay un gran despliegue de actividad que no sólo no cambia el sistema, sino que lo mantiene en sus características definitorias.

Mediante el cambio 2 se transforma la definición del sistema, de suerte que se convierte en otro distinto. Cómo se puede dar esta radical diferencia, esta disconti­nuidad, entre los dos sistemas, trata de explicarse mediante la Teoría de los Tipos Lógicos. La propiedad utilizada establece que entre un elemento y la clase a la que pertenece existe una discontinuidad tal que la clase no puede ser miembro de sí misma, por lo tanto un cambio de un ele­mento a su clase supone un salto cuali­tativo, una discontinuidad. Desde el pun­to de vista de la Terapia Familiar, un cam­bio 2 en una familia implica un funciona­miento que no puede comprenderse des­de el funcionamiento anterior. Es consus­tancial a este tipo de cambios el ser im­predictibles, pero también el ignorar có­mo y por qué se producen.

Así pues, y como acabamos de ver, si la Teoría de Conjuntos permite compren­der los cambios dentro del sistema, la Teoría de los Tipos Lógicos permite en­tender los cambios del sistema. Ni que decir tiene que la terapia busca un cam­bio 2. Permítasenos, no obstante, las si­guientes reflexiones:

1) Es evidente que un cambio 2 no se busca en relación a todo en la familia, si­no tan sólo en relación con el modelo de solución de problemas sustentado hasta entonces. Lo que quiere decir que hay otras áreas de funcionamiento que per­manecen inalteradas, posibilitando la sal­vaguarda de la identidad familiar, un cam­bio a todos los niveles (que en ocasiones también acontece) puede suponer el des­membramiento familiar y ser vivido como catastrófico.

2) La impredictibilidad del cambio y sus secuelas de ignorancia sobre el cómo yel por qué se producen, no parece sino ser

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una consecuencia racional de los modelos teóricos utilizados. En Lógica y Matemáti­cas es indudable la discontinuidad, trans­portarla a la terapia la haría, de hecho, inviable en la medida en que no podría­mos acumular experiencia en torno al cam­bio, por ser éste, por definición, imposible de conocer. La propia práctica del MRI desmiente esta afirmación.

3) La observación más importante tie­ne que ver con los tipos de cambios. WATZLAWICK habla de dos, estableciendo entre ellos una clara diferencia que no permite suponer que el cambio 1 pueda, de alguna forma, devenir en cambio 2. Son dos tipos de cambios, el conseguir el cambio 2, es decir, un cambio dramáti­co de un tipo de funcionamiento familiar, es también el objetivo del grupo de Milán, ahora bien los medios son diferentes, mien­tras que ellos han optado por poderosas intervenciones que por sí solas pueden desembocar en el cambio 2, el MRI ha optado por el cambio mínimo, que más bien parece ajustarse al cambio 1. El he­cho de que defiendan que iniciado el cam­bio, por un proceso de amplificación de la desviación devenga en un cambio ma­yor, parece sugerir que efectivamente existe un puente entre ambos. El cambio 1, no es, por lo tanto, un verdadero cambio terapéutico si no va acompañado de un proceso de amplificación de la desviación. Por lo tanto, el objetivo terapéutico lo constituiría la elección de un cambio mí­nimo + una planificación que suponga el inicio de un proceso de amplificación de la desviación.

Estrategias y metas terapéuticas: la me­ta terapéutica fundamental es la de intro­ducir alguna variación en el esquema de solución del problema qüe viene utilizan­do el paciente en relación con su propio síntoma, o los allegados en relación con el síntoma del paciente. Esta meta viene definida tanto por el paciente (o cliente) que señala cuál es el cambio mínimo que supondría estar en el camino de la solu­ción del problema, como por el terapeu-

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ta que ha de diagnosticar cuál es el tipo básico de solución intentada por el pa­ciente. En este contexto la meta es cam­biar el tipo de solución intentada por la estrategia opuesta.

Las formas de introducir este cambio son de varios tipos:

- El cambio mínimo, la filosofía de in­tervención del MRI no acepta el pretender cambiar dramáticamente una situación, confía más bien en un cambio pequeño que afecte a la secuencia de solución del problema.

- Utilización de las características del paciente, de sus valores, ideología, inclu­so su lenguaje, para vehiculizar en sus propias claves la intervención.

- Permanente búsqueda de una posi­ción inferior que les posibilite intervenir en cualesquiera condiciones presente el paciente.

Técnicas de intervención: aunque tra­tar de encontrar un denominador común a la amplia variedad de intervenciones pue­de dar una imagen de simplicidad, éstas pueden agruparse en dos: las redefinicio­nes y las tareas, fundamentalmente, para­dójicas. La división, que es nuestra, toma como criterio la distinción entre interven­ciones cognitivas y conductales, lo que tiene una mayor tradición académica. No es la presentada por los autores que dis­tinguen entre intervenciones principales y generales, a ambas vamos a referirnos.

Contraponen la redefinición a la inter­pretación, ésta busca que el paciente com­prenda algo que, presuntamente, es la verdad sobre lo que le pasa, mediante la interpretación el terapeuta busca cambiar una situación directamente ya que su creencia, implícita o no, es que la verdad puede ayudar a las personas. La redefi­nición parte de unos criterios muy dife­rentes, unas etiquetas provocan dificulta­des y otras son facilitadoras del cambio, el terapeuta utiliza las últimas sin preocu­parse de si son verdad o mentira, entre otras cosas porque la filosofía que mane­

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jan no distingue qué es verdadero o falso (WEAKLAND, J. H., et aL, 1974; pági­nas 155-156). La redefinición, al cambiar los esquemas intelectuales y afectivos desde los que se juzga la situación sinto­mática, prepara al paciente a aceptar el tipo de tareas que se le propongan. No obstante, en ocasiones, es la única inter­vención, en estos casos se presenta el síntoma como algo bene'ficioso, parcial o totalmente, si es parcial se le pide que el cambio sea lo más lento posible o se le señala lo peligroso que puede ser mejo­rar, si es total se le convence de que no cambie en absoluto.

Las tareas son, en su mayoría, paradó­jicas, las razones derivan de la necesidad de guardar dos de las estrategias apun­tadas en el punto anterior: variar el es­quema de solución del problema, normal­mente invirtiendo el tipo de esfuerzo que hasta entonces estuvo realizando el pa­ciente, lo que le puede parecer completa­mente ilógico. Introducir un cambio míni­mo, que a veces es tan diminuto que tam­bién puede parecer ridículo. Mantener las dos estrategias obliga a técnicas igual­mente muy decantadas para vender el producto, no son técnicas de interven­ción estrictamente hablando, sino facilita­doras, pero que cumplen un papel pri­mordial dentro del modelo en la medida en que permiten al paciente cumplir la tarea que se le propone, son técnicas de persuasión derivadas de los trabajos de MILTON ERICKSON (ver un resumen en HA­LEY, J., 1980), y que buscan sugerir, más que ordenar la realización de determina­das tareas. El trabajo más espectacular del grupo MRI es precisamente esta habi­lidad para vender una tarea.

3. Estudio comparativo entre mode­los y límites de integraci6n:

Diagnóstico: el Cuadro 1 reproduce las posiciones de las tres escuelas en el tema del diagnóstico yen el de la intervención.

1. La enfermedad mental: las tres es­cuelas rechazan entender lo que sucede en la familia en términos de enfermedad. En definitiva lo que se está rechazando es atribuir a causas familiares internas la pa­tología que aparece en uno de sus miem­bros. La familia funciona como un siste­ma con dos tendencias fundamentales: la preservación de un medio interno y la adap­tación al cambio. Ninguna de estas dos tendencias sufre deterioro alguno, siguen funcionando perfectamente, cumplen sus funciones generando secuencias de con­ductas que pretenden ser adaptativas a un medio, interno y externo, en cambio constante.

Producida una variación en el medio, se genera una secuencia de conductas que se crea a partir de las 'fuentes de da­tos del sistema; su propia experiencia, los modelos heredados de las familias de ori­gen, o crea nuevas pautas; el resultado de todo ello puede ser una secuencia no adaptativa.

Recibida la información de lo erróneo de la secuencia, el sistema reacciona ge­nerando una nueva más adaptativa, en este caso tiene en cuenta la información de la que partió más la información sobre el fracaso. En la corrección del error in­terviene, de nuevo, la información accesi­ble al sistema y variables que el MRI ha llamado de buena voluntad (hay que re­mediar el error) y sentido común (hay que volverlo a intentar con mayor ahínco) res­pondiendo con la misma secuencia que produjo el error. Naturalmente la secuen­cia sigue sin ser adaptativa, el sistema sigue percibiendo la falta de adaptación comete los mismos errores de evaluación y responde reiterando la secuencia erró­nea. Una vez que se repite un número su­ficiente de veces la situación menciona­da, el sistema varía la respuesta: entiende que efectivamente está cometiendo un error, pero no en la secuencia de conduc­tas, sino en la intensidad con que las eli­cita; la respuesta es repetir la secuencia de conductas, que ya demostró no ser adaptativa, variando la intensidad, lo que

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suele traducirse en más respuestas por unidad de tiempo y/o mayor radicalidad, normalmente, mayor coerción. De esta forma se inicia el proceso de amplifica­ción de la desviación: una secuencia de conductas que probó no ser adaptativa a un cambio del medio interno y/o externo se reitera intensificándose a la vez que las condiciones del medio a las que se aplicó la secuencia han cambiado profundamen­te, con lo que se da una secuencia que en su momento trató de adaptarse a una situación «X)} que ahora se aplica a algo completamente diferente, lo que le da un carácter de absurdidad.

En los tres modelos el ciclo evolutivo es el principal agente, aunque no el único, que introduce variaciones a las que el sis­tema ha de adaptarse. Los cambios pro­vienen del mero desarrollo evolutivo del sistema, no son pues algo externo a él, aunque sí puede señalarse un momento del tiempo a partir del cual algo comienza a no estar adaptado, un origen en definiti­va. Es difícil soslayar el tema de la génesis en Psicoterapia, y ninguna de las tres es­cuelas lo soslaya, otra cosa es que en vir­tud de la operatividad se considere que es mejor no tomarla en cuenta, lo que es le­gítimo. En cualquier caso la posición compartida es que las exigencias evoluti­vas provocan un esfuerzo de adaptación, generada una secuencia de conductas nuevas éstas pueden resultar adecuadas desde el punto de vista del sistema, pero claramente inadecuadas desde el punto de vista de la exigencia evolutiva. Las conductas sintomáticas supondrían, jus­tamente, una parte de esa secuencia que el sistema pretende que sea adaptativa, conductas que se generaron en un proce­so de ensayo-error (o bien de pura repeti­ción de pautas de aprendizaje de las fa­milias de origen) en la adaptación a la nueva circunstancia evolutiva.

El síntoma aparece como producto de un proceso (la adaptación que deviene en secuencias de conductas desadaptadas porque se desintonizaron comportamien­tos de requerimientos evolutivos, es la

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persistencia de esos comportamientos (la esterotipia) y la falta de sintonía lo que se califica como patológico, pero no los comportamientos en sí que pudieron ser normales para otras circunstancias. En los modelos tradicionales de psicopatología, como, por ejemplo, la teoría del trauma, puede aceptarse que el origen del síntoma sea evolutivo, pero su constitución se de­be al definitivo mal funcionamiento de al­go, algo ha sido impactado y comienza a funcionar mal. En el pensamiento sistémi­co de las tres escuelas que analizarnos, no hay algo que se haya deteriorado; el ciclo evolutivo'y sus circunstancias son norma­les, las tendencias homeostáticas y mor­fogenéticas, son normales y las conduc­tas que elicitan tienen esa intención de adaptarse al cambio, lo que también es normal.

El papel de la causalidad circular y de la homeóstasis es, desde nuestro parecer, el de explicar el tipo de mecanismos que jus­tifican que la situación resultante tras el impacto de algo se explique más por las condiciones de lo impactado (el sistema), que por las condiciones de lo que impac­ta. La intuición subyacente podía ser que en sistemas suficientemente complejos que son afectados por algo externo, lo re­sultante se explica mejor por las condicio­nes del sistema que por las condiciones del estímulo que afecta. Según la Terapia Familiar Sistémica, el mecanismo respon­sable de ello es la homeóstasis y la mane­ra de pensar la condición interna del siste­ma sometido a impacto ha de ser en tér­minos de causalidad circular.

11. Elementos de diagnóstico: si se compara lo que se dijo sobre la forma de concebir la enfermedad mental con lo que, de hecho, se diagnostica (Cuadro 1) durante la entrevista, se comprobará has­ta qué punto hay poca congruencia. El diagnóstico tiene que ver con una manera de organizar e interpretar la información del cliente que facilite la intervención, tal y como ha puesto de mani"fiesto HALEY (1980; págs. 9 y ss.).

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En las tres escuelas se diagnostica so­bre las interacciones familiares. Aquí el término interacción, se utiliza por oposi­ción al de contenido. Interacción alude a lo que ocurre entre las personas, conteni­do a lo que ocurre en las personas. Así pues, las tres escuelas evalúan las interac­ciones familiares, lo que constituye un punto en común, el MRI añade un ele­mento de contenido: las actitudes y el lenguaje del cliente. Ahora bien, la forma de entender la interacción es profunda­mente diferente:

- Para el grupo de Milán es una hipó­tesis sobre los mapas de relaciones (alian­zas y exclusiones) y las reglas de relación (que definen el por qué se dan esas alian­zas y exclusiones en términos de amor y sacrificio). El grupo de Milán parece tratar de hacer diagnósticos sobre las interac­ciones tomadas en conjunto, tratan de es­tablecer las reglas que presiden el modo del interactuar familiar (el juego), parece que ello fuera más fácil a través del juego de alianzas, pero también pueden fijarse en otro tipo de intercambios con la pre­tensión de deducir las alianzas y finalmen­te el juego, de ahí la ambigüedad del con­cepto de juego y lo hipotético que resulta.

- En el modelo estructural las interac­ciones son orincipalmente, evaluadas en su contenido: las pautas concretas de transacción, por supuesto que dichas pautas están hablando de una cierta lega­lidad, pero se hace un énfasis mayor, du­rante la entrevista, en la forma concreta en que se producen los intercambios. La técnica estructuralista es más fenomeno­lógica, trabaja con una visión más detalla­da, con los contenidos de las interaccio­nes; el grupo de Milán con una visión más amplia, con las reglas que presiden esos contenidos. Además de los elementos es­tructurales de la interacción, evalúan otra serie de elementos que también están presentes en el momento de la entrevista y que difícilmente tienen que ver con las transacciones, aunque sí son relevantes a la hora del cambio: flexibilidad familiar al cambio, fuentes de apoyo y stress y for-

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ma en que el síntoma es aprovechado por la familia.

Ciertamente también el grupo de Milán evalúa fuentes de apoyo y stress y la for­ma en que se aprovecha el síntoma, dan­do más importancia a lo primero y utili­zando lo segundo para diseñar el mapa de relaciones. Con respecto a la flexibilidad para el cambio mantienen dos posturas: neutralidad y el apoyo (mediante la con­notación positiva) al equilibrio familiar.

Finalmente el contenido de las transac­ciones que utilizan los terapeutas estruc­turalistas es fácilmente comprobable des­de un punto de vista empírico, frente a lo altamente inferido que resultan las reglas de relación del grupo de Milán.

- Del conjunto de interacciones posi­bles dentro de la familia, el MRI de Palo Alto restringe su evaluación a la manera en que el PI se relaciona con el síntoma y / o a la forma en que los restantes miem­bros de la familia han tratado de resolver el problema que plantea el síntoma del pa­ciente. Nada que tenga que ver con las re­gias de relación, ni con las transacciones, ambas escuelas ni siquiera entran a consi­derar el tema de las soluciones intenta­das, hasta este punto difieren. Como tuvi­mos ocasión de ver en el apartado dedica­do al MRI, su focalización en el teina de las soluciones intentadas viene dictada por su posición en relación con la terapia: no parten de un estudio de la unidad a ser cambiada, sino de las condiciones del cambio mismo. Por la misma razón eva­lúan las actitudes (su sistema de valores) y el lenguaje del paciente, ambos elemen­tos también son tenidos en cuenta por las otras dos escuelas, aunque de una mane­ra menos temática.

111. La integración de los modelos de diagnóstico: posibilidades y límites:

A) Coincidencias: las tres escuelas coinciden, en líneas generales, en la for­ma de concebir la enfermedad mental: no hay un impacto que deteriore algo dentro

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del sujeto o de la familia, sino más bien un proceso de adaptación a una nueva cir­cunstancia. Esta no es sólo la posición de tres escuelas, sino que parece ser la posi­ción sistémica. En síntesis dicha posición parece manejar los siguientes elementos:

- Requerimiento evolutivo nuevo. - Intento de adaptación del sistema

familiar mediante una secuencia de con­ductas, secuencia que termina por ser fa­llida.

- Persistencia en la secuencia des­adaptada como respuesta al error.

- Proceso de amplificación de la des­viación.

Como se ha señalado esta posición per­mite ver al cliente sin déficits, y más bien como víctima de su persistencia bienin­tencionada. Se postula que mantener es­te punto de vista tiene trascendencia a la hora de facilitar el cambio.

Igualmente coinciden en señalar la im­portancia en determinadas variables del cambio y que por ello han de ser evalua­das y utilizadas en la intervención. Las va­riables son las siguientes: influencia del grupo extenso en la familia nuclear, acti­tudes y lenguaje del paciente, forma en que el síntoma es aprovechado y flexibili­dad familiar al cambio. Aunque los tres grupos insistan más en sus posiciones en relación con el tema de la interacción, las cuatro variables mencionadas constitu­yen la letra pequeña del proceso de diag­nóstico, teniendo, a veces, una importan­cia equivalente a la de la interacción y de­terminante en la intervención. Es la impre­sión del autor que estas variables fueron desarrolladas al margen de posiciones de escuela y como un reconocimiento a aquellos factores que pueden impedir el éxito.

B) Diferencias: las diferencias más sustanciales se relacionan con la forma de interpretar la interacción, tema que viene dictado por la epistemología sistémica que afirma que el síntoma hay que enten­derlo dentro del esquema de conductas familiares como sosteniéndolo y siendo

sostenido por él. Lo que significa que pa­ra entender el síntoma hay que entender procesos de interacción. Pero cuáles. Re­sulta difícil justificar desde el punto de vis­ta teórico el por qué el grupo de Milán se ha fijado en las reglas de relación, los es­tructuralistas en las transacciones y el MRI en las soluciones intentadas, es con­vencimiento del autor que aquí han juga­do factores ajenos a la teoría, puesto que en los tres casos se cumplimentan las exi­gencias de la epistemología sistémica. Posiblemente haya sido la experiencia la que decantó las posiciones, en terapia suele haber dos razones que influyen po­derosamente en la elección de las varia­bles de diagnóstico: el que ayuden a pen­sar de una forma clara y precisa lo que está sucediendo y el que permita diseñar fácilmente intervenciones. Estas pueden haber sido las razones de discrepancia, la superioridad de un modelo sobre otro ten­drá que venir dada por evaluaciones em­píricas.

No vemos ninguna posibilidad de inte­gración entre las tres escuelas, ni siquiera utilizando como base el conjunto de se­cuencia, como ha sugerido BREUNLlN, et al. (1986). El grupo de Milán utiliza la se­cuencia para definir las reglas de relación, el MRI para definir las soluciones intenta­das, sólo los estructuralistas parecen fijar­se en lo que de encadenamiento de con­ductas tienen las secuencias.

INTERVENCION

1. Teoría del cambio: la teoría del cambio en los tres modelos supone los si­guientes ingredientes:

- Una situación que se mantiene por sí misma y que persiste en el tiempo, aun­que difieren en la forma de conceptuali­zarla: reglas de relación (juego familiar) inalterables en el grupo de Milán; un siste­ma de alianzas rígidas en el que las líneas generacionales no están claramente deli­mitadas, en la terapia estructuralista y modelos esterotipados de solución de los problemas, en el MRI.

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- Para que el cambio se produzca es necesario que la situación devenga en otra distinta: un nuevo juego, claras Ii'­neas generacionales, un tipo de solución de problemas enteramente distinto al que se venía utilizando e incluso diametral­mente opuesto. No basta con que los ele­mentos se hayan recombinado de forma diferente.

- Finalmente se instaura una nueva situación, una nueva secuencia de con­ductas en la que ya no aparece el sínto­ma, ni las restantes conductas de los fa­miliares.

Las estrategias para conseguir el cambio son enteramente diferentes: en el caso del grupo de Milán mantienen la situación familiar (una vez que se redefinió lo que está pasando); los estructuralistas desa­fían la estructura familiar y el MRI cam­bian, por la opuesta, la solución intenta­da. En este caso tampoco es posible la convergencia.

11. Técnicas de intervención: posible­mente la Terapia Familiar Sistémica pasa­rá a la historia de la Psicoterapia por haber utilizado y desarrollado tres técnicas: las redefiniciones, la connotación positiva y las tareas, fundamentalmente, las para­dójicas. Es como si la intuición subyacen­te al tratamiento de familias fuera cambiar su percepción, no de cualquier manera, sino mostrando que lo que sucede es por­que entre los miembros existe una rela­ción fuerte y positiva, atribuciones a va­riables externas a la familia no parecen ser tan eficaces. En la connotación positiva, hay la misma intuición: la recuperación pasa por que la familia se vea fuerte y con relaciones positivas. En todos los casos la filosofía es idéntica: la familia (el grupo social) es el mejor agente de cambio, por eso hay que devolverle la iniciativa de la forma más precoz posible, las técnicas de la Terapia Sistémica parecen haber con­cluido que la iniciativa se toma antes si se sienten como un grupo cohesionado.

Es posible, por lo tanto, una integra­ción a nivel de las técnicas de cambio, se­ñalar que, de nuevo, esta integración vie-

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ne dada por lo que es la experiencia de lo más eficaz en el cambio y no por exigen­cias de la teoría sistémica.

Existen, no obstante, algunas técnicas que se utilizan casi en exclusividad por al­guna de las escuelas. Es el caso de los ri­tuales en el grupo de Milán que son pres­cripciones de conductas y / o de mensajes que no pueden englobarse, sin más, en la categoría de las tareas, pues su efecto no se trata de conseguir tanto por el ensayo de conductas nuevas, que también, sino por su repetición, que implica el asegurar que un mensaje o una conducta son in­corporados a la familia. El grupo de Milán ha desarrollado de manera singular el te­ma de los rituales hasta el extremo de ha­ber creado una nueva forma de tratamien­to de esquizofrénicos completamente ri­tualizada (SELVINI PALAZZOLLI, M., 1984), que según nuestras noticias está siendo, a su vez, revisada.

Otra técnica singular es el desafío, utili­zado por MINUCHIN como técnica de des­equilibrio. En realidad el desafío es una téc­nica procesual, y no puntual, que se des­encadena durante la entrevista en un es­pacio de tiempo relativamente largo y que comienza con un mero humorizar y que termina con un ataque despiadado a la pauta familiar, el sentido es el desequili­brar una pauta con la esperanza que la si­tuación nueva que emerja sea más adap­tativa.

Finalmente, el MRI aporta como nove­dad, además de una detallada presenta­ción de sus técnicas (WATZLAWICK, et al., 1976), una utilización creciente de las po­sibilidades que implica el trabajo en equi­po, algunas de las cuales aparecen en el libro citado. El tema ha sido, no obstante, poco divulgado. Tradicionalmente el equipo ha jugado un papel de coterapia y / o de supervisión, en la Terapia Familiar su función se vuelve más compleja pu­diendo entrar a hacer terapia junto con el terapeuta de una forma más activa que el mero discutir detrás del espejo las Ifneas de trabajo. Se sabe que los miembros del equipo en el MRI «interrumpen» (o parti­

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cipan en) la entrevista organizando autén­ticos diálogos con el cliente o con el tera­peuta entrevistador. Grupos como los de CARDIFF, Inglaterra (CADE, B., 1980; 1982) desarrollan con intensidad las posibilida­des del equipo. Desde el punto de vista estructural también pueden citarse traba­jos como el de PAPP (en MINUCHIN, y FISH­MAN, H. Ch., 1981; págs. 249-253).

LIMITES DE INTEGRACION: RESUMEN

1) Es posible la integración de los mo­delos de enfermedad mental que defien­den las tres escuelas.

2) La razón de tal posibilidad descan­sa en los presupuestos de la Teoría Sisté­mica.

3) No es posible encontrar un deno­minador común en lo que, de hecho, las tres escuelas diagnostican durante la en­trevista. Razones de experiencia clínica son las que parecen justi'ficar estas pro­fundas discrepancias.

4) La teoría del cambio terapéutico es similar, de nuevo razones teóricas expli­can esta similitud.

5) Las estrategias de cambio: apoyo a la homeóstasis familiar, desequilibrio y cambio por la estrategia opuesta, tampo­co son integrables.

6) Las tres escuelas utilizan conjuntos de técnicas similares en su definición aun­que ligeramente diferentes en su inten­ción final: la redefinición, la connotación positiva y las tareas. Las razones de tal convergencia son tanto teóricas, como prácticas. Desde el punto de vista teórico el punto de vista sistémico defiende que todos los miembros de la familia apoyan el síntoma y son apoyados por el síntoma, por lo tanto no tiene sentido hacer apare­cer al PI como el malo, todos lo son o to­dos son igualmente buenos. Desde la ex­periencia clínica las posibilidades de recu­peración pasan por crear una imagen, en la familia, de poder y confianza en sus re­laciones.

7) Hay, también, ciertas divergencias en las técnicas. El grupo de Milán utiliza rituales de forma más extensa y con una intención muy diferente de la mera pres­cripción de tareas. La técnica del desafío de MINUCHIN, y sobre todo cómo lo lleva a cabo, es irreductible con los procedimien­tos del grupo de Milán y del MRI, que tie­nen de común el no enfrentarse a la fami­lia.

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